ADENOMIOSIS UTERINA . ESTUDIO CLINICO EPIDEMIOLOGICO

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ADENOMIOSIS UTERINA . ESTUDIO CLINICO EPIDEMIOLOGICO Drs., Ernesto Sandoval Jimenez y Luz Jefferson Cortez RESUMEN Se reviso 2150 bisterec torn {as practicadas durante Ios anos 1984 a 1986 de las cuales 547 presentaron el diagnos· tico de adenom iosis uterins por exam en snet omo-petoloqico, se setecc iono 452 ceso s en los que fue posible evaluar cerecteristic es c/lnico-epidem iologicas. Se demuestra un predominio en el grupo etario correspondiente a 41-50 anos con una distrib ucio n preferente en edad p remen op eu sice (p < 0.05). Los antecedentes del numero de pertos y (p < 0.05) de cirugla qineco-obstetrtce, en particular la presencia de legrados u terino s va asociada a una mayor frecuencia de enfermedad (p <0.05). No se ha encontrado esociecio n estadlsticamente significativa para la presenrecion de adenomiosis sequn: edad de epericion de menarqula, edad de inicio de relaciones sex ueles, num ero de gestaciones por paciente y enteceden te qui- rtrrqico de ceseree previa. La sintomatologla cllnica por la cual acudieron las pacientes fueron: hemorragia uterina anormal y dolor abdom ino-p etvico, A I examen cllnico se considero con frecuencia el utero dentro de limites normales y de superficie regular. Se concluye que la presencia de adenom iosis uterina puede establecerse a partir de un alto lndice de sospecha en pacientes sio tometices, que se encuentran en edad, prem enopetssice con antecedentes de multiparidad y/o traumatismo quirurgico directo sabre el utero. SUMMARY A total of 2150 histerectomies were periormed from 1984 to 1986,547 of which presented pahology diagnosis of uterine aden om yosis; being 452 were chosen to esess clinical epidemiological characteristics. Entity predominance was in the 41-50 years age group especially in the premenopausal age (p ..(0.05). Number of deliveries and history of gynecologic obstetrical surgery mainly were also associated to a higher frecuency of disease (p <0.05). No significant statiscal essocie tlo n was found between adenomyosis and m enercb eel age beggining of sexual activity, number of pregnaill:ies previous caesarean section. .. Common symptoms were abnormal uterine bJeeding and pelvic abdominal pain. Uterus usually appeared of normaidimensions and regular s~rlace. , Diagnosis of uterine adenomyosis can be suspected in symptomatic patients in premenopausal age with history of multipary and/or uterine surgical trauma. INTRODUCCION Uno de los problemas de patologia ginecologica de mayor interes en la practica clinica es la adenomiosis uterina. Su diagnostico oportuno escapa aJ 'medico a pesar de ser una patologia bien definida, tanto en el aspecto funcio- nal como morfologico (I, 4, 6, 8, 20), debido a que los sintomas que la caracterizan no son especificos (3, 21,22 .. 26,29). Fue Carl Rockitansky quien, en 1860, describe por primera vez las caracteristicas proliferativas del estroma endometrial glandular; pero no fue si no hasta 1912 cuan- do, Frankl utiliza el termino adenomiosis para designar la proliferacion heterotopica del endometrio, que penetraba la pared muscular del utero y se acompafiaba de hiperplasia Hospital Arzobispo Loayza. Departamento Acedemico de Ginecologla y Obstetricia. Universidad Peruana "Cayetano Heredia": 14 e hipertrofia de la musculatura uterina asociada (I, 8, 20, ·271- Se ha emitido inmunerables hipotesis, tratando de explicar la histogenesis propia de la enferrnedad, siendo aun dif'Icil encontrar aiguna que aborde el problema en forma satisfactoria, . Asi, han side sefialados una serie de factores que favo- recerian la presencia de la enferrrredad ; sea bien estirnulan- do la proliferacion de la capa basal del endometrio 0 disrni- nuyendo la resistencia del miometrio a ser penetrada por la mucosa uterina (3, 4,7,8,10,12,17,19,24,26). Por tanto la adenorniosis uterina se constituye en una entidad unica cuya etiologia aun no se encuentra aclarada, su incidencia es variable y las manifestaciones clinicas estan dadas con sintomatolog ia pleomorfica; 10 que hace que su diagnostico clinico sea dif'Icil, llegando a ser un reto para el especiatista.

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ADENOMIOSIS UTERINA . ESTUDIO CLINICO EPIDEMIOLOGICO

Drs., Ernesto Sandoval Jimenez y L uz Jefferson Cortez

RESUMEN

Se reviso 2150 b isterec torn {as practicadas durante Ios anos 1984 a 1986 de las cuales 547 presentaron el diagnos·tico de adenom iosis u terin s por exam en snet om o-pet olo qico, se setecc iono 452 ceso s en los que fue p osible evaluarcerecteristic es c/lnico-epidem iologicas.

Se demuestra un predominio en el grupo etario correspondiente a 41-50 anos con una d istrib ucio n preferente enedad p remen op eu sice (p < 0.05). Los antecedentes del numero de pertos y (p < 0.05) de cirugla qineco-obstetrtce, enparticular la presencia de legrados u terino s va asociada a una mayor frecuencia de enfermedad (p <0.05).

No se ha encontrado esociecio n estadlsticamente significativa para la presenrecion de adenomiosis sequ n: edadde epericion de menarqula, edad de inicio de relaciones sex ueles, num ero de gestaciones por paciente y enteceden te qui-rtrrqico de ceseree previa.

La sintomatologla cllnica por la cual acudieron las pacientes fueron: hemorragia uterina anormal y dolorabdom ino-p etvico,

A I examen cllnico se considero con frecuencia el utero dentro de limites normales y de superficie regular.Se concluye que la presencia de adenom iosis uterina puede establecerse a partir de un alto lndice de sospecha en

pacientes sio tometices, que se encuentran en edad, prem enop etssice con antecedentes de multiparidad y/o traumatismoquirurgico directo sabre el utero.

SUMMARY

A total of 2150 histerectomies were periormed from 1984 to 1986,547 of which presented pahology diagnosisof uterine aden om yosis; being 452 were chosen to esess clinical epidemiological characteristics.

Entity predominance was in the 41-50 years age group especially in the premenopausal age (p ..(0.05). Numberof deliveries and history of gynecologic obstetrical surgery mainly were also associated to a higher frecuency of disease(p <0.05).

No significant statiscal essocie tlo n was found between adenomyosis and m enercb eel age beggining of sexualactivity, number of pregnaill:ies previous caesarean section. . .

Common symptoms were abnormal uterine bJeeding and pelvic abdominal pain. Uterus usually appeared ofnormaidimensions and regular s~rlace., Diagnosis of uterine adenomyosis can be suspected in symptomatic patients in premenopausal age with history

of multipary and/or uterine surgical trauma.

INTRODUCCION

Uno de los problemas de patologia ginecologica demayor interes en la practica clinica es la adenomiosis uterina.

Su diagnostico oportuno escapa aJ 'medico a pesar deser una patologia bien definida, tanto en el aspecto funcio-nal como morfologico (I, 4, 6, 8, 20), debido a que lossintomas que la caracterizan no son especificos (3, 21,22 ..26,29).

Fue Carl Rockitansky quien, en 1860, describe porprimera vez las caracteristicas proliferativas del estromaendometrial glandular; pero no fue si no hasta 1912 cuan-do, Frankl utiliza el termino adenomiosis para designar laproliferacion heterotopica del endometrio, que penetrabala pared muscular del utero y se acompafiaba de hiperplasia

Hospital Arzobispo Loayza. Departamento Acedemico deGinecologla y Obstetricia. Universidad Peruana "CayetanoHeredia":

14

e hipertrofia de la musculatura uterina asociada (I, 8, 20,·271- Se ha emitido inmunerables hipotesis, tratando deexplicar la histogenesis propia de la enferrnedad, siendo aun

dif'Icil encontrar aiguna que aborde el problema en formasatisfactoria, .

Asi, han side sefialados una serie de factores que favo-recerian la presencia de la enferrrredad ; sea bien estirnulan-do la proliferacion de la capa basal del endometrio 0 disrni-nuyendo la resistencia del miometrio a ser penetrada por lamucosa uterina (3, 4,7,8,10,12,17,19,24,26).

Por tanto la adenorniosis uterina se constituye en unaentidad unica cuya etiologia aun no se encuentra aclarada,su incidencia es variable y las manifestaciones clinicas estandadas con sintomatolog ia pleomorfica; 10 que hace que sudiagnostico clinico sea dif'Icil, llegando a ser un reto para elespeciatista.

u .C

2. EDAD: Se ha encontrado una mayor frecuencia en elgrupo etario correspondiente a 46-50 anos (27.870/0).La edad promedio encontrada fue de 47.12 ± 8.52,anos, Es preciso senalar que, un 54.640/0 de las pacien-tes tenia entre 41-50 afios; 24.550/0 corresponden apacientes mayores de 50 anos y solo el 5.970/0 a pa-cientes menores de 35 afios. Se demuestra un predorni-nio en el grupo etario correspondiente a pacientes de41-50 afios, con distribucion preferente en edad pre-rnenopausica, con asociacion significativa (p < 0.05).

TABLA 0.2

DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUNGRUPO DE EDAD

GRUPODE [DAD No. CASOS %(anos)

25 - 30 6 1.3231 - 35 21 4.6436 - 40 67 14.8241 - 45 121 26.7646 - 50 126 27.8751 - 55 49 10.8456 - 60 20 4.42

.::> 60 42 9.29

3. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:

a) EDAD DE MENARQUIA: EI promedio de edadhallado fue de 13.2 ± 1.73 afios, EI 72.560/0 depacientes tuvieron una edad de aparicion de menar-quia entre II y 14 anos,

b) EDAD DE INICIO DE RELACIONES SE)'lJALES:Este dato solo fue consignado en 146 pacientes, ycorrespondio la mayor incidencia al grupo de meno-res de 21 WOS, con 85.610/0. EI promedio de edadde inicio de relaciones sexuales fue 18.97 ± 3.54anos,

c) GRAVIDEZ: EI mayor porcentaje en esta distribu-cion corresponde al grupo de 3-5 gestaciones porpaciente (32.960/0); sefialarnos a un 90.700/0 depacientes multigestas (G> 3). Se presenta, tarnbien,9 casos de pacientes nuligestas.

TABLA No.3

DISTRIBUCION DE FRECUENCIAS SEGUNGRAVIDEZ Y PARIDAD

No. CASaS 0/0

Nuligravidas 9 1.99Gravidas 443 98.01Nuliparas 16 3.53Paras 436 96.47

c

EI presente estudio intenta establecer las caracteristicasclinico-epidemiologicas propias de la adenomiosis uterinaen nuestro medio.

MATERIAL Y METODOS

Se ha realizado un estudio retrospecttvo de los casosdiagnosticados como adenomiosis uterina en el HospitalArzobispo. Loayza, en el periodo comprendido entre Enerode 1984 a Diciembre de 1986.

Se revise los diagnosticos histopatologicos de 2150 his-terectomias realizadas seleccionandose 452 casos de adeno-miosis uterina, segun criterio diagnostico histopatologico.

Se evaluo las historias clinicas de las pacientes asf selec-cionadas, de acuerdo a parametros clinico-epidemiologicos.

EI analisis de 10s datos hallados fueron correlacionadossegun protocolo establecido en una ficha de trabajo.

Se ha considerado como criterio diagnostico histopato-logico de adenomiosis uterina la presencia de glandulas yestroma endometrial en el espesor de la capa miometrial, sinrelacion de continuidad con la capa basal del endometrio(20), separado de la linea endometrio-miometrio, por 10menos en un campo microscopico de bajo poder(8, 15, 16),y rodeada de reaccion hipertrofica-hiperplasica del miorne-trio adyacente 0, 20).

Los terrninos estadisticos utilizados fueron: distribu-cion de frecuencias por porcentajes, media aritrnetica, des-viacion estandar, diferencia de medias y prueba de chi cua-drado de independencia de variables.

RESULTADOS

I. INCIDENCIA: Durante los ai'ios 1984 a 1986, se hareportado en el Hospital Arzobispo Loayza 547 casosdiagnosticados de adenomiosis uterina por estudioanatomo-patologico, sobre un total de 2150 histerecto-mias no seleccionadas realizadas, encontrandose unaincidencia global de 25.440/0. Han sido estudiados 452casos (82.630/0), en los cuales fue posible la evaluacionclinico-epidemiologica.

TABLA No.1

FRECUENCIA DE CASOS DIAGNOSTICADOS Y CASOSESTUDIADOS POR ANOS

A NOS

1984 1985 1986 TOTAL

• NOde casos diagnosticados

• NO de Histrectomiasrealizadas

• Incidencia (%)

• NO de casos estudiados

136 162 249 547

637 720 79321.35 22.50 31.39

112 135 205

215025.44

452• NO de casos estudiadosNo d di . d (%)82.35 83.33 82.32 82.63e casos iagnostica os

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d) PARIDAD: Se ha encontrado un predominio en elgrupo correspondiente a 3-5 partos por pacientes.con 42.030/0; se sefiala 188 casos (41.590/0 depacientes grandes multiparas (p> 5). EI 83.620/0del total tuvo una paridad mayor a 2.Existieron 16 casos de pacientes nuliparas. EI ante-cedente del nurnero de partos se han encontradoasociado significativamente a una mayor frecuenciade presentacion de adenomiosis uterina (p <0.05).

e) ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD QUIRUR-GICAS: Correspondio a 219 casos presentar esteantecedente (48.450/0) 115 pacientes tuvieron ante-cedentes de legrado uterino previo, 10 que corres-pondio al 25.440/0 del total de la poblacion estu-diada. Se reporta igualmente 30 casos con antece-dente de cesarea, 10 que corresponde a 6.630/0. Sesugiere que el antecedente de cirug ia gineco-obtetricaen particular la presencia de legrados uterinos vaasociada a una mayor frecuencia de enfermedad(p <0.05).

TABLA No.4

DlSTRIBUCION DE PACIENTES SEGUNANTECEDENTE DE ENFERMEDADES QUIRURGICAS

No. CASOS 0/0

Antecedente (*) deEnfermedades Quirurgicas

219 48.45

Procedimiento QuirurgicosGineco-Obstetricos:

Legrados Uterinos (*)CesareaLigadura Tubaria BilateralQX Distopia GenitalQX Quiste de OvarioOtros

1153029171619

25.446.636.413.763.534.20

(*) EI promedio del nurnero de legrados ha variado desde Ihasta 15 por paciente.

4. SINTOMATOLOGIA CLINICA: La hemorragia uteri-na anormal fue el sintorna de presentacion mas fre-cuente con 82.300/0, incluyendo la menometrorragiaen 28.980/0 de los casos. EI dolor abdornino-pelvicoestuvo presente en 77.430/0 de las pacientes. Conside-rando el dolor abdominal hipogastrico en 32.300/0,dismenorrea en 28.760/0.Del total de pacientes solo 2 ingresaron sin sintomato-logia.

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Con la finalidad de sensibilizar las caracteristicas pro-pias de la enfermedad, se consid ero el grupo de 275pacientes que presentaron adenomiosis uterina no aso-ciada a otra patologia en las que hubo un ligero predo-minio del sintorna dolor abdornino-pelvico (63.270/0)sobre la hemorragia uterina anorrnal (61.450/0).

TABLA NO.5

DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUSINTOMAS AL INGRESO (*)

Adenomiosis UterinaGlobal incluidas Solo

SINTOMAS Otras Patologias Adenomiosis

Asociadas Uterina

(n: 452) (n: 275)

HEMORRAGIA372 (82.30)(**)

UTERINA ANORMAL169 (61.45)

- Menometrorragia 131 (28.98) 55 (28.8)- Hipermenorrea 118(26.10) 58 (21.09)- Menorragia 54 (11.94) 26(9.45)- Polimenorrea 35(7.74) 18(6.54)- Hemorragia

Post-menopausica 25(5.53) 12(4.36)- Oligomenorrea 9(1.99) o ( 0 )

DOLORABDOMINO-PEL VICO

350 (77.43) 174 (63.27)

- Dolor AbdominalHipogastrico 146 (32.30) 112(40.72)

- Dismenorrea 130 (28.76) 46 (16.72)- Dolor Pelvico no

Asociado a 40 ( 8.84) 11 ( 4. 0 )Mensturaciones

- Dispareunia 34 ( 7.52) 5(1.81)

(*) En una misma paciente puede presentarse mas de unsintoma al ingreso.

(**) Valores de porcentaje correspondiente entre parentesis(0/0 ).

5. HALLAZGOS AL EXAMEN CLINICO: Debido alascaracteristicas del disefio del estudio, al obtener losresultados provenientes del examen clfnico en formatransversal, en un momento dado (al ingreso de la pa-ciente al hospital), obtuvimos un sesgo evidente en losresultados, puesto que los examenes fueron realizadospor diferentes examinadores y no se realize ex amenesperiodicos evolutivos en una misma paciente; 10 cualdesvirtuaba los resultados asi obtenidos. Es por ello,

que se ha considerado variables correlacionadas al esta-blecer las caracteristicas del utero al examen y se tombcomo examen de referencia el realizado por el especia-lista en el pre-operatorio.

TABLA No.6

DISTRIBUCION DE PACIENTES SEGUNCARACTERISTICAS DEL UTERO AL EXAMEN CLiNICO

CARACTERISTICAS

Adenomiosis UterinaGlobal IncluyendoOtras Patologias

Asociadas(n: 452)

SoloAdenomiosis

Uterina(n: 275)

- Utero de Tamafioormal y 177 (39.15)(*) 142 (51.63)

Superficie Regular

- Utero de Tamafioormal y 14( 3.09) 2 ( 0.72 )

Superficie Irregular

- Utero Aumentado deTamafio y Superficie 101 (22.34) 76 (27.63)Regular

- Utero Aumentado deTamafio y Superficie 119 (26.32) 21(7.63)Irregular

- Utero Disminuido de 38 ( 8.40 ) 32 (11.63)Tamafio Hipotrofico

- Datos no consignados 3 ( 0.66 ) 2 ( 0.72 )

Utero Tamafio Normal: 7 - 8 ern.

Utero Aumentado de Tarnafio: > 8 cm.

Utero Disminuido de Tamafio: < 7 em.

(*) Valores de porcentaie correspondiente entre parentesis(0/0)

De 10 que encontramos que, la mayor frecuencia estadada por un utero de tamafio .normal y de superficieregular, en 177 casos (39.150/0), seguida de un uteroaumentado de tamafio y de superficie irregular, en119 casos(26.320/0) y.Iuego, un utero referido aumen-tado de tamafio y de superficie regular en 101 casos(22.340/0).Cuando son consideradas, igualmente, las caracteristi-cas del utero al examen, en el grupo de pacientes quepresentaban solo adenomiosis uterina, expresadas igual-mente en correlacion, encontramos que, la mayor fre-cuencia se encuentra dada por un utero exarninado de

tamafio norm al y de superficie regular en 142 casos(51.630/0) Y, en segundo orden, un utero aumentado detamafio y de superficie regular, en 76 casos (27.630/0).

6. DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO: Fue considera-do miomatosis uterina, en 200 casos (44.240/0), y laadenomiosis uterina solo fue considerada en el diagnos-tco en 9 casos, 10 que hace un 1.990/0.

DISCUSION:

La incidencia de adenomiosis uterina reportada en elpresente estudio fue 25.440/0, cifra comparable a 10repor-tado en la literatura por otros autores (3, 8, 10, 15); sinembargo debemos sefialar que aun no se llega a hacer unaprecision absoluta en 10 que a incidencia se refiere, encon-trando reportes totalmente contrapuestos, que sefialan unaincidencia de enfermedad que oscila desde un 5.40/0 (26)hast a un 61.50/0 (1) tales diferencias podrian justificarseen que no existe unanirnidad acerca de los criterios usadospara definir el diagnostico histopatologico ; adernas no existeuniformidad en la metodologia para la obtencion de muestraspara estudio anatornopatologico. Asi Bird y Colab. (1)seftalan una incidencia de 310/0 pero si incluyen la varied addenominada "Sub-Basalis" que se trata de repiiegues demucosa endometrial, mas que de un verdadero tejido ecto-pica; su frecuencia se eleva a161.50/0 al aumentar el nurne-ro de cortes histopatologicos por pieza operatoria. Deacuerdo a nuestros resultados la incidencia anual de adeno-miosis es progresivamente mayor en los afios estudiados, talincremento es dificil de justificar, pero tal vez pudiesemosargumentar como razones el mayor nurnero de exploracionesdiagnosticas en ginecologia (biopsia de endometrio, legradosuterinos, abortos terapeuticos, insuflaciones tuvo-ovaricas,etc.) la mayor utilizacion de metodos mecanicos contracep-tivos intrauterinos y un mejor estudio de las piezas operato-rias por parte del patologo.

Es dificil precisar la edad promedio de aparicion deadenomiosis uterina podria ser entre 10s 40 y 50 aftos,epoca de la vida de la mujer, en la cual existe una mayorincidencia de tratamientos quirurgicos realizados, 10 queimplica una mayor oportunidad de estudio patologico enlas piezas operatorias de las pacientes.

Dentro del analisis de los antecedentes gineco-obstetrohemos estudiado la edad de aparicion de menarquia encon-trando que el 72.560/0 del total de pacientes estudiadas,habia iniciado su rnenarquia entre los II a 14 afios,

A. Emge (8) sefiala que desde los trabajos iniciales deCullen y Frankl se indica que aquellas pacientes que van adesarrollar adenomiosis, presentan una edad de menarquiatardia 10 que tambien ha sido seftalado en nuestros medios.

En la actualidad se ha comprobado que la edad deaparicion de menarquia ocurre, en promedio dentro delimites normales (14, 24, 26). La edad de inicio de relacio-nes sexuales fue considerada de irnportancia en el desarro-llo posterior de adenomiosis ya que un inicio precoz de lavida sexual, lleva irnplicito un periodo de edad reproduc-tiva mucho mayor, condicionando un estado de multipa-

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rid ad. Nosotros no encontramos diferencias significativasen la edad promedio de inicio de la vida sexual en el grupode pacientes que presentaron adenomiosis uterina 10que escorroborado por otros autores (19, 24, 26).

Existe consenso en considerar que la enfermedad esmucho mas frecuente en pacientes con paridad que en nuli-paras. Sin embargo, Owolabi Strickler (21) encuentran queel 930/0 de pacientes con adenomiosis en su estudio tuvie-ron paridad; haciendo la salved ad que un similar porcentajede mujeres, sometidas a histerectomias por otras causas,durante los mismos aiios de estudio, tam bien tuvieron pari-dad, con 10 que pierde especifidad el hallazgo. En nuestroestudio reportamos un 83.620/0 de pacientes con una pari-dad mayor ados; Ludmir y Recavarren (13) sei'ialan un940/0; Soucci y colab. (26) 82.10/0; y ambos concluyenque la multiparidad es tres a cuatro veces mas cornun que laprimiparidad. Molitor (16) afirma que la proporcion mayorde pacientes con paridad respalda a la hipotesis que el partopueda desernpafiar algun rol predisponente a la enfermedad.Rebolledo y Garcia (24) tratan de explicar estos hallazgossosteniendo que la invasion del miometrio por las glandulasendometriales puede hacerse durante la involucion post-parto del utero, en donde la pared del miometrio puedellegar a producir "pellizcamientos" parciales del endometrio,y este, al encontrarse incorporado, desarrollarse a 'partir deestimulos hormonales.

Hernandez Sanchez (12) concluye que existe un acuer-do unanime sobre la existencia de una gran proporcion demultiparas que padecen esta enfermedad, en cornparacioncon la alta proporcion de pacientes nuliparas infertiles afec-tas de endometriosis extern a, 10 cual apoya la diferenciaclinica entre los dos procesos (5, 6, 9, 19).

Desde que Frankl expresara -en su trabajo original-un incremento en la frecuencia de presentacion en edad pre-rnenopausica, -citado por Ludmir y Recavarren (13)-,existe un acuerdo entre todos los autores al respecto.DaCunha y colab. (5) sefialan que el proceso patologico deadenomiosis puede llegar a diferenciarse nitidamente deacuerdo a la edad de presentacion de la menopausia, consti-tuyendo asi dos formas de presentacion clinica: I) el hallaz-go patologico casual en paciente post-menopausica someti-da a histerectomia por alguna otra razon; 2) la enfermedadsintornatica progresiva que es causante de hemorragia ute-rina y dolor pelvico en pacientes pre-rnenopausicas.

Los antecedentes de enfermedades quirurgicas, especial-mente aquellos procedirnientos que implican un traumatis-mo directo hacia el utero, han sido sei'ialados en forma rei-terada como factores determinantes para el desarrollo pos-terior de adenomiosis uterina (3, 4, 8, II, 19,20). Emge (8)afirma que es teoricamente aceptable que curetajes profun-dos y repetidos realizados en presencia de endometrio conactividad proliferativa, puedan llegar a implantar, directa-mente, fragmentos endometriales por dentro del miometrioo hacia canales linfaticos 0 venosos que permitan una irn-plantacion metastatica. En la suposicion que el irnplante asflogrado sea capaz de responder a algun estimulo hormonal,esta hipotesis tiene merito. Concluimos de nuestro estudioque los procedirnientos quirurgicos previos Y, en especial,

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los legrados uterinos, intluyen de manera decisiva en la pro-duccion de 'adenomiosis; aunque, por las caracteristicas denuestro estudio, no podamos llegar a afirmar que existe unarelacion directa entre el numero de legrados uterinos y lafrecuencia de aparicion de la enfermedad.

En forma similar resaltamos que el antecedente previode cesarea no influye de manera directa en el desarrolloposterior de adenomiosis. Son conocidas las caracteristicasclasicas de presentacion de la adenomiosis uterina seiialandoalas alteraciones menstruales, dismenorrea y variaciones enel tamaiio del utero, como las de mayor frecuencia. Es pre-ciso advertir que no siempre es sencillo separar los sintomasaislados propios de la adenomiosis de la sintomatologiadebida a lesiones patologicas asociadas. Esto se complicaaun mas puesto 'que la enfermedad no presenta un cuadroclinico especifico, ya que por un lado se puede presentarasociacion de sintomas en una misma paciente, y por otrolado, puede presentarse en forma asintornatica y tan soloconstituir un hallazgo anatorno-patologico en una piezaoperatoria extirpada por otra razon (1,3,4,8,12,27), Deque el diagnostico clinico haya sido motivo de controver-sia; incluso llegando afirmar que el diagnostico solo puedeser realizado finalmente por el patologo (22, 29).

Debemos sei'ialar que el examen ginecologico cuidado-samente practicado puede brindar valiosos datos para llegara obtener el diagnostico (1, 4, 8); el examen' generalmentees poco llamativo para el inexperto incluso puede pasardesapercibido. De nuestros resultados, podemos establecerque lesiones iniciales generalmente no muestran alteracionessignificativas en la morfologia del utero; es decir facilmentepuede encontrarse adenomiosis uterina aun cuando el uteroexaminado se encuentre dentro de limites normales 0 quizassolo ligeramente agrandado. EI signo de Halban, que es elcrecimiento periodico del utero en cada menstruacion sefia-lado por Emge (8) para llegar al diagnostico clinico es deutilidad demostrada.

La mayor ia de autores coinciden en sefialar un bajoporcentaje de diagnostico clinico pre-operatorio en dondeet tamaiio del utero es referido como normal 0 ligeramenteaumentado, casi siempre identificado como miomatosisuterina.

Por ello sei'ialamos que aquellas pacientes sintornaticascon cambios rnorfologicos clinicamente demostrables, nohan de ser diagnosticados apresuradamente han de serexaminadas en forma repetida, antes y despues de la mens-truacion, para asi poder llegar a definir el diagnostico.

Estamos convencidos que una adecuada anamnesis conenfasis, en las caracteristicas epiderniologicas, una explora-cion ginecologica evaluativa con controles periodicos yteniendo en mente un alto indice de sospecha, nos va a per-mitir llegar a afirmar el diagnostico clinico.

CONCLUSIONES

1. La incidencia de adenomiosis uterina fue 25.440/0, conaumento progresivamente mayor en los anos estudiados, .

2. Se ha presentado, con mayor frecuencia, en el grupo depacientes entre 41-50 anos de edad, con distribucionpreferente en la edad pre-menopausica .

3. Los antecedentes de nurnero de partos y de cirugiaprevia gineco-obstetrica, en particular de legrados ute-rinos, van asociados a una mayor frecuencia de enfer-medad.

4. No se ha encontrado asociacion significativa con laedad de aparicion de menarqu ia, edad de inicio de rela-ciones sexuales, nurnero de gestaciones por paciente yantecedente quirurgico de cesarea previa.

5. La sintomatologia clinica mas frecuente fueron hemo-rragia uterina anormal y dolor abdomino-pelvico. Elexamen clinico demostro con mas frecuencia un uterodentro de lfmites normales y de superficie regular.

6. La presencia de adenomiosis uterina puede establecersea partir de un alto indice de sospecha en pacientes .sintornaticas, en edad pre-menopausica, con anteceden-tes multiparidad y/0 traumatismo quirurgico directosobre el utero.

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