MOD05P07FORM0 - REV 1ACCETTAZIONE INCARICO E ANAGRAFICA FISCALE

Formazione

Alla C. A. ___________________________________Via ___________________________________Città __________________________________

IL SOTTOSCRITTO

COGNOME E NOME_______________________________________________________________________________

NATO _________________________________________________________IL_______________________________

RESIDENTE A______________________________VIA_____________________________________CAP__________

CODICE FISCALE___________________________________________________TEL._______________________

dichiara di ACCETTARE l’incarico per l’attività di docenza

tutoraggio

supervisione

per l’iniziativa (titolo Triage versus See and Treat: nuovi spazi a gestione infermieristica

______________________________________________________________________________________________

(codice corso) _________________________________ per un importo di €_____________________ spese comprese.

Inoltre avvalendosi delle disposizioni in materia di autocertificazione (disposizioni di cui agli Artt.2 della legge 4/01/1968, n.15 e del DPR 20/10/1998 n.403), e consapevole della responsabilità e delle sanzioni di cui all’art.76, D.P.R. 445 del 28.12.2000, a cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace ed in particolare delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni previste dagli artt. 483, 495 e 496 del Codice Penale,

DICHIARA CHE

1) LA PROPRIA POSIZIONE FISCALE E PREVIDENZIALE E’ LA SEGUENTE:

di essere titolare di partita I.V.A. n.________________________________________________________________

di essere iscritto alla cassa professionale__________________________________________________________o di essere iscritto alla gestione separata INPS e pertanto di applicare la rivalsa del 4%.o di essere esente dall’applicazione della ritenuta d’acconto in quanto soggetto al regime agevolato ai sensi dell’art.13, L.388 del 2000.

di svolgere attività di lavoro autonomo occasionale (fuori campo I.V.A. ai sensi dell’Art. 5, comma 2 del D.P.R. 26.10.1972, n. 633)

I suddetti compensi rientrano nell’obbligo di versamento del contributo INPS ai sensi dell’art.44 della L.326/2003 (circolare Inps n.103/2004) ad aliquota ………………….

I suddetti compensi non rientrano nell’obbligo di versamento del contributo INPS ai sensi dell’art.44 della L.326/2003 (circolare Inps n.103/2004) per i seguenti motivi:

o Non supera il limite dei 5000 euro annui

o Specificare altro motivo_____________________________________________________________

L'accettazione dell’incarico vale anche quale assenso al trattamento dei dati personali, ai sensi degli art. 18 e 19, D. Lgs 30/6/2003 n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.

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di avere un rapporto di lavoro dipendente con ______________________________________________________

Sede___________________________Via____________________________________________________CAP______ e che dette prestazioni sono rese:

O in rappresentanza del proprio Ente; O quale lavoro autonomo occasionale (in questa ipotesi compilare il punto precedente);

2) LA PROPRIA POSIZIONE RISPETTO AD EMOLUMENTI A CARICO DI PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI, SOCIETA’ PUBBLICHE PARTECIPATE E LORO CONTROLLATE COLLEGATE E’ LA SEGUENTE:ai sensi degli articoli 43 e 46 del DPR 445/2000, dichiaro di nel corso dell’anno 2012, in relazione a impegni già assunti con enti

pubblici economici e non economici, enti di ricerca, università, società non quotate a totale o prevalente partecipazione pubblica e

loro controllate, potrò ricevere una retribuzione complessiva a carico dei predetti Enti:

NON superiore a € 289.984, 00

superiore a € 289.984, 00 .

3) CHE IL PAGAMENTO AVVENGA TRAMITE :* (da compilare solo se previsti compensi)

O accredito sul c/c bancario n.

Banca ___________________________ Agenzia ___________________

codice IBAN

Per pagamenti internazionaliIndirizzo Swift

Per i docenti stranieri: □In euro□ In valuta

Dichiara inoltre sotto sua responsabilità:

4) DI NON AVERE RAPPORTI CON INDUSTRIE FARMACEUTICHE ED ALTRI SPONSOR COMMERCIALI O CON ALTRI SOGGETTI PUBBLICI E/O PRIVATI CHE POSSANO DETERMINARE CONFLITTO DI INTERESSE CON I CONTENUTI SCIENTIFICI E L’ATTIVITÀ PROFESSIONALE SVOLTA NELL’AMBITO DELL’EVENTO CITATO O INDURRE COMPORTAMENTI CONTRARI ALLE NORME VIGENTI, AL CODICE DEONTOLOGICO DELLA PROFESSIONE O AL CODICE ETICO DELL’AMMINISTRAZIONE DI APPARTENENZA ED EROGAZIONE DELLA PRESTAZIONE

5) DI AUTORIZZARE L’AZIENDA USL DI BOLOGNA ALL’UTILIZZO DEL MATERIALE DIDATTICO CHE SARA’ PRODOTTO E FORNITO NELL’AMBITO DELL’INIZIATIVA

Il sottoscritto si impegna inoltre a comunicare tempestivamente ogni eventuale variazione rispetto alla presente dichiarazione e solleva l’Azienda U.S.L. Bologna dalle conseguenze che dovessero derivare dalla inesatta indicazione dei dati o dalla intempestiva segnalazione di variazione degli stessi.

Il sottoscritto è consapevole che la richiesta di pagamento dovrà pervenire alla UOC Formazione, AUSL di Bologna, Via Sant’Isaia 94/a, 40123 Bologna entro 30 giorni dalla fine della prestazione, pena l’annullamento del pagamento.

Data ___________________________ Firma _____________________________________________

(NB – modulo obbligatorio anche per i dipendenti Ausl Bologna e per tutte le prestazioni, anche a costo zero)

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