Accessi Vascolari in Area Critica Pavia 4 Dicembre

ACCESSI VASCOLARI NEL PAZIENTE PEDIATRICO

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i nostri obiettivi nella pratica clinica :

Una gerarchia precisa di valori

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SICUREZZA

COSTO – EFFICACIA

EFFICIENZA

Basando i nostri comportamenti su basi

oggettive, scientifiche

evidenze presenti in letteratura

=

‘evidence-based’

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Evidenza scientifica

Linee guida nazionali e internazionali

Procedure aziendali

Protocolli operativi

Importante

Esperienza, intuito, improvvisazione,

etc. potranno avere un ruolo nella

risoluzione di momenti o casi clinici di

elevata complessità (emergency)

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Attenzione particolare in età

pediatrica ………

Materiale

Tecnica /modalità

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Materiale per la Venipuntura

Il materiale fa la differenza: ◦ Ecografo di buona qualità (visualizzazione

nervi!!!)

◦ Kit di microintroduzione Ago 21G ecogenico

Guida metallica 0.018’’ in nitinol (senza J !!!)

Microintroduttore/dilatatore appropriato per lunghezza, rigidità e rastrematura

RICORDARE: non sempre il kit di introduzione annesso al catetere è ideale! Procurarsi kit di micro-introduzione specifici per l’età neonatale/pediatrica (3Fr – 4Fr)

Sonda utilizzata in ambito

pediatrico La sonda LINEARE che emette un fascio di ultrasuoni rettilineo e

permette un'altissima definizione dei dettagli, ma in genere non

scende nella profondità dei tessuti.

E' indispensabile nell'esame del collo, del torace, specie nel bimbo

più piccolo

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Tecnica di accesso venoso

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La tecnica di scelta è la venipuntura ecoguidata

Lineare ‘in plane’ Sempre dopo adeguato training

dell’operatore (GAVECELT )

RICORDARE: è dimostrato che la venipuntura

ecoguidata riduce le complicanze alla inserzione,

riduce i tempi, riduce i costi, riduce il rischio di

infezione, riduce il rischio di trombosi

Tecnica lineare In-Plane Approccio alla puntura con l’ago parallelo rispetto

al piano di scansione, ha il vantaggio di consentite

un pieno controllo della traiettoria dell’ago di cui è

sempre visibile la punta e il corpo

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Ricordare…..

Nel paziente pediatrico, specialmente nel lattante e nel

neonato:

Le arterie sono spesso comprimibili come le vene

La pulsazione delle arterie, quando compresse dalla sonda,

risulta meno evidente che nel paziente adulto

Anche insignificanti pressioni della sonda sulla cute possono

comprimere sia arteria che vena contemporaneamente e farci

perdere l’orientamento

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Profondità

Collassabilità con respiro

Contiguità con strutture ‘a rischio’

Calibro (scelta importante per evitare le trombosi!)

Situazione ideale: diametro vena = almeno 3 volte il

diametro esterno del catetere

(esempio, per vena di 4 mm: catetere 4 Fr o inferiore)

RICORDARE: gli algoritmi basati sul peso e l’età non hanno

più senso: sia per i cateteri periferici che per quelli centrali

è necessaria la valutazione diretta del diametro della vena

Praticità dell’exit site

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Criteri essenziali per

la scelta della vena

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Sito di emergenza ottimale

Succlavia

Anonima

Stabilizzazione

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E’ oramai dimostrato che ogni strategia che stabilizza il catetere alla sua insorgenza riduce il rischio di infezione e trombosi (ciò vale per tutti i cateteri esterni, sia periferici che centrali)

◦ Esempio di strategie di stabilizzazione:

Scelta appropriata dell’exit site

Sutureless device (Statlock, Griplok, Securacath, medicazioni con sutureless device integrato)

Medicazioni trasparenti semipermeabili

Colla istoacrilica

RICORDARE: il fissaggio con punti di sutura non ha alcun vantaggio rispetto al fissaggio con Sutureless, ma soltanto svantaggi

Antisepsi cutanea

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Una decade di lavori scientifici ha dimostrato che la clorexidina al 2% è superiore allo iodopovidone

La clorexidina è utile :

nel momento dell’impianto,

al momento della medicazione,

come strategia per una antisepsi continua - (Biopatch o Tegaderm)

RICORDARE: nel neonato il Biopatch è sconsigliato;

nel neonato, non vi sono ancora chiare indicazioni per preferire clorexidina 0.5% vs clorexidina 2%, in soluzione alcoolica vs soluzione acquosa, purchè si tratti di un antisettico alla clorexidina

Disinfezione clave - connectors

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Se è vero che i needlefree connectors devono essere

utilizzati, è anche vero che è tassativa la disinfezione

della superficie di accesso prima dell’utilizzo

◦ Frizionare per 10-15 sec con antisettico o

disinfettante

◦ Oppure (meglio) utilizzare i ‘port protectors’

RICORDARE: i NFC da preferire sono quelli ‘a

pressione neutra’ con minimo spazio morto; i NFC a

pressione negativa aumentano il rischio di occlusione

del lume; i NFC a pressione positiva aumentano il

rischio di infezione

pervietà

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Il fattore fondamentale nel mantenere pervio il lume del catetere non è la eparinizzazione, ma il costante lavaggio con soluzione fisiologica durante l’uso (FLUSH) e l’appropriato riempimento con fisiologica a fine uso (LOCK) evitando ‘backflow’

◦ Prima di iniziare la infusione

◦ Tra una infusione e la successiva

◦ Tra un farmaco e un altro

◦ Dopo il prelievo

◦ Alla fine della infusione

RICORDARE: la maggior parte delle occlusioni derivano da mancato lavaggio o dall’utilizzo di soluzioni polifarmaco ‘improvvisate’

compatibilità farmaci

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target

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Questi nuovi atteggiamenti si stanno diffondendo

perché hanno obiettivi chiari e condivisi:

◦ SICUREZZA

◦ COSTO-EFFICACIA

◦ EFFICIENZA

N.B.: in questo campo, ogni comportamento che ha dimostrato di

aumentare la SICUREZZA ha anche ridotto i COSTI

(sicurezza del paziente e economia aziendale vanno di pari passo!)

Tecnologia per agocannule e

midline Tecnologia Near-InfraRed(NIR)

Possibilità di visualizzare vene

superficiali (7-8 mm di profondità)

I raggi sono assorbiti da Hb

desaturata (sangue venoso)

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Da dove partiavamo……

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Numero di tentativi

Tempo impiegato

Ridurre le infezioni catetere

correlate

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2017

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4 minuti e 10 sec!!

2017

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Non possiamo più fare ‘quello che sappiamo fare’ ma

dobbiamo imparare a fare ‘quello che si deve fare’

Grazie per l’attenzione email: m.madeo@aniarti.it

Principali linee guida su scelta,

inserzione e gestione

BCSH 2007: British Committee for Standards in Haemathology (UK)

GAV 2007: GAVeCeLT Consensus on Catheter Related Thrombosis (I)

SOR 2008: SOR Guidelines on Catheter Related Thrombosis (F)

ESPEN 2009: European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (EU)

RCN 2010: Infusion Standards of the Royal College of Nursing (UK)

CDC 2011: Centers for Disease Control of Atlanta (USA)

EPIC 2014: Evidence-based Prevention and Infection Control (UK)

SHEA 2014: The Society for Healthcare Epidemiology of America (USA)

PEDIVAN 2015 : Pediatric Vascular Access Network (USA)

INS 2016: Infusion Standards of the Infusion Nursing Society (USA)

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