Gestione delle infezioni multiresistenti

Dr. Dino Sgarabotto

Malattie Infettive e Tropicali

Azienda Ospedaliera di Padova

Bad bugs, No drugs:

No ESKAPE!!

Call for action:10 for 20

• Abbiamo bisogno di 10 nuovi antibiotici entro il 2020

• Proposto il dimezzamento delle tasse sui profitti derivati dalla scoperta di nuovi antibiotici ed estensione della durata dei brevetti

• Investimenti governativi per ridurre i costi della ricerca clinica

(IDSA 2009)

The ESKAPE pathogens

• Enterococcus faecium VRE

• Staphylococcus aureusMRSA

• Klebsiella pneumoniae ed Escherichia coli MDR

• Acinetobacter baumanniiMDR

• Pseudomonas aueruginosa PR

• Enterobacter species ESBL e AMP-C

Infezioni nosocomiali con maggiore mortalità che

attualmente superano quella da HIV e TBC sommate insieme

1. Hand washing

2. Full-barrier precautions during catheter insertion

3. Cleaning the skin with clorexidine

4. Avoiding femoral site if possible

5. Removing unnecessary catheters

Multifaceted interventions

Cocanour CS et al. J Trauma 2006

Introduction of VAP bundleMeasure of compliance and feedback

Multi-drug resistant organisms control in hospitalAlert systems and IC Task Force

• Diagnosis of infection OR

colonization

• Appropriate antibiotic therapy

• Application of infection control

measures

• Education of HCWs

• Follow-up

Buona pratica medica

• Lavaggio delle mani

• Precauzioni da contatto

• Alert microbiologici

• Utilizzo della PCR e PCT

• Isolamento dei pazienti con patogeni MDR

• “Infection control”: ceppi diffusi in tutto il mondo: MRSA –USA300, KPC-New Dehli, Clostridium difficile NAP-1

Toxicity

Efficacy

TDM

Sfruttare meglio quello che abbiamo

• Sapere quali sono gli antibiotici tempo dipendenti (betalattamine) e usarli in infusione continua con i patogeni più difficili

• Sapere quali antibiotici sono concentrazione dipendenti ed usarli in monosomministrazione

• Fare i livelli ematici pre-somministrazione e (quando serve) anche post-somministrazione (es.: gentamicina) cioè TDM

16 antimicrobial compounds

in late-stage clinical

development

Eight compounds have activity

against both gram-positive

and gram-negative organisms

Eight compounds have activity

against gram-positive

organisms

From these 13 pharmaceutical leaders,

just 3 new compounds are in advanced

clinical development, thus reflecting the

companies’ decreased investment in

this therapeutic area

Antibiotici anti Gram positivi

• Ceftarolina e Ceftibiprole (cefalosporine di 5 generazione attive su MRSA)

• Telavancina (derivato della vancomicina)

• Dalbavancina (derivato della vancomicina)

• Tedizolid (derivato del linezolid)

• Iclaprim (derivato del trimetroprim)

• Doripenem (nuovo carbapenemico)

• Tomopenem (nuovo carbapenemico)

• Omadacycline (derivato della tigeciclina)

Resistenze dei bastoncelli Gram -

• Resistenza delle betalattamine e degli inibitori delle betalattamasi

• Resistenza ai chinolonici e agli aminoglicosidi

• Resistenza alla fosfomicina

Nuovi farmaci in arrivo (fase 3)

• Ceftolozane CXA-101/tazobactam (Cubist) efficace contro Pseudomonas aeroginosa MDR; si tratta di una nuova cefalosporina

• Avibactam (nuovo inibitore delle betalattamasisenza struttura betalattamica propria di acido clavulanico, sulbactam e tazobactam) Astra/Zeneca. Associato a ceftazidime attivo sulle ESBL

• Doripenem (maggiore attività contro Pseudomonas)

Nuovi farmaci ancora in fase 2

• Tomopenem attivo contro MRSA e Pseudomonas• Tebipenem pivoxil buona disponibilità orale ma

non attivo su MDR• Monosulfactam (BAL30072) è un nuovo

monobattamico (come l’Aztreonam/Primbactam) attivo contro Acineto e Pseudomonas MDR

• Delafloxacina (RX-3341) nuovo chinolonico attivo contro pseudomonas resistenti ai chinolonici

• Nuovo aminoglicoside ACHN-490 • Nuova polimixina CB-182,804

• Very advanced diagnostic technology..

• Very rapid turnaround time (15 min)..

• Bed-side diagnosis..

“despite the advance in diagnostic technology, it has been

necessary to maintain proficiency at the reference laboratory in

“old school” microbiology skills such as culture, identification,

and susceptibilities testing of bacteria, fungi, parasites, and

viruses”

I’ve a dream

Nuove tecniche diagnostiche

• Test molecolari di identificazione dei microbi invece che le colture tradizionali su agar (da 2-3 giorni a 3-4 ore)

• Test antigenici tipo quello per la malaria che si possono fare al letto del paziente almeno per definire una infezione da Gram+ o da Gram-

• La terapia antibiotica empirica sarebbe molto breve e quindi verrebbe ridimensionato questo momento molto delicato (de-escalation therapyin giornata)

Conclusioni• Nuovi antibiotici sono indispensabili

• Diagnostica microbiologica più rapida

• Asepsi e antisepsi anche fuori dalla sala operatoria cioè più estesa all’interno dell’ospedale

• I pazienti hanno non solo cateteri e drenaggi ma anche fanno trattamenti antibiotici ad ampio spettro che li rendono suscettibili alla colonizzazione da patogeni MDR

Bibliografia• Bartlett JG: The President’s report on antibiotic

resistance: what does it means to clinicians? MedscapeInfectious Diseases 11/2014

• Bassetti M et al: New antibiotics for bad bugs: whereare we? Ann Clin Microb and Antimicrob 2013; 12: 22-37

• Bassetti M et al: Will new antimicrobials overcomeresistance among Gram-negatives? Expert Rev Anti Infect Ther 2011; 9: 909-922

• Boucher HW et al: Bad Bugs, No Drugs: No ESKAPE! An Update from the IDSA. CID 2009; 48: 1-12