accorsi Parto dopo TC Rimini 23 mar 2013 DEF [modalità ... REGIO… · -encefalopatia grado 3...

Il parto nella

precesarizzata

Rimini, 23 Marzo 2013

precesarizzata

Paolo Accorsi

Italia 2008

SNLG-ISS. Taglio cesareo. Linea guida. 2011. p. 20

Rapporto Nascita 2011

Accordo Stato Regioni 2010

Accordo Stato Regioni 2010

Tutti concordi sul bisogno di ridurre l’incidenza dei parti cesarei

•Ha senso cercare la riduzione anche attraverso il •Ha senso cercare la riduzione anche attraverso il Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) ?

•Come rendere il parto sicuro per la donna ed il bambino dopo precedente cesareo?

Rapporto Nascita 2011 E-R

Classi di ROBSON: Precesarizzate (Classe V) 9.9% di tutti i

parti, ma le donne NON precesarizzate?

Classe I & III (53.8% dei parti) >>> incidenza TC nei punti

nascita > 1000 parti: da 1.2% a 10.5% da 1.2% a 10.5% (+ 900%)(+ 900%)nascita > 1000 parti: da 1.2% a 10.5% da 1.2% a 10.5% (+ 900%)(+ 900%)

Classe II & IVa (18.6% dei parti) >>> incidenza TC nei punti

nascita > 1000 parti: da 3.8% a 24.9% da 3.8% a 24.9% (+ 650 %)(+ 650 %)

Vogliamo ridurre l’incidenza dei TC iterativi?Vogliamo ridurre l’incidenza dei TC iterativi?

Primo impegno: cominciamo a ridurre il primo TC !Primo impegno: cominciamo a ridurre il primo TC !

Studio Australia, 2012


Conclusioni degli autoriConclusioni degli autori

Il TC elettivo:

� ha un rischio minore di mortalità e morbilità neonatale

� ha minor rischio di una emorragia maggiore

� non aumenta le complicanze materne e neonatali

“Donne, clinici, chi prende decisioni, ... possono utilizzare queste “Donne, clinici, chi prende decisioni, ... possono utilizzare queste

informazioni per sviluppare consigli utili alla salute...”informazioni per sviluppare consigli utili alla salute...”

Ambiziosetti !!!Ambiziosetti !!!


Osservazionale: VBAC (n° 1237) Vs TC elettivo (n° 1108)

Nota: a) donne elegibili al vbac; b) esiti non valutati per il tipo di

parto effettuato, ma per l’intenzionel’intenzione pre parto

-gr. vbac: 43% vaginale, 27% tc elettivo27% tc elettivo(?); 30% tc emergenza30% tc emergenza (?) -gr. vbac: 43% vaginale, 27% tc elettivo27% tc elettivo(?); 30% tc emergenza30% tc emergenza (?)

-gr. vbac: 12% induzione, non meglio specificata

-gr. Vbac: > perdita ematica (in controtendenza x la letteratura) e

non specificato il modo di misurazione della P.E. nel TC

-esito neonatale avverso: 0,9%TC elettivo Vs 2,4% vbac, ma..

-rottura utero: vbac 0,2%, TC elett 0,1%


Morbosità neonatale: No esiti singoli significativi

Elaborati esiti compositi esiti compositi (0,9%TC elettivo Vs 2,4% vbac)

-convulsioni neonatali (1/1108 vs 1/1237)

-encefalopatia grado 3 (0/1108 vs 0/1237) -encefalopatia grado 3 (0/1108 vs 0/1237)

-gravi patol respiratorie (2/1108 vs 1/1237)

-enterite necrotizzante (0/1108 vs 0/1237)

-traumi alla nascitatraumi alla nascita (0/1108 vs 3/12373/1237)

-ricoveri in UTIN (4/1108 vs 7/12377/1237)

-pH < 7 oppure BE > -12 (2/1108 vs 15/123715/1237)


Morbosità neonatale: No esiti singoli significativi

Elaborati esiti compositi esiti compositi (0,9%TC elettivo Vs 2,4% vbac)

-convulsioni neonatali (1/1108 vs 1/1237),

-encefalopatia grado 3 (0/1108 vs 0/1237),

“When the individual components of the primary

endpoint were examined therethere waswas aa statisticallystatistically

significantsignificant reductionreduction inin thethe riskrisk ofof seriousserious morbiditymorbidity-encefalopatia grado 3 (0/1108 vs 0/1237),

-gravi malattie polmonari (2/1108 vs 1/1237)

-enterite necrotizzante (0/1108 vs 0/1237).

-traumi alla nascitatraumi alla nascita (0/1108 vs 3/12373/1237)

-ricoveri in UTIN (4/1108 vs 7/12377/1237)

-pH < 7 o BE > -12 (2/1108 vs 15/123715/1237)

significantsignificant reductionreduction inin thethe riskrisk ofof seriousserious morbiditymorbidity

forfor infantsinfants bornborn toto womenwomen inin thethe plannedplanned ERCERC

groupgroup, compared with infants born to women in the

planned VBAC group (planned ERC 10/1,108 [0.9%]

versus planned VBAC 28/1,235 [2.3%], RR 0.41, 95%

CI 0.20–0.83, p= 0.014).


Esiti materni non significativiEsiti materni non significativi (34/1108 vs 56/1237)

-Perdita ematica >1500 ml o emotrasfusioni (9/1108 vs 29/1237)

ma NO spiegazione modalità misura della P.E. (in letteratura dati

diversi...)diversi...)

-Deiscenza ferita (18/1108 vs 13/1237)

-Danni: ematomi, lesioni a vescica, intestino, ... (6/1108 vs 15/1237)

Conclusione: studio impostato male ed interpretato peggio; perciò

successo garantito...

VBAC nelle LG

Le LL.GG. sono piuttosto omogenee…

VBAC nelle LG

E da noi?E da noi?

LG ISS-SNLG

L’ammissione al travaglio, in assenza di controindicazioni

specifiche, deve essere offerta a tutte le donne che hanno già

partorito mediante taglio cesareo (I A)

In relazione all’aumentato rischio assoluto di rottura d’utero, la

possibilità di parto vaginale dopo taglio cesareo è controindicata in

caso di pregressa rottura d’utero, pregressa incisione uterina

longitudinale e in caso di tre o più tagli cesarei precedenti. (BPC)

LG ISS-SNLG

Alle donne che hanno già partorito mediante taglio cesareo deve

essere garantita un’adeguata sorveglianza clinica e un

monitoraggio elettronico fetale continuo nella fase attiva del

travaglio. La struttura sanitaria deve assicurare l’accesso

immediato alla sala operatoria e alla rianimazione e la pronta immediato alla sala operatoria e alla rianimazione e la pronta

disponibilità di emotrasfusioni, nell’eventualità di un taglio cesareo

d’urgenza. (BPC)

DubbioDubbio: come facciamo con il distacco di placenta n.i. e con il

prolasso di funicolo? Tempo di attivazione S.O. ...

LG ISS-SNLG

Quindi siamo d’accordo:

si fa TUTTI il VBAC …

Ovviamente NO

Ma l’andamento è questo...

Data from http://www.cdc.gov/nchs/nvss.htm

Ma l’andamento è questo...

USA: 33%USA: 33%USA: 33%USA: 33%

ITA: 38%ITA: 38%ITA: 38%ITA: 38%

Data from http://www.cdc.gov/nchs/nvss.htm

Obstet Gynecol 2011;118:29–38

CONCLUSION: Primary cesarean births accounted for 50% of the

increasing cesarean rate. Among primary cesarean deliveries, more increasing cesarean rate. Among primary cesarean deliveries, more

subjective indicationssubjective indications (nonreassuring fetal status and arrest of

dilation) contributed larger proportions than more objective

indications (malpresentation, maternal-fetal, and obstetric

conditions).

Perché la paura è questa...

Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 2011;118:342–50

Perché la paura è questa...

Notare la cicatrice esangue...


Noi dovremmo ricordare che:

Successful VBAC Most Likely

1. Prior cesarean incision was low transverse

2. Clinically adequate pelvis and normal fetal size

3. No other uterine scars, anomalies, or previous rupture

4. Previous vaginal delivery


4. Previous vaginal delivery

5. Patient enthusiasm and informed consent

6. Spontaneous labor

7. Physician available capable of monitoring labor and the fetus

and performing a cesarean

8. Anesthesia, blood bank, and staff available and simulation

training for emergency cesarean deliveryI

Noi dovremmo ricordare che:

Caution and Potential Contraindications

1. Prior classical or T-shaped incision or previous fundal surgery

2. Contracted pelvis, macrosomia, or both

3. Recurrent indication for initial cesarean delivery


4. Medical or obstetric condition precluding vaginal delivery

5. Patient refusal

6. Induction with unfavorable cervix

7. Augmentation of labor

8. Inability to perform emergency cesarean delivery (ma come

affrontiamo prolasso funicolo o distacco placenta n.i. ?!?!)

Un po’ per gioco, ma forse no

OBJECTIVE: To develop a model based on factors available at the

first prenatal visit that predicts chance of successful vaginal birth

W.A. Grobman. Obstet Gynecol 2007;109:806–12

first prenatal visit that predicts chance of successful vaginal birth

after cesarean delivery (VBAC) >> 7660 precesarizzate

CONCLUSION: A predictive nomogram, which incorporates six six

variables easily ascertainablevariables easily ascertainable at the first prenatal visit, has been

developed that allows the determination of a patientdetermination of a patient--specific specific

chance for successful VBACchance for successful VBAC for those women who undertake trial

of labor.

Un po’ per gioco, o forse no

Gravidanza

presso il

termine: in

30” si

ottiene...

URL: https://mfmu.bsc.gwu.edu/PublicBSC/MFMU/VGBirthCalc/vagbirth.html

Un po’ per gioco, o forse no

Ma anche ad

inizio

travaglio

URL: https://mfmu.bsc.gwu.edu/PublicBSC/MFMU/VGBirthCalc/vagbirth.html

Am J Ob Gyn 2009;200:56.e1-56.e6.

OBJECTIVE: To determine whether a model for predicting vaginal

birth after cesarean (VBAC) can also predict the probabilty of birth after cesarean (VBAC) can also predict the probabilty of

morbidity associated with a trial of labor.

CONCLUSION: A prediction model for VBAC provides information

regarding the chance of TOL-related morbidity and suggests that

maternal morbidity is not greater for those women who undergo

TOL than those who undergo ERCS if the chance of VBAC is at least

70%.

Am J Ob Gyn 2009;200:56.e1-56.e6.


OBJECTIVE: To estimate success rates and risks with a trial of labor after

one previous cesarean delivery for multifetal gestation compared with

one previous cesarean delivery for a singleton pregnancy.one previous cesarean delivery for a singleton pregnancy.

RESULTS: Of cases, 556 of 944 (58.9%) attempted a trial of labor. Of

controls, 13,923 of 29,329 (47.5%) attempted a trial of labor. The trial of

labor success rate was 85.6% among cases and 73.1% among controls (il

66% aveva un precedente parto vaginale)

CONCLUSION: Women with one previous cesarean delivery for a Women with one previous cesarean delivery for a

multifetal gestation have multifetal gestation have high trial of labor success rateshigh trial of labor success rates and and low low

complication ratescomplication rates..


Per buoni esiti neonatali è meglio il TC elettivo a 39 W

Ma per le mamme?

CONCLUSION: Elective repeat cesarean delivery at 37 or 38 Elective repeat cesarean delivery at 37 or 38

weeks is weeks is not associatednot associated with with decreaseddecreased maternal morbidity.maternal morbidity.

Am J Ob Gy 2008;199:30.e1-30.e5.

Am J Obstet Gyn 2008;199:30.e1-30.e5.

CONCLUSION: Factors that were available before or at CONCLUSION: Factors that were available before or at

admission for delivery cannot be used to predict accurately the

relatively small proportion of women at term who will

experience a uterine rupture during an attempted vaginal birth

after cesarean delivery.


OBJECTIVE: To estimate the rate of vaginal birth after cesarean

delivery (VBAC) success in diabetic women based on White’s delivery (VBAC) success in diabetic women based on White’s

Classification.

CONCLUSION: Our study provides estimates for VBAC success based

on White’s classification and indicates a relatively low rate of

perinatal complications after VBAC attempt for diabetic women.


RESULTS: Of the 37,112 live singleton cesarean deliveries, 3,525

(9.5%) were performed for emergent indications of which 2,498

(70.9%) were performed by transverse and the remaining 1,027(70.9%) were performed by transverse and the remaining 1,027

(29.1%) by vertical incision.

CONCLUSION: In emergency cesarean deliveries, neonatal delivery

occurred more quickly after a vertical skin incision, but this was

not associated with improved neonatal outcomes.


Objective: To determine if women with a history of a previous previous

preterm cesarean deliverypreterm cesarean delivery experienced an increased risk of preterm cesarean deliverypreterm cesarean delivery experienced an increased risk of

subsequent uterine rupture compared with women who had a

previous term cesarean delivery.

Conclusion: Women who have had a previous preterm cesarean

delivery are at a minimally increased riskminimally increased risk for uterine rupture in a

subsequent pregnancy when compared with women who have had

previous term cesarean deliveries. (1.00% vs 0.68%1.00% vs 0.68%, P=.081).

Am J Ob Gyn 2006 195, 1119–26

Conclusion: The likelihood of VBAC success after TOL in preterm Conclusion: The likelihood of VBAC success after TOL in preterm

pregnancies is comparable to term gestations, with a lower risk of

uterine rupture. Perinatal outcomes are similar with preterm TOL

and RCD. TOL should be considered as an option for women

undergoing preterm delivery with a history of prior cesarean

delivery.


OBJECTIVE: To estimate the frequency, indications, and

complications of cesarean hysterectomy.complications of cesarean hysterectomy.

RESULTS: A total of 186 cesarean hysterectomies (0.5%) were

performed from a cohort of 39,244 women who underwent

cesarean delivery.

CONCLUSION: Despite the use of effective therapies and

procedures to control hemorrhage at cesarean delivery, a small

proportion of women continue to require hysterectomy to control

hemorrhage from both uterine atony and placenta accreta.


METHODS: Prospective observational cohort of 30,132 women who had cesarean delivery without labor in 19 academic centers over 4 years (1999 –2002).


… in … in individuals with placenta previaindividuals with placenta previa, the risk of placenta accreta , the risk of placenta accreta

dramatically increased with increased number of prior cesareans dramatically increased with increased number of prior cesareans

(table 4).(table 4).


36 cases of uterine rupture occurred during 11,195 trials

of labor after cesarean delivery.of labor after cesarean delivery.

Frequency of uterine rupture: 0.32% [118 sospetta rottura utero. 48

deiscenza, 42 rotture (6 fuori travaglio, 36 in travaglio)]

Neonates delivered within 18 minutes after a suspected uterine

rupture had normal umbilical pH levels or 5-minute Apgar scores

greater than 7. Poor long-term outcome occurred in three

neonates with a decision-todelivery time longer than 30 minutes.


Segni riportati di possibile rottura d’utero:

�Abdominal pain

�FHR pattern: mild to severe variable decelerations, tachycardia, �FHR pattern: mild to severe variable decelerations, tachycardia,

bradycardia

�Maternal bleeding

�Not suspected

… Ma anche modifica attività contrattile

Obstet Gynecol 2004;103: 506–12.

Pattern CTG Casi: rottura d’utero - Controlli: VBAC

Obstet Gynecol 2007; 109:262–9

NO precedente parto vaginale SI precedente parto vaginale

Legenda I: induzione TS: travaglio spontaneo

I (1701) TS (4431) I (1558) TS (4088)

P. Vaginale 867 (51.0%) 2868(64.7%) 1298 (83.3%) 3609 (88.3%)

Rottura Ut. 26 (1.5%) 37 (0.8%) 9 (0.6%) 17 (0.4%)

Isterectomia 6 (0.4%) 4 (0.1%) 2 (0.1%) 6 (0.1%)

NICU 6 (0.4%) 9 (0.2%) 4 (0.3%) 10 (0.2%)

Obstet Gynecol 2007; 109:262–9


Nota: Morbid Obesity, BMI > 40 kg/m2


Among 13,532 women meeting eligibility criteria

Informare... Come?

Parto dopo taglio cesareo: informazioni per lei

Quali sono le sue possibilità di scelta per il parto dopo

un taglio cesareo?

Nel 2011 in Emilia-Romagna circa il 30% delle donne hanno Nel 2011 in Emilia-Romagna circa il 30% delle donne hanno

partorito mediante taglio cesareo. Il taglio cesareo è un intervento

che prevede un’incisione dell’addome e dell’utero, attraverso la

quale viene estratto il bambino. Molte donne sono state sottoposte

a più di un taglio cesareo. Se ha avuto uno o più tagli cesarei forse

sta...

Informare... Come?

Quando si hanno maggiori possibilità di riuscire in un

VBAC?

Complessivamente 3 donne su 4 (pari al 75%) che hanno avuto una

gravidanza fisiologica e che entrano in travaglio spontaneamente,

partoriscono per via vaginale dopo taglio cesareo.

Se ha avuto un parto vaginale prima o dopo un taglio cesareo le sue

possibilità di partorire per via vaginale sono 9 su 10, cioè il 90%.

Dal Documento Regionale “Parto dopo taglio cesareo: informazioni per lei”

Informare... Come?

Quali le mie possibilità di partorire per via vaginale?

Le possibilità di successo per un VBAC sono maggiori in presenza di

queste condizioni:

• aver avuto un pregresso parto vaginale• aver avuto un pregresso parto vaginale

• avere un esordio spontaneo del travaglio

• avere una regolare progressione del travaglio

• non essere in sovrappeso (un Indice di Massa

Corporea o BMI, Body Mass Index, inferiore a 30).


Informare... Come?

Quali sono i vantaggi di avere un parto vaginale (VBAC)?

•avere un parto vaginale e non essere sottoposta a procedure

chirurgiche, con relative complicanze

•maggiori possibilità di avere un parto senza complicazioni in caso •maggiori possibilità di avere un parto senza complicazioni in caso

di futura gravidanza

•maggiori possibilità di avere un ricovero più breve

•minor dolore addominale dopo il parto

•più rapida ripresa dopo il parto e maggiore facilità

nell’accudimento del neonato


Informare... Come?

Quali sono gli svantaggi di un VBAC ?

• Taglio cesareo d’urgenza. Esiste la possibilità che Lei necessiti di

un taglio cesareo d’urgenza durante il travaglio. Il dato è di poco

superiore a quello di una donna al primo parto ...superiore a quello di una donna al primo parto ...

• Cedimento o rottura della cicatrice uterina. Esiste la possibilità

che la cicatrice uterina formatasi dopo il primo intervento possa

cedere ... necessità di un taglio cesareo d’urgenza. La frequenza ... è

2-8 volte su 1000 donne precesarizzate. Tale rischio è aumentato

dall’ induzione ...


Informare... Come?

• Rischio per il Suo bambino

Il rischio di morte o di danno cerebrale per il bambino in caso di

travaglio di prova è molto basso, pari al 2 per 1000 e non è diverso

da quello di ogni donna alla prima esperienza di travaglio. Questo da quello di ogni donna alla prima esperienza di travaglio. Questo

rischio deve anche essere confrontato con i rischi che corre la

madre che si sottopone a taglio cesareo.

Importante: avere mamme consapevoli e motivate


Informare... Quando?

Primo momento: durante la degenza del parto cesareo,

prima della dimissione.

La donna deve essere edotta che l’evento non le preclude la

possibilità di un successivo parto eutocico, fatte salve le situazioni

che potenzialmente controindicano un successivo parto vaginale.

Le riflessioni sulle modalità di parto devono trovare

spazio fin da inizio gravidanza

Dal Documento Regionale “Suggerimenti per l’informazione alle donne ”


Altro momento: lettera di dimissione dopo taglio

cesareo; in particolare soffermarsi su:

�indicazione al taglio cesareo

�specificare se elettivo, urgente o emergente�specificare se elettivo, urgente o emergente

�descrizione della tecnica chirurgica con eventuali complicanze

intra operatorie

�descrizione del post-operatorio con eventuali complicanze

emergenti nelle giornate successive



E ricordiamoci una adeguata descrizione dell’intervento:

può avere importanti implicazioni ...

� indicazione al cesareo

� se: elettivo, urgente, emergente� se: elettivo, urgente, emergente

� se in travaglio, e dilatazione al momento del TC

� tipo di isterotomia

� complicanze intraoperatorie: allargamento della breccia,

lesione organi vicini, lesioni vascolari, ...

� isterorrafia: mono o doppio strato


Grazie dell’attenzione!

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