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Dott.ssa Carla Varola

Struttura Complessa Farmacia Ivrea Direttore Dott.ssa Laura Rocatti

ASL TO4

9 ottobre 2012

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DISPOSITIVI MEDICI UTILIZZATI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE

FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL

DOLORE

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Scala dell’OMS

P1011723.jpg

Scala analgesica a tre gradini redatta nel 1986 dall’OMS

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OPPIOIDI per dolori moderati-forti

MORFINA cloridrato fiale da 10mg/1ml 20mg/1ml-50mg/5ml

MORFINA solfato a rilascio prolungato

TWICE/MS CONTIN cpr 10mg-30mg-60mg-100mg

MORFINA solfato ORAMORPH gocce 20mg/ml 20ml/ monodose 10mg/5ml

FENTANIL FENTANEST fiale im/ev 0,1mg/2mlFENTALGON/DUROGESIC cerotto 25-50-75-100 mcg/oraABSTRAL cpr sublinguale 100-200mcgEFFENTORA cpr eff 100-200-400-600-800mcgACTIQ cpr orosolubile 200-400-600-800-1200-1600 mcgPECFENT/INSTANYL spray nasale 50-100-200mcg

IDROMORFONE JURNISTA cpr 4mg-8mg-16mg-32mg

OXICODONE OXYCONTIN cpr 5-10-20-40mg

OXICODONE+NALOXONE TARGIN cpr 5mg+2,5mg/10mg+5mg/20mg+10mg

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METADONE cloridrato

METADONE sciroppo 20 mg/20ml

BUPRENORFINA TEMGESIC cpr 0,2mgTEMGESIC fiale im/ev 0,3mg/1mlTRANSTEC cerotto 35-52,5-70 mcg/ora

OPPIOIDI per dolori lievi-moderati

TRAMADOLOCONTRAMAL/FORTRADOLsupposte 100mg, gocce 100mg/ml, capsule 50mg, cpr SR 100-150-250mg, fiale 50-100mg

CODEINA

DEPALGOS cpr 5-10mg/325mgOXICODONE+PARACETAMOLO

TAPENTADOLO PALEXIA cpr 50-100-150-220-250mg

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NON OPPIOIDINON OPPIOIDI

PARACETAMOLO + CODEINAPARACETAMOLO + CODEINA TACHIDOL/CO-EFFERALGAN compresse effervescenti paracetamolo 500mg + codeina fosfato 30mg

FANSAcido Acetilsalicilico ASPIRINAParacetamolo EFFERALGAN TACHIPIRINADiclofenac VOLTAREN eccKetorolac TORADOL ecc

ANESTETICI LOCALI Levobupivacaina CHIROCAINE

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Farmaci oppioidi e oppio

Oppio ottenuto dalla capsula seminifera immatura del Papaver somniferum.

Miscela di alcaloidimorfina 10%, codeina 0,5%, tebaina 0,2%, papaverina 1%

Morfina: prodotto naturale.

Ampie coltivazioni in Afghanistan, principalmente per uso a scopo di abuso. Conversione delle coltivazioni a scopi farmaceutici? Basterebbe una piccola frazione della quantitàattualmente prodotta

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Farmaci oppioidi: dosi equianalgesiche e durata d’azione (rilascio immediato)

National Conprehensive Cancer Network USA

Vie di somministrazione

orale

ev, im, sc

transdermica

epiduralespinale

rettale

transmucosale

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Biodisponibilità di farmaci oppioidi e non dopo assunzione orale

• Morfina: circa 24 %

• Ossicodone: 60-87%

• Idromorfone 22-26%

• Fentanyl: 10-25%

• Tramadolo: 70-100%

• Buprenorfina: 15-20%

• Metadone: 90%

- La via orale è di solito la piùsemplice e consente una maggiore compliance.

- Quando non è possibile usare la via orale, la via rettale e sublinguale possono costituire un’alternativa.

- L’OMS indica la morfina per via orale come prima sceltaper il trattamento analgesico con oppioidi.

- Per questa via la biodisponibilità è diminuita a causa del metabolismo di primo passaggio.

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La via transdermica (1)

Il cerotto deve essere applicato su zone di cute glabra e con strato corneo sottile.Di norma, deve essere sostituito ogni 3 giorni. Consente di mantenere costante la concentrazione plasmatica del farmaco

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La via transdermica (2)

.Necessita di sistemi di somministrazione che rilasciano il farmaco a velocità programmata.

• Utile per farmaci a basso peso molecolare ed elevata lipofilia: tra gli oppioidi, sono disponibili solo il fentanyl e la buprenorfina.

• Prima della somministrazione sistemica il farmaco si accumula a livello cutaneo, per cui si verifica un ritardo (anche oltre 12 h) prima che venga raggiunta la concentrazione plasmatica efficace (lag-time).

Utile la copertura analgesica per le prime 6-12h con farmaci a rapida durata d’azione.

1313

Somministrazione a livello rachideo

Via spinale Via epidurale

Entrambe le vie permettono di somministrare i farmaci in modo che entrino in contatto direttamente e rapidamente con le vie nervose coinvolte nella trasmissione del dolore.

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Via epidurale / peridurale

Via spinale / subaracnoidea

1515

La via spinale

Consente di esercitare un intervento diretto e specifico a livello midollare, ottenendo il medesimo effetto con dosaggi inferiori rispetto alle vie parenterali, ma con maggior rischio di infezione e di insorgenza di depressione respiratoria.

Sono importanti il bilancio lipofilo-idrofilo della molecola e il peso specifico della preparazione.

• La diffusione dello stesso farmaco avviene tanto piùrapidamente quanto maggiore è la lipofilia del farmaco.

• La persistenza del farmaco nel liquor, e quindi la durata d’azione, è inversamente proporzionale alla lipofilia del farmaco.

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La via epidurale

Permette di infondere farmaci nello spazio peridurale introducendo l’ago attraverso il legamento giallo senza forare la dura madre. Consente l’uso di dosaggi inferiori rispetto alle vie parenterali, ma superiori rispetto alla via spinale. L’utilizzo dello spazio peridurale trova ottimali indicazioni nel paziente che non tollera la terapia per altra via quando sia già presente tossicità da oppioidi

1717

Metabolismo ed accumulo dei farmaci oppioidi

I farmaci oppioidi vengono prevalentemente metabolizzati a livello epatico ed escreti a livello renale.

DIMINUZIONE DELLA DOSE

Insufficienza epaticaInsufficienza renale

Anziani

1818

Effetti collaterali degli oppioidiEffetti collaterali degli oppioidi

gastrointestinali: nausea, vomito e stipsi

SNC: confusione, delirio e depressione respiratoria

1919

Morfina (1)Notevole variabilità individuale della dose terapeutica (entitàe tipologia del dolore, farmaci precedentemente assunti, etàdel soggetto, funzionalità renale).Importante la scelta della via di somministrazione: os, ev, im, sc, rettale e, più raramente, epidurale, spinale, intraarticolare.

Non presenta ”effetto tetto”.

DIPENDENZA

FISICA

significativa solo dopo varie settimane di trattamento con dosi relativamente alte di oppioidi

sindrome da astinenza in caso di sospensione improvvisa o somministrazione di antagonisti

PSICHICA: trascurabile per pazienti che assumono oppioidi per dolore acuto o neoplastico

2020

Morfina (2) - Formulazioni

La formulazione IR èindicata nell’induzione di un nuovo trattamento, per successivi adattamenti di dose in corso di mantenimento o per il dolore episodico intenso.

La formulazione SR èutilizzata per il trattamento a lungo termine del dolore cronico.

Iniziando un trattamento con morfina orale a lento rilascio, si può partire con una dose di 5-10mg ogni 4 ore, effettuando degli incrementi di dose del 25-50% e valutando continuamente l’efficacia e gli effetti collaterali.

•Morfina solfato SR (MS Contin, Skenan, Twice): discoidi o cps da 10,30, 60, 100 mg per somministrazione ogni 8-12 ore

• Morfina solfato IR (Oramorph): soluzione orale concentrata (8 gtt = 10 mg) in flaconcini da 20 e 100 mg e sciroppo (1 ml = 2 mg) in flaconi da 100 e 250 ml

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Metadone Biodisponibilità orale: circa 90%

Picco plasmatico: circa 4 ore, ma l’effetto analgesico compare più precocemente a causa dell’elevata lipofilia della molecola e del rapido passaggio attraverso la BEE.

Emivita plasmatica: fino a 75 ore

Dosi ripetute troppo ravvicinate: possibile ACCUMULO a causa del forte divario tra emivita plasmatica e durata dell’effetto analgesico

Indicazioni

Dolore cronico severo, anche non neoplastico

Dolore neuropatico o misto

Condizioni di funzionalità renale compromessa

Rotazione degli oppioidi

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Oxicodone (1)

Agonista puro

Biodisponibilità orale (60-87%)

Emivita plasmatica di 2-3 ore ed effetto analgesico di 4-5 ore, senza “effetto tetto”

Formulazioni:compresse a rilascio controllato: Oxycontin 5 mg, 10 mg, 20mg, 40mg e 80mgcompresse in associazione con paracetamolo: Depalgos 5 mg, 10 mg, 20 mg + 325 mg di paracetamolo

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Oxicodone (2)

Oxy-ContinPer le sue caratteristiche di cinetica e tollerabilità viene collocato accanto alla morfina.

Rilascio controllato per os con profilo di assorbimento bifasico:

componente a rilascio immediato (38% della dose somministrata), attiva dopo 30-40 min

componente a lento rilascio (62% della dose) attiva dopo 6 ore.

Rapido inizio dell’azione analgesica e copertura analgesica per 12 ore.

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Oxicodone (3)

Oxy-Contin Effetto analgesico sovrapponibile a quello della morfina SR, nel rapporto 1-1,5/2 con minore nausea, prurito e allucinazioni.

Prodotto efficace e maneggevole anche in:� pazienti anziani� pazienti politrattati� pazienti con dolore misto� pazienti che necessitano di switch terapeutico

Rapporto consigliato:

� 2:1 in switch morfina -> oxicodone

Oxicodone + Naloxone

Il Naloxone è antagonista puro di tutti i recettori della morfina.A causa del marcato metabolismo epatico la biodosponibilità del naloxone si riduce al 3% evitando effetti sistemici marcati ma non sui recettori del tratto intestinale riducendo la stipsi.

Formulazioni:compresse a rilascio prolungato: Targin cpr 5mg+2,5mg/10mg+5mg/20mg+10mg

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IdromorfoneIdromorfone

In commercio in Italia da ottobre 2007.Profilo simile alla morfina, ma presenta una potenza farmacologica 7 volte maggiore. La formulazione a rilascio controllato (OROS® Push-Pull) presenta una camera con un piccolo foro; all’interno contiene il farmaco e un polimero. La compressa è gastroprotetta e inizia la sua azione nell’intestino dove i liquidi intestinali gonfiano il polimero che spinge il farmaco attraverso il foro.Il farmaco deve essere somministrato 1 volta al dìATTENZIONE: NON MASTICARE per il rischi di “dose dumping”.Attualmente esistono pochi studi sul controllo del dolore per questo farmaco: l’unico disponibile è stato attuato su pazienti con artrite reumatoide

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Formulazioni

Jurnista 8 mg, 16 mg e 32 mg compresse a rilascio controllato

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Fentanyl (1)

Azione analgesica 75-125 volte maggiore della morfina

Agonista puro

Elevata rapidità d’azione 30 sec ev

Durata d’azione nelle forme ime ev

30-60 min ev

rigidità muscolare ad alte dosi, depressione respiratoria meno marcata rispetto ad altri oppioidi

im, ev, epidurale, spinale, transdermica e transmucosale. Poco usata la via orale a causa della alta clearance epatica di primopassaggio

Effetti collaterali

Vie di somministrazione

2929

Fentanyl (2) per via transdermica

Il cerotto deve essere sostituito ogni 72h

Presenta una fase d’induzione lag-time

Steady state di circa 24 ore: è utile instaurare una copertura analgesica conoppioidi a rapida azione

Indicazioni

Scarsa compliance da parte del paziente (anziani, bambini….)Situazioni che ostacolano la somministrazione orale Mucositi graviIntolleranza alla morfina.

3030

Somministrazione transmucosale di fentanyl citrato: Actiq®

Caratteristiche della mucosa orale

• ampia superficie • temperatura uniforme• alta permeabilità(20 volte maggiore rispetto alla cute)• elevata vascolarizzazione• rapido assorbimento

Elevato grado di dissociazione a pH fisiologico ma elevata lipofilia.

Il bastoncino con la pastiglia va posizionato tra la gengiva e la guancia.

Fentanyl (3)

Assorbimento del 50% della dose

Fentanyl (4)

Compresse sublinguali di fentanyl citrato: Abstral® in PTA

Spray nasale di fentanyl citrato: Pecfent®

Nel PTA questa formulazione ha sostituito Actiq poiché ritenuta più comoda per i pazienti oncologici. La formulazione sublinguale èstata valutata come equivalente rispetto alle compresse effervescenti di Effentora

1 dose è da 100 mcg. Introdotto in PTA nel 2011 per i pazientioncologici che non possono assumere farmaci per via orale

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IndicazioniActiq, Abstral e Pecfent sono indicati per il trattamento del dolore episodico intenso in pazienti già in terapia di mantenimento con un oppioide per il dolore cronico oncologico.

Formulazioni:fiale im ev : Fentanest 0,1mg sistema TTS: Fentalgon 25, 50, 75, 100 mcg/hsistema orale transmucosale: Actiq 200, 400, 600,800, 1200, 1600mcgcpr subling: Abstral 100-200-400-600-800mcgspray nasale: Pecfent 50-100-200mcg

Fentanyl (5)

Tapentadolo

Formulazioni:cpr a rilascio prolungato: Palexia 50-100-150-200-250mg

Farmaco in commercio da luglio 2011 per il trattamento del dolore cronico severo non oncologico. E’ un agonista dei recettori oppioidi mu e inibitore della ricaptazione della noradrenalina e, grazie all’azione sinergica, inibizione della trasmissione del dolore. Rispetto a Tramadolo presenta un metabolismo più semplice con minor rischio di interazioni.

Presenza di minor effetti collaterali sul tratto gastroenterico rispetto a oppioidi forti.

E’ in fase di richiesta di introduzione nel PTA

3434

Formulazioni• Tramadolo orale IR (cp da 50 e 100 mg gtt al 10%): ogni 6 ore• Tramadolo orale SR (cp da 50, 100, 150 e 200 mg): ogni 8-12

ore• Tramadolo rettale (supposte da 100 mg) • Tramadolo iniettabile (fl da 50 e 100 mg)• Tramadolo orale a rilascio prolungato (cp da 150, 200, 300 e 400 mg)

• Tramadolo orale orodispersibile (cp da 50 mg)• Tramadolo orale (cp eff da 50mg)

• Nomi commerciali: Contramal, Fortradol e altri

Tramadolo

Potenza farmacologica 1/5 - 1/10 della morfina

Biodisponibiità orale 70-100%

Effetto tetto dosi giornaliere di 400-600mg

3535

Potenza farmacologica oppiodiPotenza farmacologica oppiodi

Fentanyl Fentanyl

MetadoneMetadone

IdromorfoneIdromorfone

OssicodoneOssicodone

Morfina Morfina

3636

Trattamento con FANS secondo la scala dell’O.M.S.

Variabili importanti nell’uso dei FANS per iltrattamento del dolore

• Gastrolesività• Nefrotossicità• Interferenza con il sistema coagulativo• Grandi differenze nella sensibilità individuale dell’efficacia vs tollerabilità• Vie di somministrazione: os, rettale, im, ev, sc

3737

Trattamento con PARACETAMOLO nellascala O.M.S.

Evidenza scientifica in letteratura

Il paracetamolo deve essere considerato l’analgesico non oppioide di primo impiego con un dosaggio max di

3 g/die

Dose massima consigliata per l’adulto 4g/die oltre c’è il rischio di epatotossicitànei bambini la dose tossica è superiore a 150mg/kg

3838

Indicazioni: infusione epidurale nel dolore postoperatorio e Indicazioni: infusione epidurale nel dolore postoperatorio e con il catetere perinervoso. Econ il catetere perinervoso. E’’ una molecola di tipo una molecola di tipo amidico a lunga durata damidico a lunga durata d’’azione. azione. Efficacia clinica sovrapponibile Efficacia clinica sovrapponibile Levobupivacaina Levobupivacaina èè pipiùù potente del 30% in pipotente del 30% in piùù della della ropivacainaropivacaina e presenta un margine di sicurezza pie presenta un margine di sicurezza piùù ampioampioLevobipivacaina Levobipivacaina èè meno meno cardiotossica e neurotossicacardiotossica e neurotossica e pie piùùpotente degli altri anesteticipotente degli altri anesteticilevobupivacaina pilevobupivacaina piùù convenienteconveniente della ropivacainadella ropivacaina

Levobupivacaina

Levobupivacaina(Chirocaine) 2,5mg/ml fl 10 ml

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Farmaci adiuvanti per il trattamento del dolore neuropatico

ANTIDEPRESSIVIAmitriptilina, nortriptilina, imipramina, desipramina

ANTICONVULSIVANTI gabapentina, pregabalina, carbamazepina, dintoina,

clonazepam, sodio valproato

STEROIDI

Sono farmaci che, pur avendo un’indicazione primaria diversa, mostrano, in particolari circostanze, un effetto analgesico quando utilizzati in monoterapia o in associazione con oppioidi. Sono utilizzati per aumentare l’effetto analgesico degli oppioidi, per controllare alcuni tipi di dolore (es dolore neuropatico, osseo e viscerale) o altri sintomi associati al dolore.

Farmaci adiuvanti

4040

Prezzi di alcuni farmaciMorfina fiale 10mg 1mlMorfina fiale 10mg 1ml 0,24 euro0,24 euro

Fentanest fiale 2mlFentanest fiale 2ml 0,28 euro0,28 euro

Metadone sciroppo 20mg/20mlMetadone sciroppo 20mg/20ml 0,43 euro0,43 euro

Twice 10mg cpTwice 10mg cp 0,14 euro 0,14 euro

Oxycontin 10 mg cpOxycontin 10 mg cp 0,33 euro0,33 euro

Jurnista 16 mg cpJurnista 16 mg cp 2,07 euro2,07 euro

Oramorph 10mg monodoseOramorph 10mg monodose 0,42 euro0,42 euro

Fentalgon (Durogesic) 25mcg cerottoFentalgon (Durogesic) 25mcg cerotto 0,02 euro0,02 euro

Transtec 35mcg cerottoTranstec 35mcg cerotto 4,46 euro4,46 euro

Abstral (Effentora) cp 100mcgAbstral (Effentora) cp 100mcg 2,48 euro2,48 euro

Contramal 100mg fialeContramal 100mg fiale 0,08 euro0,08 euro

Tachidol 500 mg bustaTachidol 500 mg busta 0,01 euro 0,01 euro

Instanyl (Pecfent) 1,8ml 10 dosiInstanyl (Pecfent) 1,8ml 10 dosi 44,58 euro 44,58 euro

Legge 15 marzo 2010 n°38

Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapie del dolore

Molte novità significative:

Confermate le detabellizzazioni dell’Ordinanza 16/06/2009

Distruzione regolamentata solo per farmaci in Tab. II A B C

Riduzione obbligo di conservazione registro carico/scarico a 2 anni

Possibilità di adeguare il numero delle pagine del registro alle proprie necessità

Depenalizzate violazioni meramente formali alle disposizioni sulla tenuta dei registri

Cosa è cambiato in pratica?

Tabella IID� Twice cps 10mg – 30mg – 60mg� Oxycontin cpr 5mg – 10mg – 20mg – 40mg – 80mg� Jurnista cpr 8mg – 16mg – 32mg� Durogesic ctt 25mcg/h – 50mcg/h – 75mcg/h – 100mcg/h� Transtec ctt 35mcg/h – 52,5mcg/h – 70mcg/h� Oramorph flc 20mg/ml 20ml� Oramorph monodose 10mg – 30mg

In sostanza non sono previsti obblighi registrativi

non è necessario conservare il farmaco in armadio chiuso a chiave

le movimentazione non devono più essere riportate sul registro di carico e scarico delle sostanze stupefacenti e psicotrope

l’approvvigionamento deve essere effettuato tramite richiesta informatizzata con il programma Oliamm.

Scarso utilizzo: GAP CULTURALE o TROPPA BUROCRAZIA?

08/11/20106/10/20096/10/2009 S.C. Farmacia IvreaS.C. Farmacia Ivrea 4444

LL’’Italia si attesta allItalia si attesta all’’ultimo posto in Europa con una spesa media ultimo posto in Europa con una spesa media annua proannua pro--capite pari 0,52 capite pari 0,52 €€. . In Germania e in Danimarca la spesa In Germania e in Danimarca la spesa èè rispettivamente pari a rispettivamente pari a 7,25 e 7,14 7,25 e 7,14 €€, mentre negli altri Paesi la spesa media , mentre negli altri Paesi la spesa media èè pari pari circa a 3 circa a 3 €€..

Oppiodi forti: quanti?

Spesa media annua pro-capite in Euro (fonte IMS Midas, Anno 2007)

Spesa media annua pro-capite in Euro(fonte IMS Midas, Anno 2011)

4646

I dati di prescrizione locali, regionali e nazionali confermano che l’utilizzo, in particolare degli oppioidiforti è ancora limitato, nonostante gli interventi legislativi atti a semplificarne le modalitàprescrittive, ormai in vigore dal 2001

� morfina orale: prima scelta per il trattamento del dolore

moderato e severo

Dolore severo, trattamento urgente →→→→ morfina parenterale (sc

o iv)

Equianalgesia = morfina os : morfina p. 3:1

idromorfone e ossicodone sono alternative efficaci alla morfina

� fentanil e buprenorfina transdermici sono indicati a pazienti

che hanno richiesta stabile di trattamento analgesico, pz con

difficoltà o impossibilità alla deglutizione, intolleranza alla

morfina e pz poco complianti, nonché pz con insufficienza renale

Clinical practice guidelines

“Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines” 2011C.I.Ripamonti, E. Bandieri, F. Roila on behalf of the ESMO Guidelines Working Group

DDD FARMACI OPPIOIDI IN REPARTO ONCOLOGICO E DH DDD FARMACI OPPIOIDI IN REPARTO ONCOLOGICO E DH 20032003--2011 EX ASL 92011 EX ASL 9

DDD= (defined daily dose): Dose media di mantenimento di un DDD= (defined daily dose): Dose media di mantenimento di un farmaco (mg di principio attivo, che variano per equivalenza farmaco (mg di principio attivo, che variano per equivalenza terapeutica e via di somministrazione).terapeutica e via di somministrazione).

DDD FARMACI OPPIOIDI NEI REP. ONCO

DAL 2003 AL 2011

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

FENTANIL TD

BUPRENORFINA TD

MORFINA CL.

MORFINA S.

OSSICODONE

DDD FARMACI OPPIOIDI NEI DDD FARMACI OPPIOIDI NEI REPARTI MEDICIREPARTI MEDICI 20032003--2011 EX ASL 92011 EX ASL 9

20092009--2011 : 2011 : ↑↑ DDD morfina fialeDDD morfina fiale↑↑ DDD morfina oraleDDD morfina orale↑↑ DDD ossicodoneDDD ossicodone↑↑↑↑ DDD buprenorfina tdDDD buprenorfina td

Fentanil td: oppioide con > consumo

Buprenorfina td:Picco di utilizzo dal 2009

Bassissimo consumo di morfina orale

DDD FARMACI OPPIOIDI NEI REP. MEDICI

DAL 2003 AL 2011

0

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1000

1500

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3500

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2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

FENTANIL TD

BUPRENORFINA

TD

MORFINA CL.

MORFINA S.

OSSICODONE

OSSIC +PARAC

5050

A livello ospedaliero l’utilizzo delle formulazioni transdermiche è nettamente superiore a quelle orali.Situazione in controtendenza rispetto alle linee guida internazionali, ma presente su tutto il territorio nazionale…

5151

FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DOLORE

DISPOSITIVI MEDICI UTILIZZATI PER IL TRATTAMENTO DEL

DOLORE

5252

KIT per INFUSIONE PERIDURALE

E’ composto da:• un ago con punta di Tuohy e mandrino

• un catetere in nylon• connessioni luer lock, • filtro in linea antibattericoda 0,2 micron

• dispositivo di fissaggio per il catetere

• un connettore adattabile a vari dispositivi per infusione

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Ago di Tuohy

Disegnato per fornire un accurato e sicuro accesso allo spazio epidurale.La punta leggermente incurvata riduce i rischi di puntura della dura madre, permette il facile inserimento del catetere nello spazio peridurale ed il suo orientamento nella direzione desiderata.

Il mandrino interno minimizza il carotaggio dei tessuti durante l’introduzione.

5454

Dispositivo epidurale a “Perdita di Resistenza”

La siringa a “Perdita di Resistenza”presenta un basso coefficiente di attrito specificamente disegnata per una facile identificazione dello spazio epidurale (mandrino liquido).

Filtro epidurale

E’ un filtro piatto con una membrana idrofila da 0,2 µm, che protegge il paziente dalla trasmissione di infezioni e dalla introduzione di materiale particolato eventualmente presente nella soluzione. Presenta connessioni luer-lock.

5555

Catetere epidurale

In nylon trasparente robusto e resistente all’inginocchiamento.• Disponibile in varie misure e con diverse geometrie dell’estremità distale•Punta smussata per minimizzare il trauma durante l’inserimento.• Marcature standard ogni 10 mm

• Forniti di connettore luer-lock.

5656

Sono sistemi monouso che permettono l’infusione di farmaciin modo continuo. Sono costituiti da:• un palloncino o reservoir in materiale elastico, generalmente silicone• un involucro rigido trasparente o semitrasparente• una linea di infusione antiinginocchiamento• un filtro in linea per evitare qualsiasi tipo di contaminazione sia particellare che microbiologica• un regolatore di flusso formato da un capillare che regola la spinta dall'elastomero determinandone il flusso • connessioni luer lock.

Infusori elastomerici

5757

5858

La pompa elastomerica funziona grazie alla pressione interna del serbatoio e il flusso è regolato attraverso il passaggio in una serpentina.

Una pompa elastomerica di norma non si lacera, anche a pieno carico e quindi non "scoppia". Può capitare, però, che qualche minuscolo frammento di vetro trasportato dalla fiala nella pompa, possa bucare l'elastomero facendone fuoriuscire la soluzione e rendendolo inservibile. Per evitare questa eventualità gli infusori elastomerici presentano un filtro.

I contenitori sono trasparenti o semi trasparenti in modo che siano ispezionabili in qualsiasi momento durante l’infusione.

5959

L’elastomero una volta caricato non consente in nessun modo di aspirare la soluzione in essa contenuta. Questo, oltre per motivi di sicurezza dal punto di vista dell’inquinamento della soluzione, èmotivato anche dal rischio che i farmaci possano essere prelevati ed utilizzati a scopi non terapeutici.

Non necessita di assistenza tecnica, di batterie, di impostazioni particolari, non ha pulsanti, non ha allarmi e non si rompe se inavvertitamente cade.

Vie di somministrazione:

• sottocutanea

• endovenosa

• epidurale

Farmaci che possono essere infusi:

• Oppioidi

• Fans

• Anestetici locali

• Antiemetici

• Cortisonici

6060

Tipi di infusori

volumi diversi

a flusso costante

a flusso variabile

Gli elastomeri a flusso variabile da 1ml/h a 5ml/h permettono diadeguare il flusso all’esigenza del paziente grazie ad un dispositivo di accesso a chiave da parte dell’operatore.

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Permettono al paziente di autosomministrarsi un bolo di farmaco grazie ad un dispositivo posto sulla linea infusionale, munito di un pulsante. Questo dispositivo può erogare il farmaco a dosi prestabilite e a tempi fissi.

Indicazioni: terapia del dolore cronico e acuto, chemioterapia, cure palliative, terapia antivirale ed antibiotica.

Elastomeri a flusso costante con PCA (Patient Controlled Analgesia)

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6363

Fattori che influenzano il funzionamento degli elastomeri

TEMPERATURAVISCOSITA’ DELLA

SOLUZIONE

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Influenza della temperatura sul funzionamento degli elastomeri

Gli elastomeri sono tarati per funzionare ad una temperatura di 32-33°C.

Aumento della temperatura

Aumento della velocitàdi flusso

Possibilità di sovradosaggio

Diminuzione della temperatura

Diminuzione della velocitàdi flusso

Possibilità di sottodosaggio

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Evitare:• il contatto diretto tra l’infusore e la superficie corporea delpaziente in caso di febbre

• l’esposizione dell’elastomero e della linea di infusione a temperature esterne molto basse o molto alte

Esempio:

Elastomero 0,5ml/h

Temperatura esterna 32°C eroga 0,52ml/h (valore medio)

Temperatura esterna 37°C eroga 0,62ml/h

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La viscosità della soluzione dipende da farmaci miscelati, dalla loro concentrazione e dal diluente.

Esempio:Se in un elastomero che eroga 0,5ml/h metto una miscela di 28 fiale di tramadolo, 21 fiale di ketorolac, 7 fiale di aloperidolo e 14 fiale di desametasone, la viscosità è tale che l’erogazione media in realtà diventa di 0,3ml/h per cui avrò un residuo medio di quasi 5ml al giorno.

Influenza della viscosità della soluzione sul funzionamento degli elastomeri

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Catetere Venoso Centrale (CVC) Groshong

Catetere in silicone tunnellizzato con cuffia in dacron, per l’ancoraggio sottocutaneo. Attorno alla cuffia cresce la pelle che forma una sorta di tappo che previene la crescita batterica. Utilizzato per pazienti con lunga aspettativa di vita e per periodi superiori ai 6 mesi.Presenta punta chiusa con valvola Groshong

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Punta del catetere Groshong

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CVC HohnCVC Hohn

Catetere in silicone non tunnellizzato.Catetere in silicone non tunnellizzato.

Utilizzato nel medio termine per Utilizzato nel medio termine per

periodi inferiori periodi inferiori

ai 4 mesi. ai 4 mesi.

Presenta punta Presenta punta

aperta e clip aperta e clip

per fissaggioper fissaggio

alla cutealla cute

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Catetere periferico Midline con valvola Groshong

Catetere non tunnellizato che viene introdotto perifericamentenel braccio attraverso la vena cefalica o basilica con la punta posizionata nella vena brachiale.Utilizzato fino a 4 settimane può essere posizionato al letto del paziente da personale infermieristico adeguatamente formato con l’ausilio di un ecografo portatile.

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CVC con inserimento periferico con valvola Groshong (PICC)

Catetere in silicone non tunnellizzato a medio termine per periodi di 4-5 mesi. Viene introdotto perifericamente nel braccio attraverso la vena cefalica o basilica con la punta posizionata nella vena cava.Ha il vantaggio di essere meno traumatico di un cvc normale ma può essere utilizzato solo da pazienti con vene integre

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Catetere sottocutaneo Port

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Viene posizionato dal chirurgo in una tasca confezionata nel petto.Dalla camera del port èconnesso un cvc che viene posto centralmenteUtilizzato per periodi superiori ai 6 mesi; la membrana in silicone èperforabile da 1000a 2000 volte.Consigliato per pazienti giovani o che svolgono attività sportiva.Se non utilizzato deve essere lavato 1 volta al mese

Catetere sottocutaneo Port

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Ago di Huber non carotanteAgo di Huber non carotanteAgo perpendicolare non carotante per forare la membrana del port presenta connessione luer lock sulla quale si innesta il deflussore o l’elastomero

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Prezzi di alcuni dispositivi medici

•Infusore elastomerico 100ml 7d 0,6ml/h 11,1 €

•Infusore elastomerico 275ml a flusso variabile 24,9 €

•Catetere sottocutaneo Port 165 €

•CVC con valvola Groshong 290 €

•CV periferico Midline con valvola Groshong 74,2 €

•CVC Hohn 85 €

•CVC accesso periferico Groshong Picc 120,4 €

•Catetere perinervoso 22,7 €

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Consumo dispositivi nell’ASLTO4

CVC HohnCVC Hohn 168168 101101

CVC con valvola Groshong 8FrCVC con valvola Groshong 8Fr 234234 175175

Infusore elastomerico 275ml a flusso variabileInfusore elastomerico 275ml a flusso variabile 156156 9696

Catetere sottocutaneo PortCatetere sottocutaneo Port 8181 4040

Infusore elastomerico 100ml 7d 0,5 ml/hInfusore elastomerico 100ml 7d 0,5 ml/h 767767 545545

Catetere periferico Groshong MidlineCatetere periferico Groshong Midline 162162 152152

20112011 Sett Sett 20122012

CVC accesso periferico Groshong PiccCVC accesso periferico Groshong Picc 292292 292292

Grazie per l’attenzione