Actualización - salud comunitariaLondon: Royal College of Physicians, 2006. IV GLOSARIO 15...

Actualización Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

Coordinación del documento:RAFAEL COFIÑO FERNÁNDEZ

ROSARIO HERNÁNDEZ ALBA

Apoyo Administrativo:ROSA Mª CARRETERO DE LAMA

Servicio de Calidad y Programas de SaludDirección General de Organización de las Prestaciones SanitariasConsejería de Salud y Servicios Sanitarios

Revisión del documento:El documento fue enviado para su revisión a:

· MARTA ALONSO ÁLVAREZ. Unidad de Seguimiento de Tratamiento Antituberculoso. H. Monte Naranco. Oviedo.· MARTÍN CAICOYA GÓMEZ-MORÁN. S. Prevención de Riesgos Laborales. H. Monte Naranco. Oviedo.· FEDERICO FERNÁNDEZ NOVAL. Coordinador de Salud Pública. Gerencia de Atención Primaria Área V.· JOSÉ MARÍA GARCÍA GARCÍA. S. de Neumología. Hospital San Agustín. Avilés.· JUAN JOSÉ GONZÁLEZ AGÚNDEZ. Dirección de Instituto Nacional de Silicosis. Oviedo.· ISMAEL HUERTA GONZÁLEZ. S. Vigilancia Epidemiológica. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.· EVARISTO LOMBARDERO RICO. S. de Neumología. Hospital de Jarrio.· BEGOÑA MARTÍNEZ ARGÜELLES. S. de Calidad y Programas de Salud. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.· NATALIA MÉNDEZ MENÉNDEZ. S. Vigilancia Epidemiológica. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.· JOSÉ ANTONIO MUÑOZ CALERO. S. de Neumología. Instituto Nacional de Silicosis. Oviedo.· NATALIA NUÑO RODRÍGUEZ. S. Vigilancia Epidemiológica. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.· MARÍA TERESA PASCUAL PASCUAL. S. Neumología. Hospital de Cabueñes. Gijón.· MATÍAS PRIETO HERNÁNDEZ. Unidad de Coordinación de Atención Primaria. SESPA.· JOSÉ RAMÓN RIERA VELASCO. Dirección General de Organización de las Prestaciones Sanitarias.· CRISTINA RODRÍGUEZ DEHLI. S. de Calidad y Programas de Salud. Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.· JUAN IGNACIO RODRÍGUEZ-ARIAS PALOMO. Atención Primaria. Centro de Salud Piedras Blancas.· FERNANDO VÁZQUEZ VALDÉS. S. Microbiología. H. Monte Naranco. Oviedo.· ÁLVARO VILLALÓN ALONSO. Unidad de Coordinación de Atención Especializada. SESPA.

A todos ellos nuestro agradecimiento por su colaboración.

Edita:Dirección General de Organización de las Prestaciones SanitariasConsejería de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de AsturiasDiseña: Diéresis Comunicación, S.L.Imprime: Imprenta Narcea, S.L.Depósito Legal: AS-1530-2007

PRESENTACIÓN

La tuberculosis sigue siendo una amenaza para la salud y el bienestar de las personas. Entre las enfer-medades infecciosas es, todavía, la segunda causa principal de muerte entre los adultos en el mundo,con más de dos millones de muertes cada año relacionadas con la enfermedad.

Se persigue la eliminación de la tuberculosis pero, a pesar de un descenso notable de esta enfermedaden los países desarrollados, siguen produciéndose casos, algunos de los cuales, por presentar multirre-sistencia a medicamentos, suponen un importante peligro para la salud.

En el año 1988 se editó el último protocolo del programa de prevención y control de la tuberculosis enAsturias y, después del tiempo transcurrido hasta estas fechas, parecía apropiado incorporar la eviden-cia científica y elaborar un documento que esté en sintonía con las nuevas líneas estratégicas que laConsejería de Salud y Servicios Sanitarios tiene establecidas.

La gestión por procesos incorporada en las Estrategias de Calidad y en el Plan de Salud 2003-2007 hasupuesto un cambio cualitativo importante en el enfoque metodológico sobre el manejo de los distintosproblemas de salud y, es por ello, por lo que en esta actualización que ahora ve la luz, se ha aplicado lagestión por procesos, resultando un documento claro y sencillo, para que sirva de guía de la tuberculo-sis pulmonar en adultos a todos los profesionales que trabajan en el Principado de Asturias, sobre todopara aquellos que tienen estrecha relación con la prevención y control de esta enfermedad.

José Ramón Riera VelascoDirector General de Organización de las Prestaciones Sanitarias

ÍNDICE

1 HERRAMIENTAS DEL DOCUMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9I Notas para la utilización del documento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11II Símbolos empleados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13III Niveles de evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14IV Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15V Abreviaturas empleadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2 PROCESO ATENCIÓN TUBERCULOSIS PULMONAR EN ASTURIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21Procesos clave del Programa de Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

TB1 Sospecha Diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27TB2 Confirmación Diagnóstica de Enfermedad Tuberculosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33TB3 Tratamiento de Enfermedad Tuberculosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39TB4 Estudio de Contactos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49TB5 Actuación en Infección Tuberculosa Latente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53TB6 Fallo Terapéutico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Procedimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Pro TB1 “Prueba de la Tuberculina” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Pro TB2 “Muestras Bacteriológicas. Recogida de Muestras” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Pro TB3 “Procedimiento para Obtención de Muestras en Casos Indeterminados” . . . . . . . . 69Pro TB4 “Declaración de Caso” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Pro TB5 “Criterios de Valoración por Atención Especializada e Ingreso” . . . . . . . . . . . . . . . 73Pro TB6 “Plan Seguimiento Ambulatorio” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Pro TB7 “Tratamiento Estándar General” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Pro TB8 “Tratamiento en Situaciones Especiales” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Pro TB9 “Plan Tratamiento Directamente Observado” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Pro TB10 “Encuesta Epidemiológica” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Pro TB11 “Estudio de Contactos” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93Pro TB12 “Tratamiento de Infección Tuberculosa Latente: Quimioprofilaxis.

Pautas y Seguimiento” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Pro TB13 “Actuación Extraordinaria en Abandonos” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

3 ANEXOSImpresos de Notificación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Anexo I Impreso de Declaración Inicial de Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Anexo II Encuesta Epidemiológica de Fin del Seguimiento de Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Anexo III Impreso de Estudio de Contactos de un Caso de Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

4 BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

9

HERRAMIENTAS DEL DOCUMENTO 1

10 A c t u a l i z a c i ó n Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

11

Se presenta la actualización de los protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosisen Asturias (1998). La metodología utilizada para la actualización es la de gestión por procesos, repre-sentando los procesos con la metodología IDEFO (Integration Definition for Function Modeling). En estametodología se sigue una secuencia de actuación clínica describiendo los procesos clave del programa(es decir aquellos que afectan a los pacientes). En cada uno de los procesos se describe el límite inicialy el límite final así como las actividades que se producen en cada proceso y los encargados de realizardichas actividades.

Nos hemos centrado solamente en el manejo de la tuberculosis pulmonar, al ser ésta el eje de los pro-tocolos anteriores. No se han especificado en la actualización los protocolos de atención en pediatría.

El nivel 0, es decir la arquitectura global del Programa se presenta en la página 24. En dicho nivel se pre-sentan los procesos clave, los procesos de soporte y los procesos estratégicos. Se han desglosado 6PROCESOS CLAVE:

· TB1 SOSPECHA DIAGNOSTICA

· TB2 Confirmación DIAGNOSTICA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA

· TB3 TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA

· TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS

· TB5 Actuación EN INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE

· TB6 FALLO Terapéutico

En el documento, al describir cada uno de los procesos clave, se exponen las siguientes partes:

· Recomendaciones clave del proceso con niveles de evidencia.

· Descripción funcional, límites iniciales y finales, personal implicado.

· Algoritmo de actuación del proceso (correspondería al nivel 2 de la metodología IDEFO).

· Comentarios al proceso.

I NOTAS PARA LA UTILIZACIÓN DEL DOCUMENTO


A lo largo de cada uno de los capítulos se hace referencia a diversos procedimientos. En total se hanrecogido 13 PROCEDIMIENTOS:

· Procedimiento Pro TB1: “Prueba de la Tuberculina”

· Procedimiento Pro TB2: “Muestras Bacteriológicas. Recogida de Muestras”

· Procedimiento Pro TB3: “Procedimiento para Obtención de Muestras en Casos Indeterminados”

· Procedimiento Pro TB4: “Declaración de Caso”

· Procedimiento Pro TB5: “Criterios de Valoración por Atención Especializada e Ingreso”

· Procedimiento Pro TB6: “Plan Seguimiento Ambulatorio”

· Procedimiento Pro TB7: “Tratamiento Estándar General”

· Procedimiento Pro TB8: “Tratamiento en Situaciones Especiales”

· Procedimiento Pro TB9: “Plan Tratamiento Directamente Observado”

· Procedimiento Pro TB10: “Encuesta Epidemiológica”

· Procedimiento Pro TB11: “Estudio de Contactos”

· Procedimiento Pro TB12: “Tratamiento de Infección Tuberculosa Latente: Quimioprofilaxis. Pautas y Seguimiento”

· Procedimiento Pro TB13: “Actuación Extraordinaria en Abandonos”

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II SÍMBOLOS EMPLEADOS EN LOS ALGORITMOS DEL DOCUMENTO


III NIVELES DE EVIDENCIA EMPLEADOS1

1 National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis. Clinical Diagnosis and management of tuberculosis andmeasures for its prevention and control. London: Royal College of Physicians, 2006.

IV GLOSARIO

15

Abandono: Paciente que ha interrumpido el tratamiento antituberculoso durante dos o más meses, sinque se deba a una decisión facultativa.

Anérgico: Aquella persona que por falta de respuesta inmune, aunque exista infección tuberculosa, alrealizarle la prueba de la Tuberculina resulta negativa (existe una incapacidad del organismo para reac-cionar a los antígenos de los tests cutáneos).

Caso inicial o nuevo: Aquella persona diagnosticada de enfermedad tuberculosa y que nunca antes harecibido tratamiento antituberculoso o lo ha recibido durante menos de un mes.

Contactos: Aquellas personas que han tenido relación con un enfermo con tuberculosis activa.

Contactos esporádicos (u ocasionales): Aquellas personas que mantengan una relación ocasionalcon el paciente.

Contactos frecuentes (o regulares): Aquellas personas que mantengan una relación habitual (variashoras al día en ambientes cerrados) con el paciente.

Contactos íntimos (o estrechos): Aquellas personas que viven en el mismo domicilio del caso, asícomo las pertenecientes a su entorno personal, laboral o escolar, que tengan un contacto continuado yestrecho con el paciente.

Convertor tuberculínico (Viraje tuberculínico): Aquella persona que experimenta un viraje de nega-tivo a positivo en la reacción a la prueba de la Tuberculina en los dos últimos años, excluyendo aquellaspersonas en las que se sospecha el efecto Booster.

Convivientes: Aquellas personas que viven en el mismo domicilio del caso de enfermedad tuberculosa.

Crónico: Paciente que presenta baciloscopia y/o cultivo positivo tras haber terminado un régimen deretratamiento de enfermedad tuberculosa.

Curación: Paciente que ha completado el tratamiento antituberculoso y además presenta confirmaciónbacteriológica de la negativización del esputo: a) si el diagnóstico se confirmó mediante cultivo, presen-ta cultivo negativo en una muestra tomada al final del tratamiento y, como mínimo, en otra muestratomada en otra ocasión previa. b) si el diagnóstico sólo se basó en baciloscopia, presenta baciloscopianegativa en una muestra tomada al final del tratamiento y, como mínimo, en otra muestra tomada enotra ocasión previa.


Efecto Booster: Efecto estimulador o de empuje. Se basa en la capacidad que tiene la Tuberculina deponer de manifiesto una sensibilidad tuberculínica previamente adquirida, pero aparentemente ausente,administrando una segunda dosis de esta sustancia. Existe una respuesta inicial negativa a la prueba de laTuberculina, seguida de una reacción positiva cuando se repite la prueba 7-10 días después de la primera.

Enfermedad tuberculosa: Estado en el que el sistema inmunitario del individuo fracasa en el controlde la infección por Mycobacterium tuberculosis, desarrollándose la enfermedad. Suelen existir síntomasclínicos y/o hallazgos en la exploración física y/o lesiones radiológicas sugestivas de enfermedad acti-va. El diagnóstico microbiológico (crecimiento e identificación de Mycobacterium tuberculosis) es elúnico método que permite la confirmación de tuberculosis activa.

Fracaso terapéutico: Paciente que debe comenzar un nuevo esquema terapéutico después de haberfracasado en un tratamiento antituberculoso previo. Se refiere a las siguientes circunstancias: 1)Paciente en el que, tras al menos 4-5 meses de tratamiento, persisten los cultivos positivos sin reduc-ción significativa del número de colonias (ausencia de conversión bacteriológica). 2) Paciente que encualquier momento del tratamiento, presenta dos cultivos positivos consecutivos con número crecientede colonias, después de haber tenido dos cultivos negativos consecutivos (reversión de la conversiónbacteriológica). 3) En los casos con diagnóstico de presunción, que hayan presentado cultivos negativosantes del inicio del tratamiento, la aparición de un cultivo positivo tras al menos 2 meses de haber ini-ciado el tratamiento.

Infección tuberculosa latente: Estado en el que hay presencia de bacilos tuberculosos en el organis-mo pero controlados por el sistema inmunitario (el individuo ha estado en contacto con Mycobacteriumtuberculosis desencadenándose una respuesta inmune que controla la infección inicial, no obstante per-sisten algunos bacilos en estado de latencia intracelularmente). No existe sintomatología clínica nihallazgos en la exploración física. Se diagnostica por positividad de la prueba de la tuberculina, siendonegativos los estudios radiológicos y los microbiológicos. Estas personas no están enfermas y no pue-den contagiar a otros individuos.

Mantoux, técnica de: Técnica utilizada para realizar la prueba de la Tuberculina. Consiste en la inyec-ción intradérmica de 0,1 ml del derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico (PPD), en la caraanterior del antebrazo de la persona que se estudia.

Microepidemia (Brote epidémico): Diagnóstico de tres o más casos de tuberculosis relacionados enel espacio y el tiempo, o cuando se dan dos o más casos generados por el mismo caso índice.

PPD: Derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico utilizado para la realización de la pruebacutánea de la tuberculina.

17

Quimioprofilaxis (Tratamiento de la infección tuberculosa latente): Administración de un trata-miento especifico con finalidad preventiva en personas con infección tuberculosa latente, con objeto deevitar el desarrollo de enfermedad tuberculosa.

Reactor tuberculínico: Aquella persona que es positivo en la primera prueba de la Tuberculina.

Retratamiento: Tratamiento prescrito en un caso de enfermedad tuberculosa, que no cumpla el criteriode caso inicial o nuevo.

Revertor tuberculínico: Aquella persona que pasa de positivo a negativo al realizar la prueba de laTuberculina.

Recidiva (Recaída): Paciente que, habiendo completado el esquema terapéutico antituberculoso pre-visto, y considerado como curado, presentan por lo menos 2 cultivos positivos consecutivos.

Tratamiento completo: Paciente que habiendo completado el tratamiento antituberculoso, no cumplecriterios para ser clasificado como curación ni como fracaso terapéutico.

Tuberculina, prueba de la (PT): Prueba diagnóstica que consiste en la inyección intradérmica de unadosis del derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico (PPD), en la cara anterior del antebrazode la persona que se explora (Técnica de Mantoux). Pretende poner de manifiesto la existencia de unestado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso, que se adquierela mayoría de las veces después de una infección por Mycobacterium tuberculosis, aunque tambiénpuede deberse a vacunación con BCG o a infección por micobacterias atípicas.

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V ABREVIATURAS EMPLEADAS EN EL DOCUMENTO

A c t u a l i z a c i ó n Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

AP Atención Primaria

AE Atención Especializada

E Etambutol

H Isoniazida

HMN Hospital Monte Naranco

ITL Infección Tuberculosa Latente

ITLP Infección Tuberculosa Latente Probable

PT Prueba de la Tuberculina

QP Quimioprofilaxis

QPP Quimioprofilaxis Primaria

QPS Quimioprofilaxis Secundaria

R Rifampicina

S Estreptomicina

TDO Tratamiento Directamente Observado

TSS Tratamiento Supervisado Semanal

TB Tuberculosis

UDIs Usuarios de Drogas Inyectadas

Z Pirazinamida

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PROCESO ATENCIÓN TUBERCULOSISPULMONAR EN ASTURIAS 2

23

OBJETIVO

Disminución progresiva del riesgo de infectarse, enfermar o morir a causa de tuberculosis en Asturias.

DEFINICIÓN FUNCIONAL

· Conjunto de actividades destinadas a la detección precoz y curación de los enfermos de tuberculosiscon el fin de interrumpir la cadena de transmisión de la enfermedad.

· Conjunto de actividades destinadas a la detección precoz y tratamiento de las personas con infeccióntuberculosa latente con el fin de impedir el paso de infección a tuberculosis activa.

LÍMITE INICIAL

· Población general que acude a dispositivos asistenciales con sintomatología sugerente de enferme-dad tuberculosa pulmonar.

· Población general que acude a dispositivos asistenciales que pertenezca a un grupo considerado vul-nerable para la infección/enfermedad tuberculosa pulmonar.

· Personas que han estado en contacto con pacientes diagnosticados de enfermedad tuberculosa.

LÍMITE FINAL

· Pacientes sin sospecha de infección o enfermedad tuberculosa en el momento actual.

· Pacientes que cumplen criterios de curación.

· Pacientes que han completado correctamente el tratamiento de la infección tuberculosa latente.

· Pacientes que pasan a otro proceso.

PROPIEDAD GLOBAL DEL PROCESO

Programa de Tuberculosis del Servicio de Calidad y Programas de Salud.Dirección General de Organización de las Prestaciones Sanitarias.Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.

PROCESO ATENCIÓN TUBERCULOSIS PULMONAR EN ASTURIAS

2.1 Procesos Clave del Programa de Tuberculosis

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PROCESO TB1 | SOSPECHA DIAGNÓSTICA

1 Un elemento fundamental en la prevención y control de la tuberculosis es realizar un diagnóstico precoz de la infección y la enfermedad tuberculosa evitando las demorasdiagnósticas, sobre todo en aquellos pacientes bacilíferos.

D

2 La PT debe realizarse en la población que presente mayor probabilidad de infeccióny que podría beneficiarse de un tratamiento, o también a aquellos sujetos en los que se sospeche enfermedad tuberculosa.

B

RECOMENDACIONES CLAVE

TB1


PROCESO TB1 SOSPECHA DIAGNÓSTICA


Conjunto de actividades destinadas a establecer sospecha diagnóstica de infección tuberculosa latenteo de enfermedad tuberculosa activa en población general. En aquellas personas pertenecientes aColectivos Vulnerables de Alto Riesgo se pondrán en marcha las actuaciones necesarias para diagnosti-car una infección tuberculosa latente.

LÍMITE INICIAL

· Población general que acude a dispositivos asistenciales de Atención Primaria, AtenciónEspecializada o Servicios de Urgencias con sintomatología respiratoria y/o general sugerente deenfermedad tuberculosa pulmonar.

· Población general que acude a dispositivos asistenciales que pertenezca a un grupo considerado vul-nerable de alto riesgo para la infección/enfermedad tuberculosa pulmonar (incluyéndose en estegrupo personas que participan en el estudio de contactos de una enfermedad tuberculosa).

LÍMITE FINAL

Pacientes clasificados en tres grupos:

· Pacientes sin sospecha de infección o enfermedad en el momento actual.

· Pacientes con diagnóstico de infección tuberculosa latente.

· Pacientes con sospecha de enfermedad tuberculosa.

PROFESIONALES

· Personal sanitario de Atención Primaria.

· Personal sanitario de Atención Especializada: fundamentalmente personal en consultas externas deNeumología, Medicina Interna y Unidades de Infecciosas.

· Personal sanitario en Unidades de Tratamiento de Toxicomanías y Comunidades Terapéuticas.

· Personal sanitario en Servicios de Urgencias (en Atención Primaria y Atención Especializada).

DOCUMENTOS

Algoritmo TB1: “SOSPECHA DIAGNÓSTICA”

29

ALGORITMO TB1: “SOSPECHA DIAGNÓSTICA”


ALGORITMO TB1: “SOSPECHA DIAGNÓSTICA” (continuación)

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COMENTARIOS AL PROCESO TB1 SOSPECHA DIAGNÓSTICA

Para romper la cadena de transmisión de la tuberculosis lo antes posible es de suma importancia efec-tuar un diagnóstico precoz de la infección y de la enfermedad tuberculosa.

SOSPECHA DE INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE

La infección tuberculosa tiene lugar cuando el individuo entra en contacto con el Mycobacterium tuber-culosis desencadenándose en su organismo una respuesta inmune. La infección tuberculosa no producesíntomas clínicos. El hecho de estar infectado no supone necesariamente el desarrollo de la enfermedadtuberculosa, pero en determinadas situaciones sí que puede suponer la puesta en marcha de determina-das actuaciones terapéuticas.

La búsqueda activa de pacientes infectados sólo se debe llevar a cabo en los individuos pertenecientesa los “Colectivos Vulnerables de Alto Riesgo” que serían los siguientes:

· Contactos de enfermos tuberculosos bacilíferos.2

· Pacientes con infección VIH.

· Personas con lesiones radiológicas sugestivas de tuberculosis antigua curada pero que no fueron tra-tadas con pautas de reconocida eficacia.

· Riesgo individual. Personas con factores de riesgo para tuberculosis: diabetes mellitus, silicosis, corti-coterapia prolongada o tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crónica grave, neoplasiashematológicas, cáncer de cabeza y cuello, gastrectomía, síndrome de malabsorción crónica o bajo peso.

· Riesgo social: empleados o residentes en instituciones cerradas (hospitales, residencias de ancianos,casas de acogida, albergues de transeúntes, prisiones), UDIs, alcoholismo, transeúntes, colectivosen situación de exclusión social.

· Inmigrantes procedentes de países con alta incidencia de tuberculosis (especialmente si llevanmenos de cinco años en nuestro país).

Para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente se tendrá en cuenta el resultado de la prueba dela tuberculina (PT) junto con su situación de riesgo. La actuación en estos colectivos, exceptuando elgrupo de contactos de enfermos tuberculosos, se detalla en el Proceso TB5 Actuación EN INFECCIÓNTUBERCULOSA LATENTE.

2 La actuación en este grupo se detalla en el Proceso TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS. Una historia de reciente contacto con unapersona con TB es el factor más importante para sospechar no solamente una infección tuberculosa latente sino una enferme-dad tuberculosa.


SOSPECHA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA PULMONAR

A menudo las tuberculosis pueden ser asintomáticas. La sintomatología puede ser general o respirato-ria. Astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre y sudoración nocturna son los síntomas constitucionalesmás habituales. A nivel respiratorio la tos es lo más frecuente, al principio no productiva y posteriormen-te productiva, con hemoptisis en una pequeña proporción de casos. El dolor torácico es poco frecuente ysolamente aparece cuando existen lesiones periféricas con afectación pleural. La correlación de sínto-mas clásicos de tuberculosis entre pacientes con tuberculosis (esputos positivos) y sin tuberculosis sepuede ver en la Tabla 1.

Es necesario mantener un alto nivel de sospecha diagnóstica para la enfermedad (búsqueda pasiva decasos) entre la población, especialmente cuando se den alguno de los criterios siguientes:

1 Pacientes con sintomatología sugerente: Pacientes que presenten síntomas respiratorios (tos, expec-toración, ...) de más de 2 semanas de duración que no obedezcan a otra causa conocida y que nocedan al tratamiento sintomático en el curso de una semana. Pacientes con sintomatología generalcomo astenia, febrícula, anorexia, pérdida de peso y sudoración nocturna.

2 Pacientes con radiografía de tórax en la que se evidencien lesiones sugerentes de tuberculosis.

3 Existe mayor riesgo de enfermedad tuberculosa en pacientes que, cumpliendo los criterios anterio-res, pertenezcan a algunos de los “Colectivos Vulnerables de Alto Riesgo” antes señalados.

Tabla 1 (1)

(1) Brandli O. The clinical presentation of tuberculosis. Respiration 1998; 65 (2):97-105

SINTOMATOLOGÍA DE TUBERCULOSIS

Síntoma TB No- TB Odds ratio (IC 95%)

Tos 81% 77% 1.27 (0.58-2.69)

Fiebre 70% 59% 1.64 (0.85-3.15)

Pérdida de peso 64% 27% 4.74 (2.53-8.86)*

Sudoración nocturna 55% 27% 3.29 (1.79-6.04)*

Disnea 47% 50% 0.88 (0.48-1.60)

Dolor torácico 27% 26% 1.08 (0.55-2.11)

*Diferencia significativa

33


1 Se debe hacer Rx de tórax postero-anterior y lateral. Las imágenes sugestivas de TBdeben llevar a seguir los estudios. C

2 Deben enviarse varias muestras de esputos (al menos tres, con una muestra matutina)para baciloscopia y cultivo. Deberían enviarse antes del inicio del tratamiento o de no poder ser así, en casos excepcionales, al menos en los siete primeros días del mismo.

C

3 Se debe obtener esputo recogido espontáneamente, de no ser posible deberá de utilizarse inducción de esputo o broncoscopia con lavado. B

4 Si los niños son incapaces de expectorar, se debe de considerar la inducción de esputosi se puede hacer en condiciones de seguridad. Los lavados gástricos serían considerados como método de tercera línea.

B

5 Si hay signos y síntomas consistentes con un diagnóstico de tuberculosis, el tratamiento debería iniciarse inmediatamente sin esperar a los resultados de los cultivos.

D

6 El tratamiento estándar deberá continuarse en los pacientes a pesar de que los consecutivos cultivos sean negativos, (especialmente si hay respuesta clínica y radiológica y no existe un diagnóstico alternativo).

D

TB2PROCESO TB2 | CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA


PROCESO TB2CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA


Conjunto de actividades destinadas a establecer la confirmación diagnóstica en un caso de sospecha deenfermedad tuberculosa.

LÍMITE INICIAL

Población con sospecha diagnóstica de enfermedad tuberculosa por hallazgos clínicos o por lesionesradiológicas sugestivas de tuberculosis.

LÍMITE FINAL

· Pacientes con diagnóstico de enfermedad tuberculosa.

· Pacientes con diagnóstico de infección tuberculosa latente.

· Pacientes sin diagnóstico de infección/enfermedad tuberculosa en el momento actual.

· Paso a otro proceso.

PROFESIONALES

· Personal sanitario de Atención Primaria.

· Personal sanitario de Atención Especializada: fundamentalmente personal en servicios de urgenciasy en consultas externas de Neumología, Medicina Interna y Unidades de Infecciosas.

· Personal de Servicios de Radiología.

· Personal de Servicios de Microbiología.

· Responsable del Programa de Tuberculosis en el Área Sanitaria.

· Personal del Servicio de Vigilancia Epidemiológica.

DOCUMENTOS

Algoritmo TB2: “Confirmación DIAGNÓSTICA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA”

Procedimiento Pro TB1: “Prueba de la Tuberculina”Procedimiento Pro TB2: “Muestras Bacteriológicas. Recogida de Muestras”Procedimiento Pro TB3: “Procedimiento para Obtención de Muestras en Casos Indeterminados”Procedimiento Pro TB4: “Declaración de Caso”

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ALGORITMO TB2:“CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA”


COMENTARIOS AL PROCESO TB2CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA

Dada la importancia de un diagnóstico precoz, en la primera consulta en que se establezca contactocon el paciente y se sospeche la existencia de enfermedad tuberculosa se realizará:

1 Historia clínica completa y exploración física detallada.

2 Prueba de la Tuberculina (PT). La PT sirve como ayuda en el diagnóstico de la enfermedad tuberculo-sa, sobre todo en determinadas situaciones (niños, TB extrapulmonar, colectivos de riesgo….), peroes necesario tener presente que su positividad o negatividad en ningún momento confirma o excluyela enfermedad tuberculosa (en ocasiones hay PT negativas en enfermedad tuberculosa, p.e. en VIH, yen otras ocasiones las manifestaciones clínicas y radiológicas preceden al viraje tuberculínico).

Ver Procedimiento Pro TB1: “Prueba de la Tuberculina”.

3 Solicitud urgente de radiografía postero-anterior y lateral de tórax. Dicha radiografía se remitiráantes de 72 horas al médico solicitante para hacerla coincidir con la lectura de la PT. Si la radiogra-fía se solicita desde atención primaria deberá estar debidamente informada, o en su defecto, enestos casos, se facilitará el resultado telefónicamente.

4 El paciente debe ser considerado como un potencial transmisor del bacilo, y por tanto, se le daránnormas de educación sanitaria sobre la enfermedad que se sospecha, como se contagia y qué medi-das preventivas son necesarias para evitar su transmisión.

En la segunda consulta, que se realizará a las 72 horas de la aplicación de la tuberculina, se procede-rá a la lectura de la PT y a la valoración de la radiografía de tórax.

1 Si PT es < 5 mm y la radiología es negativa: El paciente será considerado no tuberculoso y pasará aALTA/SEGUIMIENTO. Si persistiera clínica se derivará a atención especializada. Si PT es $ 5 mm y/o la radiografía es positiva se pasará a realizar estudio microbiológico para clasi-ficar al paciente como enfermedad tuberculosa, infección tuberculosa latente o paciente sin infec-ción/enfermedad en el momento actual.El diagnóstico microbiológico es el único método que permite el diagnóstico de certeza de la tuber-culosis. Se instruirá al paciente para la obtención efectiva del esputo y se tomarán tres muestras,primer esputo de la mañana en tres días consecutivos, para baciloscopia (demostración de bacilosácido alcohol resistentes –BAAR-) y cultivo de Mycobacterium tuberculosis.

Ver Procedimiento Pro TB2: “Muestras Bacteriológicas. Recogida de Muestras”.

En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas de diagnóstico microbiológico como laamplificación enzimática del ADN mediante PCR (reacción en cadena de la polimerasa), que ofrecencomo ventajas la rapidez en el diagnóstico y una mayor sensibilidad. Se usan, en ocasiones, comotécnicas de diagnóstico rápido, pero nunca deben sustituir a la realización de cultivo.

37

2 En caso de no obtención de muestras se seguirá el Procedimiento Pro TB3: “Procedimiento paraObtención de Muestras en Casos Indeterminados”.

3 Se adoptarán medidas de aislamiento respiratorio en el domicilio del paciente para lo cual precisarábaja laboral hasta que se confirme el diagnóstico y se considere que el paciente deja de ser conta-gioso tras iniciar el tratamiento.

4 Se cumplimentará el impreso de Declaración Inicial de Caso, siguiendo las instrucciones incluidas enel Procedimiento Pro TB4: “Declaración de Caso”.

En la tercera consulta:1 Se valorará el resultado de la baciloscopia. El laboratorio informará de los resultados de la bacilos-

copia al médico solicitante en el menor tiempo posible a fin de instaurar el tratamiento precozmen-te; Posteriormente informará del resultado del cultivo y del estudio de sensibilidad (antibiograma), yremitirá las muestras al laboratorio de referencia para su tipificación, informando este posterior-mente del resultado.

2 Si el resultado de la baciloscopia es positivo, el paciente pasará al Proceso TB3 TRATAMIENTO DEENFERMEDAD TUBERCULOSA. En este proceso, que se verá a continuación, se iniciará tratamiento yse darán normas de educación sanitaria haciendo especial hincapié en la toma y seguimiento de lamedicación y en la realización de los controles. Aparte de las recomendaciones higiénicas básicas(no escupir, taparse la boca al toser, usar pañuelos desechables etc.) se recomendará el aislamientorespiratorio (habitación individual), la ventilación y soleamiento adecuado de las habitaciones y lalimitación de la ingesta de tabaco y alcohol.

3 Una vez confirmado el diagnóstico, se iniciará el Proceso TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS. Una buenacomunicación médico-paciente explicando el motivo y el proceso de la búsqueda de contactos esfundamental para conseguir la colaboración de los mismos.

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1 La pauta de seis meses es actualmente considerada de primera elección:2 RHZ / 4RH.

A

2 La pauta de nueve meses constituye la alternativa a la pauta de seis meses cuandono se puede usar Pirazinamida. A

3 Se deben de utilizar preparados comerciales con dosis fijas de los fármacos. C

4 Se debería considerar una dosis de tres veces a la semana en aquellos pacientes que estén en Tratamiento Directamente Observado. D

5 Una dosis de dos veces a la semana, en Tratamiento Directamente Observado, no debería ser usada al inicio del tratamiento de la enfermedad tuberculosa activa, al menos en el primer mes. Debe reservarse para los meses siguientes: segundo o mejor a partir del tercer mes.

D

6 A todos los pacientes con TB se les debe hacer valoración del riesgo de resistencia a fármacos. En el caso de que existan factores de riesgo se tomarán las medidas oportunas.

D

7 A no ser que cumplan los criterios de ingreso los pacientes no deberían ser hospitalizados y el diagnóstico y el tratamiento puede hacerse ambulatorio. D

8 Si son ingresados, los pacientes con sospecha de TB, deberían estar en una habitación individual (aislamiento respiratorio) hasta descartar tuberculosis. D

9 Los pacientes con tuberculosis pulmonar deben de estar separados de los pacientesinmunocomprometidos. D

10 Pacientes con cultivos positivos y sin factores de riesgo para TB multirresistenteserán tratados en una habitación individual (aislamiento respiratorio) hasta:

· Que hayan completado 2-3 semanas de tratamiento estándar.· Hayan sido dados de alta en el hospital.

D

PROCESO TB3 | TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA


TB3


11 Los pacientes con TB multirresistente confirmada o sospechada deberían ser ingresados en una habitación individual (aislamiento respiratorio) con presión negativa hasta que el paciente deje de ser infeccioso.

D

12 Todas aquellas técnicas que produzcan aerosoles, tales como la broncoscopia, la inducción de esputo o la nebulización, serán realizadas en salas adecuadamente ventiladas en:

· Todos aquellos pacientes VIH ingresados independientemente de si tienen o no un diagnóstico de TB.

· Todos aquellos pacientes con TB.

D

13 El personal sanitario que cuida a pacientes con TB debería usar mascarillas respiratorias de protección especial, homologadas. Se explicará el motivo de su uso a la persona enferma.

D

14 Los pacientes ingresados con TB pulmonar bacilífera tienen que ser informados sobre la necesidad de usar una mascarilla espiratoria, en las tres primeras semanas de tratamiento, si salen de su habitación o siempre que esténen contacto con otras personas.

D

15 Se debe informar a los pacientes sobre la vigilancia de síntomas que hagan sospecharuna recaída y como contactar con el servicio médico correspondiente. La informaciónsobre posibles signos/síntomas ha de ser más clara en aquellos pacientes con mayorriesgo de recaída clínica.

D

16 Los pacientes que han tenido resistencia a algún fármaco deben ser valorados paratener un seguimiento durante 12 meses después de finalizado el tratamiento correctamente. En los pacientes con TB multirrresistente ha de valorarsela posibilidad de un seguimiento más prolongado..

D

17 El uso de Tratamiento Directamente Observado (TDO) no es normalmente necesario enla mayoría de los casos de tuberculosis activa. A

18 Todos los pacientes deberían tener hecha un evaluación del riesgo para valorar la adherencia al tratamiento, y se debe incluir el TDO para aquellos pacientes que tienen valoración de alto de riesgo, en concreto en:

· Pacientes transeúntes o sin techo.

· Pacientes con probabilidad de poca adherencia, especialmente si tienen historia de mala adherencia.

B

D

41

19 El personal sanitario responsable debe considerar todos aquellos factores ambientales, económicos y psicosociales que puedan reducir la adherencia al tratamiento.

D

20 Para mejorar la adherencia, los pacientes tienen que participar en las decisiones terapéuticas al comienzo de los tratamientos de la infección tuberculosa latente o de la enfermedad tuberculosa. La importancia de la adherencia tiene que ser comentada con el paciente para acordar un tratamiento adecuado.

D

21 Todos los pacientes con TB tienen que tener una persona de referencia encargada de facilitar educación sanitaria e involucrar al paciente en la toma de la medicación. D

22 Se considerarán las siguientes intervenciones para mejorar la adherencia a los tratamientos de infección tuberculosa latente o de enfermedad tuberculosa:

· Cartas de recuerdo en el idioma apropiado.

· Asesoramiento psicológico (“Counselling”).

· Entrevista clínica centrada en el paciente y libro informativo.

· Visitas domiciliarias.

· Tests de orina y otros métodos de monitorizar el tratamiento (contar pastillas, pe).

· Información sobre tratamientos gratuitos.

· Ayuda e información sobre recursos sociales, centros de día con los que se establece un convenio para el seguimiento del tratamiento.

B

B

B

D

D

D

D

23 Los servicios de farmacia deberían tener disponibles preparaciones líquidas de los fármacos tuberculostáticos para aquellos pacientes que las necesitaran (niños y pacientes con dificultades para tragar).

D

24 Los servicios sanitarios deberían facilitar la accesibilidad a aquellas personas que ten-gan barreras por su lengua. D

25 Los pacientes con TB resistentes a fármacos deben de estar bajo el control de profesionales con experiencia en el manejo de este tipo de enfermos. D

26 La evaluación del riesgo de resistencia a fármacos debería ser realizada a cada pacientecon TB, basándose en los siguientes factores de riesgo:

· Historia previa de tratamiento de TB con fallo de tratamiento.

· Contacto con un caso conocido de TB resistente a fármacos.

· Nacimiento en países de alta incidencia.

C


27 La respuesta al tratamiento debería estar estrechamente supervisada en pacientes con riesgo aumentado de resistencia. Si no hay mejoría clínica o si el cultivo permanece positivo después del cuarto mes de tratamiento, se debería sospechar resistencias y se debería revisar el tratamiento junto a un clínico experto en el manejo de TB multirresistentes.

D

28 Las opciones para organizar los cuidados de personas con TB deberían ser discutidascon los clínicos especializados. Deben de tenerse en cuenta las opiniones de los pacientes y deben contemplarse los cuidados compartidos.

D

29 Los visitantes y el personal sanitario deben de utilizar mascarillas de alta proteccióndurante el contacto con casos multirresistentes sospechados o confirmados, durante el tiempo que el paciente sea considerado como transmisor.

D

30 Antes de la decisión de dar de alta a un paciente con TB multirresistente deben llevarse a cabo medidas con el paciente y con sus cuidadores para la supervisión y la administración del tratamiento tuberculostatico.

D

31 La decisión de dar de alta a un paciente con TB multirresistente debería ser discutidacon la unidad de enfermedades infecciosas/servicio de neumología, el servicio de microbiología, el programa de TB y el responsable de la vigilancia epidemiológica.

D

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PROCESO TB3 TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA


Conjunto de actividades destinadas a iniciar el tratamiento correcto de la enfermedad tuberculosa pulmonar,mejorar la adherencia del paciente a dicho tratamiento, establecer un plan terapéutico y de seguimiento,valorar la necesidad de una supervisión específica y observada en aquellos pacientes con mayor riesgo y noti-ficar la finalización correcta del tratamiento a los servicios de Salud Pública correspondientes.

Este proceso va íntimamente ligado a otro proceso clave que es el Proceso TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS.

LÍMITE INICIAL

· Paciente con confirmación de enfermedad tuberculosa.

LÍMITE FINAL

· Pacientes con tratamiento de su enfermedad tuberculosa finalizado correctamente. · Paciente con tratamiento no finalizado correctamente.· Paso a otro proceso.

PROFESIONALES

· Personal sanitario de Atención Primaria. Personal de trabajo social de Atención Primaria.· Personal de Servicios de Microbiología.· Personal de Servicios de Neumología.· Personal de Servicios de Medicina Interna.· Personal de Unidades de Enfermedades Infecciosas.· Unidad de Trabajo Social de Atención Especializada.· Responsable del Programa de Tuberculosis en el Área Sanitaria.· Recursos sociales municipales. Recursos sociales territoriales de la Consejería de Vivienda y

Bienestar Social.· Personal del Servicio de Vigilancia Epidemiológica.· Unidad de Seguimiento de Tratamiento del Hospital Monte Naranco.

DOCUMENTOS

Algoritmo TB3: “TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA”

Procedimiento Pro TB5: “Criterios de Valoración por Atención Especializada e Ingreso”Procedimiento Pro TB6: “Plan Seguimiento Ambulatorio”Procedimiento Pro TB7: “Tratamiento Estándar General”Procedimiento Pro TB8: “Tratamiento en Situaciones Especiales”Procedimiento Pro TB9: “Plan Tratamiento Directamente Observado”Procedimiento Pro TB10: “Encuesta Epidemiológica”

44A c t u a l i z a c i ó n Protocolos del Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis en Asturias

ALGORITMO TB3: “TRATAMIENTO DE ENFERMEDADTUBERCULOSA”

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ALGORITMO TB3: “TRATAMIENTO DE ENFERMEDADTUBERCULOSA” (continuación)


COMENTARIOS AL PROCESO TB3TRATAMIENTO ENFERMEDAD TUBERCULOSA

Dentro de las medidas básicas para el control de la tuberculosis, la curación de todos los casos de enfer-medad es considerada como la prioritaria en un programa de control de la enfermedad.

El tratamiento debe ser contemplado desde una doble vertiente: por un lado la actuación individual quesupone la curación de un paciente enfermo y por otro lado como una medida de salud pública que tratade interrumpir la cadena de transmisión de la enfermedad tuberculosa.

PRINCIPIOS GENERALES

· Valorar criterios de derivación a Atención Especializada y criterios de ingreso. Ver Procedimiento ProTB5: “Criterios de Valoración por Atención Especializada e Ingreso”. En aquellos pacientes que nocumplan estos criterios el inicio del tratamiento, el seguimiento y la finalización del mismo puedehacerse desde Atención Primaria.

· Tener en cuenta la información sobre medidas de aislamiento respiratorio que deben ser dadas alpaciente y a su familia. En caso de ingreso las medidas de aislamiento deben ser conocidas por todoel personal sanitario de la planta.

· Valorar la posibilidad de resistencias a los fármacos especialmente en pacientes VIH positivos,pacientes que han tenido otro episodio de tuberculosis previo, pacientes en situación de exclusiónsocial, pacientes procedentes de países con alta incidencia de resistencia a tuberculosis. En estoscasos deberá realizarse valoración de resistencias para adecuar el tratamiento, siendo en ocasionesrecomendable la pauta de cuatro fármacos iniciales.

· En cuanto a las condiciones de ingreso debe de tenerse en cuenta:· Si son ingresados deben de estar separados de los pacientes inmunocomprometidos.· En caso de ingreso con sospecha de tuberculosis deben de ser ingresados en una habitación indi-

vidual (aislamiento respiratorio).· Pacientes con cultivos positivos y sin factores de riesgo para una TB multirresistente serán trata-

dos en una habitación individual (aislamiento respiratorio) hasta que hayan completado tressemanas de tratamiento y hayan sido dados de alta en el hospital.

· Los pacientes ingresados con TB pulmonar bacilífera tienen que ser informados sobre la necesi-dad de usar mascarilla si salen de su habitación en las tres primeras semanas de tratamiento.

· En caso de utilización de mascarillas por el personal sanitario debe de explicarse al paciente elporqué de su utilización.

· Combinación de varios fármacos: incluir, como mínimo, tres fármacos eficaces en la fase inicial paraconseguir la rápida reducción de la población bacilar e impedir el desarrollo de resistencias.

· Duración suficiente del tratamiento: mantenerlo durante varios meses para eliminar las distintaspoblaciones bacilares y evitar así la aparición de recidivas.

· Dosificación adecuada: la dosis de los fármacos se establecerá en función del peso y la edad y suadministración será en dosis única y simultanea, siempre que sea posible en ayunas y evitando inge-rir alimentos hasta pasados 30 minutos.

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INICIO DEL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA

Tanto a nivel hospitalario como a nivel ambulatorio, han de realizarse las siguientes actuaciones:

· Estudio de contactos: Iniciar el Proceso TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS.

· Establecer un plan terapéutico inicial consensuado. Procedimiento Pro TB6: “Plan SeguimientoAmbulatorio”.

· Valorar la necesidad de Tratamiento Directamente Observado. Procedimiento Pro TB9: “PlanTratamiento Directamente Observado”.

· Iniciar el tratamiento. Procedimiento Pro TB7: “Tratamiento Estándar General” o Procedimiento ProTB8: “Tratamiento en Situaciones Especiales”.

La persona responsable del programa de tuberculosis en el Área Sanitaria, junto con el responsable clí-nico de Atención Especializada, apoyarán cada una de estas actuaciones cuando sea necesario.

FÁRMACOS A UTILIZAR

Se clasifican en dos grupos:

1 Fármacos de primera línea, de elección para el tratamiento de casos nuevos (iniciales), son:Isoniazida(H), Rifampicina(R), Pirazinamida(Z) y Estreptomicina(S) con acción bactericida, yEtambutol(E) con acción bacteriostática.

2 Fármacos de segunda línea, con menos actividad antituberculosa, más efectos secundarios ymanejo mas difícil, por lo que se aconseja su uso solo por personal especializado (Protionamida,Kanamicina, Etionamida, Capreomicina, Cicloserina, PAS, Fluoroquinolonas, ...). Se reservan para for-mas de tuberculosis resistentes a los fármacos de primera línea o como alternativa en determinadassituaciones clínicas.

TRATAMIENTO DE LAS TUBERCULOSIS INICIALES

Desde el punto de vista de la instauración de un tratamiento, se consideran tuberculosis iniciales aque-llas formas de enfermedad que no han recibido ningún tipo de terapéutica antibacilar o lo han hecho pormenos de un mes.

Pauta Estándar General: es la pauta terapéutica actualmente considerada de primera elección paralos casos iniciales, es la pauta de 6 meses: 2HRZ / 4HR.

· Fase Inicial o Intensiva: Isoniacida(H) con Rifampicina(R) y Pirazinamida(Z), diariamente durantelos 2 primeros meses.

· Fase de Consolidación o Continuación: pasados los dos meses se continua con Isoniacida(H) yRifampicina(R) durante los 4 meses restantes.


Esta pauta se basa en la pequeña prevalencia de resistencias primarias a los quimioterápicos en nues-tra Comunidad, y en el elevado poder bactericida y esterilizante de la asociación HRZ.

Ver Procedimiento Pro TB7: “Tratamiento Estándar General”.

En ocasiones es recomendable la pauta de 4 fármacos iniciales: añadir Etambutol(E) oEstreptomicina(S) durante los dos primeros meses, en casos como los de inmigrantes que provengan depaíses con altas tasas de resistencia primaria a la H, o en individuos con riesgo de haber sido infectadospor bacilos farmacorresistentes (UDIs, presos, enfermos VIH+, marginados sociales, ...).

Los enfermos con tuberculosis inicial que no presenten ninguna complicación deben ser tratados ambu-latoriamente desde el principio.

La valoración de una hospitalización ha de hacerse teniendo en cuenta los “Criterios de valoración porAtención Especializada e Ingreso”: Procedimiento Pro TB5.

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1 Se considera contacto íntimo aquel que tiene lugar durante más de seis horas al día. D

2 En el estudio de contactos, dentro del grupo de contactos íntimos, se contemplan tanto los convivientes con el paciente como los contactos extradomiciliarios muy cercanos del entorno personal, laboral y escolar.

B

PROCESO TB4 | ESTUDIO DE CONTACTOS


TB4


PROCESO TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS


· Conjunto de actividades destinadas a establecer confirmación diagnóstica de infección tuberculosalatente o de enfermedad tuberculosa en todas aquellas personas que hayan mantenido un contactoestrecho con un paciente con enfermedad tuberculosa pulmonar o extrapulmonar y en el caso dedetectar una infección reciente en este primer grupo de contactos, las actividades de confirmacióndiagnóstica en el grupo de contactos frecuentes y esporádicos.

· Conjunto de actividades orientadas a la búsqueda de la fuente de infección (caso índice) en aquelloscontactos de niños < 15 años con PT positiva y en contactos de convertores tuberculínicos recientes.

LÍMITE INICIAL· Personas que han tenido contacto con una persona con enfermedad tuberculosa pulmonar

o extrapulmonar.· Personas que han tenido contacto con niños < 15 años con PTpositiva.· Personas que han tenido contacto con convertores tuberculínicos recientes.

LÍMITE FINAL

· Personas que precisan quimioprofilaxis primaria para su infección tuberculosa latente probable.· Personas que precisan quimioprofilaxis secundaria por infección tuberculosa latente.· Personas que precisan continuar estudios para confirmación diagnóstica de enfermedad

tuberculosa.· Personas que no presentan infección tuberculosa latente en el momento actual.

PROFESIONALES· Personal sanitario de Atención Primaria. Personal de trabajo social de Atención Primaria.· Personal de Servicios de Neumología.· Personal de Servicios de Medicina Interna.· Personal de Unidades de Enfermedades Infecciosas.· Unidad de Trabajo Social de Atención Especializada.· Responsable del Programa de Tuberculosis en el Área Sanitaria.· Recursos sociales municipales. Recursos sociales territoriales de la Consejería de Vivienda y

Bienestar Social.· Personal del Servicio de Vigilancia Epidemiológica.· Unidad de Seguimiento de Tratamiento del Hospital Monte Naranco.

DOCUMENTOS

Algoritmo TB4: “ESTUDIO DE CONTACTOS ÍNTIMOS”

Procedimiento Pro TB11: “Estudio de Contactos”

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ALGORITMO TB4: “ESTUDIO DE CONTACTOS ÍNTIMOS”


COMENTARIOS AL PROCESO TB4 ESTUDIO DE CONTACTOS

El estudio de contactos es una de las medidas más importantes para el control de la tuberculosis ya queposibilita el diagnóstico temprano de casos secundarios (en ocasiones el caso índice autentico), y laimplantación de medidas preventivas para evitar que las personas expuestas se infecten y que lasinfectadas desarrollen la enfermedad.

El riesgo de infección depende de las características propias del caso índice (estado bacteriológico,retraso diagnóstico, presencia e intensidad de la tos, ...), de las características de la persona expuesta(edad, estado inmunitario….) y de las características de la exposición (proximidad y duración del contac-to, volumen y ventilación del espacio, recirculación del aire como en aire acondicionado, hábitos higiéni-cos adecuados, …).

La principal fuente de infección es la persona enferma con tuberculosis pulmonar o laríngea, y la capa-cidad máxima de contagiar la tienen los enfermos bacilíferos, es decir aquellos en los que el examenmicroscópico directo de esputo, o baciloscopia, es positivo.

Los pacientes con baciloscopia negativa pero con cultivo positivo contagian mucho menos y los que tie-nen baciloscopia y cultivo negativos tienen una mínima capacidad infectante. No obstante en su entor-no podemos encontrar un paciente con baciloscopia positiva que es el verdadero caso índice.

En tuberculosis pulmonar, se recomienda estudiar a los contactos con el caso índice durante el tiempoque el paciente ha tenido síntomas respiratorios, si no se conoce han de valorarse los contactos duran-te los tres meses que preceden al primer esputo o cultivo positivo.

En tuberculosis extrapulmonar, dada su baja contagiosidad, el objetivo fundamental del estudio de con-tactos es la búsqueda del verdadero cado índice.

DESTINATARIOS DEL ESTUDIO DE CONTACTOS

· Personas que han tenido contacto con una persona con enfermedad tuberculosa pulmonar (tanto seabacilífera positiva como en aquellos casos que sean bacilífera negativa pero con cultivos positivos).

· Personas que han tenido contacto con una persona con enfermedad tuberculosa extrapulmonar.

· Personas que han tenido contacto con niños < 15 años con PT positiva.

· Personas que han tenido contacto con convertores tuberculínicos recientes (< 2 años).

· En microepidemias.

¿CÓMO REALIZAR UN ESTUDIO DE CONTACTOS?

El procedimiento de actuación ante un estudio de contactos se detalla en el Pro TB11:“Estudio deContactos”

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PROCESO TB5 | ACTUACIÓN EN INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE


Conjunto de actividades destinadas a establecer actuaciones en personas diagnosticadas de infeccióntuberculosa latente, habiendo descartado previamente enfermedad tuberculosa.

LÍMITE INICIAL

· Colectivos vulnerables de alto riesgo diagnosticados de infección tuberculosa latente.

· Convertores tuberculínicos recientes.· Contactos íntimos de enfermedad tuberculosa con PT $ 5 mm.· Contactos íntimos de enfermedad tuberculosa con una PT inicial < 5 mm (Infección tuberculosa

latente probable) y que a los dos meses pasa a ser $ 5 mm (infección tuberculosa latente).· Contactos en microepidemias.

LÍMITE FINAL

· Pacientes con finalización correcta de tratamiento de infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis).

· Pacientes con no finalización correcta de tratamiento de infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis).

· Pacientes que no precisan quimioprofilaxis en el momento actual.

TB5

PROFESIONALES

· Personal sanitario de Atención Primaria. Personal de trabajo social de Atención Primaria.

· Personal de Servicios de Neumología.

· Personal de Servicios de Medicina Interna.

· Personal de Unidades de Enfermedades Infecciosas.

· Unidad de Trabajo Social de Atención Especializada.


· Recursos sociales municipales. Recursos sociales territoriales de la Consejería de Vivienda yBienestar Social.


· Unidad de Seguimiento de Tratamiento del Hospital Monte Naranco.

DOCUMENTOS

Algoritmo TB5: “ACTUACIÓN EN INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE”

Procedimiento Pro TB12: “Tratamiento de Infección Tuberculosa Latente: Quimioprofilaxis. Pautas y Seguimiento”


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ALGORITMO TB5: “ACTUACIÓN EN INFECCIÓNTUBERCULOSA LATENTE”


COMENTARIOS AL PROCESO TB5 ACTUACIÓN EN INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE

En este proceso se decidirán las actuaciones en aquellas personas diagnosticadas de InfecciónTuberculosa Latente.

Una vez descartada la enfermedad tuberculosa, se considera Infección Tuberculosa Latente (ITL) si:

También consideramos infección latente aquellos convertores tuberculínicos en los dos últimos años(cuando la prueba ha pasado de menor de 5 mm a mayor de 5 mm, con una diferencia de al menos 5 mm).

Hablamos de infección tuberculosa latente probable (ITLP) en los contactos íntimos, de un enfermotuberculoso con baciloscopia positiva, con una PT < 5 mm.

Una vez descartada enfermedad tuberculosa, se confirma infección tuberculosa latente si:

PT $ 5mm* en:


· Contactos de enfermos tuberculosos bacilíferos.

· Personas con lesiones radiológicas sugestivas de tuberculosis antigua curadapero que no fueron tratadas con pautas de reconocida eficacia.

PT $ 10mm* en:

· Riesgo individual. Personas con factores de riesgo para TB: diabetes mellitus,silicosis, corticoterapia prolongada o tratamiento inmunosupresor, insuficienciarenal crónica grave, neoplasias hematológicas, cáncer de cabeza y cuello, gas-trectomía, síndrome de malabsorción crónica o bajo peso.

· Riesgo social: empleados o residentes en instituciones cerradas (hospitales,residencias de ancianos, casas de acogida, albergues de transeúntes, prisiones), UDIs, alcoholismo, transeúntes, colectivos en situación de exclusiónsocial.

· Inmigrantes procedentes de países con alta incidencia de TB (especialmente sillevan menos de cinco años en este país).

PT $ 15mm en:

· Personas que no cumplen ninguno de los criterios anteriores.

*Independientemente del estado vacunal

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1 Antes de iniciar un tratamiento de infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis), se debedescartar la presencia de enfermedad activa mediante correcta historia clínica, exploración físi-ca y radiografía de tórax. En caso de que la radiografía presente lesiones significativas deberá hacer-se estudio microbiológico (baciloscopia y cultivo) en esputo.

2 Tanto nos encontremos en pacientes con indicación absoluta como con indicación relativa de quimio-profilaxis, es necesario hacer una valoración previa del riesgo/beneficio para cada situación. Paraesta valoración se tendrá en cuenta:· Edad.· Tratamiento previo.· Estado del paciente y patologías concomitantes.· Toxicidad e interacción medicamentosa.· Grado de adherencia y cumplimiento terapéutico.

TRATAMIENTO DE INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE PROBABLE: QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA

Tiene como objetivo evitar la infección/enfermedad tuberculosa en personas que han estado expuestasa un foco potencialmente contagioso.

Está indicada en sujetos no infectados pero con elevado riesgo de infección: personas menores de 35años (de forma especial en niños y adolescentes) con prueba de tuberculina negativa, que hayan sidocontactos íntimos de un enfermo tuberculoso bacilífero. En los pacientes portadores del VIH y en caso demicroepidemia, valorar riesgo individual independientemente de la edad. Previamente se descartará laenfermedad tuberculosa.

La quimioprofilaxis primaria consiste en la administración de la pauta estándar de tratamiento de lainfección tuberculosa latente durante dos meses, al cabo de los cuales se realizará nueva prueba de latuberculina y si esta se mantiene negativa se suspenderá la medicación. Si la prueba es positiva (con-versión tuberculínica) se descartará enfermedad tuberculosa mediante estudio clínico y radiografía detórax y, en tal caso, se mantendrá el tratamiento preventivo (quimioprofilaxis secundaria) hasta comple-tar un total de 6 meses.

TRATAMIENTO DE INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE: QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA

Tiene como objetivo evitar que una persona con infección tuberculosa latente desarrolle la enfermedad.

Está indicada en personas con infección tuberculosa latente (prueba de tuberculina positiva) en las que sehaya descartado la enfermedad tuberculosa, cuando además se cumpla alguno de los siguientes criterios:

Indicaciones absolutas:· Convertores tuberculínicos en los dos últimos años (cuando la prueba ha pasado de menor a mayor

de 5 mm con una diferencia de al menos 5 mm).

· Pertenecientes a familias con microepidemias.


· Pacientes con infección VIH, inmunodeprimidos, transplantados o con tratamiento inmunosupresor.

· Lesiones radiológicas fibróticas sugestivas de TB antigua.

· Personas menores de 35 años que sean contactos íntimos de enfermos tuberculosos bacilíferos.

Indicaciones relativas, valorando el riesgo individual:

· Contactos íntimos mayores de 35 años de enfermos tuberculosos bacilíferos.

· Personas con riesgo individual elevado para TB: diabetes mellitus, silicosis, corticoterapia prolonga-da o tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crónica grave, neoplasias hematológicas, cáncer de cabeza y cuello, gastrectomía, síndrome de malabsorción crónica o bajo peso.

· Personas con riesgo social elevado: empleados o residentes en instituciones cerradas (hospitales,residencias de ancianos, casas de acogida, albergues de transeúntes, prisiones), UDIs, alcoholismo,transeúntes, colectivos en situación de exclusión social.

· Inmigrantes procedentes de países de alta endemia (en especial si llevan menos de 5 años eneste país).

En caso de duda sobre la indicación consultar con atención especializada

Ver Procedimiento Pro TB12: “Tratamiento de Infección Tuberculosa Latente: Quimioprofilaxis. Pautas ySeguimiento”

59


· Conjunto de actividades destinadas a establecer actuaciones en personas en las que ha habido unfracaso, una recidiva o un abandono del tratamiento de la enfermedad tuberculosa activa.

· Actividades destinadas a establecer actuaciones en personas en las que ha habido un abandono deltratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis).

LÍMITE INICIAL

· Personas que han abandonado el tratamiento de la enfermedad tuberculosa durante $ 2 meses.· Personas que han abandonado la quimioprofilaxis de la infección tuberculosa latente $ 2 meses.· Personas que en el transcurso del tratamiento de la enfermedad tuberculosa o de la Infección tuber-

culosa latente han dejado de acudir a las consultas de seguimiento.

· Personas con fracaso terapéutico, esto es, que cinco meses después de iniciado el tratamiento de laenfermedad tuberculosa y habiéndolo realizado correctamente no han alcanzado la conversión bacte-riológica, o que habiéndola alcanzado presentan una reversión de esta, y en las que es necesariocomenzar un nuevo esquema terapéutico.

· Pacientes con recidiva (recaída), esto es, que habiendo completado el esquema terapéutico previstoy considerados como curados, presentan por lo menos 2 cultivos positivos consecutivos con númerocreciente de colonias.

LÍMITE FINAL

· Pacientes con finalización correcta de tratamiento de enfermedad tuberculosa.

· Pacientes con finalización correcta de tratamiento de infección tuberculosa latente.

· Paso a otro proceso.

TB6PROCESO TB6 | FALLO TERAPEÚTICO

PROFESIONALES

· Personal sanitario de Atención Primaria. Personal de trabajo social de Atención Primaria.

· Personal de Servicios de Neumología.

· Personal de Servicios de Medicina Interna.

· Personal de Unidades de Enfermedades Infecciosas.

· Personal de Servicios de Microbiología.

· Unidad de Trabajo Social de Atención Especializada.


· Recursos sociales municipales. Recursos sociales territoriales de la Consejería de Vivienda y Bienestar Social.


· Unidad de Seguimiento de Tratamiento del Hospital Monte Naranco.

DOCUMENTOS

Algoritmo TB6: “FALLO TERAPEÚTICO”

Procedimiento Pro TB13: “Actuación Extraordinaria en Abandonos”


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COMENTARIOS AL PROCESO TB6 FALLO TERAPÉUTICO

Se consideran fallo terapéutico cuando se da cualquiera de las siguientes circunstancias:· Fracaso terapéutico· Recidiva (recaída)· Abandono

En cualquiera de estas situaciones, los pacientes serán derivados a atención especializada.

ALGORITMO TB6: “FALLO TERAPÉUTICO”

2.2 Procedimientos

La prueba de la tuberculina (PT) es el método utilizado para el diagnóstico de la infección tubercu-losa. Pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del baci-lo tuberculoso, que se adquiere la mayoría de las veces después de una infección producida porMycobacrerium tuberculosis, aunque también puede deberse a vacunación con BCG (Bacilo deCalmette y Guérin) o a infección por micobacterias atípicas.

TÉCNICA

Esta prueba se realiza según el método de Mantoux, es decir, con la inyección intradérmica (no subcu-tánea) de 0,1 ml del derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico (PPD) que contiene 2 UT dePPD-RT23, en la cara anterior del antebrazo. Se utiliza una jeringa graduada en décimas de cc (tipo insu-lina) desechable, y una aguja de calibre 27 de bisel corto girado hacia arriba. Si la técnica es correctaaparece en el punto de inyección una pápula fácilmente detectable y que desaparece en pocos minutos.No se debe limpiar la piel con alcohol.

Instruir al paciente para que no se frote, rasque o coloque tiritas.

LECTURA

La base de la lectura la constituye la presencia o ausencia de induración (técnica de Sokal). Se realizainspección y palpación, delimitando y marcando los bordes de la induración y midiendo, mediante unaregla flexible, su diámetro transversal al eje mayor del antebrazo, con el codo ligeramente flexionado.Se debe medir solo la induración no el eritema.

Tras la lectura se procederá al registro documental en milímetros, si no existe induración se registraracomo 0 mm.

La lectura se efectuará a las 72 horas de la inyección (puede ser aceptable entre las 48 y las 96 horas).

Las reacciones con vesiculación o necrosis en la zona de inoculación son indicativas de infección tuber-culosa con independencia del tamaño de la induración.

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Procedimiento Pro TB1 | “Prueba de la Tuberculina” ProTB1

INTERPRETACIÓN DE LA PT

En general se viene considerando la prueba de la tuberculina como positiva cuando el diámetro de lainduración es igual o mayor de 5 mm en personas no vacunadas con BCG, y de 15 mm o más en los vacu-nados; siendo negativa entre 0 y 4 mm.

Pero en la interpretación del resultado será necesario valorar, junto al tamaño de la reacción tuberculíni-ca, la edad, los factores de riesgo epidemiológicos y la situación médica del individuo. En función detodo ello, actualmente se considera:

· Si el diámetro de la induración es $ 5 mm la PT es positiva en:· Pacientes con Infección VIH.· Contactos de enfermos tuberculosos bacilíferos.· Personas con lesiones radiológicas sugestivas de tuberculosis antigua curada, pero que no fueron

tratadas con pautas de reconocida eficacia.

Independientemente del antecedente de vacunación BCG.

· Si el diámetro de la induración es $ 10 mm la PT es positiva en:· Riesgo individual: Personas con factores de riesgo para TB: diabetes mellitus, silicosis, corticotera-

pia prolongada o tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crónica grave, neoplasias hema-tológicas, cáncer de cabeza y cuello, gastrectomía, síndrome de malabsorción crónica o bajo peso.

· Riesgo social: empleados o residentes en instituciones cerradas (hospitales, residencias deancianos, casas de acogida, albergues de transeúntes, prisiones), UDIs, alcoholismo, transeúntes,colectivos en situación de exclusión social.

· Inmigrantes procedentes de países con alta incidencia de TB (especialmente si llevan menos decinco años en este país).

· Niños menores de 5 años.

Independientemente del antecedente de vacunación BCG.

· Si el diámetro de la induración es $ 15 mm la PT es positiva en:· Personas que no cumplen ninguno de los criterios anteriores.

· PT negativa:· Cuando la induración tiene un diámetro inferior a los indicados.

· Conversión tuberculínica:· Consiste en la detección de un incremento en la induración $ 5 mm (algunos autores han reco-

mendado elevar dicho aumento a 10 mm para mayor seguridad), en una persona con respuestanegativa a la tuberculina en los dos años previos. Esto significa la adquisición reciente de lainfección tuberculosa si previamente se ha descartado efecto booster.


Interpretación en vacunados con BCG: la vacunación complica la interpretación de la PT debido a quepuede producir falsos positivos, especialmente si la vacuna se administró después del primer año devida. En general la historia previa de vacunación con BCG no debería influir en la indicación o la interpre-tación de la PT salvo en los casos de administración en los 12 últimos meses.

En los pacientes vacunados una induración < 15 mm se considera resultado negativo, excepto en lassituaciones expuestas anteriormente.

EFECTO BOOSTER

La PT puede llegar a dar un resultado imperceptible en pacientes de edad avanzada (mayores de 55-65años) que se infectaron en la juventud o en vacunados con BCG no infectados por Mycobacterium tuber-culosis, debido a que la capacidad de reaccionar a una PT disminuye con el tiempo (efecto de amortigua-ción o debilitamiento). En estos casos para detectar el denominado efecto booster, se repetirá una nuevaprueba 7-10 días después de la primera.

El efecto booster (o efecto estimulador o de empuje), consiste en un refuerzo de la respuesta inmunedebilitada a la tuberculina (no ausente) provocado por la primera prueba empleada. Es decir, la capacidadde respuesta se mantiene, de modo que el PPD empleado en una primera prueba cutánea, aparentemen-te negativa, actuará como estimulo. El resultado de la segunda prueba es el que se considera válido.

Por ello, cuando se realice la PT en individuos mayores de 55-65 años y en todos los vacunados con BCG,si esta resulta negativa, debe repetirse la prueba 7-10 días después, para evidenciar el posible efectobooster; y este será el resultado que se acepte.

OTRAS CONSIDERACIONES DE INTERÉS

1 La PT no es necesaria en personas con una prueba positiva previa bien documentada.

2 Es necesario tener presente que existe un período de latencia, “Periodo ventana”, de duraciónvariable entre 2 y 12 semanas, desde el momento de la adquisición de la infección tuberculosa hastaque aparece la capacidad de reacción (sensibilidad) frente a la tuberculina; por ello, durante ese perí-odo, la prueba puede ofrecer un resultado falso negativo en un infectado.

3 Otro factor a considerar a la hora de interpretar el resultado de la PT es la posibilidad de que se pro-duzcan falsos positivos y falsos negativos; las causas principales son:3.1 Falsos positivos:

· Vacunación previa con BCG.· Infección previa por micobacterias ambientales.· Error de la interpretación.· Hematoma y/o infección local.· Hipersensibilidad a los componentes de la tuberculina.

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3.2 Falsos negativos:3.2.1 Factores relacionados con el individuo:· Tuberculosis avanzadas, diseminadas y/o con afectación de las serosas.· Periodo ventana.· VIH-SIDA.· Determinadas infecciones virales, bacterianas o fúngicas.· Vacunaciones recientes (< 1 mes) con virus vivos atenuados.· Terapia inmunosupresora.· Neoplasias, linfomas, leucemias, sarcoidosis, insuficiencia renal crónica,

alteraciones nutricionales, ... .· Cirugía mayor, grandes quemados, ... .· Recién nacidos y ancianos.3.2.2 Factores relacionados con la tuberculina o la técnica:· Almacenamiento inadecuado.· Diluciones inadecuadas.· Antígeno caducado.· Inyección de poco antígeno.· Inyección demasiado profunda.· Error en la lectura y el registro.

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1 Las muestras deben recogerse en los envases indicados por el laboratorio, estériles. Se destaparánen el momento de recoger la muestra y se taparán herméticamente.

2 No se añadirá ningún antiséptico ni suero fisiológico.

3 Se escribirá en la etiqueta del envase el nombre del paciente, el centro sanitario que recoge la mues-tra y la fecha de toma de muestra.

4 Se aconseja recoger la primera expectoración de la mañana, antes de desayunar.

5 Se recomendará al paciente que, previamente a la expectoración, se limpie la boca, efectúe gargaris-mos y que elimine la mucosidad de la nariz. No se debe recoger la muestra inmediatamente tras ellavado con antisépticos.

6 Se debe recoger la expectoración que aprecie el paciente que procede de vías respiratorias bajas,tras una inspiración profunda y un riguroso esfuerzo de tos.

7 Evitar muestras con saliva. La muestra debe ser de aspecto mucoso o mucopurulento, mayor de 5 ml,y debe evitarse que contenga sangre.

8 Se recogerán tres muestras del mismo enfermo, en envases diferentes, durante tres días consecutivos.

9 Se efectuará el envío de las muestras lo más rápidamente posible al laboratorio, no debiendo trans-currir más de cinco días entre la obtención de la muestra y la coloración del frotis.

10 La muestra se debe conservar en sitio fresco, en frigorífico a 4 ºC (entre 2 y 8 ºC).

Procedimiento Pro TB2 | “Muestras Bacteriológicas. Recogida de Muestras”

ProTB2

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Procedimiento Pro TB3 | “Procedimiento Para Obtención de Muestras en Casos Indeterminados”

ProTB3

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La tuberculosis es enfermedad de declaración obligatoria numérica e individual. En la actualidad ladeclaración obligatoria se extiende a todo tipo de tuberculosis cualesquiera que sea el órgano o apara-to que afecte.

Esta declaración debe realizarla todo médico, tanto de atención primaria como de atención especializa-da, que sospeche la existencia de algún caso de tuberculosis de cualquier localización.

El impreso de Declaración Inicial de Tuberculosis se cumplimentará cuando se establezca la sospecha ola confirmación inicial de un caso de tuberculosis, y se remitirá en las siguientes 24-48 horas (máximo 7días), por la vía establecida en cada centro, al responsable del Programa de Tuberculosis en el Área y/oa la Sección de Vigilancia Epidemiológica de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios.

Ver ANEXO I: IMPRESO DE DECLARACIÓN INICIAL DE TUBERCULOSIS

DEFINICIÓN CLÍNICA DE CASO(Protocolo de Tuberculosis, Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica 2003)

Se considera caso de tuberculosis a todo paciente que cumpla los dos criterios siguientes:

1 Presencia de signos o síntomas compatibles con enfermedad tuberculosa, de cualquier localización,cuando no hay evidencia de otra enfermedad que los explique y se ha llevado a cabo una evaluacióndiagnóstica completa.

2 Prescripción de tratamiento antituberculoso estándar, habitualmente con tres o más fármacos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LABORATORIO(Protocolo de Tuberculosis, Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica 2003)

1 Aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tubercu-losis, M. bovis, M. africanum) en una muestra clínica apropiada, o bien,

2 En caso de no poder realizar cultivo, demostración de bacilos ácido-alcohol resistentes por microsco-pía en muestra clínica adecuada.

Procedimiento Pro TB4 | “Declaración de Caso” ProTB4


CLASIFICACIÓN DE LOS CASOS(Protocolo de Tuberculosis, Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica 2003)

1 Según los criterios diagnósticos de laboratorio:· Caso confirmado bacteriológicamente: aquel que presente criterios diagnósticos de laboratorio,

es decir, aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis,o, en caso de que no se haya podido realizar cultivo, demostración de bacilos ácido-alcohol resis-tentes por microscopía en muestra clínica adecuada.

· Caso no confirmado bacteriológicamente: aquel que, sin tener criterios diagnósticos de laborato-rio, cumpla los criterios de definición clínica de caso.

NOTA: Los casos de TB pulmonar se clasificarán a su vez en bacilíferos cuando la microscopía direc-ta de una muestra de esputo espontáneo o inducido arroja resultados positivos y, no bacilíferos, encaso contrario.

2 Según los antecedentes de tratamiento previo:· Caso nuevo: paciente que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso, o bien que lo ha recibi-

do durante un periodo de tiempo inferior a un mes.· Caso tratado previamente: paciente que ha recibido tratamiento antituberculoso (excluyendo qui-

mioprofilaxis) al menos durante un mes. Estos casos incluirían las recidivas, los tratamientos trasabandono, los fallos terapéuticos y otros casos como los crónicos.

NOTA: ningún caso previamente tratado será declarado de nuevo si no han pasado al menos 12meses desde la última vez que recibió tratamiento antituberculoso.

3 Según la localización de la enfermedad:· Tuberculosis Pulmonar: tuberculosis que afecta al parénquima pulmonar y al árbol traqueobron-

quial. Además se incluirá bajo este epígrafe la tuberculosis laríngea en razón de su importanciaepidemiológica y para agrupar las tuberculosis transmisibles por vía respiratoria.En caso de afectación múltiple, la localización pulmonar será considerada siempre como funda-mental y el resto como adicionales.

· Tuberculosis Extrapulmonar: tuberculosis que afecta a cualquier otra localización no pulmonar, inclu-yendo la pleural y la linfática intratorácica cuando no haya afectación del parénquima pulmonar.Se considera tuberculosis extrapulmonar la que afecta a las siguientes localizaciones: T. Pleural, T.Linfática, T. Ósteoarticular, T. del Sistema Nervioso Central (se distingue entre meningitis tuberculo-sa y cualquier otra afectación diferente localizada en el SNC), T. Genitourinaria, T. Digestiva /Peritoneal, Otras Tuberculosis y T. Diseminada.

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CRITERIOS DE VALORACIÓN POR ATENCIÓN ESPECIALIZADA

A la hora de valorar la derivación a atención especializada de los pacientes, se tendrán en cuenta lossiguientes criterios:

· Sospecha de enfermedad tuberculosa en una zona con escasos recursos diagnósticos o donde lacoordinación de los mismos vaya a dificultar la rapidez de la confirmación diagnóstica.


· Pacientes con alta sospecha de tuberculosis y baciloscopia de esputo negativa.

· Necesidad de técnicas complejas para obtención de esputo.

· Pacientes con procesos asociados que dificultan su control y tratamiento.

· Todos los fracasos de tratamiento, recidivas o abandonos de tratamiento. Retratamientos.

· Sospecha de resistencias (se incluyen pacientes con historias previas de tratamiento de tuberculosis,población en situación de exclusión social, contactos de un caso conocido de tuberculosis multirre-sistente, procedencia de países con alta incidencia de resistencias).

· Tuberculosis extrapulmonar.

· Tuberculosis en embarazada.

· Tuberculosis en la infancia.

CRITERIOS DE INGRESO

· Afectación grave del estado general o formas graves de la enfermedad.

· Pacientes con procesos crónicos asociados descompensados o con procesos agudos intercurrentes.

· Indicación social que desaconseje el tratamiento ambulatorio.

· Convivencia estrecha con niños y adolescentes, adictos o inmunodeprimidos, cuando no puedegarantizarse un aislamiento respiratorio domiciliario correcto.

· Cualquier paciente con sospecha o constancia de incumplimiento o mal cumplimiento que por ellosea potencialmente bacilífero y no se pueda garantizar aislamiento respiratorio domiciliario correcto.

Procedimiento Pro TB5 | “Criterios de Valoración por Atención Especializada e Ingreso”

ProTB5

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ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO

1 Historia Clínica: Insistir en algunos aspectos fundamentales como son otras patologías asociadas ylas medicaciones que puedan interferir con los fármacos antituberculosos. En caso de encontrar algosignificativo considerar la valoración por Atención Especializada (Procedimiento Pro TB5).

2 Aislamiento: A las tres semanas del inicio del tratamiento, la carga bacilar disminuye significativa-mente. Durante este periodo el aislamiento es eficaz, siendo recomendable que el paciente ocupeuna habitación individual; pero tan efectivas como el aislamiento estricto, de tipo respiratorio, sonlas medidas básicas de higiene durante las primeras semanas del tratamiento: taparse la boca altoser o estornudar, usar pañuelos desechables, ventilar y solear bien las habitaciones.

3 Valorar adherencia: Es necesario realizar, a todos los pacientes, una valoración de la adherencia altratamiento, identificando las situaciones de riesgo de mal cumplimiento terapéutico.

En aquellos casos con valoración de riesgo alto para el incumplimiento del tratamiento se pondría enmarcha el Procedimiento Pro TB9: “Tratamiento directamente observado”.

4 Participación activa del paciente: Educación e información al paciente. Es necesario resaltar lossiguientes aspectos:a Para mejorar la adherencia al tratamiento, los pacientes tienen que participar en las decisiones

terapéuticas al comienzo del mismo. La importancia de la adherencia tiene que ser comentadacon el paciente.

b Se debe informar a los pacientes sobre la vigilancia de síntomas que hagan sospechar una recaí-da y como contactar con el servicio médico correspondiente. La información sobre posibles sig-nos/síntomas de recaída ha de ser más clara en aquellos pacientes con mayor riesgo de recaídaclínica.

c Información sobre los posibles efectos secundarios y de la necesidad de que comuniquen estosinmediatamente a su aparición.

d Se insistirá en la importancia de no modificar o suspender la medicación sin consultar previamen-te con su médico.

Procedimiento Pro TB6 | “Plan Seguimiento Ambulatorio” ProTB6


5 Personal sanitario de referencia: Todos los pacientes con diagnóstico de enfermedad tuberculo-sa, y especialmente en aquellos casos de enfermedad tuberculosa multirresistente, tendrían quetener una persona de referencia tanto en atención especializada como en atención primaria:a Los pacientes deberían conocer el número de teléfono, correo electrónico o posibilidad de contac-

to con el profesional de referencia.b Sería la persona de contacto en caso de notar empeoramiento o necesitar solucionar alguna duda

sobre el curso del tratamiento.c Facilitaría al paciente el contacto con los recursos sociales de apoyo si así lo necesitara.

6 Técnicas para mejorar la adherencia: Se podrán valorar a lo largo del tratamiento otras interven-ciones para mejorar la adherencia a los tratamientos de enfermedad tuberculosa o infección tubercu-losa latente: asesoramiento psicológico (“counselling”), cartas de recuerdo, entrevista clínica centra-da en el paciente, folletos informativos, visitas domiciliarias, test de orina, recogida de recetas paracomprobar toma de medicación, ... .

7 Pruebas complementarias: a Confirmar el diagnóstico con cultivo positivo, si es posible. Estudio de sensibilidad a fármacos

antituberculosos (antibiograma).b Analítica basal: debe incluir hemograma completo, pruebas de función hepática y renal, y scree-

ning VIH.c Explorar agudeza visual si se va a utilizar Etambutol y realizar audiometría si se va a usar

Estreptomicina.

8 Ajustar las dosis al peso del paciente.

DURANTE EL TRATAMIENTO

Son obligados los controles periódicos mensuales, hasta finalizar el tratamiento, siendo sus objetivos:

1 Adherencia: Comprobar adherencia al tratamiento y evitar errores en el mismo. En cada visita seindagará sobre la toma correcta de la medicación y se aprovechará todo contacto con el pacientepara reforzar las medidas de educación sanitaria explicando claramente la dosis correcta y la pautade administración.

Se reseñarán en la historia clínica todas las incidencias del proceso, la pauta terapéutica, el númerode recetas necesario y las fechas previstas de recogida de medicación. En casos de duda respecto alcumplimiento de tratamiento se realizará control de orina para detección de fármacos (reacción deEidus-Hamilton), sin previo aviso.

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2 Comprobar la efectividad del tratamiento: Control clínico, radiológico y bacteriológico.· Clínica: a las pocas semanas de iniciar el tratamiento la mayoría de los pacientes, tratados ini-

cialmente y de manera correcta, mejoran. En caso contrario, sintomatología persistente, se hacenecesario replantear el diagnóstico, valorar el posible incumplimiento del tratamiento y los posi-bles efectos secundarios del mismo. Se realizará una evaluación clínica (estado general, intole-rancia a fármacos, ... .), a las dos semanas de iniciar el tratamiento y después mensualmentehasta la finalización del mismo.

· Radiología: se realizará control radiológico en el 2º ó 3er mes de tratamiento, y al finalizar elmismo para evidenciar lesiones residuales. En caso de sospecha de complicaciones, practicarlaen cualquier momento.

· Microbiología: con el tratamiento estándar los cultivos deben ser negativos a los 2 ó 3 meses.Se realizará control bacteriológico (baciloscopia y cultivo) en el 2º y 4º mes y al finalizar el trata-miento. En caso de persistencia de cultivos positivos, pautas alternativas, sospecha de incumpli-miento terapéutico o retratamientos se deben extremar los controles bacteriológicos, cultivosmensuales.

3 Detección precoz de iatrogenia: Valorar síntomas y reacciones adversas que pueden provocarlos fármacos utilizados. Ante cualquier sospecha evaluación clínica y analítica inmediata. · Analítica: si la analítica previa al tratamiento es normal se realizará un control al mes de iniciado

el mismo y, en general, no son necesarios controles analíticos rutinarios salvo que el paciente pre-sente patología asociada (hepatopatía, alcoholismo, nefropatía, alteraciones hematológicas, ...)o esté recibiendo simultáneamente otros fármacos, en estos casos se realizarán, en cualquiermomento y de forma periódica, los controles que se estimen oportunos.

DESPUÉS DEL TRATAMIENTO

No son necesarios controles adicionales tras la finalización del tratamiento, salvo en aquellos pacientescon cumplimiento dudoso, evolución bacteriológica irregular, resistencias (retratamientos) o ante cir-cunstancias específicas que así lo aconsejen (inmunodeprimidos, silicóticos, pautas alternativas, ...). Enestos casos se realizará baciloscopia y cultivo a los 6, 12 y hasta 18 y 24 meses después de suprimir eltratamiento.

En la última visita, se debe insistir al paciente en la necesidad de acudir a la consulta en caso de reapa-rición de síntomas de sospecha.


CONTROLES MÍNIMOS DE SEGUIMIENTO:

* En caso de persistencia de cultivos positivos, pautas alternativas, sospecha de incumplimiento terapéutico o retratamientos se deben extremar los controles bacteriológicos, cultivos mensuales.

** En caso de sospecha de complicaciones, practicarla en cualquier momento.

*** Se realizarán los controles que se estimen oportunos, en cualquier momento, si se sospecha iatrogenia; y de formaperiódica si el paciente presenta patología asociada (hepatopatía, alcoholismo, nefropatía, alteraciones hematológicas, ...) o está recibiendo simultáneamente otros fármacos.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A ATENCIÓN ESPECIALIZADA

Durante la fase de seguimiento del tratamiento, se consideran los siguientes criterios para derivación aatención especializada:

· Cuando en el curso del tratamiento concurran algunas de las circunstancias que figuran como causade derivación durante el proceso diagnóstico.

· Incumplimiento terapéutico.

· Mala evolución clínica.

· Persistencia de cultivos positivos en el 2º mes.

· Reaparición de cultivos positivos tras negativización inicial.

· Cultivos positivos al finalizar el tratamiento.

· Toxicidad grave de fármacos antituberculosos.

· Interacciones medicamentosas de fármacos antituberculosos con otros fármacos necesarios parael paciente.

15 días 1er mes 2º mes 3er mes 4º mes 5º mes 6º mes

Evaluación Clínica:Estado generalAdhesión tratamientoIntolerancia fármacosEducación sanitaria

x x x x x x x

Control Microbiológico:*BaciloscopiaCultivo

x x x

Control Radiológico** x x

Control Analítico*** x

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Desde el punto de vista de la instauración de un tratamiento, se consideran tuberculosis iniciales aque-llas formas de enfermedad que no han recibido ningún tipo de terapéutica antibacilar o lo han hecho pormenos de un mes.

Pauta Estándar General: la pauta terapéutica actualmente considerada de primera elección para loscasos iniciales es la pauta de 6 meses: 2HRZ / 4HR.

· Fase Inicial o Intensiva: Isoniacida(H) con Rifampicina(R) y Pirazinamida(Z), diariamente durantelos 2 primeros meses.

· Fase de Consolidación o Continuación: pasados los dos meses se continua con Isoniacida(H) yRifampicina(R) durante los 4 meses restantes.

Esta pauta se basa en la pequeña prevalencia de resistencias primarias a los quimioterápicos en nues-tra Comunidad, y en el elevado poder bactericida y esterilizante de la asociación HRZ.

En ocasiones es recomendable la pauta de 4 fármacos iniciales: añadir Etambutol(E) oEstreptomicina(S) durante los dos primeros meses, en casos como los de inmigrantes que provengan depaíses con altas tasas de resistencia primaria a la H, o en individuos con riesgo de haber sido infectadospor bacilos farmacorresistentes (UDIs, presos, enfermos VIH+, marginados sociales, ...).

Procedimiento Pro TB7 | “Tratamiento Estándar General” ProTB7


DOSIS RECOMENDADA DE FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS DE PRIMERA LÍNEA:

(*) 450 mg en pacientes con menos de 50 Kg de peso.

(**) Si el periodo de tiempo supera los 2 meses: 25 mg/Kg los dos primeros meses y en adelante 15 mg/Kg.

(***) 750 mg en pacientes con menos de 50 Kg de peso o edad superior a 50 años.

(Válido también para niños, adecuando las dosis al peso).

Siempre que sea posible se utilizarán especialidades terapéuticas que asocien los (dos, tres, o cuatro)fármacos principales ya que facilitan el cumplimiento adecuado del tratamiento.

H+R: RIFINAH®, RIMACTAZID® y RIFAZIDA®

H+R+Z: RIFATER® y RIMCURE®

H+R+Z+E: RIMSTAR®

Con estas formulaciones se previene la monoterapia, y por tanto el riesgo de selección de bacilos resis-tentes se ve reducido. Además se simplifica el tratamiento, tanto la prescripción como la administración.

Fármaco

Forma de administración

Diaria Intermitente

(2 veces por semana)Intermitente

(3 veces por semana)

Isoniazida(H)

5 mg/Kg

(máximo 300 mg)

15 mg/Kg

(máximo 900 mg)

15 mg/Kg

(máximo 900 mg)

Rifampicina(R)

10 mg/Kg (*)

(máximo 600 mg)

10 mg/Kg

(máximo 600 mg)

10 mg/Kg

(máximo 600 mg)

Pirazinamida(Z)

30 mg/Kg

(máximo 2.500 mg)

60 mg/Kg

(máximo 3.500 mg)

60 mg/Kg

(máximo 3.000 mg)

Etambutol(E)

15-25 mg/Kg (**)

(máximo 1.500 mg)

50 mg/Kg

(máximo 3.000 mg)

25-30 mg/Kg

(máximo 2.500mg)

Estreptomicina(S)

10-15 mg/Kg (***)

(máximo 1.000 mg)

20-25 mg/Kg

(máximo 1.000 mg)

20-25 mg/Kg

(máximo 1.000 mg)

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Pautas alternativas: De no poder utilizar la pauta anterior por contraindicación o intolerancia a algunode los fármacos, es aconsejable reemplazar el fármaco implicado por Etambutol(E) o Estreptomicina(S),en estos casos la duración del tratamiento se prolonga hasta los 9, 12 e incluso 18 meses.

· La pauta de nueve meses constituye la alternativa a la de seis meses cuando no puede utilizarsePirazinamida(Z): 2HRE / 7HR.

· Si no puede utilizarse Isoniacida(H): 2RZE / 10RE.

· Si no puede utilizarse Rifampicina(R): 2HZE / 10HE.

Pautas intermitentes: Se entienden por tales la administración, permanentemente supervisada, defármacos antibacilares 2 ó 3 veces por semana. Estas pautas facilitan el tratamiento y son especialmen-te recomendables en los enfermos poco cooperadores o malos cumplidores en los que el tratamientooral con supervisión directa puede ser muy útil.

Existen varios esquemas de tratamiento, unos con fase inicial de administración diaria y otros intermi-tentes desde el inicio, Ej.: 2HRZ/4H2R2, 2HRZ/4H3R3, 2H3R3Z3 E3/4H3R3, 2H3R3Z3 S3/4H3R3, ... .

EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS

Los efectos adversos más importantes de los fármacos antituberculosos de primera línea son:

FÁRMACO E. A. FRECUENTES E. A. INFRECUENTES

Isoniazida Hepatitis, neuropatía periférica.Convulsiones, reacciones cutáneas,fiebre, agranulocitosis, psicosis, ginecomastia, ...

Rifampicina Hepatitis, síntomas gastrointestinales.Insuficiencia renal, trombocitopenia,síndrome pseudogripal, reaccionescutáneas, fiebre, ...

Pirazinamida Hepatitis, artralgias.Hiperuricemia, reacciones cutáneas,síntomas gastrointestinales, fotosensibilidad, ...

Etambutol Neuritis óptica.Reacciones cutáneas, artralgias, neu-ropatía periférica, hiperuricemia, trom-bocitopenia, ...

Estreptomicina Toxicidad auditiva y vestibular, nefrotoxicidad. Reacciones cutáneas.


Todos los fármacos antituberculosos pueden provocar diversos efectos secundarios indeseables, esnecesario su conocimiento para detectarlos precozmente con el fin de evitar la iatrogenia que pudieraproducirse, los cambios o retirada innecesaria de fármacos de primera línea y los abandonos de la medi-cación por molestias transitorias. En caso de fenómenos graves se suspenderán todos los fármacoshasta la recuperación del paciente y posteriormente se reanudara el tratamiento, sustituyendo el fárma-co responsable de la reacción adversa.

· Toxicidad hepática: es el efecto adverso más temible por su potencial morbi-mortalidad. Los fárma-cos de primera línea potencialmente tóxicos son: Isoniazida, Rifampicina y Pirazinamida.Hepatotoxicidad leve: paciente asintomático con un aumento transitorio de GOT/GPT inferior a cincoveces el valor normal o de FA-GGTP inferior a tres veces el valor normal. No justifica suspender eltratamiento. Controles analíticos periódicos.Hepatotoxicidad grave: manifestaciones clínicas (anorexia, nauseas, dolor abdominal, fiebre y enocasiones coluria e ictericia) y/o aumento de GOT/GPT mayor de cinco veces el valor normal o deFA-GGTP mayor de tres veces el valor normal. Obliga a suspender el tratamiento temporal o perma-nentemente.

· Reacciones cutáneas (hipersensibilidad): rash-prurito, se presenta en los primeros días y general-mente es transitorio; suele ceder con tratamiento sintomático, antihistamínicos, sin necesidad demodificar la pauta. Ocasionalmente aparecen reacciones severas que obligan a suprimir el fármacoresponsable.

· Intolerancia digestiva: descartar hepatitis tóxica. Tratamiento sintomático, dar medicación durantelas comidas o dos horas después de las mismas, o fraccionar las tomas.

· Fiebre: en algún caso se confunde con la propia de la enfermedad. Una vez descartadas otras causas,se confirma si desaparece a los 3 ó 4 días de suspender el fármaco y reaparece al administrarlo nue-vamente.

· Polineuropatía: dosis dependiente para Isoniazida. Añadir Piridoxina a los pacientes con riesgo dedesarrollarla (diabetes, alcoholismo, desnutrición, IRC….).

· Neuritis óptica: efecto toxico dependiente de la dosis de Etambutol por lo que son necesarios contro-les oftalmológicos si el tratamiento se prolonga mas de dos meses. En caso de disminución de agu-deza visual o alteración en la percepción de los colores se suspenderá el fármaco.

· Alteraciones auditivas, vértigo: efectos tóxicos en relación con la Estreptomicina que implican la sus-pensión del fármaco.

· Insuficiencia renal: en relación con Estreptomicina y Rifampicina. Vigilar función renal periódicamen-te, pudiendo ser necesario retirar el fármaco.

· Hiperuricemia y gota: frecuente con el uso de Pirazinamida. En caso de crisis gotosa tratamiento con-vencional.

· Artralgias: frecuente en relación con Pirazinamida. Tratar con analgésicos habituales.· Anemia hemolítica y trombocitopenia: en relación sobre todo con Rifampicina, obliga a suspender el

fármaco.

Es necesario informar adecuadamente a los pacientes acerca de los posibles efectos secundarios deltratamiento e insistir en la necesidad de ponerse en contacto inmediato con el personal sanitario antecualquier síntoma que los sugiera.

Se advertirá a los enfermos de que la Rifampicina puede colorear (rojo-anaranjado) los líquidos corpo-rales como orina, lágrimas, sudor y saliva, siendo esta tinción inofensiva. También puede teñir las lentesde contacto blandas.

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TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN SITUACIONES ESPECIALES

1 Tuberculosis en la infancia: el tratamiento no difiere del adulto. Los fármacos son mejor toleradosque en edades adultas, solo precisan ajustar las dosis al peso del niño. La pauta de 6 meses es lade elección. No se aconseja el uso de Etambutol, por su potencial toxicidad ocular, en menores de5 años.

2 Tuberculosis en embarazo y lactancia: dado que no se ha descrito teratogenicidad de Pirazinamida alas dosis habituales, no parece existir inconveniente en utilizar la pauta de 6 meses RHZ. Debe evi-tarse la administración de Estreptomicina.

La lactancia no está contraindicada en el curso del tratamiento, pues aunque los fármacos antituber-culosos se eliminan por la leche materna lo hacen en concentraciones tan bajas que no perjudicanal lactante.

3 Tuberculosis asociada a hepatopatía: a pesar de la potencial hepatotoxicidad de los principales fár-macos antituberculosos, los pacientes con hepatopatía previa se pueden tratar con la pauta estándarde 6 meses aunque la posible toxicidad hepática es mayor, lo que obliga a un control estricto: sema-nal las dos primeras semanas y bisemanal los dos meses siguientes.

4 Tuberculosis asociada a nefropatía: Isoniazida y Rifampicina se pueden utilizar a las dosis habituales.En insuficiencia renal severa se debe reducir la dosis de Pirazinamida. Evitar la utilización deEtambutol ya que su vía de eliminación es renal, por lo que en caso de que se requiera utilizar uncuarto fármaco es preferible el uso de Estreptomicina ajustando la dosis.

5 Tuberculosis e infección VIH: se utilizan los mismos fármacos pero se recomienda una pauta noinferior a 9 meses (2HRZ + 7RH). En ámbitos donde se haya objetivado una mayor frecuencia deresistencias a fármacos entre estos pacientes, se debe añadir un cuarto fármaco (E) los dos prime-ros meses. En ocasiones son necesarias asociaciones distintas de las habituales debido al incre-mento de las resistencias primarias, siendo en muchos casos necesario prolongar el tratamiento de18 a 24 meses.

6 Tuberculosis extrapulmonar: en general el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar no debe dife-rir del utilizado en la tuberculosis pulmonar, solo en algunas situaciones y/o localizaciones la pautase prolonga más allá de los 6 meses.

Procedimiento Pro TB8 | “Tratamiento en Situaciones Especiales” ProTB8


TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE A FÁRMACOS

Se considera tuberculosis resistente aquellos casos en que la enfermedad es producida por cepas deMycobacterium tuberculosis que son resistentes a alguno de los fármacos antituberculosos de primeralínea (H, R, Z, E, S), y. tuberculosis multirresistente cuando el bacilo aislado es resistente a dos o másde estos fármacos, generalmente H y R.

Se entiende por resistencia primaria aquella que presenta alguien que nunca ha recibido tratamientoantituberculoso previo. Resistencia secundaria (o adquirida) es aquella que se desarrolla en pacientesque han recibido tratamiento antituberculoso previo, como mínimo durante un mes; generalmente esprovocada por tratamientos incorrectos, e invalida los fármacos afectados de forma irreversible.

El tratamiento de la tuberculosis resistente entraña gran dificultad y debe ser realizado, siempre, poratención especializada.

El esquema de tratamiento, individualizado, se basará en la historia terapéutica, los estudios de sensibi-lidad y el riesgo de toxicidad, siendo necesaria una cuidadosa valoración de cada caso. Se extremaránlas medidas para asegurar un correcto cumplimiento del tratamiento.

Pauta de 4 fármacos iniciales: añadir, a la pauta estándar de tratamiento, Etambutol(E) oEstreptomicina(S) durante los dos primeros meses, en casos como los de inmigrantes que provengan depaíses con altas tasas de resistencia primaria a la H, o en individuos con riesgo de haber sido infectadospor bacilos farmacorresistentes (UDIs, presos, enfermos VIH+, marginados sociales, ... .).

Pautas alternativas: De no poder utilizar alguno de los fármacos de la pauta estándar es aconsejablereemplazar el implicado por Etambutol(E) o Estreptomicina(S), en estos casos la duración del tratamien-to se prolonga hasta los 9, 12 e incluso 18 meses.

· La pauta de nueve meses constituye la alternativa a la de seis meses cuando no puede utilizarsePirazinamida(Z): 2HRE / 7HR.

· Si no puede utilizarse Isoniacida(H): 2RZE / 10RE.

· Si no puede utilizarse Rifampicina(R): 2HZE / 10HE.

En los casos de fallo terapéutico (fracaso, recidiva o abandono) tras el empleo de una pauta de trata-miento estándar, es probable que aparezca una resistencia adquirida a la H y a la R. Estos casos se tra-tarán siempre por especialistas con experiencia en este tipo de pacientes, consistiendo los regímenesterapéuticos en una combinación de medicamentos básicos (S, Z, E) y fármacos de segunda línea.

RECOMMENDED REGIMENS FOR NON-MDR DRUG-RESISTANT TB (*)

(*) Nocional Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis. Clinical Diagnosis and management of tuberculosis andmeasures for its prevention and control. London: Royal College of Physicians, 2006.

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Fármaco resistente Fase Inicial Fase de continuación

S 2RHZE 4RH

H (Conocida antes de iniciar tratamiento)

2RZSE 7RE

H(Encontrada después de iniciar tratamiento)

2RZE 10RE

Z 2RHE 7RH

E 2RHZ 4RH

R (Sólo si está confirmada la resistencia aislada)

2HZE 16HE

S+H 2RZE 10RE

Otros Individualizado

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Uno de los problemas más importantes del tratamiento de la tuberculosis es el abandono del mismo.Son varias las causas que originan dicho abandono: la larga duración del tratamiento, la combinación demedicamentos y en muchas ocasiones el perfil social de los pacientes.

La única manera de manera de asegurar que el tratamiento se realiza correctamente es instaurando untratamiento directamente observado (TDO) que consiste en observar la ingesta de la medicación por elpaciente. Puede llevarse a cabo en el propio domicilio, en centros de atención primaria, en hospitales,en unidades de tratamiento de toxicomanías, en centros sociales (centros de día, de emergencia), comu-nidades terapéuticas etc.

En este tipo de tratamientos se recomienda no limitarse a dar la medicación y al seguimiento clínico delpaciente, sino que es necesario un manejo interdisciplinar, con atención integral (sanitaria, psicológica ysocial), e intentar corresponsabilizar al enfermo en su curación

Se recomienda su uso cuando el incumplimiento es previsible o el fracaso del tratamiento supone ungrave impacto en la comunidad. El TDO según la OMS es la intervención más efectiva, y la única que hacontribuido a mejorar el control de la tuberculosis en los últimos años, abogando por su implementaciónen todos los pacientes; Los CDC (Centers for Disease Control and prevention) lo recomiendan cuando laadherencia al tratamiento sea inferior al 90%.

De todas formas en la guía de Tuberculosis publicada por NICE (Nocional Institute for ClinicalExcellence) en el año 2006 se insiste en que el uso del TDO no es normalmente necesario en la mayoríade los casos de enfermedad tuberculosa.

Para aumentar las tasas de cumplimiento de tratamiento, en el año 2002 se crea en nuestra ComunidadAutónoma, en el Hospital Monte Naranco de Oviedo, una Unidad de Seguimiento de Tratamiento de laTuberculosis en régimen de tratamiento directamente observado y/o supervisado. Esta unidad esta diri-gida a pacientes diagnosticados de enfermedad tuberculosa activa con factores de riesgo de mal cum-plimiento terapéutico y que, por tanto, precisan de un seguimiento más exhaustivo por parte de los pro-fesionales sanitarios del que se puede ofrecer actualmente en los niveles asistenciales existentes. Enesta unidad se lleva a cabo la supervisión del tratamiento en sus diferentes modalidades, tanto en régi-men ambulatorio como de hospitalización.

Procedimiento Pro TB9 | “Plan Tratamiento Directamente Observado”

ProTB9


INDICACIONES DE TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO Y/O SUPERVISADO:

1 Pacientes con indicadores de riesgo de mal cumplimiento terapéutico:· Historia de abandonos previos de tratamiento antituberculoso (*) o de otros tratamientos, estu-

dios diagnósticos o seguimiento de problemas de salud importantes.· Problemas o desestructuración familiar o social.· Problemas económicos, como paro de larga duración sin prestaciones sociales.· Situaciones de indigencia, personas sin hogar o transeúntes sin residencia fija (*).· Bajo nivel intelectual, analfabetismo o barreras culturales.· Edad avanzada y/o discapacidad, que carezcan de apoyo familiar o institucional.· Trastornos psiquiátricos, sin apoyo familiar o institucional (*).· Adicción a sustancias, especialmente:

· Consumidores de opiáceos (*), con o sin VIH, incluyendo a aquellos que se encuentranen tratamiento sustitutivo con metadona.

· Alcoholismo (*).· Pacientes VIH positivos.· Inmigrantes, sobre todo en situación de ilegalidad, indocumentados o sin domicilio fijo.· Minorías con difícil acceso al sistema sanitario.· Personas que ejercen la prostitución.· Personas con causas judiciales pendientes o en situación de internamiento en centro penitenciario.· Falta de medios de transporte para acudir a controles médicos.· En general, cualquier otra situación que suponga marginalidad, condiciones de vida precarias o

baja accesibilidad a la atención sociosanitaria.

2 Situaciones clínicas que constituyen indicación de tratamiento supervisado:· Todos los retratamientos (*), incluyendo:

· Casos previamente tratados durante más de 1 mes (casos no iniciales).· Fracasos terapéuticos: cultivos consecutivos (+) al llegar al 4º mes de tratamiento, o tras

2 cultivos (-) reaparecen 2 cultivos consecutivos (+).· Recidivas: aparición tras la curación de la enfermedad de al menos 2 cultivos (+)

consecutivos con un número creciente de colonias.· Enfermos crónicos: cultivos (+) a lo largo de al menos 2 años consecutivos.· Abandonos recuperados: reinicio del tratamiento tras haberlo suspendido durante

más de 2 meses.· Todos los pacientes con resistencia a Isoniacida y/o Rifampicina (*).· Todos los pacientes con pautas de tratamiento autoadministrado diario que han faltado más de

una vez a la consulta (*), o aquellos en los que las pruebas de detección de metabolitos en orinason (-) en al menos 2 ocasiones (*).

(*) En estos casos se recomienda modalidad TDO

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3 Pacientes con incumplimiento constatado:· No sigue las medidas terapéuticas indicadas por su médico.· Por su actitud y comportamiento se considera que no es posible convencerle de seguir un trata-

miento correcto.

MODALIDADES DE SEGUIMIENTO

En función de las características del paciente.

1 Autoadministrado con control mensual: el propio paciente controla y garantiza la toma diaria deltratamiento.

2 Autoadministrado con control mensual y medidas incentivadoras: el propio paciente controlay garantiza la toma diaria del tratamiento.Medidas incentivadoras: alojamiento, comida, abonos de transporte público, y otras. Estos incentivoshan de ser individuales y progresivos.

3 Tratamiento supervisado semanal (TSS): el paciente recibe la medicación para toda la semana,se verifica la toma de dicha medicación mediante controles de orina por personal adiestrado. El con-trol de recogida de recetas es también un método indirecto de supervisión del tratamiento.

4 Tratamiento directamente observado (TDO): personal adiestrado comprueba como el pacienteingiere la medicación, garantizando que se ha producido la ingesta. El TDO debe realizarse ya durantela hospitalización. Puede tener varias modalidades: TDO intermitente dos o tres veces por semana,TDO diario o intermitente en régimen ambulatorio, TDO diario en una unidad cerrada, TDO obligatorio.

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Procedimiento Pro TB10 | “Encuesta Epidemiológica” ProTB10

La encuesta epidemiológica es el documento que recoge toda la información que se va produciendodurante el seguimiento de un caso de tuberculosis (resultado de cultivos, antibiograma, procesos asocia-dos, tratamiento y respuesta, ...), y hasta el cierre del mismo por finalización del tratamiento, o por cual-quier otra circunstancia que se produzca en el curso del seguimiento (abandono/ perdida, fallecimiento,traslado, ...).

Cuando finalice el seguimiento de un caso de tuberculosis, el médico responsable del mismo, ya sea deatención primaria o de especializada, cumplimentará el impreso de Encuesta Epidemiológica de fin delseguimiento y lo remitirá, por la vía establecida en cada centro, al responsable del Programa deTuberculosis en el Área y/o a la Sección de Vigilancia Epidemiológica de la Consejería de Salud yServicios Sanitarios.

Ver ANEXO II: IMPRESO DE ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE FIN DEL SEGUIMIENTO DE TUBERCULOSIS

El paciente, una vez finalizado el seguimiento, será incluido en alguna de las siguientes categorías:

1 Curación: Paciente que ha completado el tratamiento Y además presenta confirmación bacteriológi-ca de la negativización del esputo:a Si el diagnóstico se confirmó mediante cultivo, presenta cultivo negativo en una muestra tomada

al final del tratamiento y, como mínimo, en otra muestra tomada en otra ocasión previa.b Si el diagnóstico sólo se basó en baciloscopia, presenta baciloscopia negativa en una muestra

tomada al final del tratamiento y, como mínimo, en otra muestra tomada en otra ocasión previa.

2 Tratamiento Completo: Paciente que ha completado el tratamiento y no cumple criterios para serclasificado como curación ni como fracaso terapéutico.

3 Fallecimiento durante Tratamiento: Paciente que ha fallecido por cualquier causa durante el cursodel tratamiento. También se incluirán en esta categoría los casos fallecidos con tuberculosis, peroque nunca iniciaron tratamiento, y los que fueron diagnosticados post-mortem.


4 Fracaso Terapéutico: Paciente que debe comenzar un nuevo esquema terapéutico después dehaber fracasado en un tratamiento previo. Se refiere a las siguientes circunstancias:a Paciente en el que, tras al menos 4-5 meses de tratamiento, persisten los cultivos positivos sin

reducción significativa del número de colonias (ausencia de conversión bacteriológica).b Paciente que, en cualquier momento del tratamiento, presenta dos cultivos positivos consecuti-

vos con número creciente de colonias, después de haber tenido dos cultivos negativos consecuti-vos (reversión de la conversión bacteriológica).

c En los casos con diagnóstico de presunción, que hayan presentado cultivos negativos antes delinicio del tratamiento, la aparición de un cultivo positivo tras al menos 2 meses de haber iniciadoel tratamiento.

5 Enfermo Crónico: Paciente que presenta baciloscopia y/o cultivo positivo tras haber terminado unrégimen de retratamiento.

6 Traslado: Paciente que ha cambiado de domicilio y por ello su seguimiento ha sido transferido a otrocentro sanitario, y cuyos resultados terapéuticos son desconocidos.

7 Abandono / Pérdida: Paciente que durante 2 meses o más ha interrumpido el tratamiento, sin quese deba a una decisión facultativa; o bien con el que se ha dejado de tener contacto, habiendo trans-currido al menos 2 meses sin poder obtener información sobre el resultado del tratamiento, excep-tuando los casos de traslado.

8 No Tuberculosis: En este apartado se incluyen todos los casos, previamente declarados como TBC,cuyo diagnóstico final no haya sido tuberculosis. Ejemplo: infección por micobacterias que no formenparte del complejo M. tuberculosis.

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En los países desarrollados, con recursos sanitarios adecuados, deben ser estudiados los contactos detodos los enfermos de tuberculosis (tanto con TB pulmonar como extrapulmonar), aunque lo prioritarioes hacerlo en los contactos de enfermos bacilíferos.

También se debe estudiar a los contactos de los individuos jóvenes (menores de 15 años) tuberculinpositivos, y de los convertores recientes de la prueba de la tuberculina, en busca de la fuente deinfección.

1º Identificar y Censar a los Contactos: La principal dificultad estriba en definir y censar los contac-tos que es necesario estudiar, para ello se aplica el sistema de círculos concéntricos en cuyo centro seencuentra el enfermo tuberculoso (caso índice), y que clasifica a los individuos en función del grado decontacto:

1 (Primer Círculo): Contacto intimo diario > 6 horas.

2 (Segundo Círculo): Contacto frecuente, diario < 6 horas.

3 (Tercer Círculo): Contacto esporádico, no diario.

Se inicia la investigación por los contactosde mayor riesgo (primer círculo) y, si eneste grupo se detecta la presencia deinfección reciente, se amplia el estudio alos de riesgo inferior y así sucesivamentehasta que exista evidencia de la interrup-ción en la cadena de transmisión, es decirlos niveles de infección detectados seansimilares a los de la población general. Sise detecta un nuevo caso de enfermedadentre los contactos debe iniciarse otra vez,a partir de éste, otro estudio de contactos.

Procedimiento Pro TB11 | “Estudio de Contactos” ProTB11


En el caso de centros escolares realizar estudio a:

· Si niño enfermo: a todos sus compañeros de clase (centros a los que acudía) y a todos sus profesores.

· Si profesor enfermo: a todos los profesores relacionados con el caso y a todos los niños a los queimpartía clase (en una o varias aulas).

2º Historia clínica y exploración. La anamnesis será detallada en relación a la tuberculosis: edad, ellugar de contacto y sus características, la duración del contacto y la proximidad con el caso índice, ante-cedentes familiares y personales de tuberculosis, presencia de manifestaciones clínicas compatiblescon tuberculosis, situaciones que predispongan a la tuberculosis (alcoholismo, desnutrición, infecciónpor VIH, diabetes inmunodepresión, ...), antecedentes de vacunación BCG (comprobar cicatriz vacunal,habitualmente en hombro izquierdo), pruebas de tuberculina previas, quimioprofilaxis previa, posiblesreacciones adversas a fármacos antituberculosos, hepatopatía, etc.

3º Realización de prueba de la tuberculina (Mantoux) a todos los contactos. Esta prueba permite laclasificación en tuberculin positivos o negativos. Ver Procedimiento Pro TB1: “Prueba de la Tuberculina”

La lectura de la tuberculina se realizará a las 72 horas, y su interpretación se hará en función del tama-ño de la reacción, edad, riesgo y antecedente vacunal:

· Los contactos no vacunados con BCG, y los vacunados que son contactos íntimos o frecuentes depacientes tuberculosos bacilíferos, deben considerarse como infectados, tuberculin positivos, si pre-sentan una induración igual o mayor de 5 mm.

· Los vacunados con BCG, que son contactos esporádicos de pacientes tuberculosos bacilíferos o con-tactos íntimos o frecuentes de pacientes tuberculosos no bacilíferos, deben considerarse comoinfectados, tuberculin positivos, si presentan una induración igual o mayor de 15 mm.

En vacunados, un resultado positivo entre 5 y 14 mm en principio podría atribuirse tanto a infeccióntuberculosa como a interferencia vacunal, a mas mm de induración más probabilidad de infección.

· En las personas con infección VIH, cualquier induración se considera positiva y por tanto indicativade infección (pueden tener una prueba de tuberculina negativa a pesar de estar infectados debido ala inmunosupresión).

· También deben considerarse como infectados aquellas personas que experimentan una conversión o viraje tuberculínico: Cuando en los dos últimos años se ha pasado de una reacción negativa a positiva ($ 5mm), con una diferencia de 5 mm o más.

En caso de sospechar anergia tras la primera tuberculina (sobre todo vacunados BCG y ancianos) se pro-cederá a realizar una nueva prueba de la tuberculina a los 7-10 días de la primera, con objeto de buscarun fenómeno booster, citándose para lectura a las 72 horas de realizada, el resultado de esta segundalectura será el considerado como valido. No obstante, en el estudio de contactos se discute su realiza-ción, ya que si al repetir la prueba esta resulta positiva será imposible distinguir un verdadero viraje(infección reciente) de un efecto booster.

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Según muchas recomendaciones, en el estudio de contactos no es necesario investigar el antecedentevacunal ni el efecto booster, ya que la toma de decisiones habrá de basarse fundamentalmente en lareacción tuberculínica, las características microbiológicas del caso índice, el grado de intimidad y lasituación inmunitaria de los contactos.

En caso de constancia documental de una prueba positiva anterior, inmunodeficiencia u otras circunstan-cias, puede prescindirse de la prueba de la tuberculina y pasar directamente a realizar radiología encaso de contacto muy estrecho.

La prueba de la tuberculina presenta importantes limitaciones tanto de realización como de interpreta-ción. El empleo de nuevas técnicas, especialmente métodos de inmunodiagnóstico, basados en la cuan-tificación in vitro de la respuesta inmune celular mediante el análisis de liberación de Interferón ganma(IFN-�) en sangre (discriminan a los individuos sensibilizados por M. tuberculosis de los que han recibi-do la vacuna antituberculosa y de los expuestos a otras micobacterias), es posible que en el futuro ayu-den en el diagnóstico exacto de la infección tuberculosa y simplifiquen la estrategia del estudio de con-tactos de la tuberculosis. En la actualidad existen dos métodos comercializados para el diagnóstico de lainfección tuberculosa: Quantiferon Gold y T-SPOT-TB.

4º Realización de radiografía postero-anterior y lateral de tórax, para descartar enfermedad tuberculo-sa: a todos los contactos tuberculin positivos ($ 5mm) y también a todos los contactos tuberculin negativos (< 5mm) que sean contactos íntimos o frecuentes de enfermos bacilíferos ya que podríamos encontrarnos enel periodo ventana, es decir, enfermedad sin conversión tuberculínica.En casos de contactos muy estrechos se realizará la radiología simultáneamente a la prueba de tuberculina.

5º Diagnóstico. En función de los resultados obtenidos:a Si prueba de la tuberculina negativa: No infección tuberculosa (tener presente la posibilidad

de falsos negativos).Se debe repetir la prueba de la tuberculina a los dos o tres meses, a los pacientes tuberculinnegativos y radiología normal contactos íntimos de un bacilífero, para descartar que estuvieranen periodo ventana.

b Si prueba de la tuberculina positiva y radiología normal: Infección tuberculosa latente. Valoración de tratamiento preventivo.

c Si prueba de la tuberculina positiva y radiología patológica: continuar estudio de enfermedadtuberculosa, baciloscopia y cultivo.

Deberá informarse al paciente sobre la tuberculosis, cual es su situación con respecto a la misma, yque medidas debe llevar a cabo a continuación en función de su status tuberculoso.

6º Control de contactos: Deben controlarse todos los contactos censados y se registraran todos losdatos del proceso en el correspondiente impreso de control de contactos.

Ver ANEXO III: IMPRESO DE ESTUDIO DE ESTUDIO DE CONTACTOS DE UN CASO DE TUBERCULOSIS

7º Cierre del estudio: Cuando se haya finalizado el estudio, se remitirá cumplimentado el impreso decontrol de contactos al responsable del programa de tuberculosis en el área.


MICROEPIDEMIAS

El estudio de contactos puede permitir la detección de microepidemias (o brote epidémico): Tres o máscasos de tuberculosis relacionados en el espacio y el tiempo, o cuando se dan dos o más casos genera-dos por el mismo caso índice. Implicaría nuevas medidas diagnósticas (ampliación del círculo de estudiode contactos) y preventivas (incremento de las quimioprofilaxis primarias y secundarias).

Se favorece la aparición de microepidemias: cuando el caso índice es muy bacilífero o tiene lesionespulmonares cavitadas, sobre todo si hay retraso en el diagnóstico y/o incumplimiento terapéutico; en cir-cunstancias ambientales de hacinamiento; entre poblaciones marginales o de bajo nivel socioeconómi-co; por contactos especialmente susceptibles; circuitos de aire acondicionado.

Siempre que se dé alguna de estas circunstancias, el estudio convencional de contactos debe realizarsecon carácter de urgencia.

Las técnicas de biología molecular (estudios genéticos), utilizadas para diferenciar y tipificar las cepasde Mycobacterium tuberculosis, han demostrado ser de gran utilidad en estudios epidemiológicos. Laaplicación de técnicas de epidemiología molecular es una herramienta imprescindible para la confirma-ción de brotes, y de las líneas de transmisión detectadas en el estudio de contactos, en los que una solacepa de M. tuberculosis es la responsable de la transmisión en una comunidad.

¿QUIÉN DEBE REALIZAR EL ESTUDIO DE CONTACTOS?

Como norma general el estudio de contactos debe realizarlo el equipo sanitario que diagnostica y tratael caso índice.

Atención Primaria: El estudio de contactos será llevado a cabo por el equipo de atención primaria quediagnostique el caso índice.El médico que diagnostique un caso de tuberculosis obtendrá del paciente todos los datos necesarios delas personas que han sido contactos o convivientes, para poder iniciar el estudio (información que seincluye en la declaración del caso).Si los contactos o convivientes no pertenecieran a la zona básica de salud del caso, se le notificará alresponsable del programa de tuberculosis en el área, y este, a su vez, remitirá la relación de contactos aser estudiados al equipo de atención primaria que corresponda.

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Atención Especializada: Cuando sea atención especializada quien diagnóstica el caso, le será remiti-do al médico de atención primaria toda la información del caso índice y el listado de contactos que seránecesario estudiar, así cada médico de atención primaria estudiará a los contactos que tenga comopacientes.

Colectivos: El estudio de contactos en colectivos (laborales, académicos, de instituciones cerradas, ...)podrá realizarlo el equipo de atención primaria de la zona básica de salud en la que se encuentra el cen-tro, o en su defecto se derivaran los contactos a sus respectivos médicos de atención primaria, a vecesen distintas zonas básicas de salud, para que lo lleven a cabo.Si el número de contactos a investigar fuera muy elevado, o en situaciones especiales, podrá solicitarseel apoyo de la Unidad del Hospital Monte Naranco de Oviedo.En caso de estudio de contactos en el medio laboral se solicitará la intervención de la mutua laboralcorrespondiente.

El responsable del programa de tuberculosis en el área coordinará las actuaciones, y la información,entre los distintos niveles y centros de asistencia. Así mismo, participará en la indicación, diseño, super-visión, y de forma extraordinaria en la ejecución, de estudios colectivos de contactos cuando las circuns-tancias así lo requieran.

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1 Antes de iniciar un tratamiento de infección tuberculosa latente se debe descartar la pre-sencia de enfermedad activa mediante correcta historia clínica, exploración física y radiografía detórax. En caso de que la radiografía presente lesiones significativas deberá hacerse estudio micro-biológico (baciloscopia y cultivo) en esputo.

2 Se trata de una quimioprofilaxis (QP): La indicación de quimioprofilaxis precisa una valoraciónindividualizada de los beneficios esperados con la misma (no enfermar) y de los potenciales riesgosdel tratamiento (toxicidad medicamentosa).

3 Sólo una vez en la vida: La profilaxis solo se realizará una vez en la vida del individuo. Solo en casode alta sospecha de reinfección reciente, se valorará individualmente una nueva indicación.

4 Información al paciente: Antes de iniciar la quimioprofilaxis es muy importante informar a lospacientes de los posibles efectos secundarios de la medicación, e insistir en la necesidad de consul-tar rápidamente con el personal sanitario ante la presencia de síntomas de toxicidad.

5 Mantener la adherencia: Se debe garantizar la correcta realización del tratamiento, sea en pautadiaria o intermitente, durante el tiempo fijado que será al menos de 6 meses de duración; En casocontrario, provocaremos la inadecuada esterilización del individuo y, por tanto, una pérdida de laefectividad de la quimioprofilaxis.

La larga duración del tratamiento, unido a que el paciente está asintomático, dificulta la adhesión almismo, por lo que son frecuentes los incumplimientos y abandonos.

6 Seguimiento: Es necesario un seguimiento clínico mensual de los pacientes, cerciorándonos de latoma correcta de la medicación, reforzando el estímulo para la colaboración en el tratamiento y eva-luando el cumplimiento del mismo (pregunta directa, observación del número de recetas consumi-das/recetadas, frecuencia de asistencia a la consulta, detección de metabolitos en orina, etc.).

Por otra parte, este seguimiento servirá para evaluar la presentación de efectos secundarios y/ofenómenos tóxicos del tratamiento, especialmente en los mayores de 35 años.

Los efectos adversos de la Isoniazida son poco frecuentes, siendo la toxicidad hepática el más impor-tante. El riesgo aumenta con la edad (por lo que se restringe la indicación de quimioprofilaxis, excep-to en infección VIH, a partir de los 35 años), hepatopatías y consumo de alcohol.

Procedimiento Pro TB12 | “Tratamiento de Infección Tuberculosa Latente: Quimioprofilaxis. Pautas y Seguimiento”

ProTB12


Se recomienda realizar una analítica basal, en todos los pacientes, antes de iniciar el tratamiento yunas pruebas de función hepática al mes de iniciado el mismo. Los controles posteriores se harán enfunción de la evolución clínica.

En caso de alteración de pruebas de función hepática basal y/o sintomatología sugestiva de hepato-toxicidad se realizarán controles periódicos de función hepática.

Si se produce una elevación mayor de 5 veces el valor normal de GOT/GPT, o si existe evidencia clí-nica de hepatitis, debe suspenderse la quimioprofilaxis.

También es necesario el seguimiento de aquellos pacientes en los que estando indicado el tratamien-to de la ITL lo rechacen, o exista contraindicación u otras circunstancias que desaconsejen el mismo.La vigilancia (con el fin de detectar precozmente una posible TB en el periodo de mayor riesgo) com-prende la exploración clínica y radiológica (si procede), cada 6 meses aproximadamente, durante los 2años siguientes al contacto de riesgo. Incluye, además, instrucciones al paciente para consultar pre-cozmente a su médico si presentase síntomas respiratorios o generales en cualquier momento.

PAUTA ESTÁNDAR DE QUIMIOPROFILAXIS

Pauta estándar: Isoniacida (H), a dosis de 300 mg/día en adulto y 5 mg/kg/día en niños, sin superar los300 mg/día (se administrará en dosis única, en ayunas). Con carácter general, se aplicará durante 6meses (si se continua hasta 9 meses la protección es mayor), y una sola vez en la vida

· En pacientes con infección VIH la quimioprofilaxis se prolongará hasta 9 meses. Asimismo, la dura-ción será de 9 meses en los portadores de imágenes radiológicas residuales fibróticas (se valorarásegún la severidad de las lesiones).

· En personas poco colaboradoras, se puede utilizar una pauta intermitente supervisada conIsoniacida 2 veces por semana a dosis de 15 mg/kg/día sin superar los 900 mg/día.

· Pautas alternativas: Cuando no es posible utilizar Isoniacida(H) se podría utilizar Rifampicina(R) +Pirazinamida(Z) durante dos meses (2RZ). Esta pauta tiene mayor riesgo de toxicidad hepática por loque, en la actualidad, esta desaconsejada..

Otra posibilidad es la utilización de Rifampicina durante 4 meses (4R).

· Pautas cortas: Para disminuir el tiempo de tratamiento y facilitar la adherencia al mismo. La pautaIsoniacida(H) + Rifampicina(R) durante 3 meses (3HR) parece mejor tolerada que la de Rifampicina(R)+ Pirazinamida(Z) durante dos meses (2RZ), y está comercializada en asociación por lo que es masfácil de cumplir.

· En inmigrantes de países con alta prevalencia de tuberculosis y de resistencias: Isoniacida(H) +Rifampicina(R) durante 6 meses (6HR).

· Embarazo: En caso de indicación absoluta se realizará según pauta habitual. En los casos de indica-ción relativa se pospondrá su inicio hasta después del parto.

· En caso de duda sobre la indicación, derivar al paciente a atención especializada.

101

CONTRAINDICACIONES DE LA QUIMIOPROFILAXIS

· Si no puede descartarse enfermedad tuberculosa pulmonar o extrapulmonar.

· Antecedentes de quimioterapia antituberculosa.

· Antecedentes de quimioprofilaxis antituberculosa correcta.

· Imposibilidad de control y seguimiento del paciente.

· Hepatopatía activa grave. En hepatopatía crónica hacer valoración individual.

· Hipersensibilidad al fármaco o historia de efectos secundarios importantes.

CONTROLES MÍNIMOS DE SEGUIMIENTO

Antes de iniciar QP

1er mes QP

Durante resto QP

Evaluación Clínica:Estado generalAdhesión tratamiento.Efectos secundarios de fármacos.Educación sanitaria.

X X

Control analítico X X

Si alteración depruebas de funciónhepática basal y/o sintomatologíasugestiva de hepatotoxicidad

Se realizará vigilancia especial (clínica y analítica), en los siguientes casos:

· Mayores de 35 años de edad.

· Hepatopatía crónica.

· Etilismo importante. UDIs

· Infección VIH.

· Embarazo, lactancia.

· Neuropatía periférica o circunstancias que predispongan.

· Reacciones adversas ante Hidracidas.

· Tratamiento con fármacos que interaccionan con Isoniazida.

Una vez finalizada la quimioprofilaxis correctamente, se deberá dejar constancia de la realización de lamisma registrándolo en el correspondiente documento de control de estudio de contactos y en la histo-ria clínica del paciente.

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Procedimiento PRO TB13 | “Actuación Extraordinaria en Abandonos”

ProTB13

Si el tratamiento estándar no es aceptado o se abandona debería ofertarse el TDO voluntario, y enpacientes bacilíferos que rechacen esta medida debería procederse al TDO obligatorio.

En casos extremos puede ocurrir que determinados pacientes se nieguen a someterse al tratamiento, enesta situación y bajo el amparo legal de la Ley de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública (LeyOrgánica, 3/1986, de 14 de abril), el Director General de Salud Pública podrá indicar un TDO obligatorio(mediante Resolución, como autoridad sanitaria, que será ratificada por el juez) o el ingreso hospitalariotambién obligatorio del enfermo, al menos durante el tiempo que es bacilífero, aproximadamente unmes; pasado ese tiempo se tratará de persuadir al paciente de abandonar su actitud y de que acuda acompletar el tratamiento en régimen ambulatorio supervisado. En el caso de persistir su negativa, podráseguir internado por el tiempo que dure el tratamiento. Cuando ocurra esta circunstancia se estudiará laaplicación de la Ley de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública.

La notificación de esta situación la hará el clínico/equipo de atención a la persona responsable delPrograma de Tuberculosis en el Área Sanitaria, estableciéndose desde aquí la notificación pertinente ala autoridad sanitaria.

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ANEXOS

IMPRESOS DE NOTIFICACIÓN DEL SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

3


Anexo I

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Anexo II

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Anexo III

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BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA 4

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Actualización - salud comunitariaLondon: Royal College of Physicians, 2006. IV GLOSARIO 15...

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