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ADEMPIMENTO PROGRAMMA OPERATIVO 2016-2018

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LINEE DI INDIRIZZO PER LA REDAZIONE DEL PIANO AZIENDALE DENOMINATO:

“GESTIONE DEL FLUSSO DEI RICOVERI DAL PRONTO SOCCORSO IN EMERGENZA-URGENZA E CONTENIMENTO DEL FENOMENO DEL SOVRAFFOLLAMENTO”

Il sovraffollamento del Pronto Soccorso è una condizione che si determina quando il

numero dei pazienti presenti supera la disponibilità di postazioni e/o le capacità assistenziali del personale, limitando la risposta e la qualità del servizio.

Questo fenomeno viene definito a livello internazionale “overcrowding o crowding” e costituisce un evento diffuso in ogni parte del mondo, con un progressivo aggravamento negli ultimi 20 anni.

Le principali condizioni che predispongono al sovraffollamento dei Pronto Soccorso (PS) possono essere identificate nei seguenti fattori:

incremento della popolazione generale ed in età avanzata; aumento degli accessi ai pronto soccorso, limitata attività di filtro da parte dei servizi di assistenza territoriale; incremento della cosiddetta medicina difensiva; non razionale allocazione delle risorse destinate all’assistenza sanitaria ivi inclusa

l’offerta di posti letto per ricovero.

Il sovraffollamento è, quindi, un evento multifattoriale, che viene descritto ed affrontato secondo un modello centrato su tre fasi assistenziali del paziente:

“INPUT” - Accesso dei pazienti al pronto soccorso: autonomo, servizio 118, ambulanze private, Forze dell’Ordine;

“THROUGHPUT” - Gestione del paziente in pronto soccorso: triage, visita medica, valutazione diagnostica, trattamento, osservazione;

“OUTPUT” - Esito delle attività di pronto soccorso: dimissione, ricovero, trasferimento ad altra struttura.

La causa principale del sovraffollamento, riconosciuta a livello mondiale, è il boarding, vale a dire lo stazionamento prolungato dei pazienti da ricoverare nell’area dell’emergenza per la mancanza di posti letto disponibili nell’Ospedale rispetto alle esigenze. La condizione di sovraffollamento altera in modo rilevante la qualità del servizio erogato in pronto soccorso determinando:

limitazione nell’accesso alle cure con peggioramento di prestazioni ed esiti; insoddisfazione dei pazienti della qualità delle cure; interferenza nella tempestività delle cure e incremento degli errori; prolungamento dei tempi complessivi di permanenza in ospedale con incremento

dei costi complessivi; incremento dei contenziosi medico-legali; problematiche di turn-over e burn out dei professionisti; interferenza sulle attività di soccorso sanitario del Servizio 118 a causa del blocco

delle ambulanze presso i Pronto Soccorso.


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Nella Regione Lazio i pronto soccorso e i dipartimenti di emergenza convivono frequentemente con la condizione di sovraffollamento, provocata nella quasi totalità dei casi dal boarding.

Già dal novembre 2013 la Direzione Regionale Salute e Integrazione Sociosanitaria, con nota prot. 128571 del 29-11-2013, indicava che il “sovraffollamento non può essere considerato un evento di esclusiva pertinenza dei PS/DEA, ma deve essere affrontato attraverso una riorganizzazione dei processi assistenziali dell’intera struttura ospedaliera”. Partendo da questo principio, condiviso dalla comunità scientifica, nel triennio 2014/16 sono stati attivati una serie di interventi finalizzati alla misurazione, alla gestione e al contenimento del fenomeno:

monitoraggio on line delle presenze in PS; (http://www.regione.lazio.it/accessiprontosoccorso/);

monitoraggio mensile dell’attività del Pronto Soccorso e di ricovero/dimissione a ciclo continuo dei pazienti;

incontri con Aziende Sanitarie/Ospedaliere/Universitarie e Strutture Accreditate per verificare la gestione del flusso dei pazienti nel PS e dei ricoveri all’interno della struttura ospedaliera;

visite di verifica per gli Ospedali con indicatori di performance non adeguati, con indicazioni cogenti di interventi e assunzione di specifici impegni organizzativi e gestionali.

Il percorso intrapreso ha permesso di acquisire una maggiore consapevolezza e trasparenza all’interno degli Ospedali rispetto al fenomeno del sovraffollamento, consentendo di ottenere segnali di miglioramento nella gestione dello stesso, seppure non tali da consentire, al momento, un’inversione stabile delle tendenze degli indicatori regionali di riferimento.

Il fenomeno del sovraffollamento del Pronto Soccorso richiede interventi di sistema sull’intera filiera assistenziale del Servizio Sanitario Regionale, al fine di gestire sia le condizioni ordinarie di attività che per affrontare gli eventi straordinari con massiccio afflusso di feriti. La sua gestione intraospedaliera, quindi, deve prevedere interventi strutturali a carico di tutte le fasi del percorso assistenziale dei pazienti, dal loro accesso al sistema di emergenza fino alla dimissione dall’Ospedale.

Per queste ragioni con il presente documento si intendono fornire indicazioni per la redazione uniforme di un Piano per la gestione del problema, da implementare in tutti i presidi ospedalieri.

1. Il razionale e gli strumenti del Piano

Il Piano è un documento di programmazione aziendale/ospedaliero finalizzato alla gestione del flusso dei ricoveri dal Pronto Soccorso in emergenza-urgenza e al contenimento del fenomeno del sovraffollamento. E’ uno strumento dinamico, soggetto a revisione periodica, almeno annuale, in funzione della capacità recettiva della struttura, nonché degli indicatori di processo e di risultato. Contiene, inoltre, i principi organizzativi e le modalità gestionali relativi alla sua attuazione. Consente un linguaggio comune e relazioni consapevoli alle professionalità coinvolte nella gestione del flusso dei ricoveri attraverso uno strumento di lavoro e di trasparenza.

Il Piano è redatto a cura della Direzione Sanitaria Aziendale/Ospedaliera, che ne

assume la piena responsabilità, e si articola nelle seguenti otto sezioni con un allegato:


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1. Risorse e dotazioni 2. Volumi di attività e risultati assistenziali 3. Programmazione del fabbisogno di ricoveri da Pronto Soccorso 4. Programmazione degli interventi 5. Dichiarazione e gestione della condizione di sovraffollamento 6. Percorsi per il Pronto Soccorso 7. Bed management 8. Sistema di valutazione ed audit organizzativo

Allegato 1 Rassegna degli interventi ospedalieri, strutturali e straordinari, per la

gestione del sovraffollamento del Pronto Soccorso.

1. Risorse e dotazioni

In questa sezione il Piano prevede la rilevazione delle risorse disponibili del Pronto Soccorso e dell’ospedale, relativamente alle attività di accettazione, presa in carico e operatività in emergenza. La gestione dei ricoveri da PS richiede un governo della programmazione dell’Ospedale nel suo insieme, in funzione delle strutture attive e della propria mission assistenziale nella rete ospedaliera. E’ necessario indicare tutti i posti letto ordinari attivi e quelli temporaneamente non attivi, precisandone le motivazioni e la tempistica della durata di non disponibilità.

La valutazione complessiva deve essere quindi ripartita per le seguenti aree assistenziali: area medica, cardiologia+UTIC, area chirurgica con esclusione delle week surgery, terapia intensiva, medicina d’urgenza/breve osservazione (cod.51) e UTN.

Tabella 1.

Risorse e dotazioni in Pronto Soccorso o attivabili in Ospedale

Pronto Soccorso e funzioni di Emergenza dotazione

Postazioni in Sala Emergenza

Postazioni visita in PS1

Posti complessivi di stazionamento2

Barelle disponibili

Ventilatori disponibili in PS

TC attive o attivabili3

Sale operatorie attive o attivabili per l’emergenza4

Posti letto OBI attivi 5

Posti letto ordinari Posti letto ordinari Dotazione secondo

DCA U00412/2014 PL inattivi

Posti letto totali Area medica (esclusi pl cardiologia) Cardiologia + UTIC Area chirurgica (esclusi pl week surgery) Terapia intensiva Breve Osser./Med. Urgenza (codice 51)

1 Postazioni visita in PS sono i box o spazi stabili di visita previsti nella struttura, escluse le postazioni in sala di emergenza. 2 Posti di stazionamento fissi o mobili, comprensivi delle barelle, poltrone, sedie, disponibili in tutte le aree in cui sono

collocati pazienti con cartella GIPSE aperta. 3 Per attivabili si intendono servizi e strutture previste in pronta disponibilità utilizzabili con il personale presente. 4 Per attivabili si intendono servizi e strutture previste in pronta disponibilità utilizzabili con il personale presente. 5 i posti letto OBI devono includere i posti riservati alla funzione definita dalla DGR n. 946/2007 e successive modifiche.


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UTN Unità di Trattamento Neurovascolare Posti letto inattivi Riportare motivazioni e tempistica della non disponibilità per area

2. Volumi di attività e risultati assistenziali In questa sezione vanno riportati i volumi ed i “risultati assistenziali” osservati nell’anno solare precedente alla redazione del Piano su cui sviluppare la programmazione annuale. Nel caso di significative modificazioni strutturali e/o funzionali del PS e/o dell’Ospedale, può essere effettuata una revisione più ravvicinata utilizzando i dati più recenti e attendibili a disposizione. L’analisi dei volumi di PS si concentra sui fattori determinanti il sovraffollamento (Tab.2). I risultati assistenziali implicano la valutazione di elementi relativi all’attività di PS e all’attività di ricovero:

Pronto Soccorso: completamento del percorso clinico dei pazienti entro le 12 ore dall’accesso, con

l’obiettivo nel prossimo biennio di ridurre il limite a 8 ore, considerato di riferimento a livello internazionale;

percentuale di ricovero in pronto soccorso e delle dimissioni a domicilio o con percorso ambulatoriale, utilizzando come riferimento le medie regionali rispetto al livello assunto dalla struttura nella Rete Regionale dell’Emergenza; dimissioni a domicilio dopo permanenza in pronto soccorso superiore alle 48 ore;

percentuale di ricovero dei pazienti dal pronto soccorso entro il tempo massimo di 24 ore e comunque entro il valore accettabile del 20% dei ricoveri oltre le 24 ore, con l’obiettivo nel prossimo biennio di ridurre il limite al 15%;

trasferimento da PS per mancanza di posto letto.

Ospedale: gestione dei tempi di esecuzione della diagnostica e delle consulenze; verifica puntuale della degenza media in area medica, valore adeguato uguale o

inferiore a 10 giorni, e di quella pre-operatoria di elezione, inferiore a 1,7 giorni; indice di occupazione, indice di turn over e indice di rotazione complessivi

ospedalieri e specifici dell’area medica; dimissioni quotidiane dell’ospedale e posti letto giornalieri resi disponibili per il PS.


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Tabella 2.

Volumi Pronto Soccorso anno

Accessi totali

Accessi medi giornalieri (con range)

90° percentile accessi giornalieri

Accessi totali 118 comprensivi di eliambulanza

Incidenza Accessi totali 118 + eliambulanza/accessi totali

Accessi medi giornalieri 118 + eliambulanza (con range)

90° percentile accessi 118 + eliambulanza

Valore medio di persone presenti contemporaneamente in PS (con range) alle ore 14 (monitoraggio giornaliero)

90° percentile persone presenti contemporaneamente in PS alle h 14

Ricoveri totali da pronto soccorso

Ricoveri totali dell’ospedale

Ricoveri medi giornalieri da pronto soccorso (con range)

Ricoveri medi giornalieri dell’ospedale (con range)

90° percentile dei ricoveri da PS

Ricoveri totali da pronto soccorso + trasferimenti da PS

Ricoveri medi giornalieri da pronto soccorso + trasferimenti da PS

90° percentile dei ricoveri da pronto soccorso + trasferimenti da PS

Risultati Assistenziali Anno PS Percentuale Chiusura scheda del PS < 12 h (indicatore 1 monitoraggio mensile)

Percentuale ricoveri + trasferimenti da PS sugli accessi totali Percentuale ricoveri da PS con permanenza superiore a 24h (indicatore 3 del monitoraggio mensile) escluso OBI

Percentuale ricoveri da PS con codice rosso con permanenza superiore a 24h (indicatore 4 del monitoraggio mensile) escluso OBI

Percentuale di pazienti dimessi a domicilio o a percorso ambulatoriale Percentuale di pazienti dimessi dal PS al domicilio o a percorso ambulatoriale con permanenza superiore a 24 e 48 escluso OBI

Percentuale di trasferimento da PS per mancanza di posti letto Ospedale Tempi medi dalla richiesta al referto in cartella di TC addome con mdc

Tempi medi dalla richiesta al referto in cartella di eco-doppler tronchi sopra-aortici Tempi medi dalla richiesta per esecuzione e referto in cartella di EGDS Degenza media in area medica (codice 26) Degenza media trimmata in area medica (codice 26) Degenza media pre-operatoria in elezione Indice di occupazione complessivo e in area medica Indice di turn over complessivo e in area medica Indice di rotazione complessivo e in area medica Numero medio quotidiano di dimissioni dell’ospedale Numero medio quotidiano di posti letto ospedalieri messi a disposizione del PS

3. Programmazione del fabbisogno di ricoveri da Pronto Soccorso Il fabbisogno di ricoveri da Pronto Soccorso viene stimato sui volumi assistenziali annui, indicati nella sezione precedente. Il fabbisogno di ricoveri da programmare può essere indicato con un valore medio giornaliero e/o settimanale. Va prevista l’indicazione del numero di ricoveri complessivo e suddiviso per aree assistenziali nonché i trasferimenti per competenze di II livello e/o per mancanza di posti letto e/o in Casa di Cura.


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Tabella 3.

Fabbisogno di ricoveri giornaliero settimanale

Complessivi

Terapia intensiva

Area medica

Area cardiologica e UTIC

Area chirurgica

Trasferimenti di II livello o Hub

Trasferimenti per mancanza di posto letto

Trasferimenti in CdCA6

4. Programmazione interventi Scopo del Piano è lo sviluppo di una programmazione “proattiva” dei ricoveri, con una gestione non vincolata al posto letto disponibile ed una tempistica in grado di evitare il sovrapporsi della permanenza dei pazienti in attesa di ricovero all’interno del pronto soccorso con i nuovi accessi. La curva giornaliera degli accessi in PS dimostra una crescita drastica degli stessi dopo le ore 10, che si mantiene costante per alcune ore, per cui è indispensabile prevedere lo spostamento quotidiano dei pazienti in attesa di ricovero in Pronto Soccorso entro le ore 12, in una misura non inferiore al 60% dei ricoveri previsti nel piano giornaliero, con il contestuale trasferimento delle responsabilità assistenziali dal Pronto Soccorso ad altra struttura assistenziale7. In questo modo si vuole dare piena capacità operativa al Pronto Soccorso sia in condizioni ordinarie, in relazione al progressivo arrivo dei nuovi pazienti, che in caso di eventi straordinari con massiccio afflusso di feriti, con procedure da armonizzare con il PEIMAF. Questa metodologia deve essere integrata da interventi strutturali atti a facilitare sia il trasferimento dal Pronto Soccorso verso le Case di Cura Accreditate o gli Ospedali Classificati per acuti, che la dimissione dai reparti di ricovero verso altri setting assistenziali (Post Acuzie –Lungodegenza - Riabilitazione). La riduzione significativa delle dimissioni ospedaliere e, conseguentemente, dei ricoveri, durante il weekend, in particolare la domenica, è una condizione che determina ulteriori difficoltà gestionali, con ripercussioni sui primi giorni della settimana successiva, per cui il Piano prevede la descrizione di specifici interventi di compensazione. Nella descrizione della metodologia, gli interventi e gli strumenti utilizzati devono essere descritti in modo dettagliato, per cui nel caso di attivazione di un cruscotto dei ricoveri la mappa organizzativa dovrà essere parte integrante del Piano.

6 secondo quanto indicato nella programmazione regionale in relazione alla capacità della struttura e ai risultati assistenziali

7 secondo quanto previsto dagli “interventi finalizzati al contrasto del sovraffollamento nei PS/DEA” Direzione Salute

Regione Lazio protocollo 128571 del 29 novembre 2013.


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Tabella 4.

Programmazione interventi

Responsabile del processo di ricovero

Descrizione della metodologia di ricovero (interventi e strumenti8)

Descrivere eventuali interventi e strumenti aggiuntivi per il weekend e i festivi infrasettimanali

5. Dichiarazione e gestione della condizione di sovraffollamento La definizione della collocazione del paziente in PS è una condizione utile a rendere uniforme il vocabolario utilizzato dagli operatori, a omogenizzare la lettura dei dati GIPSE del monitoraggio on-line regionale e a consentire un corretto benchmarking tra strutture. La lettura del “monitoraggio on-line” dei dati GIPSE deve essere univoca per tutti gli ospedali utilizzando le seguenti definizioni sulla presenza del paziente in PS.

In attesa: triage eseguito e non ancora preso in carico dal medico; In visita: preso in carico dal medico con in corso attività diagnostica e di

rivalutazione per cui non è ancora definita la decisione sull’esito; In destinazione: in carico al medico con decisione di ricovero, in attesa della

disponibilità del posto letto o del trasferimento; In osservazione breve intensiva: se collocato su letto di OBI secondo le indicazioni

definite nella DGR n. 946/2007. Il fenomeno “blocco ambulanze” richiede uno strumento di calcolo per il monitoraggio in tempo reale dell’effettiva disponibilità di posti di stazionamento/accoglienza che consenta una migliore gestione del paziente in PS, al fine di evitare quanto più possibile il ricorso all’utilizzo della lettiga del mezzo 118. Il valore di riferimento utilizzato è il 90° percentile dei pazienti presenti in PS alle ore 14 per cui è necessario poter disporre di:

posti complessivi di stazionamento, fissi e mobili, non inferiori al valore indicato dal 90° percentile dei pazienti presenti alle ore 14 (indicatore P1);

numero di barelle disponibili pari al 75% dello stesso valore indicato (tabella 1). Queste dotazioni devono essere assicurate complessivamente dal pronto soccorso e dall’ospedale, al fine di garantire un efficace contenimento del fenomeno del blocco della ambulanze al triage, il governo dei flussi ordinari dei pazienti, la gestione dei picchi di 8 nel caso di un sistema precostituito di cruscotto giornaliero/settimanale allegare la sua organizzazione


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accessi e di stazionamento delle persone in attesa di ricovero, la possibilità di allocare i malati in barella in ambienti assistenziali diversi dal pronto soccorso, eventuali massicci afflussi di feriti in accordo con il PEIMAF. La condizione di sovraffollamento va formalmente dichiarata “dal responsabile del PS/DEA alla Direzione Sanitaria, che diviene responsabile delle procedure relative fino alla sua completa risoluzione” 9. Il Piano prevede il livello di allerta per il sovraffollamento del PS che, qualora sia raggiunto, determina l’attivazione non procrastinabile degli interventi indicati nel presente documento. L’Azienda/Ospedale può integrare, in funzione della propria organizzazione, livelli progressivi di allerta e di intervento, inserendo nel Piano gli indicatori e le misure corrispettive. La dichiarazione da parte della Direzione Sanitaria di una condizione di sovraffollamento, definita secondo i criteri individuati nel presente documento, è la sola circostanza che consente di richiedere il supporto alla Centrale Operativa 118. Tale comunicazione andrà formalmente trasmessa alla C.O. 118, specificando che sono già state attivate le procedure previste dal Piano. La C.O. 118 adotterà, quindi, le più opportune iniziative, compatibilmente alla situazione complessiva della rete dell’emergenza, e comunque tali iniziative non potranno riguardare le procedure di centralizzazione per le reti delle patologie Tempo-Dipendenti. A livello internazionale non è stato raggiunto un consenso sugli indicatori di riferimento per quantificare il sovraffollamento del PS, sebbene diversi soddisfino i criteri di universalità, riproducibilità e accuratezza richiesti. Alla luce dei dati della letteratura e del lavoro svolto nell’ultimo triennio dal gruppo tecnico per l’emergenza, per la rilevazione del “sovraffollamento del PS" è stato sviluppato un monitoraggio centrato sulla realtà assistenziale regionale volto a valutare la condizione delle seguenti tre fasi: iperafflusso (input), elevata presenza contemporanea di pazienti (thoroghput) e boarding (output). Tale analisi ha consentito di individuare 6 indicatori, due per ogni fase clinico-gestionale, cui riferirsi per identificare e dichiarare lo stato di sovraffollamento:

Afflusso

A1) numero degli accessi nelle ultime 24 h maggiore al 90° percentile del valore medio trimestrale osservato nella struttura nell’anno precedente;

A2) numero degli accessi 118 + elisoccorso nelle ultime 24 h maggiore al 90° percentile del valore medio trimestrale osservato nella struttura nell’anno precedente;

Presenza P1) numero dei presenti contemporaneamente in pronto soccorso superiore al

90° percentile del valore medio trimestrale osservato nella struttura nell’anno precedente (presenti alle ore 14);

P2) numero di pazienti presenti in pronto soccorso superiore ai posti di stazionamento, indicati nell’allegata sezione risorse e dotazioni (tabella 1);

Esito

E1) percentuale di pazienti in attesa di ricovero-trasferimento da più di 24 h sul totale dei presenti in PS superiore al 20%;

9 secondo quanto previsto dagli “interventi finalizzati al contrasto del sovraffollamento nei PS/DEA” Direzione Salute

Regione Lazio protocollo 128571 del 29 novembre 2013.


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E2) numero di pazienti in attesa di ricovero superiore al numero di ricoveri giornalieri previsti nel piano.

I valori soglia del 90° percentile per trimestre degli indicatori A1, A2 e P1 sono forniti alla struttura dalla Direzione Salute e Politiche Sociali calcolati in base ai volumi di attività dell’anno precedente. Il sovraffollamento viene dichiarato in presenza di una delle seguenti condizioni:

tre indicatori contemporaneamente superiori al limite precisato; due indicatori della stessa fase clinico-gestionale con valori superiori al limite

precisato. La condizione di sovraffollamento termina al rientro di almeno uno degli indicatori alterati, su attestazione del Responsabile della Direzione Sanitaria. Se tra gli indicatori con valori oltre soglia sono compresi due della stessa fase, lo stato di sovraffollamento non potrà comunque dichiararsi cessato finché almeno uno dei due non torni entro i limiti. Il Piano per il sovraffollamento prevede l’indicazione dei responsabili dei processi e la progressiva attivazione degli interventi necessari alla sua risoluzione. E’ in fase di implementazione un Sistema di Monitoraggio degli indicatori (A1, A2, P1 ed E1) che saranno prossimamente pubblicati su un’area riservata del sito istituzionale della Regione Lazio.

Si fa presente che le strutture sede di PS/DEA devono provvedere autonomamente al calcolo degli indicatori P2 ed E2 necessari per la valutazione dello stato di sovraffollamento.

Tabella 5 Blocco Ambulanze

indicatori valore 90° percentile dei pazienti presenti ore 14 Posti di stazionamento disponibili Barelle disponibili pari al 75% del 90° percentile dei pazienti presenti ore 14

Indicatori di sovraffollamento

Fase Indicatore soglia

afflusso

A1-numero degli accessi nelle ultime 24 h maggiore del 90° percentile del valore medio trimestrale osservato nella struttura nell’anno precedente

A2-numero degli accessi 118 + eliambulanza nelle ultime 24 h maggiore del 90° percentile indicato nei volumi di attività del valore medio trimestrale osservato nella struttura nell’anno precedente

presenza

P1-numero dei presenti contemporaneamente in pronto soccorso maggiore del 90° percentile del valore medio trimestrale osservato nella struttura nell’anno precedente (presenti alle ore 14)

P2-numero di pazienti presenti in pronto soccorso superiore ai posti di stazionamento indicati nella sezione risorse e dotazioni (tabella 1)

esito

E1- percentuale di pazienti in attesa di ricovero-trasferimento da più di 24 h sul totale dei presenti in PS superiore al 20%

E2-Pazienti in attesa di ricovero superiori ai ricoveri giornalieri previsti nel piano

Responsabile e Interventi finalizzati alla gestione del sovraffollamento

Responsabile degli interventi

Responsabile dell’attivazione della condizione di sovraffollamento


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Responsabile della gestione della condizione di sovraffollamento

Eventuali altri livelli di sovraffollamento

Sequenza progressiva e descrizione degli interventi

6. Percorsi per il Pronto Soccorso. Il Decreto sugli Standard Ospedalieri10 prevede che i percorsi clinici validati siano uno strumento obbligatorio di gestione e di qualità organizzativa ed assistenziale, in grado di permettere l’integrazione di servizi e professionalità diverse, mettendo al centro la persona. Ogni Azienda/Ospedale deve produrre una dettagliata documentazione sui quattro ambiti contenuti in tabella.

Tabella 6

Percorsi clinici in PS per

le patologie tempo-

dipendenti e i principali

problemi clinici e

organizzativi

Modalità operative di effettuazione e tempistica delle consulenze specialistiche in PS11 con definizione degli obiettivi clinici (urgenza –competenza clinica e di ricovero – presa in carico)

Percorsi di continuità tra

pronto soccorso e reparti

di degenza su attività

clinica e competenze di

ricovero

Invio diretto da PS ad

ambulatori dell’Ospedale

o aziendali (prevedere la

possibilità di una

rivalutazione clinica e/o

di eseguire esami di I

livello nell’arco delle

24/72 h successive).

10 Decreto Ministeriale n.70/2015 11 comprensivi delle modalità operative, delle tempistiche delle consulenze specialistiche e dei percorsi di continuità

assistenziale per specifiche condizioni patologiche


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7. Bed management La piena attuazione delle normative relative al bed management determina l’assunzione da parte del servizio di un ruolo essenziale nella programmazione e gestione di ricoveri, trasferimenti e dimissioni. Il Bed Management è una funzione propria della Direzione Sanitaria, in grado di sviluppare una cultura di integrazione fra le diverse attività ospedaliere. Sul tema specifico del sovraffollamento, il Bed Manager è la figura professionale che gestisce l’equilibrio tra i rischi dovuti alla permanenza dei pazienti in PS e la capacità dei reparti di accogliere i pazienti. La funzione del Bed Manager ha come obiettivi la facilitazione dei percorsi durante il ricovero, pertanto nel piano si implementa il suo ruolo rispetto a quanto previsto nella DGR 821 del 3 novembre 2009 al fine di:

gestire la disponibilità dei posti letto liberi, attraverso un sistema di monitoraggio online in intranet puntualmente aggiornato, accessibile a tutti gli operatori, e una metodologia di previsione dei tempi di ricovero coinvolgendo tutte le Unità Operative;

attivare la verifica dei tempi di degenza, con particolare riguardo ai “frequent users” e ai pazienti anziani fragili o socialmente “difficili” , nonché ai ricoveri con degenza superiore ai 10 giorni;

sviluppare un sistema di presa in carico precoce delle “dimissioni difficili” sin dall’ammissione in ospedale;

verificare, per i pazienti ricoverati, i tempi di esecuzione delle attività diagnostiche e di consulenza, dal momento della richiesta a quello della risposta in cartella, al fine di eliminare ritardi e incongruenze non compatibili con una efficiente gestione del ricovero nell’interesse primario del paziente e della struttura;

organizzare il flusso dei ricoveri dal pronto soccorso secondo il presente piano; centralizzare a livello aziendale/ospedaliero la fase delle dimissione verso altri

setting assistenziali; organizzare una adeguata degenza per pazienti in PS con prognosi infausta e che

non necessitano di assistenza intensiva.

Nel Piano devono essere indicate le figure responsabili e la metodologia di lavoro.

Tabella 7

Organizzazione ed attività di bed management Responsabile Numero di persone dedicate e professionalità operative nelle 24 h Azioni nella programmazione dei ricoveri Sistema di verifica dei posti letto in tempo reale12 Azioni di facilitazione, governo e verifica del flusso dei ricoveri

Azioni nella programmazione e gestione delle dimissioni

Metodologia di integrazione e comunicazione giornaliera con UO e servizi

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disponibilità di sistemi di rilevazione e loro metodologia


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8. Sistema di valutazione ed audit organizzativo Il Piano prevede un sistema di monitoraggio e diffusione dei risultati con effettuazione periodica di audit, almeno con cadenza trimestrale, di cui devono essere indicati la tempistica, gli attori e le modalità dei report. Il sistema di monitoraggio deve permettere a tutto il personale della struttura ospedaliera la conoscenza dei flussi del PS e del ricovero ospedaliero ai fini di un progressivo miglioramento della appropriatezza dei percorsi e della qualità assistenziale. Una sintesi annuale dei report degli audit dovrà essere inviata alla Direzione Regionale Salute e Politiche Sociali- Area programmazione rete ospedaliera e risk management.

Tabella 8 Attività di valutazione

organizzazione

Responsabilità attuativa audit

Metodologia del monitoraggio (indicatori adottati) e

periodicità

Metodologia audit e metodo di diffusione


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Allegato 1 Breve rassegna degli interventi ospedalieri, strutturali e straordinari, per la gestione del boarding del Pronto Soccorso. In relazione alla individuazione delle misure organizzative e gestionali utili a affrontare il sovraffollamento, si ricapitolano, senza alcun criterio di priorità, una serie di interventi adottabili dalle strutture ospedaliere, differenziati in strutturali e straordinari, relativi al problema del boarding. Questi interventi possono essere messi in atto in ragione delle specifiche caratteristiche architettoniche e assistenziali del singolo presidio ospedaliero. Interventi strutturali

Holding Area

Area di ricovero diurna strutturalmente e funzionalmente distinta dal pronto soccorso, attiva dalle ore 7.00/8.00 alle ore 19.00/20.00. I pazienti in destinazione in pronto soccorso vengono ricoverati presso la holding area fino al limite previsto da ogni ospedale. I pazienti sono in carico ai reparti di chiusura indicati nella cartella di PS che si fanno carico della loro gestione, oppure la presa in carico del malato è definita da protocolli locali aziendali che comunque escludano la UOC di PS-Medicina Urgenza. Entro l’orario di chiusura i pazienti devono essere assorbiti dai reparti di competenza. In alternativa, in ragione delle caratteristiche strutturali o funzionali del nosocomio, è possibile istituire una holding di reparto, indicata come “admission area”, con le identiche modalità operative descritte in precedenza. Per ogni U.O. deve essere definito il numero di posti attivabili. Attività: 12 ore/die - 7 giorni su 7

Cruscotto ricoveri

La programmazione dei ricoveri prevede l’indicazione del numero di ricoveri da pronto soccorso che le UU.OO. assicurano per giorno e/o settimana, a prescindere dal numero di dimissioni effettuate. La programmazione viene formulata in relazione alle degenze medie regionali specifiche per disciplina. Il cruscotto può essere sviluppato su base quantitativa e su criteri clinici. Qualora il reparto di destinazione non riesca a ricoverare i pazienti dovuti nei letti ordinari in dotazione, gli stessi potranno essere aggiunti in sovrannumero o collocati in ragione delle specifiche indicazioni/protocolli/procedure aziendali sempre a carico del reparto di competenza. Attività: 7 giorni su 7

Discharge room

Area di facilitazione della dimissione, in cui sono previsti posti di stazionamento in un ambiente aperto ai familiari. E’ possibile ad esempio la consumazione del pranzo. La sorveglianza è garantita da personale tecnico/infermieristico. I reparti comunicano al servizio la dimissione del paziente il giorno precedente, al fine di organizzare il percorso di uscita (raccordo con i familiari - mezzi di trasporto - erogazione farmaci…..). Analogamente alla holding area, anche la discharge room


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può articolarsi secondo una organizzazione centralizzata o di reparto. In caso di necessità di assistenza medica il riferimento rimane il reparto che ha dimesso il paziente. L’orario di attività deve essere compreso almeno tra le ore 10 e le 19/20. Attività: 6-7 giorni su 7.

Interventi Straordinari

Ricovero in sovrannumero nei reparti di competenza

In caso di dichiarazione dello stato di sovraffollamento del PS e in assenza di soluzioni alternative è possibile ricorrere al ricovero in sovrannumero nei reparti di competenza su posti letto/postazioni aggiunte, secondo una programmazione preventiva aziendale. Qualora le postazioni aggiunte non siano dotate di tutti i presidi assistenziali dovuti, si definiscono i criteri minimi di esclusione relativi alle caratteristiche cliniche e assistenziali dei pazienti: - assistenza intensiva o semintensiva,- monitoraggio dei parametri vitali,- ossigenoterapia, - aspirazione di secrezioni, - epilessia, - necessità di confinamento, - sindrome diarroica, - agitazione psicomotoria.

Attività: 7 giorni su 7

Blocco dei ricoveri in elezione

Attivabile dal Direttore Sanitario di Presidio, o suo delegato, in caso di dichiarazione dello stato di sovraffollamento del pronto soccorso, fatte salve situazioni specifiche per singoli pazienti in relazione ai profili assistenziali delle strutture e delle patologie da cui sono affetti. Attività: 7 giorni su 7.

“Appoggi”

Ricovero dei pazienti in letti disponibili in reparti non di competenza. E’ una misura adottata tradizionalmente negli ospedali che dovrebbe essere secondaria rispetto al ricovero in sovrannumero presso il reparto di competenza, ove praticabile, caratterizzata da elementi di criticità assistenziale. Questa modalità di ricovero può essere attivata, in assenza di soluzioni alternative, utilizzando il criterio di massima equipollenza/affinità tra reparto teorico di destinazione e reparto di appoggio. Attività: 7 giorni su 7.


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BIBIOGRAFIA ESSENZIALE

1. GAO - Report to the Chairman, Committee on Finance, U.S. Senate – Hospital Emergcency Departments: Crowding continues to occur, and some patients wait longer than recommended time frames. GAO-09-347 April 2009.

2. Rabin E., Kocher K., McClelland M., Pines J., Hwang U., Rathlev N., Asplin B., Trueger N.S., Weber E.: Solutions To Emergency Department 'Boarding' And Crowding Are Underused And May Need To Be Legislated. Health Affairs 2012; 31: 1757-1766.

3. Stang A.S., Crotts J., Johnson D.W., Hartling L., Guttmann A.: Crowding measure associated with the quality of emergency department care: a systematic review. Acad Emerg Med 2015; 22:643-656.

4. Stang A.S., Wingert A.S. , Hartling L., Plint A.C.: Adverse Events Related to Emergency Department Care: A Systematic Review. Plose One 2013; 8: 1-7.

5. The Royal College of Emergency Medicine – Tackling Emergency Department Crowding – December 2015.

6. Kang H., Nembhard H., Rafferty C., DeFlitch C.J.: Patient Flow in the Emergency Department: A Classification and Analysis of Admission Process Policies. Ann Emerg Med 2014; 64: 335-342.

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