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A. Barbera Azienda Sanitaria Provinciale

Distretto Ospedaliero CL1“Presidio S. Elia”

U.O. Cardiologia-UTIC Caltanissetta

Acireale 08 11 2011Acireale 08 11 2011

IV Congresso Siciliano di Cardiologia e Cardiochirurgia

IV Congresso Siciliano di Cardiologia e CardiochirurgiaFocusFocus

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Mortalità per malattie cardiovascolari a livello globale

CHD (coronary heart disease) = malattia coronarica

Tratto da Orgaznizzazione Mondiale della Sanità, The atlas of heart disease and stroke.

Disponibile all’indirizzo: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en.

Ipertensione 5%

Ictus33%

Altre14% CHD

43%

Malattie reumatiche 2% Malattie infiammatorie 3%

Totale: 16,7 milioni di morti

dovuta a CVD(2002)

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Eventi infartuali nella popolazione Californiana

Robert W Yeh et al, NEJM 10 giugno 2010)Robert W Yeh et al, NEJM 10 giugno 2010)

Riduzione

Relativa

24%

Riduzione

Relativa

24%

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4,8%

8,4%

19,5%

3,6%

11,0%

4,6%

0%

5%

10%

15%

20%

In-Hospital HeartAttack Deaths

In-HospitalCongestive Heart

Failure orPulmonary Edema

Heart Attack within 6months of Hospital

Discharge

1999 2005

Adverse Events Among Patients with Coronary Disease* in a Study of 14 Countries1

decline Factors contributing to the in heart disease and stroke mortality include better control of risk factors, improved access to early detection, and better treatment and care, including new drugs and expanded uses for existing drugs.

–Centers for Disease

Control and Prevention

““

*Patients with ST-segment elevation acute coronary syndromes (STEMI). Reduced adverse events also observed among non-STEMI patients.

Sources: 1K. Fox et al, “Decline in Rates of Death and Heart Failure in Acute Coronary Syndromes, 1999–2006,” Journal of the American Medical Association, (2007). (Note: Patients followed for six months into 2006); 2CDC, National Center for Health Statistics, Health, United States, 2006 With Chartbook on Trends in the Health of Americans, 2006.

Heart Failure Rates and Heart AttackDeaths Are Declining

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Ripresa mortalitàmortalità dopo dimissione ospedaliera

F. Seccareccia et al Dati Istituto Superiore Sanità F. Seccareccia et al Dati Istituto Superiore Sanità

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0

2

4

6

8

10

12

14

16

in H 30 giorni 1 anno

STEMI

NSTEMI

5,05,0 1,91,9

8,08,0 5,35,3

15,215,2 12,712,7

Mor

tali

tà S

CA

%

Mor

tali

tà S

CA

%

Italian Network in ACS Outcome : 6.045 pt

Mortalità in H, a 30 giorni ed a 1 anno

2.458 pt

3.587 pt

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Perché questa ripresa di mortalità ?

Mancanza di strategia assistenziale e di

strutture dedicate a valle

Mancanza di strategia assistenziale e di

strutture dedicate a valle

Inosservanza delle

indicazioni delle Linee

Guida

Inosservanza delle

indicazioni delle Linee

GuidaDecrescente

compliance con terapie-Scarsi

programmi dedicati al controllo di F.R.;

Decrescente compliance con terapie-Scarsi

programmi dedicati al controllo di F.R.;

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Caratteristiche della popolazionePazienti STEMI/BBS

(n. 2458) %Pazienti NSTE-SCA

(n. 3587) %p

Femmine 29.9 31.0 0.36

Età, anni, mediana[25%-75%]

68[57-77]

70[60-78]

<.0001

BMI≤2526-30>30

(n. 2065)42.442.315.3

(n. 2936)39.742.216.1

0.15

BMI, mediana[25-75]

26[24-29]

26[24-29]

0.04

Fumo AttualeEx fumatoreNon fumatore

(n. 2355)36.421.941.7

(n. 3418)25.829.045.2

<.0001

Dislipidemia 44.5 (n. 2100) 50.8 (n. 3254) <.0001

Diabete 22.9 28.1 <.0001

Ipertensione 58.2 (n. 2403) 69.2 (n. 3535) <.0001

Familiarità 24.8 (n. 2278) 24.3 (n. 3254) 0.72

IN-ACS Outcome Results

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11

Subclinico

Persistenza ipereattività Piastrinica

Presenza diPlacche

Coronariche multiple

Infiammazionevascolare

Clinico

SCA: Punta dell’ Iceberg dell’ Aterotrombosi

ACS = acute coronary syndromes; UA = unstable angina; NSTEMI = nonST-segment elevation myocardial infarction; STEMI = ST-segment elevation myocardial infarction.

Adapted from Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B-9B.

Rottura Acuta placca evento:(UA/NSTEMI/STEMI)

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12

Angiographic and angioscopic images of a 58-year-old man with anterior myocardial infarction

Multiple “vulnerable”

plaques detected in nonculprit

segments 10-12

Culprit lesion (#8)detected with

thrombus (red)

Multiple “vulnerable”

plaques detected in nonculprit

segments 1-7

Evidence of Multiple “Vulnerable” Plaques in ACS

Reprinted with permission from Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1284-1288.

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Due tipi di Rischio

SCA

RISCHIO RISCHIO ACUTOACUTO

RISCHIO A RISCHIO A LUNGO TERMINELUNGO TERMINE

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Le Sindromi Coronariche Acute originano spesso da placche non stenotiche

Falk, Shak, Fuster. Circulation 1995

Non-stenotic (<75%) plaques cause about 80% of deadly MI

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4,17

2,93

0

1

2

3

4

5

6

SCA Controlli sani

MMP-9

Live

lli s

ieric

i, µ

g/L

p=0,0002

MMP-9 nei pazienti con SCA e nei controlli sani

La concentrazione sierica di MMP-9 è risultata significativamente più elevata nei pazienti in studio rispetto ai controlli sani

(4,17±2,29 µg/L vs 2,93±2 µg/L, p=0,0002)

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Livelli di MMP9 in pazienti con STEMI e NSTEMI in rapporto ai Fattori di Rischio presenti

0,185,37±5,57,72±6,35Sesso

FM

0,196,56±5,67,35±6,6Dislipidemie0,36,5±6,087,6±6,2Obesità

0,1611,2±6,85,5±5,19Ipertensione0,0125,05±5,039,41±6,6Fumo0,476,3±6,67,56±5,6Familiarità0,387,64±5,96,07±6,31Diabete

NOSIFATTORI DI RISCHIO

pMMP-9 (μg/L)

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FIBRINOPEPTIDE AFIBRINOPEPTIDE A

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La SCA non è solo una patologia acuta

Persistenza dell’attivazione piastrinicaPersistenza dell’attivazione piastrinica

La SCA non è solo una patologia acuta

Persistenza dell’attivazione piastrinicaPersistenza dell’attivazione piastrinica

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Come gestire un pazienteCome gestire un paziente

dopo una Sindrome dopo una Sindrome CoronaricaCoronarica

Acuta? Acuta?

Come gestire un pazienteCome gestire un paziente

dopo una Sindrome dopo una Sindrome CoronaricaCoronarica

Acuta? Acuta?

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Stratificazione del rischio

• Stratificazione del rischio e percezione del rischio al fine di un inquadramento prognostico inquadramento prognostico

• Stratificazione del rischio rischio ischemicoischemico

• Stratificazione del rischio rischio emorragicoemorragicoCome li stratifichiamo?Come li stratifichiamo?Come li stratifichiamo?Come li stratifichiamo?

Programma di prevenzione secondariaProgramma di prevenzione secondaria

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Stratificazione prognosticaStratificazione prognostica

• Individuazione di fattori predittivi di possibili eventi cardiaci

• valutazione del rischio di progressione della malattia coronarica

• valutazione del rischio di cattiva qualità di vita• valutazione della ischemia residua, della

funzione residua del VS, e della instabilità elettrica

con il ricorso ad indagini cliniche e strumentali (T.E., ECO, Holter, telemetria, Rx torace…)

• valutazione della capacità fisica

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Internet WebsiteInternet Websitewww.outcomes.org/gracewww.outcomes.org/grace

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GRACE PDA Software

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At Admission Risk Model

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At Discharge Risk Model

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GRACE RISK SCORE

Età, FC, PA sistolica, Classe Killip, Creatininemia,

Arresto Cardiaco al ricovero, Deviazione ST

Elevazione enzimi cardiaci

(valori da 1 a 372)

Categoria di Rischio Grace Risk Score Mortalità in H (%)

Basso < 108 < 1

Intermedio 109 – 140 1 – 3

Alto > 140 > 3

Categoria di Rischio Grace Risk Score Mortalità a 6 mesi (%)

Basso < 88 < 3

Intermedio 89 – 118 3 – 8

Alto > 118 > 8

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Canadian ACS II Registry

Risk score for risck stratification in acute coronary syndrome: useful but simpler is not necessarily better. European Heart Journal 2007;28,1072-8.

1.956 pz con NSTE-ACS tra Ottobre 2002 e Dicembre 2003

Mortalità Intraospedaliera ed ad 1 anno

TIMI RISK SCOREMortalità Intraospedaliera ed ad 1 anno

GRACE RISK SCORE

0,92,8

1,5

6,3

3,8

14,7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

In-hospital 1 year

0,2 10,9

4,24,4

15,5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

In-hospital 1 year

rischio basso rischio intermedio rischio elevato rischio basso rischio intermedio rischio elevato

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Indagini strumentali

Valutazione rischio aritmico ECG HOLTERValutazione rischio aritmico ECG HOLTER

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Definito il rischio del paziente gestire la prevenzione secondaria

Interventi basati sull’evidenza migliorano la prognosiInterventi basati sull’evidenza migliorano la prognosi

La prevenzione secondaria ha un effetto importante sul risultato a lungo termine.

La prevenzione secondaria ha un effetto importante sul risultato a lungo termine.

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33

Components of Secondary PreventionComponents of Secondary Prevention

Cigarette smoking cessationBlood pressure controlLipid management to goalPhysical activityWeight management to goalDiabetes management to goal

Antiplatelet agents / anticoagulants

Renin angiotensin aldosterone system blockers

Beta blockers

Influenza vaccination

Obiettivi da raggiungere per ridurre eventi ricorrentiObiettivi da raggiungere per ridurre eventi ricorrentiObiettivi da raggiungere per ridurre eventi ricorrentiObiettivi da raggiungere per ridurre eventi ricorrenti

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Approccio “ABCDE”Approccio “ABCDE”

• AA Antiplatelet therapy, Anticoagulation,

ACE-i, ARB

• BB Beta blockade and Blood pressure

control

• CC Cholestrol treatment and Cigarette

smoking cessation

• DD Diabetes management and Diet

• EE Exercise

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Raccomandazioni agenti antiaggregantiESC L.G. 2011ESC L.G. 2011

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ComprehensiveComprehensive Medical Therapy For Patients with CHD or Other Vascular Disease

Risk Reduction

• ASA - Clopidogrel* 20-30%

• Beta Blockers* 20-35%

• ACE inhibitors* 22-25%

• Statins* 25-42%

*The four medications every atherosclerosis patient should be treated with, unless contraindications exist and are documented

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Target nel paziente Target nel paziente Post SCAPost SCA

Target nel paziente Target nel paziente Post SCAPost SCA

• LDL-c < 70-80 mg/dl• Modifiche dello stile di vita• BMI < 25,5 Kg/m2

• PAO < 140/90 mmHg ( 135/85mmHg)

• Controllo Diabete ( HbA1c < 6,5%)

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0%

20%

40%

60%

80%

100%

1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni

ASA Beta-B Statine ACE/ARB

Interruzione dei trattamenti raccomandati durante il follow-up in pazienti con Pregresso IMA

Dati del registro SIMG - Health Search - JCVM 2009

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Trattamento non farmacologicoTrattamento non farmacologico

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Vareniclina

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Cessazione completa del Cessazione completa del fumofumo

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Secondary Prevention and Long Term Management

•Status of tobacco use should be asked at every visit.

•Every tobacco user and family member who smoke should be advised to quit at every visit.

•The tobacco user’s willingness to quit should be assessed.

•The tobacco user should be assisted by counseling and developing a plan for quitting.

•Follow-up, referral to special programs, or pharmacotherapy (including nicotine replacement and pharmacological rx) should be arranged.

•Exposure to environmental tobacco smoke at home and work should be avoided.

Smoking 2007 Goal: Complete cessation. No exposure to environmental tobacco smoke.

Goals Class I Recommendations

MODIFIED

IIIIIIIII

IIIIIIIII

IIIIIIIII

IIIIIIIII

IIIIIIIII

IIIIIIIII

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Ask and document pt’stobacco use status

Advise: Provide a strong, personalizedmessage to quit using tobacco

Assess* readiness to quit in next 30 days

Prevent Relapse• Congratulate successes• Encourage to remain tobacco-free• Discuss benefits experienced by patient• Address weight gain, negative mood, and lack of support

Increase Motivation• Relevance to patients personal situation• Risks: short and long term, environmental• Rewards: potential benefits of quitting• Roadblocks: identify barriers and potential solutions• Repetition: repeat motivational intervention• Reassess readiness to quit Assist

• Negotiate a plan • STAR**• Discuss pharmacotherapy• Social support• Provide educational materials

Arrange follow-up to check plan or adjust meds• Call right before and after quit date• Weekly follow-up x 2 weeks, then monthly x 6 months• Ask about difficulties (withdrawal, depressed mood)• Build upon successes• Seek commitment to stay tobacco-free

**STARSet quit dateTell family, friends, and coworkers about itAnticipate challenges: withdrawal, breaksRemove tobacco from the house, car, and social life

Recent Quitter(<6 months) Current User

Not Ready Ready

Smoking Cessation AlgorithmSmoking Cessation Algorithm

Treating Tobacco Use and Dependence: A Clinical Practice Guideline, U.S. Department of Health and Human Services, June 2000

Tutti i fumatori devono essere incoraggiati allo stop permanente di tutte le forme di tabacco

Tutti i fumatori devono essere incoraggiati allo stop permanente di tutte le forme di tabacco

Percorso internazionale 5A

Percorso internazionale 5A

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La cessazione del fumo determina il 25% di riduzione di ricorrenza di

IMA dopo 2 anni

La cessazione del fumo determina il 25% di riduzione di ricorrenza di

IMA dopo 2 anni

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Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Gerber, Y. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:2382-2387

Multivariable-Adjusted HRs (95% CIs) of Death for Smoking Categories

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Punti criticiPunti critici

• Dopo il primo infarto 40-50% Dopo il primo infarto 40-50% dei fumatori non dice addio dei fumatori non dice addio alle sigarette.alle sigarette.

• Smettere di fumare è talmente Smettere di fumare è talmente importante che è ragionevole importante che è ragionevole pensare di far ricorso anche ad pensare di far ricorso anche ad interventi farmacologiciinterventi farmacologici

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LA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CRONICOROMA 04 – 06 MARZO 2010 FOUR POINTS SHERATON HOTEL

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““Brief Advice”Brief Advice”

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CONTINUARE

A FUMARE +

CEROTTI

14 mg

CEROTTI

21 mg

Mahmarian JJ, J Am Coll Cardiol. 1997 Jul;30(1):125-30.

Terapia sostitutiva nicotinica

MA E’ SICURA PER IL CARDIOPATICO???

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0.00

2.24

4.48

7.12

9.36

12.00

14.24

16.48

19.12

% area ischemica

basale

14 mg

21 mg

Mahmarian JJ, J Am Coll Cardiol. 1997 Jul;30(1):125-30.

Terapia sostitutiva nicotinica

MA E’ SICURA PER IL CARDIOPATICO???

Fumo = -74%

perfusioneperfusione

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Disegno dello studio Studio clinico randomizzato, in doppio cieco, placebo controllato su

711 pz.

39 centri in 15 paesi (Febbraio 2006 – Agosto 2008)

Interventi terapeutici– Farmacoterapia (12 settimane)

Vareniclina (1 mg BID con titolazione) o placebo– Counseling (tutti I soggetti)

Visita settimanale (Weeks 1–12) + 1 telefonata dopo la data target di cessazione

La data target per smettere di fumare era fissata ad 1 settimana dopo l’inizio dello studio con farmaco

Follow-up dopo la sospensione del farmaco (Sett 13–52):

• 7 visite cliniche e 5 telefonate

Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation

In patients with cardiovascular disease

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Adulti, età 35 - 75 Media di ≥10 sigarette/giorno nell’anno precedente Volontà di smettere, ma nessun tentativo serio nei tre mesi

precedenti Storia stabile documentata di CVD, ≥ 2 mesi

– Cardiaca: angina pectoris; storia di IM, CABG, o PTCA– Malattia vascolare periferica– Malattia cerebrovascolare (stroke precedente, TIA )

Criteri di esclusione– CVD instabile o procedure CVD effettuate nei 2 mesi

precedenti– Abuso o dipendenza da droghe o alcool nell’anno precedente– Severa CVD (Classe III/IV CHF, PVD w/amputation, CVA/TIA

w/major deficit)– Disordini psichiatrici

Caratteristiche dei partecipanti

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End-point primario Percentuale di astinenza continuata

confermata dal test CO (CAR) per le ultime 4 settimane di trattamento (Sett 9–12)

End point chiave secondari– Continuata astinenza confermata dal test al

CO (CAR) per le settimane 9–24 – Continuata astinenza confermata dal test al

CO (CAR) per le settimane 9–52

End-point di efficacia

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Eventi avversi (AEs)

Seri AEs

Eventi cardiovascolari e mortalità*– IM non fatale o fatale– Qualsiasi ospedalizzazione

per dolore toracico– Arresto cardiaco

resuscitato– Qualsiasi nuova diagnosi o

ricovero per trattamento di malattia vascolare periferica

Tutte le cause di mortalità

Ospedalizzazione per angina pectoris

Necessità di rivascolarizzazione coronarica

Ospedalizzazione per infarto cardiaco congestizio

– Stroke fatale, non fatale o transitorio

*Reviewed separately and adjudicated under blinded conditions by an independent event committee consisting of three board–certified cardiologists who used a standards events manual

End-point di sicurezza

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Vareniclina (n = 535)

Placebo (n = 350)

n % n %

Nausea 104 29.5 30 8.6

Mal di testa 45 12.7 39 11.1

Insonnia 42 11.9 23 6.6

Vomito 29 8.2 4 1.1

Sogni anomali 28 7.9 6 1.7

Affaticamento 25 7.1 14 4.0

Nasofaringiti 23 6.5 30 8.6

Costipazione 23 6.5 7 2.0

Diarrea 22 6.2 18 5.1

Vertigini 22 6.2 16 4.6

Dispepsia 19 5.4 12 3.4

*Adverse events that began or increased in severity during treatment or up to 30 days after the last administration of drug

Maggiori eventi avversi comuni* (avvenuti nel ≥ 5% dei partecipanti di ogni gruppo)

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Numero di partecipantiVareniclina

n=353Placebo n=350

N % n %Morti – tutte le cause 2 0.6 5 1.4

Cardiovascolare 1 0.3 2 0.6Non–cardiovascolare 1 0.3 3 0.9

Qualsiasi evento cardiovascolare verificato*  

26 7.4 23 6.6

Malattia arteriosa coronaricaNon-fatale IM 7 2.0 3 0.9Necessità di rivascolarizzazione coronarica 8 2.3 3 0.9Ospedalizzazione per angina pectoris 8 2.3 8 2.3Ospedalizzazione per malattia infartuale congestizia

0 0.0 2 0.6

Malattia cerebrovascolareStroke non–fatal 2 0.6 1 0.3TIA 1 0.3 1 0.3

Malattia vascolare periferica (PVD)Nuova diagnosi o intervento succewssivo 5 1.4 3 0.9

*Reported or observed CV events and all deaths were reviewed separately and adjudicated by an independent event committee blinded to study arm

SicurezzaMorti ed eventi cardiovascolari*

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5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE• 5.1 Proprietà farmacodinamiche• Soggetti con malattia cardiovascolare • L’efficacia e la sicurezza di vareniclina sono state

valutate in soggetti fumatori con compromissione cardiovascolare. L’efficacia e la sicurezza sono state simili a quelle osservate negli studi condotti in soggetti fumatori senza compromissione cardiovascolare. La percentuale di cessazione continua di 4 settimane (4W-CQR) per vareniclina e placebo è stata di rispettivamente del 47,3% e 14,3% e la percentuale di astinenza continua (CA) alla settimana 9-52 è stata del 19,8% per vareniclina versus il 7,2% per il placebo.

• L’incidenza di eventi cardiovascolari è stata bassa in entrambi i gruppi di trattamento con vareniclina e placebo.

RCP Vareniclina (Champix): - aggiornamenti scheda tecnica

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Gli interventi evidence-based per la smoking cessation

sono altamente COSTO-EFFICACI

• STATINESTATINE: per prevenire 1 decesso dopo 5 anni: bisogna trattare 107107 pz.

• TERAPIA ANTIPERTENSIVATERAPIA ANTIPERTENSIVA: per prevenire 1 stroke, IMA, morte dopo 1 anno: bisogna trattare 700700 pz.

• SCREENING CANCRO CERVICESCREENING CANCRO CERVICE: per prevenire 1 morte dopo 10 anni: bisogna “scrinare” 1.1401.140 pz.

• SMETTERE DI FUMARESMETTERE DI FUMARE - per prevenire 1 morte prematura: “Brief advice” (<5’): bisogna trattare 8080 pz.Con l’aggiunta di un supporto farmacologico: 38-5638-56 pz.

(Dati NICE & NHS 2007) Bandolier 2006; Gates 2001; West 2006; Cochrane 2007; Anthonisen 2005

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- I cardiologi dovrebbero essere i maggiori sostenitori delle misure contro il tabacco in ambito di sanità pubblica,.

-Dati USA evidenziano come smettere di fumare attraverso la terapia e il counseling sia di gran lunga meno costoso del trattamento dell’ipertensione (2000 - 6000 dollari del primo contro 9000 - 26000 dollari del secondo).

-Dovrebbero esercitare un intervento motivazionale efficace ed incoraggiare a seguire un intervento assistito di counseling e ad assumere farmaci per la disassuefazione dal fumo ed alle misure di stile di vita

Il ruolo del cardiologo nella promozione della “smoking cessation”

The Lancet: “Cardilogist should be less passive about smoking cessation”.

(Editorial). The Lancet 2009; 373:867

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Il trattamento dell’aterosclerosi

A.BarberaA.Barbera Cardiologia –UTIC CL

…Non è con i bypass, non è con la PCI o con gli stent.E’ invece con un netto cambiamento della storia naturale di questa malattia che possiamo ottenere attraverso una pura e semplice variazione dei fattori di rischio, degli stili di vita…

Cohen JD. Lancet 2001;357:952

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Percorso clinico assistenzialePercorso clinico assistenziale

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A.Barbera – Cardiologia – CL