S.C. Ortopedia e Traumatologia

Ospedale degli Infermi di Biella

Direttore Dr Eugenio Boux

Accesso al DEA per lombalgia

Direttore Dr Eugenio Boux

Perché la colonna costituisce un problema nelle consulenze DEA

la colonna è un sistema complesso

sintomatologiamultifattorialeSruttura meccanica

Comportamento emergenteNon desumibile dalla semplice

Sruttura meccanica

Struttura muscolare

Innervazione

Connessione con l’ambiente interno ed esterno

Molteplicità di patologie connesse

Non desumibile dalla semplice sommatoria degli elementi che compongono il sistema

La lombalgiaè una sintomatologia che sovente si identifica con una patologia

Che obbedisce alla teoria del caos

molto sensibile alle condizioni iniziali (effetto farfalla)“ il battito d’ali di una farfalla è in grado di provocare un uragano

imprevedibile (evoluzione a soglie)

non si può prevedere in anticipo l’andamento del sistema su tempi lunghi

provocare un uragano dall’altra parte del mondo”

adattato alla colonna

Chinarsi a prendere una piuma può costringerci a letto per qualche giorno

nel caso del sintomo lombalgico non si può prevederne frequenza ed intensità

Non c’è relazione tra importanza della patologia ed intensità del dolore

Uomo di 55 anni , dolore molto intenso, difficoltà alla stazione eretta,

da qualche giorno allettato

RMN DI SCARSO RILIEVO PATOLOGICO

donna di 53 aaincidente stradale infortunio sul lavoro in itineredalla descrizione di testimone oculare il trauma

non è stato importante

persiste dolore,ma la funzione non è gravemente impedita, prende farmaci si

reca anche nella sua città natale, riferisce dolore interpretato come

pelvicopelvicoTAC bacino: negativa, chiede

l’infortuniodopo due mesi RMN della colonna

lombare

Rivediamo ancora le prime radiografie

Caso clinico

• Uomo 72 aa• Altezza 1,78m• Buone condizioni generali• Caduto da una scaletta altezza 1m circa• Caduto da una scaletta altezza 1m circa• Lamenta dolore alla colonna in sede D-L• In P.S. esegue Rx colonna dorsale

lombare

15 giorni dopo si ripresenta in P.S.

• Lamenta forti dolori percepiti in sede lombare

• Posizione supina obbligata• Non disturbi neurologici• Non disturbi neurologici• Ripete Rx lombare: negativa• Ricoverato per … comodità = difficoltà di

dimissione• Per giustificare il ricovero : RMN

Prestare molta attenzione a traumi su colonna rigida!

• Come nel caso presentato• La colonna rigida si comporta come un

osso lungo con bracci di leva importanti

Prestiamo attenzione all’anteroposteriore perché può visualizzare una modesta traslazione che è indicativa

Paziente di 52 aainfortunio sul lavoro

cade da un un carrello trasportatore

• Dolore cervicale e dorsale • Rx dubbie • Rx dubbie • Soprattutto colonna rigida , vera spondilite

anchilopoietica

Red Flags�Anamnesi neoplastica�Perdita di peso�Età inf 20 o sup 55�Dolore costante e progressivo, a riposo e notturno�Recente trauma, anche minori negli anziani�Uso corticosteroidi�Uso corticosteroidi�Febbre�Tossicodipendenza�Immunodepressione(HIV, trapianto…)�Sintomi neuro ingravescenti(S.cauda equina)�Massa pulsante addominale�Attenzione alla colonna rigida

Royal College of General Practitioners. Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. London 1999

Ricordiamoci di visitare il paziente!Interroghiamolo ma soprattutto

lasciamolo raccontare la storia del suo mal di schiena

tenendo presente che:

• La percezione del dolore è soggettiva • Che siamo tenuti a credere al paziente• Che non c’è relazione fra importanza della

sintomatologia soggettiva e gravità patologica

MA…..Dobbiamo anche discernere

possibili caratteristiche di patologia minore

• La diagnosi formulata dal paziente: ho 2/3 ernie discali

• Riferire l’insorgenza del mal di schiena ad un • Riferire l’insorgenza del mal di schiena ad un tempo imprecisato, di molti anni prima.

• Focalizzazione sulle circostanze di insorgenza della sintomatologia soprattutto se lavorativa

• Richiesta perentoria di esami = RMN• Richiesta ,soprattutto dei famigliari, di ricovero

Impariamo ad eseguire esame neurologico

non fidiamoci troppo dell’esame del Neurologo

• Radicolare : Lasegue e Wasserman riflessi , sensibilità freddo/caldo

• Midollare: cutaneo plantare Mingazzini 1 e 2

iperreflesiaMovimenti non finalizzati

Confrontiamo il referto radiologico con il nostro giudizio sulle

radiografie rapportato all’esame clinicoclinico

Indirizzo procedurale

• Se c’è un dubbio neurologico midollare ricoveriamolo

• Se il p. è adulto/anziano con dolore importante , Rx negativa e trauma lieve o importante , Rx negativa e trauma lieve o nullo ricontrolliamolo con Rx dopo 10/15gg

• se non riusciamo ad essere precisi nella diagnosi esprimiamo anche formalmente la fase interlocutoria della visita.

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