A-Z Emergenza Radiologica. CRANIO E MASSICCIO-FACCIALE Contusione cerebrale Caratteristiche La pi comune forma di insulto traumatico intrassiale Avvengono sulle superfici inferiori e polari dei lobi frontali e temporali Gli insulti sono il risultato del contatto con le superfici ossee durante la decelerazione e sono prodotte dal danno ai vasi parenchimali causando edema ed emorragia petecchiale Le contusioni si sviluppano sulla superficie della materia grigia che si assottiglia verso la materia bianca Possono essere da colpo o da contracolpo Sono prodotte secondariamente a fratture depresse del cranio e sono associate con altri insulti intracranici. Clinica Di solito associate con brevi perdite di coscienza. Confusione ed ottundamento si possono prolungare Deficit focali neurologici avvengono se le contusioni sorgono vicino alla corteccia motosensoriale Molti pazienti fanno un decorso tranquillo ma una proporzione sviluppa un aumento della pressione intracranica,crisi post-traumatiche e defict focali persistenti Attenzione ai pazienti vecchi,alcolizzati e pazienti che assumono anticoagukanti poich aumenta in loro il rischio di emorragia Quadro radiologico La TC utile nel immediato primo periodo posttraumatico Si vedono multiple focali aree di bassa o mista attenuazione mescolata con piccole aree di aumentata densit che rappresentano lemoraggia petecchiale La vera estensione diventa apparente con il tempo con la progressione della morte cellulare e delledema La RM la miglior metodica per dimostrare ledema e la distribuzione della contusione.

Gestione del paziente Assicurare la ventilazione mentre la cervicale protetta.Ossigeno integrativo. Valuta e stabilisci il respiro e la circolazione Se la scala di Glasgow inferiore ad 8 parla con lanestesista perch richiesto assicurare definitivamente le viee aeree Una precoce discussione con il radiologo ed il neurichirurgo Analgesia con oppioidi. Pulisci e chiude le ferite dello scalpo.Discuti con il neurochirurgo circa luso di antibiotici endovena,steroidi e mannitolo.

Contusioni cerebrali a carico di entrambi i lobi frontali.Lipodensit adiacente mostra ledema locale.

Ematoma extra-durale Caratteristiche La maggior parte di essi ha origine dallarteria media meningea con una piccola proprorzione originante dal sistema venoso Comunemente unilaterali e associati a fratture negli adulti.Nei bambini le fratture sono assenti per via dellelasticit del cranio. Lematoma si forma tra il tavolato interno del cranio e la dura Possono esser associati ematomi subdurali o contusioni

Il sanguinamento arterioso di solito si sviluppa e si presenta subito entro un oro dallingiuria mentre lematoma venoso si presenta dopo molti giorni. Clinica Si presenta clinicamente in seguito ad un trauma cranico con iniziale perdita di coscienza seguito da un intervallo di lucidit,precedente al secondo calo di coscienza. Attenzione perch solo il 30% dei pz si presenta in questo modo. La sintomatologia dipende dalla velocit con cui lematoma si espande La sonnolenza progressiva,mal di testa,nausea e vomito devono far sospettare.

Quadro radiologico La semeiotica TC include una raccolta ellittica iperdensa biconvessa con un bordo definito duramente. La densit mista suggerisce un sanguinamento attivo Lematoma non attraversa le suture Pu separare i seni venosi/falx? Dal cranio; lunico tipo di emorragia che fa questo Leffetto massa dipende dalle dimensioni dellemorragia e del edema associato Il sanguinamento venoso pi vario nella forma Le rime di frattura possono esser viste. Gestione Assistenza cardiorespiratoria Il trattamento definitivo implica un evacuazione chirurgica; tuttavia un confronto precoce con il neurochirugo necessario.

Iperdensit a forma di lente rappresenta un ematoma extradurale a sx( frecce rosse).Nota la contusione temporale dx da contraccolpo( frecce nere).

Fratture facciali Caratteristiche Spesso secondarie ad agressioni negli adulti e cadute nei bambini. Le fratture facciali nei bambini fanno pensare a traumi non accidentali Enfatizza la diagnosi pi che lo specifico trattamento nellincidente e nelemergenza. Le disabilit e le perdite funzionali possono esser significative in seguito ad un trauma facciale Considera un trauma cervicale anche Classificate secondo la sede in mascellari( sotto-classificate da Le Fort),zigomatiche,infraorbitarie,mandibolari e nasali.

Clinica Mascellare Associate di solito con un trauma a carico di altri organi e facciale completo.Presenta con un gonfiore massivo dei tessuti molli,instabilit di met faccia e malocclusione.Rinorre con fuoriuscita di liquido cerebrospinale pu avvenire in seguito a lesioni durali Una significativa epistassi pu compromettere sia la circolazione che le vie aeree e va trattata. Classificazione di Le Fort Le Fort I coinvolge i denti sopportati dal mascellare( linea rossa) Le Fort II coinvolge il mascellaremle ossa nasali e le pareti mediali orbitarie( linea blu) Le Fort III coinvolge i mascellari,le ossa nasali ,il vomere,letmoide e le piccole ossa della base cranica. La faccia separata dalla base cranica.(linea verde)

Zigomo Si possono fratturare in modo isolato o pi comunemente la frattura si stende attraverso il foro infraorbitario con rottura della sutura fronto-zigomatiche e temporo-malare ( frattura a tripode) Cerca un appiattimento della guancia, un gradino palpabile,un danno al nervo infraorbitario e diplopia. Un esame della cavit orale pu rilevare un irregolarit ossea sopra e dietroi molari superiori

Frattura dellemifaccia tipo Le Fort II con associata distasi della sutura zigomo-frontale sn( freccia) Frattura infraorbitaria blow out Enoftalmo ed enfisema orbitario sono evidenti .la diplopia si verifica secondaria ad intrappolamento del muscolo oculare o del grasso orbitario Non incomune un danno al globo oculare come distacco della retina Mandibola Dolore debolezza ed un gradino palpabile sono evidenti. E comune la malocclusione.Vi possono esser fratture distanti dal punto di impatto Lintorpidimento del labbro suggerisce un danno al nervo inferiore dei denti. Quadro radiologico Mascellare Richiede proiezioni per il massiccio facciale.Le fratture posson esser difficili da vdere. La TC spesso utilissima nel delineare il numero e lestensione delle fratture. Utile nel pianificare la chirurgia e il conseguente follow up.Raramente le fratture compaiono nella loro forma pura e sono spessp asimmetriche. Osso malare

Le proiezioni facciali ed in aggiunta la proiezione submento vertice per visualizare gli archi zigomatici Orbite Lesame radiologico pu mostrare una goccia di lacrima,che rappresenta i tessuti molli erniati nel seno mascellare. Una completa opacizzazione del seno mascellare avviene secondariamente allemoraggia ed al edema e se unilaterale dovrebbe esser considerata secondaria alla frattura fino a prova contraria. Pu esser visibile una depressione del pavimento orbitario. Aria nei tessuti molli deve esser considerato un enfisema orbitario.

frattura orbitaria: Segno della lacrima

la scansione TC sul piano coronale mostra lo stesso. Mandibola Eseguire un opt con in aggiunta proiezioni antero-posteriori. Proiezioni per il condilo possono dimostrare fratture o lussazioni dellarticolazione temporo-mandibolare. La Tc sul piano coronale utile nel caso sia difficile visualizzare fratture condilari. Gestione

Generica Assistenza cardio-respiratoria Porre diagnosi basata sullesame clinico e radiologico. Discuti con lo specialista otorinolaringoiatra Luso degli antibiotici raccomandato nelle fratture aperte. Considerazioni specifiche Mascellare: comune la compromissione delle viee aeree e richiede un attenta assistenza. Lepistasssi richiede un tampone nasale. Un intervento chirugico per lepistassi incomune. Zigomo: le fratture depresse malari spesso richiedono un elevazione? Orbite: una spontanea risoluzione dei segni pu avvenire e perci un intervento posticipato si esegue spesso.in un pz con enfisema orbitario con un improvviso calo nella vista da considerare una compromissione vascolare secondaria al aumento della pressione orbitaria. Ci rappresenta un emergenza chirurgica. Mandibola: in molti casi richiedono ricovero in ospedale per un fissaggio mandibolare o occlusivo

frattura dellarco zigomatico di sn

Frattura del corpo di dx e del ramo di sn della mandibola.

Addome Aneurisma dellaorta addominale Caratteristiche Definita come una permanente dilatazione localizzata di una arteria che affligge tutti gli strati della parete vasale Pu svilupparsi in ogni parte dellaaorta ma si verificano maggiormente sotto le arterie renali. Laorta pi larga negli uomini ed aumenta nelle dimensioni con let. Un diametro maggiore di 3 cm generalmente riconosciuto come anormale. Pu risultare da una causa specifica,come trauma,infezione o infiammazione. La pi comune accettata eziologia laterosclerosi.Rara prima dei 50 anni ,pi comune negli anziani.Si allarga approssimativamente 0,2-0,5 cm allanno.Il rischio della rottura aumenta con le dimensioni dellaneurisma Clinica La maggior parte degli aneurismi sono scoperti per caso. Possono esser secondari a fenomeni embolici,esser sintomatici a causa della compressione di strutture adiacenti o presentarsi con una classica rottura.Una classica rottura si presenta con la triade del dolore( spesso lombare),ipotensione ed una massa pulsatile.Attenzione perch il pz potrebbe non averne alcuno!! La durata dei sintomi varia e qualcuno descrive settimane dei sintomi. La maggior rottura nel retroperitoneo ma si pu presentare occasionalmente come una fistola nelladiacente intestino o nella vena cava Quadro radiologico

Diretta addome: cerca sul radiogramma la tipica calcificazione a guscio duovo o evidenza di una massa di tessuti molli paravertebrale. Una proiezione in laterale fornisce informazioni addizionali.Raramente erosioni dei corpi vertebrali possono esser viste con aneurismi di lunga durata.Con la rottura la perdita della linea degli psoas si pu verificare. Ecografia pu accuratamente determinare le dimensioni.Uso limitato nel valutare la rottura. La TC accurata nel valutare rottura dellaneurisma poich visualizza strutture adiacenti.E anche usata nel piano dintervento chirurgico.

Gestione ABC Il pz con rottura dellaneurisma instabile fino a che non avvenga il clampaggio dellaorta prossimale. Sospetta la diagnosi e coinvolgi il team chirurgico presto, attentamente rianima.Il grado del volume di rianimazione rimane controverso. Lo scopo non di estendere lemorragia ma di mantenera la perfusione organica.

Calcificazioni nella parete laterale di un aneurisma aortico a sn.

6Rottura di un aneurisma aortico. Le frecce mostrano la breccia nella parete dellaneurisma(a) con associata estensiva emorragia retroperitoneale.(H)

Appendicite Caratteristiche Condizione comune nei pz di et compresa tra i 5-20 anni. Leziologia resta sconosciuta.Probabilmente legata ad ostruzione luminale o a patologia intraluimnale o murale.Il processo infiammatorio comunemente si sviluppa in una peritonite localizzata.La formazione di un ascesso o di peritonite diffusa possono complicare il quadro.Attenzione alle persone anziane nelle quali si pu verificare lappendicite ma pu esser dimenticata Clinica Di solito il paziente si presenta con una storia di dolore centrale addominale che si localizza a carico della fossa iliaca di dx.Piressia, malessere,nausea e anoressia sono comunemente riferiti.Un atipica presentazione con disuria,frequenza, diarrea e gonfiore possono avvenire.Allesame clinico si pu avere localizzata debolezza con difesa.Il rimbalzo un indicatore di localizzata infiammazione peritoneale.Il dolore a livello del basso ventre destro in seguito alla palpazione del quadrante inferiore di sinistra chiamato il segno di Rovsing.Il dolore in seguito alla passiva estensione dellanca di dx non un segno specifico. Quadro radiologico Diretta addome: cerca nel quadrante destro inferiore un calcificato appendicolite.Altri indicatori sono: aria libera,ileo del piccolo intestino,gas extraluminale, ispessimento della parete cecale; perdita dei piani adiposi pelvici attorno la vescica che suggerisce fuidi pelvici liberi; perdita della linea adiposa

properitoneale; distorsione della linea degli psoas e brusco taglio del normale quadro gassoso della flessura epatica dovuta a spasmo del colon. Eco: figure suggestive includono appendicolita ostruttivo,una struttura tubulare non comprimibule,aperistaltica a vicolo cieco e promimente vascolarizzazione entro il meso-appendice; lispessimento della parete dovrebbe esser minore di 2 mm in una normale appendice o maggiore di 6 mm nel diametro totale. TC: Sensibile e specifica esame.Non una metodica di routine a causa della dose erogata.La distensione luminale con la parete ispessita e contrastata con o senza lappendicolita.Linfiammazione locale mostra una lineare striscia nel grasso adiacente.Gli ascessi possono esser presenti. Esame contrastografico: occasionalmente riscontrato in corso dellesame. Caratterizzato da un edema mucoso localizzata o non insaccato entro il polo cecale. Gestione. Somministrazione di liquidi,analgesia ed anti-emetici se richiesti.Esami del sangue e delle urine. Far fare un test di gravidanza nelle donne.Discutere con il team chirurgico

Un grande appendicolita calcificato( freccia) 62

Appendicite infiammata (A) con un appendicolita intraluminale allestremit Intususscezione o invaginazione intestinale Caratteristiche Si verifica quando un segmento dellintestino prolassa nel lume del intestino adiacente.Si considera una patologia pediatrica ma avviene anche negli adulti.E la causa pi comune di ostruzione intestinale nei giovani e nei bambini( 3 mesi-5 anni). Rara sotto let di un mese. Si verifica circa 1 su 2000 bimbi sotto i 15 anni. Lincidenza aumenta nei fratelli dei bambini affetti.Meno del 10% dei bambini ha un identificabile causa come l diverticolo di Meckel o liperplasia linfoide.Negli adulti la causa viene riscontrata nella maggior parte dei casi( corpo estraneo,tumori,tubo naso-gastrico) Clinica Grave dolore colico addominale con vomito associato I piccoli spesso getteranno le loro ginocchia sopra il petto e possono presentarsi molto letargici.Tra le crisi,il bambino pu stare relativamente bene. Nel quadro classico una massa a forma di salsiccia pu esser rilevata nelladdome ed i bambini defecheranno feci a forma di ribes. Quadro radiologico. Diretta addome: sul radiogramma si vedono masse di tessuti molli con a volte levidenza di una ostruzione intestinale prossimale. Gli studi com mdc mostreranno un qualcosa a molla spirale. Un restringimento simile ad un becco pu esser visto con gli studi anterogradi . Lecografia il gold standard e la sua sensibilit vicino al 100%.I segni includono un bersaglio od occhio di bue sulle scansioni trasversali.La forma di un sandwich descritta sulle scansioni longitudinali. Il color-doppler pu esser usato per valutare lirrorazione sanguigna.

La TC mostra cerchi multipli concentrici che sono diagnostici. Gestione Parla con il team chirurgico; il trattamento raccomandato la riduzione idrostatica e di pressione.Lintervento indicato se ci sono segni di peritonite,aria libera o una riduzione di volemia o pressoria fallita.

Due esempi di invaginazione visibili come massa di tessuti molli.

Sezione assiale di intussuscezione digiunale. Nota lostruzione prossimale del piccolo intestino

Colite ischemica Caratteristiche. Pi del 90% dei casi avvengono nella maggior et CharacteristicsMore than 90% of cases occur in the elderly. Although the major mesenteric vessels are usually patent, reduced blood flow within the inferior mesenteric artery territory leads to ischaemia of the mucosa and submucosa. Can be precipitated by a variety of causes including bowel obstruction, emboli or thrombosis. Distant causes, such as shock and congestive heart failure, can also cause ischaemia. Not an uncommon complication of aneurysm repair. Has also been described secondary to vasoconstrictive drugs, such as cocaine. Tends to affect the left side of the colon with the splenic flexure and sigmoid being the commonest areas affected.The rectum is usually spared.

Clinical featuresClassically presents as severe lower abdominal pain followed by bloody diarrhoea. Three distinct subgroups have been described: 1. Gangrenous:Vascular supply completely interrupted leading to transmural infarction. Perforation and peritonitis result. 2. Stricturing: Impaired vascular supply leads to mucosal and submucosal ischaemia. Ulceration occurs with healing by fibrosis and results in stenosis. 3. Transient: Reversible vascular impairment leads to mucosal sloughing with subsequent regeneration.

Radiological featuresAXR: Plain films tend to be normal. Marginal thumb printing on the mesenteric side may be seen related to pericolic fat inflammation. A barium enema will show mucosal thumb printing related to submucosal haemorrhage and oedema. Markedly oedematous mucosal folds show as transverse ridges. Shallow ulceration can be seen but deep ulceration is a late sign. CT may demonstrate thickening of the affected segment. Clot within the mesenteric vessels is sometimes seen.Air within the bowel wall or within the venous system is a late sign. US may show wall thickening but vascular assessment with Doppler studies is usually limited.

ManagementFluid resuscitate and consult the surgical team. Non-occlusive ischaemic colitis is generally best managed conservatively.

4Abdomen

Arti superiori Trauma a carico dellarticolazione acromion-claveare Caratteristiche Il meccanismo doffesa spesso coinvolge un colpo a carico della spalla con il braccio addotto. Gli sport da contatto spesso sono interessati. La rottura dei legamenti acromion-claveari seguita poi da quella dei legamenti coraco-claveari e degli attacchi musculari del deltoide e del trapezio.

Con una caduta sulla mano distesa solo i legamenti acromionclaveari sono coinvolti. Classificati come segue: stiramento dei legamenti: conservato il rapporto anatomico sublussazione: rottura dei legamenti acromionclaveari. La clavicola distale va in alto,di solito meno della met della sua ampiezza. I legamenti coracoclaveari sono intatti dislocazione: rottura dei legamenti acromionclaveari e coraco-claveari. Le inserzioni del deltoide e del trapezio sono avulse. La distanza coracoclaveare ampiamente aumentata perch la clavicola si sposta allins. Altre classificazioni sono usate come quella in sei stad di Rockwood Clinica Anamnesi e chiedi al paziente dove ha dolore Esamina il paziente stando in piedi in modo da vedere un eventuale asimmetria Negli stiramenti minori il pz si lamenter del dolore localizzato ma un ampio range di movimenti spesso possibile Quando la gravit dello stiramento aumenta la perdita funzionale pi pronunciata con un ovvia deformit clinica. Quadro radiologico Sono raccomandabili da eseguire le proiezioni AP ,con inclinazione in senso craniocaudale di 15 gradi e la proiezione assiale. Bisogna specificare lo studio dellarticolazione AC perch lesposizione differente da quella della spalla Nei pazienti sani la superficie inferiore dell acromion e della clavicola sono allineati Grado I sono radiograficamente normali; Grado II mostra un ampliamento dellarticolazione con dislocazione verso lalto della clavicola.Grado III hanno un ampliamento dello spazio coraco-claveare ( maggiore di 13 mm o con una differenza di 5 mm tra le due parti) ed una completa rottura dellarticolazione AC( dovrebbe essere maggiore di 8 mm). Le proiezioni sotto stress sono comunemente richieste ma non possono essere consigliate a causa del disagio che provocano e dellalto grado di falsi negativi visti a causa dello spasmo muscolare.

Gestione ABC Grado I: analgesia ,una larga fasciatura al collo per dare sollievo. Grado II:come sopra pi un raccomandato follow up. Grado III: analgesia adeguata e bendaggio. Esistono opinioni divergenti sulla migliore gestione di questi casi( chirurgico o no?).Un consulto ortopedico

consigliato entro le 72 h. acromion-claveare

Lussazione

Le lussazioni carpali comprese quelle del semilunare e del piramidale Caratteristiche Generalmente avvengono in seguiti alla caduta sul polso o sulla mano. La gamma di insulti viene prodotto dalliperestensione del polso,dalla deviazione ulnare e dalla supinazione intercarpale. Si classificano in quattro categorie: 1. Lussazione scafolunare 2. Lussazione del piramidale 3. Lussazione del piramidale con associata lussazione Characteristics Generally occur following a fall onto the wrist/hand. Spectrum of injuries produced by wrist hyperextension, ulnar deviation and intercarpal supination. Classified into four categories: 1. Scapholunate dislocation 2. Perilunate dislocation 3. Perilunate dislocation with associated triquetral dislocation (mid-carpal) 4. Lunate dislocation. Clinical features Patients will often complain of pain and swelling. Movement at the wrist will be limited. Localised tenderness especially in the scapholunate region. Radiological features Postero-anterior (PA) and lateral views essential.

Comparison with the opposite side often helpful. On the lateral view look at the relationship between the distal radius, lunate and capitate (often described as saucer, cup and apple). With scapholunate dislocations, there is an increased (_3mm) gap between the scaphoid and the lunate on the AP view.This is described as theTerry Thomas sign after the aforementioned comedians front teeth! With perilunate dislocations, the capitate is dislocated dorsally in relation to the lunate. The alignment of lunate and distal radius (saucer and cup) appears normal. In mid-carpal dislocations, appearances are similar to above except the triquetrum is dislocated.This is best seen on the PA view as it overlaps the lunate or hamate. With lunate dislocations the lunate dislocates forwards, i.e. the cup tips forwards spilling its contents on the lateral view. The capitate remains aligned in relation to the radius.On the AP view, the lunate has a characteristic triangular appearance due to volar tilt. Management ABCs. Analgesia and consult the orthopaedic team as these injuries often require open reduction and ligamentous repair. Fratture claveari Caratteristiche La maggior parte causata da una forza diretta alla spalla ad esempio una caduta. In minor parte la frattura secondaria ad una forza trasmessa durante la caduta sulla mano distesa. Le sedi pi comuni sono a met dello sviluppo claveare e la parte pi esterna( 80%). Pu esser associata ad una lussazione sternoclaveare o AC. Clinica I pz lamentano dolore a carico del sito di frattura e sono restii a muovere la spalla o il braccio. Ci pu esser una lussazione anteriore,inferiore e mediale della spalla nelle fratture a met clavicola dovuta allazione dei muscoli che vi si innestano. Si pu sentire un gradino palpabile ed il crepitio di frattura. La necrosi della pelle sovrastante da pressione rara ma seria Raramente possono esser associati pneumotorace o traumi neurovascolari.

Quadro radiologico Una singola proiezione in AP sufficiente Spesso la rima di frattura evidente tuttavia nei bambini una frattura a legno verde difficile da vedere.Nei pz pediatrici utile eseguire un esame comparativo.Fare attenzione a sottili penumotoraci secondari al frammento osseo.Nei pz affetti da ca mammario,si possono verificare fratture patologiche.Ci pu avvenire in caso di recidiva o in seguito a trattamento radioterapico perch la necrosi radiante pu mimare una frattura. Gestione ABC Analgesia e il braccio va sostenuto con una fasciatura larga al collo e con FANS. Escludi il trauma neurovascolare. I supporti vanno eliminati appena il dolore si calma. La fisioterapia pu esser utile nellimmediato.

Esempio di frattura terzo mediale clavicola dx

Frattura di Colles Caratteristiche Descritta per la prima volta nel 1814 , la pi comune frattura del polso nelladulto La causa pi comune la caduta sulla mano distesa. E vista nelle donne anziane affette da osteoporosi Classicamente una frattura trasverale entro 2cm dalla superficie articolare, con lussazione ed angolazione dorsoradiale. La frattura compattata e spesso associata con una frattura dello stiloid ulnare Clinica Il paziente si lamenter del dolore al polso E tipica la deformit a forchetta Gonfiore marcato con associato livido

Attenzione ai traumi vascolari o a carico del nervo mediano correlati. Quadro radiologico La proiezione AP e LL sono essenziali Le cinque pi comuni deformit sono: 1. Angolazione dorsale con perdita del normale angolo volare (5.10 gradi) della superficie articolare del radio 2. Dislocamento dorsale del frammento della frattura distale 3. Compattazione a livello della sede della frattura 4. Dislocazione radiale del segmento distale 5. inclinazione( tilt) radiale del frammento distale il cuscinetto adiposo del pronatore quadrato tende ad esser elevato per via delledema.

Gestione ABC Analgesia ed immobilizzazione La riduzione generalmente indicata se c una marcata angolazione radiale o un inclinazione dorsale maggiore di 10 gradi.Se in dubbio chiedere consulto allortopedico Se vi indicazione alla riduzione deve esser eseguita subito nel dipartimento Lo scopo di restaurare la lunghezza,correggere l angolazione dorsale al livello della normale posizione ed inclinazione volare e mantenere la deviazione ulnare.la riduzione chiusa usando analgesia locale( arresto dellematoma) funziona bene. Ci pu esser sostituito con anlgesia e sedazione Dopo la riduzione,mantenere la posizione con una doccia e seguire il follow up.LLO