Alargamiento Estetico de La Corona

8/18/2019 Alargamiento Estetico de La Corona

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Las consideraciones estéticas han influido en el tra-

tamiento de las enfermedades dentales durante mu-

chos años. Recientemente han aumentado tanto la

concienciación del paciente como sus expectativas,

hasta el punto de que sólo se aceptan resultados es-

téticos óptimos (27). En el siglo XXI, el clínico tiene que

estar preparado para afrontar el desafío que supone

ofrecer cuidados que consigan, como consecuencia,un verdadero estado de salud. Los estándares tera-

péuticos actuales no sólo tienden a evitar protocolos

que comprometan la estética sino que pretenden ofre-

cer a los pacientes los mejores resultados estéticos

(14). Por otra parte, la estabilidad a largo plazo de es-

tos resultados, que supone uno de los objetivos fun-

damentales del tratamiento, exige la integridad de la

unión dentogingival. Además, las restauraciones den-

tales y el periodonto deben estar en completa armo-

nía. Sólo podrán conseguirse resultados predecibles y

con éxito de la terapia global si se ha llevado a cabo

un diagnóstico completo y cuidadoso, lo que servirá

también para realizar un adecuado plan de trata-

miento. Este capítulo expone las técnicas de alarga-

miento de corona, prestando especial atención a las

consideraciones estéticas.

Información previa

Antes de diseñar un plan de tratamiento correcto

es esencial establecer de manera completa y cuida-

dosa las condiciones en las que el paciente acude a la

consulta y las expectativas depositadas en el trata-

miento. Ante todo es importante determinar la razónprincipal por la cual el paciente requiere tratamiento,

incluyendo la presencia de dolor, inflamación, dis-

función, estética no satisfactoria, o una combinación

de varias de estas situaciones. A continuación hay que

proceder a revisar el estado médico del paciente y ano-

tar los signos vitales, lo que nos permitirá conocer

hasta qué punto es adecuado realizar el tratamiento

dental e identificar las posibles consideraciones que

deberán tenerse en cuenta al llevarlo a cabo. Un ejem-

plo común de estas consideraciones es la premedi-

cación para prevenir la endocarditis bacteriana (7).

Entre los medicamentos que pueden afectar nega-

tivamente a la salud gingival y la estética están las

ciclosporinas, diversos antagonistas del calcio y la fe-

nitoína (25). La diabetes mal controlada junto con el

tabaco son dos factores que predisponen a padecer

enfermedad periodontal y afectan además a la res-

puesta al tratamiento (13, 31, 38). Puede ser necesa-

rio modificar la terapia anticoagulante, incluyendo do-

sis bajas de aspirina, para asegurar la hemostasia

adecuada durante el tratamiento quirúrgico y a con-tinuación (34, 36). Aunque existe controversia acerca

de la necesidad de evitar la aspirina durante la semana

anterior a la cirugía, un juicio clínico prudente y la

consulta con el médico en caso necesario redundarán

en el bien del paciente (1, 37).

Siguiendo con la revisión del estado médico del pa-

ciente, se procede al examen clínico, que debe em-

pezar extraoralmente, prestando atención a la sime-

tría y altura faciales, longitud y grosor de los labios,

y perfil y línea de sonrisa. El punto de referencia para

establecer si existe o no simetría facial suele ser la lí-

nea interpupilar (2). La altura facial se analiza, por lo

general, dividiendo la cara en tres tercios. El tercio

superior puede ser muy variado, dependiendo del pei-

nado del paciente. Los tercios medios e inferior tie-

nen más que ver con la estética, desde el punto de

vista del odontólogo. El tercio medio de la cara se

mide desde la glabela, el punto más prominente de

la frente situado entre las cejas, hasta el punto sub-

nasal, que es el punto situado directamente por de-

bajo de la nariz. El tercio inferior va desde subnasal

hasta el mentón blando o borde inferior de la barbi-

lla. Cuando se mide en reposo, la longitud del tercio

medio de la cara debe ser igual a la del tercio inferior

(33). La longitud labial se mide desde subnasal hastael borde inferior del labio superior, y tiende a au-

mentar con la edad. En mujeres jóvenes la longitud

labial media es de 20-22 mm, y en hombres jóvenes

de 22-24 mm. En reposo se ven unos 3-4 mm de los

incisivos superiores en las mujeres jóvenes, mientras

que en los hombres de la misma edad quedan visi-

bles unos 2 mm menos. La línea de la sonrisa se debe

observar en una variedad de situaciones, incluyendo

posiciones de reposo, hablando, sonriendo y riendo.

Cuando se sonríe ampliamente, el labio superior ha

de descansar a nivel del margen gingival de los dien-

tes maxilares anteriores, y el labio inferior quedará a

la altura de los bordes incisales. Los bordes incisales

45

Periodontology 2000 (Ed Esp),Vol. 2, 2002, 45-58

Alargamiento estético de la corona

MICHAEL G. JORGENSEN Y HESSAM NOWZARI

Copyright © Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000ISSN 0906-6713

Copyright © STM Editores, S.A.

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)ISSN 1695-1808


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de los dientes maxilares anteriores serán paralelos a

la curvatura del labio inferior durante la sonrisa com-

pleta. Cuando existen discrepancias significativas en

uno o más parámetros extraorales, es irreal preten-

der que los procedimientos intraorales por sí solos

obtengan resultados satisfactorios. En estos casos hay

que considerar la necesidad de cirugía plástica u or-

tognática, o se deben modificar las expectativas del

paciente.

A continuación, se procede a una cuidadosa ex-

ploración intraoral, combinando las observaciones

clínicas y radiográficas. Se debe determinar la con-

dición y dimensiones de los dientes, incluyendo ca-

ries, fracturas y patologías pulpares. La altura de la

corona anatómica se mide desde la línea ameloce-

mentaria al borde incisal, mientras que la altura de

la corona clínica va desde el margen gingival al borde

incisal. Una comparación de estas dos medidas de-

terminará si una corona clínica corta es debida a des-gaste oclusal o a una posición coronal del margen

gingival. Si hay un desgaste oclusal excesivo, se de-

berá investigar la existencia de hábitos parafuncio-

nales y tratarlos apropiadamente. Una vez identifi-

cada y controlada la causa del desgaste oclusal, se

pueden planificar los procedimientos restauradores

para reemplazar la estructura dental perdida. La po-

sición coronal del margen gingival respecto a la lí-

nea amelocementaria puede ser el resultado de una

erupción pasiva retardada o de engrosamiento gin-

gival. La erupción pasiva retardada se produce

cuando la unión dentogingival no migra apicalmente

hasta la vecindad de la línea amelocementaria des-

pués de que el diente haya erupcionado hasta oclu-

sión. La anchura de la encía queratinizada puede ser

excesiva o estar dentro de los límites de la normali-

dad, y la cresta alveolar puede situarse a la altura de

la línea amelocementaria o 1-2 mm apical a ésta (6).

El engrosamiento gingival es debido, generalmente,

a inflamación por acumulación de placa, pero puede

también estar asociado con medicaciones tales como

fenotiacinas, ciclosporinas y bloqueantes de los ca-

nales del calcio, y con condiciones patológicas como

la fibromatosis gingival hereditaria (9). Se han de me-

dir la anchura y el grosor de la encía queratinizada,la profundidad de sondaje, el nivel de inserción clí-

nica y el nivel de altura de la cresta alveolar respecto

a la unión amelocementaria. El nivel del hueso in-

terproximal se estima a partir de radiografías toma-

das paralelamente a los ejes longitudinales de los

dientes. El nivel de hueso por vestibular y lingual se

determina por punción a través de la encía con anes-

tesia local, a menudo en combinación con otros pro-

cedimientos que requieran anestesia local, como ras-

paje y alisado, o el inicio de un procedimiento

quirúrgico. Se ha de registrar también el grosor del

hueso alveolar y cualquier irregularidad de los teji-

dos duros o blandos. La condición de los dientes debe

evaluarse cuidadosamente y anotar cualquier trata-

miento restaurador que sea necesario.

Diagnóstico

Una vez se dispone de todos los datos necesarios,

se analizan los hallazgos y se formula un diagnóstico

conciso, lo que permitirá identificar las condiciones

que requieren tratamiento y que pueden precisar de

una única disciplina, como odontología restauradora,

periodoncia, endodoncia, ortodoncia o cirugía oral

maxilofacial, aunque suele ser necesaria la interven-

ción de dos o más disciplinas. Un periodonto sano

con desgaste incisal pero con una estructura dental

adecuada puede requerir únicamente la realización

de tratamiento restaurador. Una dentición intacta con

un periodonto hiperplásico requerirá tratamiento pe-

riodontal. Un diente afectado por caries o trauma-tismo hasta el punto de que quedan menos de 3 mm

de estructura dental sana coronal a la cresta alveolar

necesitará tratamiento periodontal y quizá también

tratamiento ortodóncico previo a la fabricación de una

restauración definitiva (15), lo que resultaría en aproxi-

madamente 1 mm de inserción conectiva, 1 mm de

epitelio de inserción y 1 mm de profundidad del surco

(12). No respetar la integridad de la inserción dento-

gingival da como resultado la aparición de inflama-

ción crónica y la consiguiente pérdida de inserción,

lo que comportará malas consecuencias estéticas.

Cuando existen discrepancias significativas en la al-

tura facial, el grosor de los labios o la longitud de los

labios, el tratamiento periodontal y restaurador puede

precisar tratamiento ortodóncico y/o procedimientos

de cirugía plástica (4, 23, 33). Si el paciente no puede

o no quiere ser objeto de estos cuidados adicionales,

hay que informarle de que los resultados que va a ob-

tenerse tras el tratamiento periodontal y restaurador

pueden ser limitados. Es absolutamente esencial que

se realice un diagnóstico completo a fin de obtener

un plan de tratamiento con resultados satisfactorios

y estables a largo plazo. Las consecuencias de realizar

un diagnóstico incompleto se recogen en artículos que

describen la simple corrección de la sonrisa gingival(22). Lo que se llevó a cabo en un procedimiento pu-

blicado (22) fue básicamente reducir el vestíbulo tras

realizar una incisión de la mucosa alveolar que per-

mitiría al labio superior desplazarse hacia abajo, para

reducir así la exposición gingival. Aunque no se pu-

blicaron los resultados a largo plazo de este procedi-

miento, un artículo posterior expresaba su desacuerdo

con la técnica realizada y recomendaba la amputa-

ción del músculo elevador del labio para evitar la ele-

vación del labio y reducir con ello la exposición de te-

jido periodontal (26). Otro artículo identificaba las

limitaciones de tratar únicamente el labio y sugería la

realización de una osteotomía del tipo Le Forte I que

Jorgensen y Nowzari

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reduciría la exposición gingival excesiva (18). Es im-

portante considerar que la exposición de un exceso

de encía, normalmente denominada «sonrisa gingi-

val», puede ser el resultado de más de un factor, in-

cluyendo alargamiento gingival, erupción alterada o

pasiva, insuficiente longitud de la corona clínica, ex-

ceso vertical del maxilar o labio superior corto (21).

Una vez identificada la causa de la situación y esta-

blecido el diagnóstico, se puede formular un plan de

tratamiento que permita obtener resultados estables

a largo plazo predecibles.

Plan de tratamiento

Tras formular un diagnóstico cuidadoso y completo,

se desarrolla el plan de tratamiento. Cuando estén in-

dicadas restauraciones de recubrimiento total es pre-

ferible evitar colocar los márgenes subgingivalmente,excepto en las zonas anteriores, por razones estéti-

cas, donde los márgenes serán subgingivales. Con el

fin de minimizar la entrada de patógenos periodon-

tales dentro del surco es importante evitar sobrecon-

torneados e intentar reproducir al máximo el con-

torno original del diente (20). Por lo general, los

márgenes no deben profundizar más de 0,5 mm sub-

gingivalmente. Además debe restaurarse el espacio

interproximal, para asegurar tanto la salud perio-

dontal como la estética (10).

La presencia de caries extensas o fracturas corona-

rias puede hacer que la colocación del margen de la

restauración en estructura dental sólida dé lugar a

la violación del espacio biológico, necesario para man-

tener a largo plazo la salud y estabilidad del perio-

donto. La distancia entre el margen de la restauración

y la cresta alveolar debe ser al menos de 3 mm (11,

12). En las zonas posteriores esta distancia puede con-

seguirse utilizando técnicas de cirugía resectiva siem-

pre y cuando quede suficiente soporte óseo (24). La

cantidad de soporte óseo necesaria variará en función

de diferentes factores, como la oclusión opuesta, si el

diente va a servir o no como pilar para una dentadura

fija parcial o removible, o si el paciente muestra o no

hábitos parafuncionales. En zona anteriores, donde laestética adquiere mayor importancia, procedimientos

de alargamiento de corona aislados pueden compor-

tar resultados inaceptables. Si el margen gingival del

diente que se va a tratar está en armonía con los dien-

tes adyacentes y muestra un nivel aceptable estética-

mente, el alargamiento de la corona debe realizarse

en todos los dientes adyacentes del sector anterior, lo

que puede afectar a la estética negativamente. En es-

tos casos, puede estar indicada la erupción forzada,

junto con una fibrotomía localizada y un alisado a

fondo de las raíces o, un alargamiento limitado de la

corona (16, 17, 19, 30). Cuando un diente se ha ex-

truido, la altura resultante coronoincisal de la restau-

ración debe ser menor que si sólo se realiza un pro-

cedimiento de alargamiento de corona; en conse-

cuencia, la proporción resultante corona-raíz será más

favorable tras la extrusión que tras realizar sólo un

alargamiento de corona. Al ser diferente el grado en

que son cónicas las raíces, un diente que ha sido ex-

truido tendrá un diámetro radicular reducido al nivel

del margen gingival. Como la distancia mesiodistal

entre dientes adyacentes permanece constante, la res-

tauración de un diente extruido mostrará mayor co-

nicidad desde el borde incisal hasta el margen gingi-

val, y es necesario mostrar especial atención para no

llevar a cabo un sobrecontorneado. Los dientes con

una conicidad limitada en el tercio coronal de la raíz

son mejores candidatos para la extrusión que aque-

llos con una conicidad pronunciada. Una adecuada

secuencia de tratamiento es esencial a la hora de ob-

tener resultados óptimos. La eliminación completa de

las caries y/o la eliminación de estructura dental enun diente fracturado es lo primero que debemos rea-

lizar. Esto permitirá determinar si un diente es o no

susceptible de restaurarse y si se necesita realizar

endodoncia o no. En el caso de que la técnica endo-

dóncica sea necesaria, se realizará en el siguiente paso.

Una vez realizada la endodoncia se procede a la res-

tauración del diente, que se continuará con la rea-

lización de la preparación y la construcción de la

restauración provisional. Siempre que sea posible,

la línea de acabado en la preparación del provisional

debe ser lo más cercana posible al margen de la res-

tauración final. Es importante tener en cuenta el con-

torno original de la línea amelocementaria cuando

preparamos el diente para realizar una restauración

de recubrimiento total, de manera que el margen re-

sultante esté en armonía con la arquitectura ósea (35).

Los márgenes en la parte mesial y distal de los dien-

tes anteriores deben ser coronales a los de las zonas

vestibulares y linguales, y las diferencias en estas mag-

nitudes dependerán de la morfología gingival propia

de cada paciente (festoneada, plana, muy festoneada)

(3). Si no se observa este principio, se realizará una

preparación con una arquitectura invertida que vio-

lará el espacio biológico interproximal, con la consi-

guiente inflamación, formación de bolsas y pérdidade inserción (28). Si no es posible realizar de la res-

tauración provisional previa al alargamiento de co-

rona, el odontólogo puede fabricar un patrón basán-

dose en el encerado diagnóstico, que servirá de guía

a la hora de establecer la arquitectura del tejido blando

y duro (39). El procedimiento quirúrgico debe pla-

nearse basándose en el diagnóstico y en los principios

de cicatrización. El diseño del colgajo debe efectuarse

tomando en consideración el grosor y la anchura del

tejido queratinizado, la cantidad de tejido queratini-

zado insertado, la profundidad vestibular, la topogra-

fía ósea existente y los niveles óseos que quedarán tras

la realización de la cirugía. En lo que se refiere al te-


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jido blando, es importante realizar una valoración tri-

dimensional cuando evaluemos la arquitectura ósea,

teniendo en cuenta tanto la altura como el grosor del

hueso. Ejemplos obvios de grosor óseo son el torus y

las exostosis, pero también es necesario ser capaz de

reconocer zonas de hueso radicular fino para prede-

cir el curso de la cicatrización con certeza. Depen-

diendo del grosor del hueso y asumiendo que éste

va a tratarse con suavidad durante la técnica quirúr-

gica, es razonable esperar una reabsorción de menos

de 1 mm tras la cirugía ósea resectiva (29). En el ca-

so de que deba mantenerse o aumentarse el grosor

del tejido queratinizado, el colgajo deberá reposicio-

narse apicalmente o justo apical a la cresta alveolar.

A medida que se produzca la curación, se irá refor-

mando la unión dentogingival y obtendremos unas

ganancias de aproximadamente 1 mm en la inserción

del tejido conectivo supracrestal, 1 mm de epitelio de

inserción y 1 mm de profundidad del surco. Por lotanto, si existe una reabsorción de 1 mm del tejido

crestal, quedará entonces un aumento total de 2 mm

en el grosor del tejido queratinizado. Si bien el nuevo

tejido de inserción se formará en aproximadamente

2 semanas, la formación y la maduración del tejido

conectivo de inserción subyacente lleva más tiempo

(40). Debe tenerse en cuenta el grado de maduración

a la hora de realizar el plan de tratamiento restaura-

dor que seguirá a la cirugía periodontal. En aquellas

zonas en que los márgenes vayan a ser supragingiva-

les y el grosor del tejido sea suficiente, la terapia res-

tauradora podrá realizarse dos meses después de la

cirugía, aunque debemos tener en cuenta que la mi-

gración del margen gingival coronalmente puede darse

durante los meses siguientes. En aquellos casos en que

el periodonto es muy fino hay que esperar algo de mi-

gración apical del margen gingival durante la cicatri-

zación. Estos cambios también tienen relación con la

edad, siendo frecuente observar mayor tendencia a la

migración coronal del margen gingival tras la cirugía

en pacientes jóvenes. En aquellas zonas en que la es-

tética es de la mayor importancia es recomendable es-

perar 6 meses tras la realización de la cirugía (5). En

estos casos, el margen de la restauración se realizará

0,5 mm subgingivalmente. Si se realiza un control de

placa efectivo y atraumático es posible obtener un

margen gingival estable y una estética óptima (8). En

aquellos casos en que el tejido gingival es extremada-

mente fino, es posible la realización de injertos de te-

jido blando 6 a 8 semanas antes de la realización del

alargamiento de corona, y aumentar así el grosor del

tejido queratinizado (32). En las zonas anteriores en

que se haya perdido altura de hueso interproximal

debe prestarse especial atención a no realizar técni-

cas quirúrgicas que impidan el aporte de sangre a lapapila interdental, lo que provocaría una pérdida en

la altura de la papila. En algunos casos es posible la

extracción de tejido blando sólo de la zona vestibular

o lingual del diente, y utilizar una técnica de tuneli-

zación para realizar el contorneado del hueso inter-

proximal. En otros casos puede ser necesario realizar

el tratamiento quirúrgico en vestibular y lingual se-

parando ambos procesos por un período de 6 a 8 se-

manas, durante las cuales se llevará a cabo la cicatri-

zación, evitando con ello el posible compromiso en

el aporte sanguíneo a la papila interdental. La restau-

ración de la papila interdental que ha perdido altura

es poco predecible, aunque en muchas ocasiones

puede llevarse a cabo utilizando procedimientos de

extrusión ortodóncica. Con todo, es preferible reali-

zar un plan de tratamiento que respete la papila in-

terdental.

Casos clínicos

Caso 1

Una chica de 16 años se presenta en el servicio den-

tal de un hospital lamentando los malos resultados

estéticos obtenidos tras un tratamiento ortondóncicoal que se había sometido. La paciente presentaba un

estado de salud general óptimo, no refirió alergias co-

nocidas y no era fumadora. Se había realizado trata-

miento ortodóncico tradicional durante un período

de 3 años, obteniéndose un alineamiento dental fa-

vorable pero con una gran exposición gingival en el

arco maxilar que comprometía significativamente la

estética (fig. 1). El ortodoncista de la paciente fue quien

la envió al departamento dental del hospital, creyendo

que sería necesaria cirugía ortognática. Tras realizar

un completo examen se observó que tanto la altura

facial como la longitud del labio eran correctas. Se de-

terminó que la excesiva exposición gingival era con-

Jorgensen y Nowzari

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Fig. 1. Chica de 16 años a la que se realizó tratamiento or-

todóncico que no obtuvo resultados estéticos favorables,

debido a la gran exposición gingival.


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secuencia de una combinación de erupción pasiva re-

tardada y alargamiento gingival (fig. 2). Se realizó un

alargamiento quirúrgico de las coronas del sextante

anterior del maxilar, bajo anestesia local; las visitas se-

manales durante el primer mes, y a continuación las

dos visitas mensuales durante 5 meses aseguraron un


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Fig.2. La erupción pasiva retardada y las dimensiones gin-

givales son los factores causantes de la exposición gingi-

val.

Fig.3. Arquitectura gingival antes ( A ) y 6 meses después (B)

del alargamiento quirúrgico de las coronas realizado en el

sextante anterior del maxilar.

Fig. 4. Un año después del alargamiento de las coronas la

paciente continúa manteniendo la salud, función y estética

del periodonto.

Fig. 5. Mujer de 26 años que se quejaba de «sonrisa gingi-

val».

Fig. 6. Restauraciones mal contorneadas, inflamación gin-

gival y pérdida de la papila interdental.


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meticuloso control de placa y una correcta cicatriza-

ción (fig. 3). Las visitas de mantenimiento cada 3 me-

ses durante el siguiente año revelaron que la paciente

seguía manteniendo un buen control de placa y que

estaba satisfecha con los resultados estéticos obteni-

dos (fig. 4).

Caso 2

Una mujer de 26 años se presentó en el departa-

mento de periodoncia de nuestra facultad quejándose

Jorgensen y Nowzari

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Fig. 7. Las restauraciones invadían el espacio biológico pe-

riodontal.

Fig.8. El encerado diagnóstico ( A ) y una guía quirúrgica (B)

permiten localizar los márgenes de las futuras restaura-

ciones.

Fig. 9. Antes ( A ) y después (B) de la osteotomía y la osteo-

plastia.

Fig. 10. Contornos gingivales estables 6 meses después del

alargamiento quirúrgico de las coronas: vestibular ( A ) y pa-

latino (B).


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de «sonrisa gingival» (fig. 5). La paciente mostraba un

óptimo estado de salud, no presentaba alergias cono-

cidas, no tomaba ninguna medicación y no era fu-

madora. Tras el examen oral se observó que tenía un

inadecuado contorneado de las restauraciones de me-

talcerámica, inflamación gingival y pérdida de la pa-

pila interdental (fig. 6). Las restauraciones violaban el

espacio biológico del periodonto (fig. 7), lo que con-

tribuía a su inflamación crónica. Se realizó un ence-

rado diagnóstico con el fin de establecer los resulta-

dos periodontales y restauradores deseados (fig. 8, A).

Utilizando este encerado se realizó una guía quirúr-gica para facilitar el procedimiento de alargamiento

de corona (fig. 8, B). El uso de guías quirúrgicas es

esencial cuando no se han realizado restauraciones

provisionales previas al alargamiento de corona, de

manera que el clínico pueda identificar de forma pre-

cisa la futura localización de los márgenes de la res-

tauración y asegurar al menos 3 mm entre este mar-

gen y la cresta del hueso alveolar (fig. 9). Después de

esperar por lo menos 6 meses para que se produzca

la cicatrización y se estabilicen los márgenes gingiva-

les (fig. 10), se colocaron las restauraciones finales,

con lo que mejoraron notablemente tanto el estado

de salud del periodonto como la estética (fig. 11).

Caso 3

Una mujer de 18 años se presenta en el departa-

mento de odontología restauradora de nuestra facul-

tad con una restauración deficiente en el diente 21

(fig. 12, A) que había sido tratado endodóncicamen-

te (fig. 12, B). La paciente presentaba un perfecto es-tado de salud, no refería alergias conocidas, no to-

maba medicación y no era fumadora. Para obtener un

margen adecuado para la nueva restauración fue ne-

cesario extender la preparación apicalmente, hasta

cerca de la cresta alveolar. Si se hubiese realizado úni-

camente la técnica de alargamiento de corona obten-

dríamos una discrepancia en la altura de los márge-

nes gingivales entre 11 y 21. Para evitar este resultado

se procedió a retirar la corona del 21 y se redujo su al-

tura, se colocó un poste, se construyó un muñón y se

cementó provisionalmente la restauración original. A

continuación se colocaron brackets de ortodoncia, el


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Fig. 11. Restauraciones finales ( A ). Se ha conseguido salud

periodontal y una adecuada colocación de la encía (B).Cor-

tesía de Kian Karl y James Kim.

Fig. 12. Mujer de 18 años con restauraciones deficientes en

el diente 21 ( A

),que previamente había recibido tratamientoendodóncico (B).


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diente 21 se extruyó 1 mm por semana durante 3 se-

manas y se estabilizó durante un período de 5 meses

(fig. 13). Después se procedió al alargamiento de la

corona realizando un colgajo de espesor total (fig. 14, A), con osteotomía, para dar armonía con respecto al

diente adyacente. Se dejaron como mínimo 3 mm de

espacio entre el margen de la restauración final y la

cresta alveolar (fig. 14, B). El tejido palatino y el in-

terproximal no se tocaron, con el fin de preservar la

papila interdental. La osteotomía y la osteoplastia se

realizaron con técnicas de tunelización. El colgajo ves-

tibular se repuso con sutura discontinua (fig. 15). Tras

2 meses se confeccionó una nueva restauración pro-

visional que la paciente llevó durante 4 meses más

(fig. 16), previos a la colocación de la restauración fi-

nal. De esta manera se consiguió salud gingival, co-

modidad y una estética óptima (fig. 17).

Caso 4

Una mujer de 28 años se presenta para su revisión

periódica. Su estado de salud era óptimo, no refería

alergias conocidas, no tomaba medicación y no era

fumadora. A través del estudio clínico, radiológico y

microbiológico se llegó al diagnóstico de periodonti-tis de inicio precoz (fig. 18). Se dieron instrucciones de

higiene oral, se procedió al raspado y pulido radicula-

res, se utilizó terapia antimicrobiana y se realizó ciru-

Jorgensen y Nowzari

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Fig. 13. Tras la colocación de un poste muñón colado se re-

duce el tamaño del incisivo y se cementa provisionalmente

la restauración original; el diente 21 se extruye ortodónci-

camente y se retiene durante 5 meses.

Fig. 14. Levantamiento de un colgajo mucoperióstico que re-

fleja el estado previo a la osteotomía ( A ) y después de ésta (B).

Fig. 15. Sutura del colgajo.


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gía periodontal con el fin de disminuir la inflamación

y permitir la curación y reparación de los defectos

óseos. Como consecuencia apareció un contorno gin-

gival poco aceptable desde el punto de vista estético

(fig. 19). Se realizó extrusión ortodóncica del diente 11

(fig. 20), sometiéndolo a fuerzas considerables con el

fin de llevar al periodonto coronalmente con respecto

al diente (fig. 21). La posición del diente se estabilizó

durante 6 meses antes de la fabricación de la nueva

restauración, con lo que se obtuvo una estética capaz

de mantenerse a lo largo del tiempo (fig. 22).


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Fig. 16. Cicatrización 6 meses después con la nueva res-

tauración provisional: vestibular ( A ) y palatino (B ).

Fig. 17. Restauración final después de 18 meses de haber

realizado el alargamiento quirúrgico de la corona.

Fig. 18. Hallazgos radiológicos que muestran periodontitis

de inicio precoz.

Fig. 19. Tras el tratamiento periodontal definitivo, el mar-

gen gingival del diente 11 es apical al margen gingival del

diente 21.

Fig. 20. Se realiza la extrusión ortodóncica del diente 11.


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Caso 5

Una mujer de 38 años se presenta con problemas

periodontales tras un amplio tratamiento restaurador

con malos resultados estéticos. El estado se salud ge-

neral era óptimo, no presentaba alergias, no tomaba

medicación y no era fumadora. Se habían perdido pa-

pilas interdentales y se apreciaba inflamación gin-

gival crónica (fig. 23). El tratamiento consistió en

extrusión ortodóncica para desplazar el periodonto

coronalmente y ayudar a la papila interdental a recu-

perar altura. Además se realizó un alargamiento qui-

rúrgico de coronas para establecer un espacio bioló-

gico adecuado y contornos gingivales óptimos. Ocho

meses después de la cirugía se colocaron las restau-

raciones finales, con resultados estéticos óptimos. El

control de placa realizado por la paciente diariamente

junto con las visitas periódicas aseguraron que se man-

tuviese el estado de salud periodontal, la comodidad

y la estética (fig. 24).

Caso 6

Una mujer de 40 años se presenta en la consultapor problemas periodontales y «sonrisa gingival» (fig.

Jorgensen y Nowzari

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Fig. 21. Tras realizar la extrusión, los márgenes apicales de

los dientes 11 y 21 están en armonía.

Fig. 22. Restauración final del diente 11 pasados 2 años.

Fig. 23. Mujer de 32 años con pérdida de la papila inter-

dental e inflamación gingival crónica.

Fig.24. La combinación de extrusión ortodóncica junto con

el alargamiento quirúrgico de la corona ofrece resultados

estables, funcionales y estéticos, tal como se muestra aquí

18 meses después de la colocación de la restauración defi-

nitiva.

Fig. 25. Mujer de 40 años que se quejaba de «sonrisa gingi-val».


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25). La paciente presentaba buen estado de salud ge-

neral, no tomaba medicación y era no fumadora. Tras

un estudio clínico y radiográfico se diagnosticó erup-

ción pasiva (fig. 26). Tras levantar un colgajo mu-

coperióstico por vestibular se observó que el hueso

alveolar estaba situado a nivel de la unión ameloce-

mentaria (fig. 27, A). No se realizó ningún colgajo por

palatino ni por interproximal, con el fin de mantener

la papila interdental. Se llevó a cabo un contorneado

óseo por vestibular para situar el hueso alveolar 3 mm

apicalmente con respecto a la unión amelocementa-

ria (fig. 27, B), lo que permitió que la unión dento-

gingival cicatrizase con el margen gingival a nivel de

la unión amelocementaria. Pasados 18 meses de la

realización del alargamiento de corona se observan

resultados estéticos estables (fig. 28).

Caso 7

Una mujer de 30 años se presenta para una revisión

periódica rutinaria. La paciente mostraba muy buen

estado de salud general, no tomaba medicaciones y no

era fumadora. Tras un examen radiográfico se obser-

varon caries extensas por distal del diente 24, que ha-

bía sido tratado endodóncicamente (fig. 29). Con

el fin de conseguir armonía periodontal con respec-

to a los dientes adyacentes sin necesidad de realizar re-sección ósea en el canino y el segundo premolar,

se procedió a extruir ortodóncicamente el diente 24, 1

mm por semana durante 4 semanas (fig. 30). Al mover

el diente hacia el plano oclusal, la longitud total de la


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Fig. 26. Se diagnosticó la causa como erupción pasiva re-

tardada.

Fig.27. El hueso alveolar se situaba a nivel de la unión ame-

locementaria ( A ) y fue contorneado (B) para que la cica-trización de la unión dentogingival permitiese obtener co-

ronas clínicas adecuadas.

Fig. 28. Observamos la obtención de un resultado estable y

estético intraoralmente ( A ) y extraoralmente (B), 18 meses

después del alargamiento quirúrgico de la corona.


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raíz del diente se redujo, con lo que se obtuvo una me-

jor relación corona-raíz. Tras 4 meses de estabilización

se retiraron los brackets (fig. 31). Después de colocar

un poste muñón colado y realizar el provisional se lle-

varon a cabo colgajos mucoperiósticos (fig. 32, A) y con-

torneado óseo, con lo que se consiguió un espacio bio-

lógico compatible con una buena estética (fig. 32, B).

Jorgensen y Nowzari

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Fig.29. Primer premolar maxilar tratado endodóncicamen-

te con caries extensas por distal.

Fig. 30. Se efectúa extrusión ortodóncica con el fin de rea-

lizar el alargamiento de la corona sólo en el diente 24,man-

teniendo de esta forma la estética.

Fig. 31. Tras obtener una extrusión de 4 mm y tras 4 mesesde estabilización, se retiran los brackets.

Fig. 32. Se realizaron colgajos mucoperiósticos ( A ) y recon-

torneado óseo (B).

Fig.33. Aspecto clínico un año después del alargamiento decorona.


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La restauración final se colocó pasados 6 meses, y se

observa aquí clínicamente (fig. 33) un año después de

la realización del alargamiento de corona.

Resumen y conclusiones

Hoy en día, el tratamiento dental debe conseguir

como resultado salud, y a la vez estética y una función

cómoda. La clave para conseguirlo y mantenerlo a lo

largo del tiempo incluye llevar a cabo un diagnóstico

correcto y desarrollar un plan de tratamiento completo.

El clínico debe reconocer las variaciones esqueléticas

que puedan no resolverse únicamente con tratamiento

periodontal y endodóncico. Comprender la causa de la

situación que se va a tratar nos facilitará la selección y

la secuencia de los procedimientos que deberemos lle-

var a cabo con el fin de obtener resultados estables. Hay

que prestar atención a la simetría facial, la altura facial,la anatomía del labio, y el perfil y la línea de sonrisa

cuando estemos realizando el examen extraoral. Intra-

oralmente, las consideraciones importantes incluyen la

condición y dimensión de los dientes, la altura de las

coronas anatómicas frente a la altura de las coronas clí-

nicas, el grosor, la anchura y la posición del contorno

del tejido gingival, la anatomía radicular y la topogra-

fía del hueso alveolar. Se mantendrá la integridad de la

unión dentogingival si nos aseguramos de que las di-

mensiones del espacio biológico son las correctas. Debe

existir armonía entre el tejido blando y el duro, así como

entre el periodonto y el diente adyacente. A menudo

se combina la extrusión ortodóncica con técnicas qui-

rúrgicas de alargamiento de corona, para minimizar la

necesidad de terapia resectiva en dientes adyacentes,

mejorar la relación corona-raíz y facilitar la obtención

de resultados estéticos. La extrusión ortodóncica tam-

bién es inestimable como procedimiento para ganar la

altura pérdida de la papila interdental. La colocación

del margen durante la preparación de un diente para

una restauración de recubrimiento total debe guiarse

por la localización de la unión amelocementaria, de

manera que los márgenes interproximales, en particu-

lar de los dientes anteriores, serán más coronales que

los márgenes por vestibular y por lingual. Así, asegura-remos la obtención de un correcto espacio biológico y,

con ello el mantenimiento de la salud, además de man-

tener la papila interdental. Cuando se realicen técnicas

de cirugía periodontal en zonas anteriores es conve-

niente dejar pasar 6 meses tras la cirugía antes de co-

locar la restauración de recubrimiento total, para per-

mitir que se estabilice el margen gingival. En los

pacientes con encía y hueso alveolar muy finos por ves-

tibular, es prudente observar la maduración del pro-

ceso de cicatrización del tejido durante un período de

tiempo mayor de lo normal. Por el contrario, en aque-

llos pacientes en los que el grosor del hueso alveolar y

la encía sea mayor de lo normal, se colocará la restau-

ración final antes de que hayan pasado los 6 meses

desde que se realizó la cirugía. El adecuado control de

placa diario, junto con las visitas periódicas de mante-

nimiento, son esenciales para que los resultados se man-

tengan a largo plazo. Siguiendo las instrucciones de este

capítulo, el clínico conseguirá un periodonto sano, es-

table y funcional, y brindará al paciente excelentes re-

sultados estéticos.

Periodontology 2000,Vol. 27, 2001, 45-58

Bibliografía


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Alargamiento Estetico de La Corona

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