5 Dott. Caglioti [modalità compatibilità] 2011/Dott_Caglioti.pdf · La prescrizione di farmaci e...

09/03/2011

1

La prescrizione di farmaci e l’appropriatezza in medicina

specialistica

Catanzaro 9 marzo 2011

Cattedra di Nefrologia U.O. di Nefrologia–Dialisi‐Trapianto

A.O. Policlinico Mater Domini ‐ Catanzaro

Alfredo Caglioti

Medico di base

DiabetologoCardiologo

Internista

Chirurgo vascolareUrologo

Geriatra

NEFROLOGO

09/03/2011

2

PERCORSI DEL PAZIENTE NEFROPATICO

MMG

PRONTO SOCCORSO

RICOVERONEFROLOGIA

AMBULATORIO PREDIALISI

AMB CALCOLOSI

AMB NEFROLOGIA GENERALE

AMB IPERTENSIONE

EMODIALISIDIALISI PERITONEALE

TRAPIANTO

RICOVERO EXTRA NEFRO

FOLlOW UP BIOPSIATI

L’appropriatezza

L’appropriatezza è:

“ la cosa giusta, al soggetto giusto, nel

momento giusto, da parte dell’operatore

giusto, nella struttura giusta ”

09/03/2011

3

L’appropriatezza in Medicina

(Accordo Collettivo Nazionale)

…. d. “ Operare secondo i principi di efficacia ed appropriatezza degli interventi in base ai

quali le risorse devono essere indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia è riconosciuta secondo le evidenze scientifiche e verso i

soggetti che maggiormente ne possono trarre beneficio”.

L’appropriatezza nella prescrizione

Correttezza della diagnosi Indicazione terapeutica Dose Via di somministrazione Durata del trattamento Revisione periodica del trattamento Controindicazioni Interazioni

09/03/2011

4

Fattori da tenere in considerazione nella prescrizione nel paziente con IRC

Assorbimento e biodisponibilità

Volume di distribuzione

Legame farmaco‐proteico

Biotrasformazione

Eliminazione

Inquadramento iniziale dettagliato:

‐ Farmaci precedentemente/attualmente assunti

‐ allergie

‐ esame obiettivo

‐ parametri di funzionalità renale

‐ altri parametri di laboratorio

Hassan Y et al, Drug Use and Dosing in Chronic Kidney Disease - Ann Acad Med Singapore 2009;38:1095-103

09/03/2011

5

Valutare il grado di funzionalità renale:

‐ determinare lo stadio dell’IRC attraverso la

formula MDRD

‐ calcolare la cl. creatinina per adeguare al filtrato

la dose di farmaco

N.B. – la maggior parte dei farmaci non richiede

adattamento della posologia se GFR > 50 mL/min

(tranne vancomicina, aminoglicosidi, digossina,

procainamide)


Creatinina…ma …basta solo usare la Creatininemia?

1 mg/dl

30 anni

formula MDRD : Creatinina, età, sesso ed etnia (bianca o negra)

(140-30 anni) x 90 Kg72

137 ml/min

40 Kg 52 ml/min

Formula di Cocroft = (140- Età) x Peso corporeo72 x Creatininemia

nelle donne moltiplicare x 0.85

!!

09/03/2011

6

Abboud H et al, N Engl J Med 2010;362:56-65.

Filtrato Glomerulare (ml/min)150

120

90

60

30150

stadio 1: FG nor. o ↑danno renale (alb.-sedimento-imaging)

stadio 2: IR lieve (FG 90-60 ml/min) +μAlb e/ o sedimento imaginig

stadio 3: IR moderata (FG 60-30 ml/min)

stadio 4: IR severa (FG 30-15 ml/min) stadio 5: fase

terminale (FG <15 ml/min)

Stadiazione della malattia renale cronica

tempo

09/03/2011

7

Filtrato Glomerulare (ml/min)150

120

90

60

30150

tempo

stadio 1:diagnosi della malattia renale, trattamento delle comorbidità, terapia per ↓ progressione

stadio 2 : terapia- stima velocità di progressione

stadio 3: valutazione e trattamento delle complicazioni (anemia-iperparatiroid. etc)stadio 4: preparazione alla dialisi/trapiantostadio 5:sostituzione

funzione renale

Piano d’azione per rallentare la progressione dell’IRC

Abboud H et al, N Engl J Med 2010;362:56-65.

Principali cause di insufficienza renale cronica

09/03/2011

8

Ricontrollare la lista di farmaci in terapia:

‐ assicurarsi che tutti abbiano specifiche

indicazioni

‐ valutare le possibili interazioni/effetti avversi

‐ rivalutare la frazione di farmaco eliminata dal

rene come immodificata/metaboliti attivi escreti

dal rene

N.B. – le terapie andrebbero rivisitate per assicurarsi che

i dosaggi siano sempre adeguati alla funzione renale del

momento.


Faull R et al, Prescribing in renal disease - Aust Prescr 2007;30:17–20

09/03/2011

9

Olyaei, Steffl: A Quantitative Approach to Drug Dosing in Chronic Kidney Disease - Blood Purif 2011;31:138–145

Scegliere il farmaco con la minore

nefrotossicità:

Se non si può evitare l’uso di un farmaco

nefrotossico, lo stretto monitoraggio della

funzione renale e degli effetti del farmaco

diventa indispensabile.


09/03/2011

10

Hassan Y et al, - Ann Acad Med Singapore 2009;38:1095-103

Dose di carico:

Solitamente la stessa del paziente avente

normale funzione renale;

Regime di mantenimento:

Se necessario, in funzione della clearance

della creatinina

‐ridurre il dosaggio;

‐ prolungare l’intervallo fra le dosi;


09/03/2011

11

Monitorare i livelli del farmaco:

Indispensabile per determinati farmaci (es.

aminoglicosidi, digossina)

La dose somministrata di determinati

farmaci dovrebbe essere adeguata in base

alla risposta farmacodinamica.


Olyaei, Steffl: Blood Purif 2011;31:138–145

09/03/2011

12

VALUTAZIONE E RALLENTAMENTO DELLA PROGRESSIONE

TRATTAMENTO DEI FATTORI DI RISCHIO

A) CONTROLLO IPERTENSIONE

B) CONTROLLO GLICEMICO (diabetico)

C) PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI

D) EVITARE SOSTANZE NEFROTOSSICHE

E) CONSULENZA DIETETICA E OBESITA’

09/03/2011

13

Conventional treatment forSHPT

• Dietary phosphate restriction

• Oral phosphate‐binding agents

• Calcium supplementation

• ActiveVitamin D sterols

• Calcimimetics

• Parathyroidectomy

Iperfosforemia in corso di uremia:le possibili opzioni dei chelantiIperfosforemia in corso di uremia:le possibili opzioni dei chelanti

A base di METALLI- Alluminio- Magnesio- Lantano - Ferro 3+

A base di CALCIO- Calcio carbonato- Calcio acetato

Privi di Calcioe Alluminio- Sevelamer- Lantano- Ferro 3+

DB 2006

09/03/2011

14

Aluminium Hydroxide

Efficacia +++ Ipercalcemia 0-10% Assorbimento 0,02% OsteomalaciaAnemiaEncefalopatia

Calcium carbonate

Efficacia + Ipercalcemia 23%-92%

Sevelamer/Lantano

Efficacia ~CaCO3 Ipercalcemia 2%-5%

Calcium Acetate

Efficacia ++ Ipercalcemia 15%-25%

28

Livelli plasmatici di iPTH e sopravvivenza ad eventi CV

So

pra

vviv

en

za C

V c

um

ula

tiva iPTH 114–476 pg/ml

[iPTH 12–50 pmoli/l]

iPTH < 114 pg/ml[iPTH < 12 pmoli/l]

iPTH > 476 pg/ml [iPTH > 50 pmoli/l]

Tempo (anni)

0 1 2 3 4 5 60,0

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

n = 143P = 0,02(> 476 verso 114–476 pg/ml)[> 50 verso 12–50 pmoli/l]

Riprodotto per concessione da Marco MP et al. Kidney Int 2003;63(Suppl 85):S111–4Studio prospettico della durata di 6 anni

09/03/2011

15

Minimum dose of Vit. D

Calcitriolo e.v. 0.5 g TIW Alfacalcidolo e.v. 1 g TIW Paracalcitolo e.v. 2 g TIW Calcitriolo os 0.25 g TIW Alfacalcidolo os 0.25 g TIW

0

10

20

-10

- 20

- 30

- 40

- 60

- 50

Conventional Care n = 184

Cinacalcet n = 368

Mea

n (

SE

) C

han

ge

fro

m B

asel

ine

(%

)

iPTH Ca P Ca x P

2%

46%

1%

7%

4%

5%

5%

12%

09/03/2011

16

Mean (SE) iPTH over time

0

200

300

400

600

500

Mea

n

(SE

)

iPT

H

( p

g /

ml

)

B 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

Conventional Care Cinacalcet


Cinacalcet n = 368

n = 146

n = 285

----

-=

KD

OQ

UI

ta

rge

t

Mean Ca x P over time

0

45

50

55

Me

an

(S

E)

Ca

x

P

(mg

2 / d

l 2

)

B 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23

Conventional Care Cinacalcet


Cinacalcet n = 360

n = 148

n = 282

----

-=

KD

OQ

UI

ta

rget

09/03/2011

17

09/03/2011

18


mantenere PA <130/80 mmHg

ACE inibitori e/o inibitori AT1

B) CONTROLLO GLICEMICO

• HbA1c, microalbuminuria


D) EVITARE SOSTANZE NEFROTOSSICHEE) CONSULENZA DIETETICA E OBESITA’

TRATTAMENTO dei FATTORI di RISCHIO

09/03/2011

19







D) EVITARE SOSTANZE NEFROTOSSICHEE) CONSULENZA DIETETICA E OBESITA’


Iperglicemia

IpertensioneProduzione Collagene(tipo IV,V)

GLOMERULO- SCLEROSI

Normoglicemia

Restrizione ProteicaAntipertensivi

Anticorpi anti-TGF-Restrizione Proteica

Antipertensivi

TGF- mRNA

Cellule mesangiali

EFFETTI dell’IPERGLICEMIA sulla

PROGRESSIONE dell’INSUFFICIENZA RENALE

09/03/2011

20

Ricerca Microalbuminuria

POSITIVA?

Presenti fattori

confondenti?

Ripetere entro 1 anno

NO

SI

FATTORI CONFONDENTI:

- sforzo fisico intenso

- ortostasi prolungata

- stati febbrili

- ipertensione arteriosa pronunciata

- scompenso cardiaco

- infezioni delle vie urinarie

09/03/2011

21

Ricerca Microalbuminuria

POSITIVA?

Presenti fattori

confondenti?

Ripetere entro 1 anno

NO

SI

Trattare e/o attendere finchè non risolti.

Ripetere il test.POSITIVO?

SI

NO

Ripetere il test altre due volte nell’arco

di 3-6 mesi

2 tests su 3 positivi?

AVVIARE TRATTAMENTO

NO

SI

NO

SI

Diabetes Care (2004)

09/03/2011

22

09/03/2011

23

09/03/2011

24

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Week

H. H. Parving et Al. N .Engl J Med 358; 23. 2008

Aliskiren Combined with Losartan

in Type 2 Diabetes and Nephropaty

+ Aliskiren 150 mg /die

-12

Losartan 300 mg/dieArruolati 599 pz

Run - in+ Placebo

Losartan 300 mg/die

+ Aliskiren 300 mg /die301 pz

298 pz

Losartan 300 mg/die

09/03/2011

25

10

0

-10

-20

-30

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Geo

met

ric M

ean

Cha

nge

in U

rinar

y

Alb

umin

-to-

Cre

atin

ine

Rat

io (

%)

Week

Placebo

Aliskiren




10

0

-10

-20

-30

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Geo

met

ric M

ean

Cha

nge

in U

rinar

y

Alb

umin

E

xcre

tion

Rat

e (

%)

Week

Placebo

Aliskiren




09/03/2011

26






C) PATOLOGIE CARDIOVASCOLARID) EVITARE SOSTANZE NEFROTOSSICHEE) CONSULENZA DIETETICA E OBESITA’


Sarnak MJ & Levey AS, Am J Kidney Dis, 2000

STADI MALATTIA RENALE e CARDIOVASCOLARE

“A rischio”

Inizio

Progressione

Stadiofinale

Insuff. Renalecronica terminale

Insuff. Renale

Cronica (FG)

Albuminuria

Proteinuria

Anziano, obesitàDiabete Mellito,Press. Arter.

Malattia Renale Cronica Malattia Cardiovascolare

Anziano, obesitàDiabete Mellito,Press. Arter.

MC

Insuff. Ventricolare sx

Eventi malattia cardiovascolare

(MCV)

Scompenso cardiaco

09/03/2011

27

No lieve/moderata moderata/severa severa insufficienza renaleavanzata

Rischio Relativo

4

3

2

1

0

1.4

2.8

3.4

2

Il rischio della malattia renale cronica va ben al di là del rene

09/03/2011

28

55

Why Do CKD Patients Need Special Care?

CKD “Death Before Dialysis” is Prominent

Early recognition of CKD risk and early intervention for CKD can prevent early death before dialysis

CKD patients in a large HMO were more likely to die than reach Renal Replacement Therapy

11.2%

24.3%

45.7%

73.5%

64.2%

27.8%

17.6%

Stage 2 Stage 3 Stage 4

Death

Death

Stable CKD Dialysis

Stable CKD

0 %

100 %

CK

D P

atie

nts

In

Lar

ge

Hea

lth

Pla

n

Lost to Follow Up

09/03/2011

29

Emoglobina e GFR

Astor BC et al, Arch Intern Med 162:1401-1408, 2002

Differentiation and morphologic maturation of erythroid cells

Pluripotent

Stem cell

Neutrophils

Monocytes

Megakaryocytes

Lymphocytes

Erytroid Burst

Forming Unit (BFUe)

Erytroid Colony

Forming Unit (CFUe)

Proerythroblast

Normoblasts

Reticulocyte

Red Cell

Globin mRNA

Accumulation

Hemoglobin mRNA

AccumulationErythropoietin

Responsivenes

21 giorni 3-4 giorni 1-2 giorni

09/03/2011

30

Palmer SC et al, Ann Intern Med. 2010;153:23-33.


09/03/2011

31



09/03/2011

32

Conclusioni

“… le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate

acquisizioni scientifiche, tenuto conto dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente secondo

criteri di equità …”

Codice di Deontologia Medica, Cap. IV, Art. 13

09/03/2011

33

Cos‘è un Biosimilare o Follow‐on Biologic?

Un farmaco biosimilare è il successore di un farmaco biologico che non ha più una copertura brevettuale

È prodotto secondo la tecnologia del DNA ricombinante (inclusione di un gene in una cellula ospite al fine di produrre una determinata proteina)

È confrontabile con il farmaco biologico di riferimento o farmaco generatore in termini di qualità, sicurezza ed efficacia

Non un semplice generico per la sua complessità: dimensione, struttura molecolare e produzione

Il termine Biosimilare è un termine regolatorio deciso da EMA che descrive un farmaco biologico approvato attraverso un processo predeterminato in grado

di dimostrare la confrontabilità.

Biosimilari e generici: quale è la differenza?

Produzione

MassaMolecolare

Non-clinica

Clinica

Generici Biosimilari

Approx. fino a 5 kDa

Sintesi Chimica

Fermentazione microbiologica semplice

Standard analitici

n/a

Studi di Bioequivalenza relativi all’assorbimento

Tra 5kDa e 500 kDa Linee cellulari geneticamente

modificate

Processo di fermentazione complesso, purificazione, procedure analitiche complesse

Studi di Bioequivalenza per assorbimento ed eliminazione

Studi di Fase III

Studi di Fase IIIb / IV

Studi di sorveglianza post-marketing a lungo termine nei registri

Piano di Gestione del Richio (Risk management plan)

Studi in vitro e in vivo

Studi di tossicità

Studi di tollerabilità locale

09/03/2011

34

Lo sviluppo di un Biosimilare è più simile a quello di un originatore che non a quello di

un genericoGenerics* Biosimilars* Originators*

Development Investment

Time to market

# of patients for approval

US$ 2 – 3m US$ 100 - 150m US$ 800m

2 – 3 yrs 7 – 8 yrs 8 – 10 yrs

20 – 50 pts ~ 500 pts 800 – 1000 pts

*Industry average

L’EMA ha sviluppato un attento processo regolatorio per la registrazione dei farmaci Biosimilari

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Legalprogress

PharmaReview2001

Directive 2003/63/EC “Annex I” published:

recognition of ‘biosimilars’

Directive 2004/27/EC as amended published

Directive2004/27/ECtakes effect

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Regulatoryprogress

EMEA workshop

Firstbiosimilarapproved

EMEA’s revised

‘comparability’guidelinespublished

EMEA’s biosimilar ‘quality issues’and ‘non-clinical and clinical

issues’ draft guidelines published

EMEA releases biosimilar ‘concept papers’

EMEA’s product-specific draft

guidelines released for hGH, insulin, EPO and G- CSF.

L’Europa possiede una solida struttura regolatoria e dettagliate Linee Guidaper quanto concerne i farmaci Biosimilari

09/03/2011

35

INJ‐9: equivalenza terapeutica di Binocrit® ed Eprex® dimostrata

Haag-Weber M et al. Clin Nephrol 2009; 72: 380–90

14

12

10

8

6

4

2

0

Hb

(g

/dL

)

Time course of Hb levels (mean ± SD) (PP population)

Main study period – duration (weeks)

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

Binocrit® (n=207)Eprex® (n=118)

I livelli medi di Hb erano stabili durante il periodo di trattamento in entrambi i gruppi. Il range del valore di Hb era 11.6–11.9 g/dl nel gruppo Binocrit e 11.7–12.1 g/dl nel gruppo Eprex

BIOSIMILARI IN COMMERCIO IN ITALIA AL 31‐05‐2009

09/03/2011

36

PRONTUARIO TERAPEUTICO REGIONALEINDICAZIONE AI BIOSIMILARI

“Considerato che il potenziale immunogenico dei prodotti biosimilari di tutti

i farmaci biotecnologici di nuova immissione in commercio, non è

identico tra prodotto originatore e il prodotto biosimilare, si

raccomanda che:

1. Sia esclusiva responsabilità del medico la scelta del farmaco biologico

da utilizzare (originatore e biosimilare), così come lo switching per i

pazienti già in trattamento con uno specifico biologico verso un

biosimilare;

2. Sia garantita la tracciabilità post‐marketing evitando la sostituibilità

automatica della prescrizione ai fini della farmaco‐vigilanza;

3. Sia sotto la diretta responsabilità del medico prescrittore, il

monitoraggio intensivo sia per quanto riguarda l’efficacia clinica che la

sicurezza per pazienti di nuova diagnosi che siano drug‐naive, trattati

PRONTUARIO OSPEDALE–TERRITORIO (PHT)

Principio attivo Denominazione Confezione Prezzo attuale Prezzo dal 3/11

Epoetina alfa EPREX6.000 UI/0.6

mL52,80 € 42,96 €

Epoetina betaNEORECORMO

N4.000 UI/0.3

mL32,10 € 26,80 €

Darboepoetina alfa

ARANESP 40 mcg/0.4 mL 78,80 € 67,20 €

MPEG‐epoetina beta

MIRCERA200 mcg/0.3

mL372,00 € 338,00 €

Epoetina alfa ABSEAMED6.000 UI/0.6

mL21,60 €

Epoetina alfa BINOCRIT6.000 UI/0.6

mL22,80 €

Un accordo quadro tra Regione Calabria ed Aziende Farmaceutiche prevede dal 3 novembre la distribuzione direttamente nelle Farmacie private convenzionate ai prezzi

sopra indicati.

5 Dott. Caglioti [modalità compatibilità] 2011/Dott_Caglioti.pdf · La prescrizione di farmaci e...

Documents

Transcript of 5 Dott. Caglioti [modalità compatibilità] 2011/Dott_Caglioti.pdf · La prescrizione di farmaci e...