Algoritmo diagnostico della stipsi (

Stipsi cronica funzionaleAlgoritmo diagnostico della stipsi (<3 defecazioni settimana)

Norme igienico dietetiche (idratazione, attività fisica)Fibre, PEG a basse dosi, lattulosio

T. di transito colico, Manometria anorettale, Defecografia, Ecografia (endoanale, perineale, transvaginale) Rmn defecogramma;manometria del colon,Valutazione psicologica/psichiatrica

Anamnesi accurata Esame obiettivoEs. ematoch.(routine + RSO+ TSH)

Esclusione patologia organica (sintomo di allarme,stipsi secondaria) (> 50 aa. o sintomi allarme) colonscopia, tac colon virtuale

Servizio di Fisiopatologia dell’Apparato Digerente, Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva,

Casa di Cura Malatesta Novello Cesena

“Sono proprio necessari tutti questi brutti esami”?

Assunzione per os di marcatori radiopachi, la cui progressione all’ interno del colon è seguita mediante Rx diretta dell’addome.

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Stipsi cronica funzionale Diagnosi: T.di transito colico

Hinton JM, 1969 , Metcalf AM, 1987, Bouchoucha

M,1995

Una radiografia dell’addome senza mezzo di contrasto eseguita a 3 o 5 giorni esatti (96 ore)

dall’assunzione di 20 marker radiopachi, qualora dimostri la ritenzione in addome di 8 o più

marker, è sufficiente per far diagnosi di stipsi cronica da rallentato transito intestinale

Metodiche

abbreviate



Algoritmo diagnostico della stipsi cronica funzionale Tempo di Transito colico (markers radioopachi)

Caratteristiche ottimali della metodica

� Riflette il transito dei contenuti colici tipici (nessuna preparazione)

� Riproducibile e validata, facilmente standardizzabile tra vari centri

� Discriminante le varie situazioni patologiche (tipi di stipsi)

� Discriminante tra disturbo riferito e reale

� Non invasiva e indolore (quindi ben tollerata dal pt)

� Di semplice esecuzione e basso costo, facilmente reperibile

� Con limitata esposizione Rx (pt giovani, prevalentemente donne) (metodica abbreviata)



� Pazienti con transito normale 45% (48% casistica personale)� Stipsi motoria colica con transito rallentato 5% (8% casistica personale)� Stipsi motoria anorettale: 50% ad un massimo di oltre il 95% (44% casistica

personale)� Stipsi mista colica ed anorettale 3-8%

Classificazione forme stipsi su base T.di transito

Nyam DC et al, 1997 ;Mertz H,1999; Schiller LR ,2001; Camilleri,2003 Stressman, 2003 Lembo & Camilleri,2003; Longstreth GF et al. 2006; Rao 2009 Stressman, 2003

Stipsi cronica funzionale (?) a transito normale

� convinzioni errate (ipse dixit di Maimonides: bisogna evacuare ogni giorno! Le nonne!!!);

� patologia psichiatrica (disturbi dell’alimentazione);

� alterazioni della percezione defecatoria in presenza di feci dure (talvolta ritenzione volontaria con ragadi);

� “I pazienti sottolineano i disturbi all’evacuazione mentre i medici tendono a considerare la frequenza dell’evacuazione “ Pare P et al. 2001

Cortesia prof.G.Bassotti, modificata

� transito intestinale normale (circa 72 ore);

� normale frequenza defecatoria;

� il paziente riferisce di essere stitico

Perché?



Stipsi cronica funzionale Defecazione ostruita

Maggioranza dei casi transito normale e\o transito rallentato a livello anorettale (

defecazione ostruita): “I pazienti sottolineano i disturbi all’evacuazione mentre i

medici tendono a considerare la frequenza dell’evacuazione “Pare P et al. 2001

�Contrazione puborettale paradossa

� Disturbo all’espulsione

� Anismo

� Dissinergia del pavimento pelvico

� Sindrome del pavimento pelvico spastico

� Sindrome del puborettale spastico

� Dischezia

�Defecazione ostruita

Varie

definizioniC’è qualcosa che

mi ostruisce



Contrazione inappropriata del pavimento pelvico o rilasciamento inferiore al 20% del tono

basale a riposo degli sfinteri anali durante il tentativo di evacuare E\O

inadeguate forze propulsive durante il tentativo di defecazione I sintomi includono

ponzamento marcato, senso di defecazione incompleta, necessità di manovre manuali

(inclusa la digitazione) per evacuare il retto

Rome III Criteria. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. Functional anorectal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1510-18

Nella maggioranza dei casi sono pazienti di sesso femminile, che defecano a

comando, nel momento a loro più confacente (figli, ufficio, spesa, etc) dopo aver in

genere rinviato lo stimolo naturale e quindi spingendo per iniziare una defecazione

rinviata e ricercata invece nel momento ritenuto più consono

“Qualunque sia la causa e l’età, le alterazioni della defecazione si associano ad una

alterata qualità di vita” Damon, 2004

Defecazione

intestinale

Defecazione

cerebrale

anoressia

Stipsi cronica funzionaleDefecazione ostruita



Stipsi cronica funzionaleDefecazione

� la defecazione è un atto complesso, in cui esiste una componente volontaria;

� la defecazione è il momento finale di una integrazione ileo-colo-retto-anale;

� la maggior parte dei disturbi della defecazione origina da alterazioni di questa

unità anatomo-fisiologica

� meccanismo fisiologico analogo a quello della deglutizione (onda propulsiva +

rilasciamento sfinteriale)

Nessuna tecnica studia la defecazione nelle sue condizioni naturali: atto simulato,

richiesto al paziente non in risposta ad un reale bisogno, in condizioni artificiali e

artificiose (posizione del pt, materiale impiegato che non riproduce al meglio la

consistenza fecale, cateteri e sonde nel retto ano, imbarazzo del pt)

Convergenza di dati ottenuti dall’anamnesi, dall’esame obiettivo e da tecniche

diagnostiche diverse ma tra loro complementari.

“...test results need to be interpreted in the overall clinical context”

(AGA,2013)



Riempimento rettale

Distensione rettale

Rilassamento del SAI

(autom.) e SAE (volont.)Aumento dell’angolo

anorettale

Passaggio contenuto

fecale

Stipsi cronica funzionale Fisiologia anorettale



Circolo chiuso

Gravidanze, parti, ponzamento continuo,

Alterazioni della sensibilità rettale, discesa

pavimento pelvico etc

Alterazioni prima dinamiche diventano poi anatomiche,

e a loro volta sintomatiche

Stipsi cronica funzionale Defecazione ostruita

Moreover, straining to start was

experienced more often than straining

to finish

Marfil,C.; Davies,G.J.; Dettmar,P.W, 2005

Sollevamento pesi

Errore fondamentale è identificare un sintomo con una alterazione anatomica

Le emorroidi e\o il rettocele non sono alterazioni ereditarie



Spesso hanno una ampolla dilatata, ripiena di feci; dopo anni di sforzi

sviluppano perineo discendente, prolassi mucosi interni, invaginazioni,

prolassi esterni, enterocele-sigmoidocele, e, in larga maggioranza , un

rettocele.

Bharucha,A.E.; Fletcher,J.G.; Seide,B.; Riederer,S.J.; Zinsmeister,A.R.

Gastroenterology, 2005, 128, 1199

Stipsi cronica funzionale Defecazione ostruita: rettocele

Perineo discendente

Intussuscezione

rettale

Rettocele



Rettocele:

�Da pulsione (defecazione ostruita) dinamico

o distensione anatomico (sintomatico)

�Da dislocamento o trazione

Ricordarsi sempre che i dati anatomici rilevabili alla defecografia sono in primis la

conseguenza di un errato comportamento defecatorio, e solo in un secondo tempo

diventano di per sè sintomatici

Errore fondamentale è identificare un sintomo con una alterazione anatomica:

una definizione del tipo” female patients complaining of obstructed defecation

because of distention rectocele” se assunta come tale e non inquadrata nel disturbo

della defecazione di base sicuramente preesistente al rettocele sintomatico porta al

convincimento spesso erroneo di poter risolvere il problema con un atto chirurgico

Stipsi cronica funzionale Defecazione ostruita: rettocele



La manometria anorettale consiste nella misurazione delle pressioni del canale anale. Nella

maggioranza dei casi si utilizzano cateteri a perfusione. Vi sono anche sistemi con

trasduttori a stato solido, affidabili ma troppo costosi per un normale utilizzo clinico[1].

Essa è dotata di una buona riproducibilità[2]; l’affidabilità è però condizionata

dall’esperienza dell’operatore, dalla carenza di standardizzazione [3,4] e dalla mancanza di

dati relativi a larghe casistiche di soggetti normali[1].

Manometria anorettale e defecazione ostruita



Consensus statement AIGO SICCR, WJG, 2012

L’indicazione principale della manometria anorettale è la defecazione ostruita (sinonimi:

anismo, dissinergia del pavimento pelvico, defecazione dissinergica, outlet obstruction)[5,6].

E’ indicata ancora in pazienti con persistenti sintomi di stipsi che non hanno risposto ad un

approccio terapeutico di primo livello (modificazioni dietetico-comportamentali + lassativi

osmotici), e che iniziano l’iter diagnostico per la stipsi cronica funzionale (un’alterata

defecazione è dimostrata in letteratura nel 51% di questi pazienti)[7,8]. E’ indicata infine

nella valutazione di pazienti con incontinenza fecale

L’integrazione è necessaria perché ognuna di queste tecniche fornisce

informazioni su aspetti diversi, interconnessi tra loro, che possono contribuire

alla defecazione ostruita. In particolare la defecografia valuta gli aspetti

morfologici e dinamici della defecazione, la manometria valuta gli aspetti

sensitivi motori dell’ano-retto, il test di espulsione del palloncino può confermare

la defecazione ostruita, l’elettromiografia valuta l’attività elettrica dello sfintere

anale esterno durante il ponzamento, [10,11].





Manca un “gold standard” per porre diagnosi di defecazione ostruita e la manometria deve

essere integrata con il test dell’espulsione del palloncino, la defecografia e

l’elettromiografia[9

Alterazioni manometriche caratteristiche della defecazione ostruita sono considerate l’inadeguato o

il mancato rilasciamento e\o la contrazione paradossa dello sfintere anale al ponzamento

(dissinergia), associati o meno ad un inadeguato aumento della pressione rettale[5,8]. Dal rapporto

tra pressione a riposo e pressione residua dopo rilasciamento, si può calcolare il “Defecation Index”

da utilizzare come misura quantitativa della coordina zione rettoanale durante la defecazione[5].

Sono segnalate altresì nei pazienti affetti da defecazione ostruita alterazioni della pressione

basale del canale anale, della capacità contrattile sfinteriale, facile esauribilità del SAE definita come

“exhaustio”, del RAIR, delle sensazioni rettali, e della compliance.





la manometria anorettale, contribuendo alla diagnosi di dissinergia del pavimento pelvico, indirizza

verso la riabilitazione del pavimento pelvico[18].

Inoltre la manometria ano-rettale è da includere negli esami preparatori ad interventi

chirurgici che potrebbero compromettere la funzione del reservoir rettale[19,20].

L’assenza del RAIR può suggerire la diagnosi di malattia di Hirschsprung.

L’innalzamento dei volumi soglia delle sensazioni rettali è frequente nei pazienti con stipsi

cronica[21] e pone indicazione alla terapia riabilitativa volumetrica o al biofeedback; tali terapie

vengono impostate sui valori delle sensazioni rilevati durante l’esame manometrico[22]. Infatti,

dopo riabilitazione\biofeedback[23] e dopo elettrostimolazione[24] si ha una riduzione della soglia

delle sensazioni rettali.

Cosa fare?

Riabilitazione del Pavimento pelvico

Terapia delle alterazioni della defecazione

Soluzione terapeutica conservativa per patologie un tempo di esclusiva pertinenza chirurgica

Preparazione del piano perineale ad altre soluzioni terapeutiche



Creazione di gruppi interdisciplinari che si occupino dipatologia pelvi perineale

con valutazione collegiale del paziente

Sviluppo di protocolli diagnostici e terapeutici condivisi, utilizzando criteri clinici e

diagnostici obiettivi

Fisioterapiste

dedicateSelezione del paziente momento fondamentale

non può essere accettato un atteggiamento, peraltro abbastanza diffuso, di affidare

al biofeedback (presunta tecnica miracolosa) solo pazienti resistenti a qualunque

terapia o considerati inoperabili ; “facciamo un po’ di biofeedback”

Assioma: la pelvi è una sola

�Possibile coesistenza di meccanismi fisiopatologici diversi: rallentato transito, dissinergia del pavimento pelvico, alterazioni della sensibilità rettale, IBS

�Accurata valutazione diagnostica e conseguente approccio personalizzato

Terapia della defecazione ostruitaRiabilitazione del pavimento pelvico

� Ridotta sensibilità rettale� Alterato riflesso rettoanale (M.di Hirschsprung)� Mancato rilasciamento puborettale o contrazione paradossa dei

muscoli pelvici� Ipertonia SAI (distrofia miotonica, sclerosi sistemica progressiva)� Alterazioni anatomiche (rettocele, prolassi) Secondarie (!!!!)

Cause

rettoanali di

stipsi

Obiettivo:

Migliorare la funzionalità del complesso ano-rettale

� Contrattilità tonica e fasica dello SAE e del P-R

� Sensibilità

� Compliance ampollare

� Sinergia addomino-perineale

L’approccio fisioterapico è volto ad ottenere una riconversione dall’ora cerebrale

all’ora intestinale: il paziente deve imparare a rilasciare e non deve più spingere,

accettando gli orari del proprio intestino.

Defecazione

cerebrale

Defecazione

intestinale

Terapia della defecazione ostruita

Riabilitazione del pavimento pelvico



Misure generali: dietetiche (aumento apporto fibre con eventuale integrazione a

base di espansori di massa; aumentata idratazione; il tutto per aumentare il

volume fecale, maggiore stimolo per un retto sfiancato) igieniche (attività fisica

di base, posizione evacuativa corretta, tempo dedicato)




Dedicare tempo alla defecazione, non “ponzare” inutilmente e a lungo; ”Ritualizzare” la

defecazione (collegandola a momenti della giornata ( pasto, risveglio, etc) sfruttando

elementi fisiologici (riflesso ortocolico, riflesso gastrocolico, postura -sgabello)Rao et al.. 2001

� Lassativi isotonici: specie inizialmente, soprattutto per scopi psicologici, al fine di

rispondere subito alle aspettative del pt (compliance)

� Clisteri evacuativi giornalieri o a gg alterni per prevenire l’eccessivo ponzamento

� Resolor ? (prucalopride)

Rompere il circolo vizioso per cui il paziente spinge per defecare

in realtà un insieme di tecniche, che non possono essere impiegate da sole: pensare

che una sonda infilata nel canale anale ed attaccata ad un computer possa rimediare

a tutto è proprio la via con cui rendere inefficaci le tecniche riabilitative.

Protocollo riabilitativo

FASI con carattere SEQUENZIALE (presa di

coscienza regione corporea poco corticalizzata)

Spiegazioni di anatomia e fisiologia anale e pelvica, modalità e finalità di rieducazione




Fisioterapiste

dedicate

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