987 Capitolo 46 Ipertensione sistemica: · PDF filesotto placebo con pressione arteriosa (PA)...

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Lipertensione il fattore di rischio modificabile pi comune per le malattie cardiovascolari negli Stati Uniti e negli altri Paesi industria-lizzati.1 La sua prevalenza continuer ad aumentare sia tra i giovani, a causa della crescente diffusione dellobesit, sia tra gli anziani, vista la pi lunga aspettativa di vita. Pur essendo il motivo pi comune per cui gli adulti non in gravidanza si rivolgono a un medico, lipertensione continua a essere trattata in maniera inadeguata.2 Le ragioni di questo sono varie, tra cui, in particolare, linerzia dei medici e il costo dei far-maci. La motivazione principale, tuttavia, risiede nella natura stessa della malattia genericamente determinata, indotta da stili di vita comuni ma non salutari, asintomatica e persistente, con conseguenze che diventano evidenti solo dopo 10-30 anni per cui i costi della terapia, in termini sia economici sia di effetti collaterali, sembrano superare i benefici. Inoltre, nella natura stessa dellipertensione si cela un altro preoccupante aspet-to: la maggior parte dei pazienti che segue scrupolosamente la terapia pu non ricavarne beneficio, situazione che si riscontrata persino nei pazienti pi anziani, come quelli arruolati nello studio Systolic Hypertension in the Older Program (SHEP), in cui 111 pazienti sono stati trattati per 5 anni al fine di prevenire la morte cardiovascolare e 19 sono stati trattati per prevenire un evento cardiovascolare.1,2a Ebbene, il vantaggio relativamente limitato e il costo e gli effetti collaterali della farmacoterapia hanno sollevato dubbi sullimpiego dei farmaci per la prevenzione dellipertensione.

La situazione pu cambiare per almeno tre motivi. In primo luogo, sono stati ormai ampiamente documentati significativi aumenti di morbilit e mortalit cardiovascolari anche nei soggetti con pressio-ne arteriosa inferiore a 140/90 mmHg.3 In secondo luogo, i livelli di pressione arteriosa superiori a quelli considerati nella norma (ossia 120/80 mmHg) interagiscono con altri fattori di rischio cardiovascolare, rendendo necessario affrontare non solo il problema della pressione arteriosa ma anche i molteplici fattori di rischio del paziente.4 Il terzo aspetto, forse il pi importante, rappresentato dal fatto che il trattamen-to con farmaci quasi privi di effetti collaterali pu ritardare, se non pre-venire, la progressione da preipertensione a ipertensione conclamata.5 Al di l di queste ragioni, facile comprendere quale potrebbe essere il potenziale di una polipillola poco costosa con propriet antilipemiche, antipertensive e antitrombotiche.6 Tutte queste motivazioni sono poi rafforzate dalla presa di coscienza che la prevalenza dellipertensione, come evidenziato nei Capitoli 1 e 44, in continuo aumento, di pari passo con la maggiore diffusione dellobesit e linvecchiamento della popolazione.

Benefici della terapiaPer il gruppo pi numeroso di pazienti ipertesi quello costituito da soggetti oltre i 65 anni i vantaggi della terapia antipertensiva sono ben maggiori di quelli rilevabili nei soggetti giovani, semplicemente perch

gli anziani sono esposti a un rischio molto maggiore7 (Fig. 46.1). Si recentemente rilevato che tali benefici riguardano gli ultraottantenni.8 Nonostante si sostenga che questa o quella terapia si rivela efficace per alcuni tipi di pazienti, in realt sembra che i benefici siano correlati alla riduzione della pressione arteriosa piuttosto che alle modalit con cui si raggiunge tale risultato9 (Fig. 46.2).

La difficolt nel riconoscere benefici certi della terapia alla maggior parte dei pazienti ipertesi, siano essi soggetti giovani con valori pressori inferiori a 140/90 mmHg o anziani con pressione sistolica inferiore a 160 mmHg, merita unattenta analisi. Sebbene il rischio individuale sia relativamente basso, i pazienti ipertesi, considerato il loro numero in ter-mini assoluti, incidono in larga misura sul rischio di ipertensione nella popolazione generale. Questa considerazione ha portato allo sviluppo di due importanti linee guida per la pratica clinica: (1) la necessit fondamentale di prevenire lipertensione, orientando la popolazione verso cambiamenti dello stile di vita; (2) lelaborazione di un razionale che consenta di valutare la pressione arteriosa nel pi ampio contesto di rischio cardiovascolare globale.

Valori soglia per la terapiaIn presenza di una pressione arteriosa superiore a 120/80 mmHg, va sottolineata con forza la necessit di modificare lo stile di vita con lausilio di apportune raccomandazioni e indicazioni pratiche (si veda oltre). Anche altri fattori di rischio cardiovascolare richiedono atten-zione (Cap. 44). Alcuni medici fanno riferimento alla presenza di un rischio complessivo superiore al 10% nei 10 anni successivi in base al punteggio di rischio di Framingham, per avviare una farmacoterapia attiva. Il ricorso a queste stime di rischio globale indica la necessit di una terapia antipertensiva pi di quanto non lo facciano i soli parametri della pressione arteriosa.

Lalgoritmo riportato nella Figura 46.3 segue le raccomandazio-ni presenti in varie linee guida nazionali. Per linizio della terapia farmacologica potranno essere indicate anche soglie inferiori, se il principio stabilito dallo studio TROPHY nei preipertesi di fascia pi alta5 sar supportato da altri studi di durata e dimensioni mag-giori con endpoint cardiovascolari. Tali studi sono tuttora in corso e richiederanno probabilmente altri 3-5 anni per essere conclusi. Se non si somministra alcuna terapia farmacologica, deve essere messa a punto una stretta sorveglianza, poich in vari studi randomizzati controllati (RCT) una percentuale che va dal 10 al 17% dei pazienti sotto placebo con pressione arteriosa (PA) iniziale compresa tra 140/90 e 160/95 mmHg ha presentato un progressivo aumento dei valori pressori sino a un livello superiore a 170/100 mmHg. Tutti i pazienti devono essere fortemente incoraggiati a mettere in pratica opportuni cambiamenti dello stile di vita (si veda il paragrafo Modificazioni dello stile di vita).

BENEFICI DELLA TERAPIA, 987Valori soglia per la terapia, 987Pressione sistolica nei pazienti anziani, 988Obiettivo della terapia, 988

MODIFICAZIONI DELLO STILE DI VITA, 989

TERAPIA FARMACOLOGICA ANTIPERTENSIVA, 991Linee guida generali, 991Diuretici, 993

Bloccanti adrenergici, 995Vasodilatatori diretti, 998Inibitori del sistema renina-angiotensina-

aldosterone, 999Altri farmaci, 1001

CONSIDERAZIONI TERAPEUTICHE SPECIALI, 1001

TERAPIA DELLE CRISI IPERTENSIVE, 1003

PROSPETTIVE FUTURE, 1003

BIBLIOGRAFIA, 1004

LINEE GUIDA, 1005

Ipertensione sistemica: terapiaNorman M. Kaplan

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Pressione sistolica nei pazienti anzianiLe attuali linee guida raccomandano di somministrare la terapia ai pa-zienti anziani con ipertensione sistolica isolata (ISH), poich essi hanno generalmente un rischio cardiovascolare assoluto pi alto e traggono pertanto maggiori vantaggi dalla terapia. Indipendentemente dallet, fino a quando il paziente mantiene unaspettativa di vita ragionevole la terapia attiva risulta appropriata per tutti i soggetti con livello di pres-sione sistolica superiore a 160 mmHg, con o senza pressione diastolica elevata. Nessun RCT pubblicato ha coinvolto pazienti anziani con PA sistolica compresa tra 140 e 160 mmHg; di conseguenza, la decisione sullopportunit della terapia deve basarsi sul rischio complessivo. I sog-

getti ad alto rischio (ad es. diabetici, fumatori) devono essere avviati alla terapia con livelli sistolici superiori a 140 mmHg. Oltretutto, in uno studio di gruppo parallelo in doppio cieco si notata una perdita significativa della funzione cognitiva nei 600 pazienti ultraottantenni la cui PA stata ridotta con un bloccante del recettore dellangiotensina II.10

Obiettivo della terapiaUna volta deciso di istituire la terapia, il medico deve considerare lobiettivo della terapia stessa. In passato, la maggior parte dei me-dici riteneva che gli effetti della riduzione della pressione arteriosa sul rischio cardiovascolare fossero di tipo lineare verso il basso (Fig. 46.4, linea A), giustificando cos lopinione che pi la pressione bassa, meglio . Tuttavia, i dati prodotti da molti grandi studi clinici hanno indicato una riduzione pi graduale del rischio quando la pres-sione viene ridotta a livelli moderati (si veda Fig. 46.4, curva B). Succes-sivamente, sono state presentate prove che suggeriscono una curva a J, cio una caduta del rischio fino a un livello critico di pressione al di sotto del quale il rischio risale (si veda Fig. 46.4, curva C). La curva J risultata applicabile agli eventi coronarici con riduzione della pressio-ne diastolica a livelli inferiori a 80 mmHg in pazienti con ipertensione diastolica11 e agli ictus con riduzioni della pressione sistolica al di sotto dei 120 mmHg nei pazienti con nefropatia cronica.12

Pi che il pericolo derivante da cali della PA farmaco-indotti al di sotto di un livello critico necessario per la perfusione tissutale, un cattivo stato di salute generale a causare una bassa PA e ad aumentare il rischio di decesso. Nondimeno, una terapia antipertensiva aggressiva pu accrescere la morbilit e la mortalit cardiovascolari. Il problema pu essere ancora pi grave nei pazienti anziani con ISH, in cui le pressioni diastoliche sono spesso basse prima dellinizio della terapia. Ciononostante, il problema clinico maggiore non rappresentato tanto

da un trattamento sovradimensionato quanto, piuttosto, da un trattamento sottodimensiona-to. Anche negli studi clinici pi attentamente condotti, nei quali il controllo massimo, le PA sistoliche generalmente restano superiori a 140