AREA PEDIATRICA 2012;13(3):67-70 67©2012 Elsevier srl. Tutti i diritti riservati

Adrenalina: sì

L’approccio terapeutico attuale allabronchiolite si fonda su poche certezzee molte controversie.Tra le certezze, c’è l’unanime accordosull’apporto di liquidi (terapia reidra-tante) e sull’erogazione di ossigeno(O2) in corso di ipossiemia (O2 riscal-dato e umidificato). Risultati interes-santi derivano anche dall’uso dellasoluzione salina ipertonica (3).Tra le controversie, il limite dell’età nontrova tutti d’accordo:

• nelle Linee Guida (LG) dell’AmericanAcademy of Pediatrics (AAP) del2006 si parla di 2 anni (4);

• le LG del 2005 del Cincinnati ChildrenHospital parlano di 1 anno (5);

• secondo quanto riportato nel NelsonTextbook of pediatrics, edizione2007, «dopo l’anno di età la bron-chiolite diventa molto più rara» (6).

È esperienza comune il diverso spettrodi presentazione clinica in relazione al-l’età, per cui appare corretto limitare ladiagnosi di bronchiolite ai pazienti in-feriori all’anno di vita. Diversamente si

corre il rischio di utilizzare il terminebronchiolite per parlare di patologie ve-rosimilmente diverse.Altro aspetto discusso è l’utilizzo deglisteroidi (7). Per quanto riguarda l’usoinalatorio degli agenti adrenergici, lemolecole di riferimento sono il salbu-tamolo e l’adrenalina (8).Dovendo parlare dell’utilizzo degliagenti adrenergici non si può prescin-dere dall’essenza del meccanismo pa-togenetico: edema, produzione dimuco e detriti cellulari sono i determi-nanti del restringimento bronchiolare.

controverso

Ricevuto il18 maggio 2011Accettato il27 maggio 2011

*Autore di riferimentoS. Norbedo Stedoc@yahoo.It

IntroduzioneLa bronchiolite è la più frequente infezione virale acuta nei bambinicon età inferiore ai 2 anni, e le forme più gravi sono quelle che col-piscono i neonati nei primi mesi di vita. Sono interessati i bronchioliterminali e gli alveoli.I bambini con bronchiolite presentano respiro sibilante per la primavolta, diversamente dai pazienti con bronchite asmatica nei qualitale sintomo è ricorrente. Anche se il più delle volte il quadro clinico è di gravità contenuta,è una patologia che può evolvere in insufficienza respiratoria e man-

cano fattori predittivi sicuri dell’evoluzione a breve termine. È inoltreuna delle cause più frequenti di ospedalizzazione nel primo annodi vita.Le stime fornite dall’Organizzazione Mondiale della Sanità riferisconoche ogni anno si registrano 150 milioni di nuovi casi, di cui il 7-13% sono a rischio di sviluppare forme gravi (1). È stato segnalato un forte incremento dell’eziologia da virus respi-ratorio sinciziale responsabile di 3,4 milioni di ricoveri l’anno (2).Il trattamento della malattia non ha ancora un’efficacia validata edè oggetto di numerose controversie.

Adrenalina e bronchiolite: ancora stand by o finalmente partenza?Adrenalina and brochiolitis: stand by again or definitively start?

Stefania Norbedoa*, Salvatore Rennab

aPronto Soccorso Pediatrico, IRCCS Burlo Garofolo, TriestebUO di Pronto Soccorso Medico, Osservazione e Medicina d'Urgenza,Dipartimento di Emergenza Accettazione Pediatrico, Istituto «G. Gaslini», Genova

TERAPIA DELLA BRONCHIOLITE

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Il coinvolgimento del muscolo liscioconsegue alla risposta infiammatoriaattivata dal virus e meno frequente-mente dallo spasmo dello stesso.Va peraltro ricordato che è verso i 7-8 mesi che si verifica un aumento dellamuscolatura liscia bronchiale.Il salbutamolo può essere utilizzato inquella coorte di bambini (quasi maientro i primi 6 mesi di vita) che pre-sentano wheezing come prima mani-festazione e rispondono alla sommi-nistrazione del beta2-stimolante (9).Si tratta, molto spesso, di bronchiteasmatica. Nel caso di bronchiolite vera e propria,quella cioè dei bambini piccoli in cuil’edema della parete bronchiolare rap-presenta la prevalente causa ostrut-tiva, l’adrenalina possiede le carat-teristiche farmacologiche (attività al-fa-adrenergica) per essere efficace sulcore patogenetico. Peraltro, l’effettoè rapido e misurabile su score e ne-cessità di O2 (che, va ricordato, vuoldire miglioramento del comfort del pic-colo paziente ammalato).Diversi lavori minimizzano tale effettoperché di breve durata e con neces-sità di erogare dosaggi elevati e fre-quenti (10). Da questo punto di vista

vanno sottolineati alcuni aspetti cheriguardano l’uso dell’adrenalina.

In tal senso anche il Working Group Pe-diatrico (WGP) dell’Agenzia Italiana delFarmaco (AIFA) ha recentemente ap-provato (gennaio 2010) l’uso dell’adre-nalina in caso di bronchiolite grave.

Risulta perlomeno singolare che un far-maco con indicazioni d’uso autorizzateper le forme gravi di una malattia ven-ga, nel contempo, discusso e conte-stato per la sua efficacia nelleespressioni lievi-moderate della stessa. È verosimile che debbano essere me-glio definiti i dosaggi, il numero di ero-gazioni e la durata della terapia, e in talsenso sarebbe quanto mai opportunouno studio multicentrico. Un’ultima considerazione riguarda unanostra positiva esperienza sul profilosia dell’efficacia sia della tollerabilità(dati non ancora pubblicati) per un uti-lizzo dell’associazione tra adrenalina esoluzione salina ipertonica 3% fino a 4volte al giorno alternata a eventuali ero-gazioni di adrenalina con soluzione fi-siologica per un razionale sinergismod’azione farmacologico.

Salvatore Renna

Adrenalina: no

A differenza di una polmonite lobare incui è chiara la necessità di un’antibio-ticoterapia, nella bronchiolite da annici sono i sostenitori del “sì” e del “no”rispetto alla terapia farmacologia, inparticolare per quanto riguarda adre-nalina e broncodilatatori. Eppure, i datidi letteratura, assieme alla pratica cli-nica sui grandi numeri, ci hanno portatoa sostenere, per i pazienti ricoverati, l’i-nutilità dell’impiego dell’adrenalina nellabronchiolite, intendendo per bronchio-lite, come già sottolineato nelle righeprecedenti, una patologia respiratoriavirale a carico dei bronchioli terminaliin bambini con età inferiore all’anno.

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Stefania Norbedo, Salvatore Renna

•La bronchiolite è una patologia respiratoria che interessa bambinicon età inferiore all’anno.

•Per quanto riguarda la terapia della bronchiolite, c’è unanime con-senso sull’utilizzo della reidratazione e dell’ossigenoterapia.

•L’utilizzo dell’adrenalina ha come ratio l’effetto alfa-adrenergico chepotrebbe ridurre l’edema mucosale.

•Nelle forme gravi per le quali si rischia l’intubazione sembra ragio-nevole un tentativo con adrenalina associata al desametasone.

•Non vi è tuttora unanimità nell’utilizzo dell’adrenalina negli inpatient.

•La sua efficacia è più evidente quandoviene utilizzata precocemente (out-patient ) verosimilmente perché agi-sce prima che il danno diventi“organizzato” (11).

•Da questo aspetto deriva la possibileindicazione d’uso già in fase extra-ospedaliera (analogamente a quantoavviene nella terapia del croup).

•Per quanto riguarda invece la neces-sità di dover somministrare frequentierogazioni di adrenalina per poternemisurare l’efficacia, la caratteristicafarmacocinetica della breve emivitaben si correla con questa esigenzaclinica.

•Se il problema si sposta sul profilodella sicurezza, esperienze su largacasistica confortano positivamente(11).

•Va infine ricordato come l’adrenalinatrovi “qualche spazio” nelle formegravi (associata al desametasone) alladisperata ricerca di non intubare (lagestione del paziente bronchioliticointubato è tutt’altro che agevole) (12).

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Adrenalina e bronchiolite: ancora stand by o finalmente partenza?

La causa della difficoltà respiratoria nel-la bronchiolite, come già detto, è dalegarsi all’edema mucosale e all’alveo-lite che si sviluppano in un sistema re-spiratorio ancora non completamenteformato e in cui il diametro delle vie ae-ree condiziona notevolmente il flussod’aria. L’adrenalina, quindi, razional-mente potrebbe influire con la sua azio-ne vasocostrittrice alfa-adrenergicariducendo l’edema mucosale. Nume-rosi studi al riguardo hanno però ne-gato la sua funzione in tal senso, o almassimo ne hanno sottolineato l’utilitàa dosaggi molto elevati, persino più altidi quelli che normalmente si possonoutilizzare nel croup. • Un articolo del 2003 riporta uno stu-dio randomizzato controllato svoltosiin Australia su 194 pazienti di etàinferiore ai 12 mesi in cui viene di-mostrata l’inefficacia dell’adrenalina(4 ml di adrenalina all’1% sommini-strata ogni 4 ore) nel curare la bron-chiolite se confrontata con il placebo(13). Gli outcome principali conside-rati sono stati la lunghezza della de-genza e il tempo minimo necessarioper la dimissione, mentre quelli se-condari sono stati la misurazione deiparametri vitali, dello score clinico edel tempo trascorso tra l’arrivo inospedale e il momento in cui è statosomministrato l’O2. Per quel checoncerne i parametri vitali (frequenzarespiratoria, pressione arteriosa,score respiratorio) misurati al tempozero e dopo 30 e 60 minuti da ognisomministrazione, non vi è una dif-ferenza statisticamente significativanei gruppi trattati. L’unica eccezioneè rappresentata dai valori di fre-quenza respiratoria a 30 minuti dopo

il primo trattamento, senza però checiò influisse sulle successive misu-razioni o sul tempo di degenza. Anzi,è stato dimostrato un aumento sta-tisticamente significativo del tempodi degenza nei pazienti che verosi-milmente avevano necessitato fluidoe ossigenoterapia, ai quali era statosomministrato l’aerosol con epine-frina.

• Questo studio è stato poi ripreso erivalutato all’interno di una revisionedella Cochrane del 2005 che ha ri-portato alla luce studi clinici, seppurmolto eterogenei in termini sia di out-come sia di popolazione studiata, incui risaltava il non beneficio dell’a-drenalina nella bronchiolite (10,14).In questa metanalisi, infatti, negli studiin cui venivano confrontati l’adrena-lina e il placebo in pazienti ricoverati,solo un outcome su 5 è risultato fa-vorevole all’adrenalina (modifica delloscore clinico a 60 minuti), mentre nelconfronto tra adrenalina e salbuta-molo solo un outcome su 7 (frequen-za respiratoria a 30 minuti) è risultatosuperiore per l’adrenalina.

• Nel rafforzare la tesi della non utilitàdell’adrenalina nei bronchiolitici è sta-to pubblicato più recentemente unostudio randomizzato che compren-deva un ampio campione di bambinidi età massima pari a 12 mesi (12).Gli 800 pazienti sono stati distribuitiin 4 gruppi ed è stato loro sommini-strato rispettivamente il placebo, ilplacebo in aerosol e desametasoneper via orale, placebo per via oralee adrenalina in aerosol, o infine adre-nalina in aerosol e desametasoneper via orale. Al primo colpo d’oc-chio questo studio sembra affermare

che l’adrenalina risulti efficace nel trat-tamento della bronchiolite, sia ridu-cendo la necessità di ricovero, siamigliorando gli score clinici. Ma ana-lizzando più approfonditamente i dati,notiamo che i dosaggi di a dre nalinautilizzati sono piuttosto elevati (3 mldi una soluzione 1:1.000) e funzio-nano solo se associati ad altrettantoelevati dosaggi di desametasone (1mg/kg il primo giorno e 0,6 mg/kgnei 5 giorni seguenti). Nel gruppotrattato solo con epinefrina, infatti,non vi è alcuna differenza statistica-mente significativa rispetto al gruppoplacebo. Inoltre, il number neededto treat (NNT) è elevato, pari cioè a11. Rispetto agli altri outcome, infine,c’è da sottolineare una differenzapoco ampia tra il gruppo placebo ei gruppi in cui sia stata somministratal’epinefrina o il desametasone da so-li, per quel che concerne un sonnotranquillo, il tempo di dimissione ola tosse.

Tutti questi dati supportano quindi ladecisione di non utilizzare l’adrenalinain corso di bronchiolite, quanto menose somministrata in aerosol da sola.L'uso in associazione con il desame-tasone sembra avere una efficacia mi-surabile, ma il rapporto costi-beneficidi questo approccio in termini biologicinon ci sembra del tutto definito. Seigiorni di trattamento con queste dosidi steroide in un lattante di pochi mesipossono avere infatti effetti collateralimisurabili (blocco della maturazioneimmunologica, possibile soppressionedell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, teo-rico rischio immunosoppressivo) cheandrebbero "pesati" in rapporto al trat-tamento indiscriminato di una malattiain generale benigna e gravata da scar-sissime complicanze.

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Stefania Norbedo, Salvatore Renna

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L’eccezione su cui si può discuterepotrebbe essere rappresentata daicasi più gravi in cui i parametri e la cli-nica possano suggerire un trasferi-mento in terapia intensiva per un’in-tubazione o nei casi in cui anche laterapia con la ventilazione non invasiva(NIV) sia stata inutile. In queste circo-stanze, infatti, si potrebbe suggerireun tentativo non con la sola adrenalinain aerosol, bensì con l’associazioneadrenalina e desametasone, pur te-nendo presente la possibilità di un fal-limento terapeutico soprattutto nei pa-zienti con patologia importante già daqualche giorno e sottolineando la pe-culiarità dei dosaggi impiegati.

Stefania Norbedo

Conflitto di interessiGli autori dichiarano di non aver nessunconflitto di interessi.

Finanziamenti allo studioGli autori dichiarano di non aver ricevutofinanziamenti istituzionali per il presentestudio.

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