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ARGOMENTIDI TERAPIA

OCCUPAZIONALE

a cura diGiacomo Bazzini

Franco FranchignoniMarcello Imbriani

VOLUME III

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via Raffaele Garofalo, 133/A–B00173 Roma

(06) 93781065

isbn 978–88–548–4079–9

I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica,di riproduzione e di adattamento anche parziale,

con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi.

Non sono assolutamente consentite le fotocopiesenza il permesso scritto dell’Editore.

I edizione: giugno 2011

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Indice

7 La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazio-nale

di Giacomo Bazzini, Francesco Sartorio, Stefano Vercelli, Renata Spalek

41 Il cammino: elementi cinesiologici di base di Franco Franchignoni, Susana Munoz Lasa, Giorgio Ferriero, Elisa

Brigatti, Katerina Christodoulou

61 Ergonomia ed ausili per il disabile al lavoro di Giacomo Bazzini

79 La Terapia Occupazionale nella paralisi periferica del nervo fa-ciale

di Elena Dalla Toffola, Chiara Pavese, Annamaria Quarenghi, Clau-dia Erminia Scartabelli

95 I sollevatori per l’assistenza e la movimentazione dei pazienti in ambito ospedaliero

di Edda Maria Capodaglio

135 Aspetti ergonomici del letto di degenza di Edda Maria Capodaglio, Franco Franchignoni

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6 Argomenti di Terapia Occupazionale

161 I sistemi antidecubito di Edda Maria Capodaglio

217 Le “Animal–Assisted Interventions” in Medicina Fisica e Riabi-litativa e in Terapia Occupazionale

di Franco Franchignoni, Susana Munoz Lasa, Elisa Brigatti, Giorgio Ferriero

235 Lombalgia: approccio clinico, riabilitativo, occupazionale e cognitivo–comportamentale

di Marco Monticone, Fulvio Dal Farra, Alberto Novara

263 La Terapia Occupazionale in Europa di Maria Pia Massimiani

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La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale

Giacomo Bazzini*, Francesco Sartorio** Stefano Vercelli**, Renata Spalek***

Introduzione

Negli ultimi anni l’approccio del mondo riabilitativo nei confron-ti della disabilità è passato da una visione in “negativo” di ciò che il paziente non era in grado di fare a un approccio biopsicosociale “positivo”, legato alle sue capacità residue(1). Si è sviluppata pertan-to la necessità di valutare le capacità funzionali — nei pazienti con disabilità motorie — ai fini di un eventuale loro reinserimento lavo-rativo, reso oggi più realizzabile anche dalle accresciute possibilità terapeutiche e dall’introduzione di nuove tecnologie informatiche e ausili specifici.

L’intervento riabilitativo deve mirare ad assicurare ai pazienti, qualunque sia la natura e l’origine della disabilità, la miglior auto-nomia e la migliore partecipazione possibile alla vita sociale ed eco-nomica(2–3). Da ciò si comprende come il ripristino di un’adeguata at-tività lavorativa — ove possibile — sia un punto fondamentale della piena reintegrazione del paziente adulto nel suo ambiente(4–7).

* Servizio di Fisiatria Occupazionale ed Ergonomia, Istituto Scientifico di Riabilita-zione di Pavia e di Montescano (PV), Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione–IRCCS ** Servizio di Fisiatria Occupazionale ed Ergonomia, Istituto Scientifico di Ria-bilitazione di Veruno (NO), Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e della Riabilitazione–IRCCS *** Coordinatrice del Corso di Laurea in Terapia Occupazionale, Università Cattolica del Sacro Cuore, Sede di Moncrivello (VC)

Argomenti di Terapia OccupazionaleISBN 978–88–548–4079–9DOI 10.4399/97888548407991pp. 7–39 (maggio 2011)

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8 G. Bazzini, F. Sartorio, S. Vercelli, R. Spalek

La valutazione delle capacità lavorative, residue e potenziali, è di conseguenza una componente fondamentale del processo atto ad impostare un programma riabilitativo globale di questi soggetti. Tale analisi è destinata a fornire importanti indicazioni per l’allena-mento fisico, per la prescrizione di ortesi e ausili e per la definizione di altre procedure di trattamento. Un’impostazione terapeutica di questo genere è in grado di influenzare positivamente le aspettative (e in modo indiretto anche le prospettive di successo) del paziente, mentre un abbandono di ogni pur limitata attività lavorativa è spes-so destinato a produrre gravi conseguenze psicologiche e sociali(8).

Dopo un esame clinico iniziale, necessario a formulare una pro-gnosi relativa alla menomazione ed alle disabilità generali del pa-ziente, la valutazione si focalizza sulle cosiddette “capacità funzio-nali residue” della persona:

a) abilità(9); b) interessi lavorativi; c) funzioni psico–intellettive; d) capacità fisiche ed esecutive(10–12).

Queste valutazioni richiedono un approccio multidisciplinare, che vede coinvolti oltre a fisiatri, fisioterapisti e terapisti occupazio-nali, anche medici di altre discipline, psicologi e tecnici di discipline sociali(13).

Occorre segnalare che molti dei sistemi valutativi presenti nel panorama internazionale sono disponibili solamente in lingua in-glese.

Abilità. Le abilità sono quantificate tramite batterie di test come il General Aptitude Test Battery (GATB), che misura 9 parametri rispetto ai quali si presuppone possano essere raggruppate le diverse mansioni lavorative: abilità generale di apprendimento, abilità verba-le, numerica e spaziale, percezione delle forme, capacità esecutive, coordinazione motoria, destrezza digitale e manuale. Queste ultime vanno distinte dalla perizia, che è invece un’esperienza acquisita con l’esercizio in una particolare attività(11).

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La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 9

Interessi lavorativi. Gli interessi lavorativi sono rilevati per mezzo di questionari: Strong–Campbell Interest Inventory, Career Assessment Inventory, Kuder Occupational Interest Survey sono tra quelli più uti-lizzati. Ciascuno di essi è costituito da scale contenenti domande lega-te ad un tipo di professione, che paragonano le aspettative individuali con quelle di una popolazione che pratica lo stesso lavoro. I primi due misurano anche le preferenze individuali in talune aree generali (ad es. scienza, sport, arte)(10). È inoltre indispensabile una revisione delle attività — lavorative e non — svolte prima della lesione, comprese le eventuali attività scolastiche e quelle del tempo libero.

Funzioni psico–intellettive. Le funzioni psico–intellettive sono valu-tate tramite test di intelligenza (ad es. il Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS) e di personalità (ad es. il Minnesota Multiphasic Perso-nality Inventory, MMPI), analizzando inoltre fattori psicologici e psi-codinamici quali interessi e bisogni, motivazione al lavoro ed even-tuali disincentivi allo stesso, comportamenti lavorativi, propensione ai rapporti interpersonali, sostegno dell’ambiente familiare, ecc.(10).

Capacità fisiche ed esecutive. Le capacità fisiche ed esecutive, comu-nemente conosciute in letteratura con il termine anglosassone di “Functional Capacity Evaluation” (FCE) ed oggetto principale del presente capitolo, sono rappresentate dalle risorse motorie necessa-rie a far fronte alle richieste esecutive delle mansioni lavorative (ad esempio la capacità di sopportare un determinato sforzo lavorativo ad una frequenza stabilita per un dato periodo di tempo).

Per quantificare la FCE del lavoratore disabile sono state svilup-pate specifiche batterie di test, in osservanza delle raccomandazioni di autorevoli organismi come l’Istituto Nazionale della Sicurezza e della Salute Occupazionale degli USA (NIOSH), l’Ergonomic Reha-bilitation Research Society e il US Department of Labour, Employ-ment and Training Administration Revised Dictionary of Occupa-tional Titles (DOT)(15–18).

La scelta di un test rispetto ad un altro è legata al tipo di patologia e di mansione lavorativa, ma in ogni caso dovranno essere soddisfat-te le seguenti proprietà di base:

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10 G. Bazzini, F. Sartorio, S. Vercelli, R. Spalek

1) sicurezza: la valutazione richiede cautela e conoscenza da par-te dell’esaminatore delle prove che si intendono somministra-re ed un’aderenza rigorosa a procedure standard, in grado di evitare situazioni che possano rappresentare un rischio poten-ziale per il sistema muscoloscheletrico;

2) affidabilità: definita come il grado di ripetibilità dei valori della prova nel tempo, tra individui differenti e durante fasi diverse dello stesso test;

3) validità: è l’evidenza che un test misura le variabili che si sup-pone debba misurare. In questi casi si tratta di una “validità di contenuto”, supportata cioè da un giudizio professionale (ba-sato sull’analisi dettagliata e sistematica dell’attività lavorati-va), che attesta la stretta relazione tra le misurazioni del test di simulazione e le effettive richieste lavorative;

4) praticità: la prova deve essere ragionevolmente semplice da eseguirsi, ben accettata dall’esaminato e dai costi ragio-nevoli.

La valutazione della FCE, secondo Matheson(6), può essere suddi-visa in quattro dimensioni principali:

1) capacità fisiche elementari, 2) performance e destrezza motoria, 3) forza e resistenza, 4) capacità lavorativa durante lavori complessi.

Una visita fisiatrica iniziale è necessaria a individuare quei sog-getti che, presentando fattori di rischio (ad esempio con pressione arteriosa > 160/100 mmHg o con frequenza cardiaca a riposo >90 b/min), non possono essere sottoposti alle valutazioni successi-ve. Nei casi ove il medico lo ritenga necessario, inoltre, la FCE è valutata con la rilevazione costante dei parametri vitali (non è consigliato oltrepassare la soglia dell’85% della massima frequenza cardiaca teorica). In alternativa si può scegliere di utilizzare la scala di valutazione dello sforzo percepito di Borg (RPE)(19), presentata in Tabella 1.

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La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 11

Per completezza ricordiamo che gli aspetti esaminati nel presente lavoro sono centrati soprattutto sulla componente neuro–motoria; resta pur tuttavia utile procedere con una valutazione preliminare globale della persona, considerandone tutti gli aspetti fisici come viene sintetizzato a solo titolo di esempio nella Tabella 2.

0 nullo0.5 appena percettibile1 molto leggero2 leggero3 moderato4 piuttosto pesante5 pesante6 —7 molto pesante8 —9 —

10 estremamente pesante massimo–insopportabile

TABELLA 1. Scala di Borg per la valutazione soggettiva dello sforzo percepito

indagini generali per la determinazione aspetti neuromotori del disabile indagatidella capacità lavorativa nel soggetto con maggior frequenzacon disabilità con maggior frequenza

funzionalità cardiaca: livello della disabilità1) ECG funzioni cognitive–verbali2) frequenza cardiaca sensibilità e funzioni sensoriali3) pressione arteriosa abilità motorie (articolarità, forza, resistenza)4) tempo di recupero dopo esercizio componenti psicologiche ed emotive

funzionalità polmonare: necessità di ausili1) capacità vitale aspetti di tipo educativo–professionale2) massima capacità respiratoria aspetti organizzativo–gestionali3) volume espiratorio forzato possibilità di trasporto autonomo

metabolismo energetico: motivazione, attitudine, costanza, ecc.1) massimo consumo di ossigeno2) debito di ossigeno3) tempo di recupero dopo esercizio4) emogasanalisi

TABELLA 2. Sintesi dei principali ambiti indagati con le valutazioni pre–lavorative

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12 G. Bazzini, F. Sartorio, S. Vercelli, R. Spalek

1. Capacità fisiche elementari

Nelle capacità fisiche elementari sono comprese sia le abilità mo-torie di base che la tolleranza a diverse posizioni(20). La classificazio-ne tassonomica delle mansioni lavorative (circa 20.000) che l’U.S. Department of Labour, Employment and Training Administration ha inizialmente proposto nel 1939 e rivisto nella sua 4a edizione nel 1991, denominata DOT, si basa proprio sulle capacità fisiche elemen-tari (cfr. Tabella 3)(16, 17, 21).

In base ai pesi o alle forze che il lavoratore è chiamato a sostenere più o meno frequentemente durante il proprio lavoro, è inoltre possi-bile classificare le diverse mansioni secondo 5 livelli ordinali: DOT1: sedentario (segretaria, dirigente d’azienda, psicologo), DOT2: leg-gero (insegnante di scuola elementare, receptionist, operatore in-formatico), DOT3: moderato (infermiere, ingegnere, carpentiere, meccanico), DOT4: pesante (panettiere, fattore), DOT5: estenuante (muratore, contadino)(17).

Per quanto riguarda invece la valutazione clinica della FCE, le ca-pacità fisiche elementari più frequentemente prese in considerazione sono il sollevamento, il cammino, la salita delle scale e l’equilibrio.

Sollevamento. La prova di sollevamento serve per determinare il MAW (Maximum Acceptable Weight), ovvero il massimo peso che il soggetto reputa di poter sollevare (nel breve e nel lungo termine) senza avvertire sensazioni di disagio, dolore o fatica, in condizio-ni controllate e standardizzate (dimensioni e traiettoria di disloca-

1) stare in piedi 10) stare piegato in avanti (curvato)2) camminare 11) inginocchiarsi3) stare seduto 12) stare accovacciato4) sollevare 13) camminare carponi5) trasportare 14) raggiungere con gli arti superiori6) spingere 15) maneggiare7) tirare 16) manipolare8) salire, arrampicarsi 17) avvertire sensazioni9) stare in equilibrio

TABELLA 3. Principali attività e posture da valutare secondo il DOT 4th Edition, 1991

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mento dell’oggetto, frequenza di spostamento, ecc.) e tramite una procedura per tentativi ripetuti. La prova può essere effettuata con cassette di peso crescente delle dimensioni di 28x44x9 cm, da sol-levarsi su di un piano alto 86 cm con frequenza di un sollevamento ogni 5 minuti (figura 1a); oppure mediante strumentazioni dinamome-triche (Biodex–System3, BTE WorkSimulator II o analoghi) (figura 1b).

La prova con le cassette è effettuata con pesi crescenti ad intervalli di 1,13 kg (senza rendere noto il peso solleva-Figura 1a e 1b. Test del sollevamento me-diante LidoLift (a destra) e mediante BTE–ER (sotto).

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to, si aggiungono di volta in volta delle barre da 1,13 kg nel doppio fondo della cassetta). Dopo ogni sollevamento il soggetto esprime una valutazione dello sforzo percepito su una scala analogica da 0 a 10 e la prova termina quando, per due tentativi consecutivi (in genere dopo 45'–60'), ritiene di aver raggiunto il MAW. Le prove eseguite mediante le strumentazioni dinamometriche sono simili e guidate direttamente dal software.

Cammino. Il test, effettuato sul tapis–roulant, è suddiviso in due mo-menti. Il primo consiste in una prova incrementale in cui si chiede al soggetto di camminare 1' a 0,5 km/h, 1' a 1 km/h, per poi salire di 1 km/h ogni 20", fino ad un massimo di 8 km/h. Se la velocità massima non è raggiungibile, l’ultimo livello è ridotto di 0,5 km/h e mantenuto per 1'. Successivamente si eseguirà una prova a velocità fissa (2,5 km/h) con pendenze incrementali del 10–15–20% per una durata di 5' ciascuna. Viene valutata sia la risposta cardiovascolare che la tolleranza psicofisica (definendo anche la velocità “accettabile” per l’individuo).

In alternativa può essere effettuato il “6 Minute Walking test”(22), che consiste nel camminare su percorso piano e misurato per 6 mi-nuti il più velocemente possibile. Dai risultati del test è possibile calcolare un indice di allenamento delle condizioni cardiorespira-torie.

Salita di scale. Vengono eseguite tre differenti prove a tempo, regi-strando eventuali difficoltà incontrate dall’esaminato:

1) salita di sei rampe di 9 scalini ciascuna; 2) salita e discesa (in avanti e all’indietro) di una scala portatile

interna a 3 gradini, senza utilizzare le mani; 3) salita di una scala esterna appoggiata al muro sino a 2,50 m di

altezza, aiutandosi con le mani.

Equilibrio. Una valutazione sommaria può essere effettuata trami-te due test “da campo” tratti dall’Ataxia Test Battery di Fregly e coll.(23), nei quali il soggetto deve mantenere l’equilibrio:

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La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 15

1) per 1' in stazione eretta con le braccia conserte, gli occhi chiusi e un pie-de allineato dietro l’al-tro (posizione di Rom-berg);

2) per 30" in stazione eret-ta e in appoggio sul solo arto dominante, ad occhi chiusi e braccia conserte.

Esistono altresì test stru-mentali computerizzati (figu-ra 2) in grado di rilevare nu-merosi parametri dipendenti dall’equilibrio ed acquisendo il cosiddetto “stabilogramma”.

2. Performance e destrezza motoria

Per destrezza motoria si intende l’abilità nella manipolazione ra-pida ed accurata di strumenti ed oggetti di varie misure e forme, con l’intento di predire la “performance” lavorativa. Seguendo la Classi-ficazione internazionale del funzionamento, della salute e della di-sabilità (ICF) proposta dall’Organizzazione Mondiale della Salute, i test proposti dalla letteratura per questo aspetto sono centrati sulle attività che il paziente è in grado di svolgere, siano esse bi–manuali o unimanuali. I valori ottenuti sono solitamente comparati con dati normativi ricavati da gruppi di lavoratori industriali.

Quelle che seguono sono solo alcune tra le scelte possibili: la se-lezione è stata fatta sulla base dei requisiti psicometrici posseduti dai differenti test(24, 25).

Valpar 8 Simulated Assembly (figura 3, p. 16). Si tratta di un test di simulazione lavorativa che richiede un processo di assemblaggio

Figura 2. Test dell’equilibrio.

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ripetitivo di tre parti con l’impiego simultaneo di entrambe le mani. Il soggetto prende un piccolo ci-lindro metallico e due dischetti di plastica forati (uno bianco e l’altro nero, grandi all’incirca quanto una pedina) da un ripiano posto all’al-tezza delle anche, quindi inserisce il puntello in uno dei fori posti su di un cerchio ruotante all’altezza del torace e dentro il puntello po-siziona i due cilindri (prima il nero

poi il bianco). Il test misura la tolleranza alla posizione in piedi (o seduta) prolungata, al mantenimento delle braccia flesse in avanti, ai movimenti ripetitivi di prono–supinazione dell’avambraccio ed alle manipolazioni ripetitive. Si registra il numero di pezzi assem-blati ogni 5', per un totale complessivo di 20'. I militari dell’aviazio-ne americana sono in grado di assemblare mediamente 270 pezzi in 20'. Molti soggetti incrementano o quantomeno mantengono la velocità di esecuzione nel corso della prova, mentre un decre-mento del 5% per ciclo di 5' è considerato un segno significativo di affaticamento.

Minnesota Rate of Manipulation Test (figura 4). È un insieme di 5 sub–test (Placing, Turninig, Displacing, One–Hand Turning and Placing e Two–Hand Turning and Placing) per la valuazione della destrezza bi–manuale(26) e richiede un’elevata coordinazione oculo–manuale. Durante ciascuna prova il soggetto, in posizione eretta di fronte ad un tavolo di altezza determinata (70–80 cm), deve ma-nipolare, secondo uno schema standardizzato, 60 gettoni colorati inserendoli in altrettanti alloggiamenti posti su una tavola di legno, mantenendo le braccia distese in avanti a 30 (Turning, Displacing) e a 60 cm di distanza dal tronco (Placing, One–Hand Turning e Placing, Two–Hand Turning and Placing) facendo ripetitivamente delle leggere prese a pinza, e ripetute prono–supinazioni dell’avam-braccio (Turning).

Figura 3. Valpar 8 Simulated Assembly.

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La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 17

Una recente revisione(25) ha evidenziato solide pro-prietà psicometriche ed una elevata correlazione con altre misure di disabi-lità della mano(26). I lunghi tempi di somministrazio-ne, se da una parte sono visti come un limite, pos-sono tuttavia rivelarsi utili per evidenziare le intolle-ranze a ripetitive e prolun-gate flessioni anteriori di braccia e per valutare soggetti con pato-logie coinvolgenti avambraccio, polso e primo dito.

Jebsen–Taylor Hand Function Test ( JTHFT) (figura 5). Preve-de 7 compiti rappresentativi di differenti attività funzionali della mano(26, 27):

a) scrivere una semplice frase composta da 24 lettere; b) girare 5 cartoncini di dimensioni 7,6 x 12,7 cm, simulando l’at-

to di voltare le pagine; c) raccogliere piccoli oggetti comuni e depositarli in un con-

tenitore cilindrico (lattina di caffè vuota) posta in maniera speculare all’arto valutato;

d) simulare l’atto di nu-trirsi;

e) impilare 4 pedine di una dama;

f) raccogliere e spo-stare 5 lattine vuote (confezione di pela-ti);

g) raccogliere e sposta-re 5 lattine piene (cfr. Allegato 1, p. 18).

Figura 4. Minnesota Rate of Manipulation.

Figura 5. Jebsen–Taylor Hand Function Test.

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18 G. Bazzini, F. Sartorio, S. Vercelli, R. Spalek

g

Jebsen-Taylor Hand Function Test

INGRESSO:

data ______

DIMISSIONE:

data _______

CONTROLLO:

data _______

sec. sec. sec.

Prova n. 1: scrittura

ND

D

Prova n. 2: girare cartoncini

ND

D

Prova n. 3: Prendere oggetti di taglia differente e riporli dentro una scatola.

ND

D

Prova n.4: raccogliere fagioli e riporli in una scatola

ND

D

Prova n.5: Impilare le pedine della dama

ND

D

Prova n.6: spostare oggetti grossi e leggeri

ND

D

Prova n.7: spostare oggetti grossi e pesanti

ND

D

MEDIA DEI VALORI %

ND

(rispetto alla norma)

D

ALLEGATO 1

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La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 19

I compiti vengono presentati sempre nella stessa sequenza ed ese-guiti prima con la mano non dominante e poi con quella dominante. Per ciascuno viene registrato il tempo di esecuzione mediante un cronometro. Mediamente, il tempo necessario per la somministra-zione è circa 15'. Considerato fino a pochi anni fa il “gold standard” della destrezza manuale, le proprietà psicometriche del JTHFT sono state recentemente messe in discussione(24, 25).

Functional Dexterity Test (FDT). È stato proposto nel 1983 da una terapista occupazionale americana(28) e permette di indagare la mani-polazione digitale unilaterale, in particolare delle prime tre dita della mano. Ha mostrato di possedere buoni standard psicometrici (buona validità e ottima affidabilità intraoperatore), facilità di somministra-zione e tempo di esecuzione contenuto. Schoneveld et al.(24) lo consi-derano il “best rating” tra i vari test dedicati alla destrezza digitale.

La strumentazione (figura 6a) è costituita da una tavola di legno quadrata (ogni lato è lungo 20,6 cm e alto 3,7 cm) e da 16 cilindri di legno alti 4 cm dal diametro di 2,2 cm. I cilindri devono essere posi-zionati secondo una precisa sequenza in altrettanti fori del diametro di 2,5 cm e profondi 3 cm, disposti su quattro file e distanti ciascuno 2 cm. Ciascun cilindro ha la faccia superiore di colore rosso, quel-la inferiore di colore blu. Il kit originale è disponibile sul mercato

Figure 6a e 6b. FDT (sopra) e misure per la realizzazione dell’FDT (a destra).

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20 G. Bazzini, F. Sartorio, S. Vercelli, R. Spalek

(North Coast Medical, CA–USA), ma può anche essere ricavato artigia-nalmente basandosi sulle precise indicazioni e sul materiale icono-grafico forniti dagli autori (figura 6b, p. 19)(26, 28).

Il test comincia con la mano sana e, se la lesione è bilaterale, con quella dominante. Il soggetto deve afferrare il cilindretto po-sto all’angolo in alto sul lato opposto alla mano, estrarlo, ruotarlo “sottosopra” con le dita (senza supinazione dell’avambraccio) e rein-serirlo nel proprio foro, seguendo il percorso stabilito dal manuale d’istruzione per i restanti 15 fori nel minor tempo possibile. Sono inoltre previste delle penalità se il paziente supina l’avambraccio, si aiuta toccando la scatola (5") o fa cadere un piolo (10"). L’esame si conclude quando la prova è stata eseguita con entrambe le mani, nel tempo limite consentito di 2'. Due sono i punteggi ottenibili: il tempo netto (velocità d’esecuzione) e quello lordo, che comprende anche le eventuali penalità (utilizzato per determinare la qualità del-la performance, ovvero del livello funzionale) (cfr. Allegato 2).

3. Forza e resistenza

Per quantificare la forza muscolare vi sono sul mercato strumenti più o meno complessi: da quelli a molle ai dispositivi elettronici, da quelli portatili, i cosiddetti “hand–held dynamometer”, a quelli robotizzati.

Le valutazioni analitiche, effettuate isolatamente su di un gruppo muscolare, sono effettuate con strumenti come il Newman (Lafayet-te Instrument Co. IN–USA), l’Hammersmith Myometer (Vickers Medi-cal Ltd, Hampshire, UK) e il Nicholas Manual Muscle Tester (Lafayette Instrument Co. IN– USA). Per i movimenti più complessi — legati per lo più alla valutazione dell’arto superiore, come ad esempio la presa palmare e le pinze digitali — citiamo il Jamar (Preston Corp, MI–USA), il B&L (B&L Engineering, CA–USA), il Preston Pinch Gauge (Preston Corp, MI–USA), il Dexter Hand Evaluation and Therapy System (Ce-daron Medical, CA–USA), il BTE WorkSimulator II, ER e Primus (Bal-timore Therapeutic Equipment, MD–USA) e il Biodex (Biodex Medical System, NY–USA)(27).

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La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 21

Allegato 2: Functional Dexterity Test

Servizio di Fisiatria Occupazionale e Ergonomia

Cognome e Nome: ____________________ Cartella Clinica:_______________

Tempo in secondi.

Arto dominante: Patologia:

Osservazioni: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

L’Esaminatore __________________

Fondazione Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione

I.R.C.C.S. Istituto Scientifico di Veruno

PROVA PENALITÀ TOTALE

mano destra BASALE data: mano sinistra

mano destra CONTROLLO data: mano sinistra

mano destra CONTROLLO data: mano sinistra

VALUTAZIONE FUNZIONALE

DELLA MANO - FDT

ALLEGATO 2

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Presa palmare e pinze digitali. Per misurare la forza della presa pal-mare lo strumento più affidabile e diffuso è il dinamometro Jamar(29) (figura 7a). L’impugnatura può essere regolata in 5 differenti posi-zioni per adattarsi alle variazioni anatomiche della mano e rendere confortevole ed efficace la presa. I dati sperimentali hanno mostra-to che per sviluppare la forza massima la distanza ideale fra le leve dell’impugnatura dovrebbe essere di 40–60 mm per le femmine e 50–65 mm per i maschi(37). In letteratura sono reperibili anche valori di riferimento percentuali per le prese eseguite con l’impugnatura a diverse distanze (figura 7b)(38). Il Jamar è in grado di rilevare fino a un massimo di 90 kg, con incrementi di 2 kg per volta.

La forza delle pinze digitali (termino–terminale, termino–laterale e “a 3 punti”) può essere efficacemente misurata con dinamometri portatili appositamente disegnati come il Preston o il B&L Pinch Gauges (30,31) (figura 8), in grado di rilevare forze fino a 27 kg con

incrementi singoli di 0,5 kg. Tutti e tre i dinamometri sopra

citati sono disponibili sia nella ver-sione economica (idraulica o con tensiometro) che in quella più co-stosa, interfacciata ad un calcolatore con software integrato (figura 9)(32).

Per quanto riguarda le procedure di esecuzione — sia di presa palmare

Figure 7a e 7b. Grip Test, Jamar (a sinistra); forza svilup-pata a differenti lunghezze delle leve del Jamar (sopra).

Figura 8. Pinch Test, B&L.

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La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 23

che della pinze digitali — gli autori non hanno un’opinione comune e condivisa: per fare un esempio, se-condo Mathiowetz e colleghi(33) i va-lori più elevati si ottengono mante-nendo il gomito flesso a 90°, ma vi è anche chi afferma il contrario(34). I metodi di somministrazione qui di seguito descritti sono quelli che più di altri hanno ottenuto un consen-so internazionale.

Il paziente viene fatto sedere su una sedia alta 45 cm circa, con i piedi leggermente divaricati, il tronco in posizione neutra ed ap-poggiato allo schienale, le spalle addotte e allineate tra loro sul pia-no frontale, il gomito flesso a 90° e l’avambraccio in posizione neutra, il polso in estensione compresa tra 0° e 20° e con una deviazione ulnare compresa tra 0° e 15°. L’esecuzione del test ad avambraccio supinato o pronato potrebbe fornire valori alterati, specie nelle prove di pinza termino–terminale e termino–laterale(29). Teraoka(35) ha stu-diato le eventuali variazioni di forza al variare della posizione del cor-po (con gomito esteso), riscontrando una progressiva diminuzione passando dalla posizione in piedi, a quella seduta, a quella supina.

Il dinamometro è sostenuto dalla mano dell’operatore e, dopo due prove di riscaldamento ad intensità sottomassimale durante le quali gli eventuali compensi vengono corretti (come ad esempio un’estensione eccessiva del polso), comincia il test vero e proprio. Si parte dal lato dominante con tre ripetizioni massimali della durata di 5 secondi l’una ed intervallate da 10 secondi (30). Dopo ogni con-trazione il valore ottenuto (in kg) viene registrato nella scheda–dati e la lancetta del dinamometro azzerata. Finita la prova si calcola la media aritmetica delle 3 ripetizioni e si passa al lato non dominante. Il tempo di somministrazione varia tra i 10 e i 15 minuti circa.

Figura 9. Dinamometro Dexter con Jamar , Pinch Gauge e goniometro elettronico.

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Altri fattori, legati alla strumentazione, all’età e al tipo di con-trazione muscolare, potrebbero influenzare la quantità di forza massima sviluppata(36). A esempio, secondo Benaglia e colleghi(37) la contrazione isometrica produce valori più elevati rispetto a quella isocinetica, con differenze che vanno dal 34% della presa palmare, al 18% della pinza a 3 punti, al 13% di quella termino–terminale, al 7% della termino–laterale.

Test di forza per l’avambraccio. Da qualche anno sono comparsi sul mercato i “dinamometri ad attuatore robotico” (DAR) (figure 10a e 10b), che consentono un’accurata valutazione biomeccanica se-riata dell’apparato mio–scheletrico anche in condizioni dinamiche (contrazioni isocinetiche e isotoniche in modalità concentrica o ec-centrica)(38). Per l’arto superiore sono necessarie una serie di prove che quantifichino forza e resistenza durante specifici movimenti: prono–supinazione del polso, flesso–estensione del gomito (figura 11) e movimenti di spinta e tiro (figura 12)(39).

Tra gli strumenti più diffusi vi sono il Dexter Hand Evaluation and Therapy System, il BTE Work Simulator II e Primus (figura 10a) e il Biodex (figura 10b).

Interfacciati con un computer, permettono di raccogliere, visua-lizzare e confrontare diversi parametri di performance quali: posi-zione angolare, momento di forza, potenza e lavoro. La possibilità

Figure 10a e 10b. DAR–BTE Primus (a sinistra) e DAR–Biodex System3 (a destra).

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La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 25

di prefissare la velocità di movimento articolare consente di operare confronti validi e affidabili fra diversi soggetti o fra le diverse presta-zioni di uno stesso paziente e analizzare la relazione fra momento di forza/velocità angolare e momento di forza/lunghezza, dando così la possibilità di evidenziare eventuali deficit selettivi per lunghezza muscolare o escursione articolare(38–40). Grazie all’ampia dotazione di utensili intercambiabili, è possibile riprodurre la maggior parte dei gesti funzionali quotidiani e lavorativi della mano(39). Alcuni ap-parecchi integrano inoltre in un unico report una vasta gamma di esami clinici standard (test della sensibilità, del ROM, ecc), fornendo così un quadro completo del soggetto esaminato. Il limite principale è rappresentato dal costo elevato e dalla ridotta praticità. Il tempo di somministrazione varia dai 30 ai 60 minuti circa.

Per la somministrazione dei test l’esaminato esegue la prova in stazione eretta (o seduto) con il gomito flesso a 90°, accertandosi che l’asse di rotazione della leva corrisponda a quello dell’articola-zione interessata. La forza massima, in modalità isometrica o isoci-netica, viene misurata con velocità angolari di 60°/sec o 90°/sec su 5 ripetizioni massimali, prendendo come punteggio il valore medio delle tre prove migliori. Per quanto concerne la valutazione della resistenza si richiedono invece 15/30 ripetizioni massimali a velocità angolari di 180°/sec o 240°/sec.

A tutt’oggi i DAR rappresentano il metodo più sofisticato di mi-surazione della forza e della resistenza muscolare, in particolare per

Figure 11 e 12. Test per la flesso–estensione del gomito (a sinistra) e per la spinta o il tiro (sopra).

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le grandi articolazioni. È invece scarsa la letteratura riguardante la valutazione analitica in modalità isocinetica dei piccoli distretti mu-scolari come le dita.

4. Capacità lavorativa durante lavori complessi

La misura della capacità lavorativa con simulazione di attività la-vorative ha essenzialmente due scopi:

a) identificare i livelli di sforzo fisico adeguati alle condizioni at-tuali, per ridurre i rischi di ulteriori danni;

b) definire il maggior numero possibile di mansioni che possono essere eseguite in sicurezza (cfr. Allegato 3, p. 27, e Allegato 4, p. 28).

Per fare ciò esistono apposite batterie di test, in grado di quantificare l’insieme delle risorse fisiche necessarie per svolgere le mansioni lavora-tive fondamentali (ad esempio la capacità di sopportare un determinato sforzo ad una frequenza stabilita per un dato periodo di tempo)(41, 42).

La scelta di una o dell’altra dipende principalmente dal tipo di mansione, dalle esigenze e dalle abilità del paziente, tenuto conto della disponibilità di attrezzature, tempo, personale specializzato e delle circostanze in cui la valutazione ha luogo. Non vi è dunque un test adatto a qualsiasi situazione clinica: sta all’abilità e alle cono-scenze dell’esaminatore operare la scelta migliore selezionando tutti quelli necessari e tralasciando quelli superflui(41, 43).

Di seguito presentiamo le due batterie maggiormente utilizzate in letteratura, dotate di buone proprietà clinimetriche e costruite seguendo le linee guida emanate dall’Istituto Nazionale della Sicu-rezza e della Salute Occupazionale degli USA (NIOSH): il Valpar e il WorkWell–FCE.

Valpar Component Work Sample Series. Il Valpar Component Work Sample Series (Valpar International Corporation, VA–USA: www.base-sofva.com) è uno dei più rigorosi e completi sistemi di valutazione

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La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 27

della disabilità in ambito lavorativo. Si compone di 19 set, sei dei quali indagano l’attività dell’arto superiore: lo Small Tools Work Sample (set n. 1), l’Upper Extremity Range of Motion (set n. 4), il

Sede legale e amministrativa: Via Salvatore Maugeri 4, 27100 Pavia Italy Tel. 0382 592504 Fax 0382 592576 www.fsm.it C.F.e P.IVA 00305700189 Registro Persone Giuridiche Private Della Regione Lombardia n. 43

Istituto Scientifico di Montescano RIABILITAZIONE SPECIALISTICA NEUROMOTORIA Via per Montescano SERVIZIO DI FISIATRIA OCCUPAZIONALE ED ERGONOMIA 27040 Montescano (PV) Responsabile: Dott. Giacomo Bazzini e-mail: [email protected] Tel 0385 2471 Fax 0385 61386

PAZIENTE _________________________________________ ETA’ _______

ATTIVITA’ LAVORATIVA __________________________________________________________

VALUTAZIONE DELLE CAPACITA’ LAVORATIVE

ICF

CAPACITA’ DI :

AS

SE

NT

E

MIN

IMA

RID

OT

TA

NO

RM

ALE

NO

N

VA

LU

TA

BIL

E

POSTURA

d4103 sedersi e mantenere la posizione seduta

d4104 rimanere in piedi

d4102 inginocchiarsi, eseguire attività e rialzarsi

d4101 accovacciarsi, eseguire attività e rialzarsi

d4100 distendersi sul pavimento, eseguire attività e rialzarsi

d410 passare da una posizione del corpo ad un’altra

d4105 chinarsi e rialzarsi

DEAMBULAZIONE

d4501 camminare in piano o in pendenza

d4502 camminare su terreno sconnesso

d4551 salire e scendere le scale

ARTI

d4401 raggiungere, afferrare e spostare oggetti

d4400 raccogliere (da terra)

d440 svolgere operazioni che richiedono precisione manuale

d435 muovere o tenere fermi i piedi (es.: usare pedaliera)

ATTIVITA’ COMPLESSE

d4453 utilizzare utensili (pinza, trapano, pala, ecc.)

d4450 spingere e/o tirare (carrelli)

d430 sollevare, portare ed abbassare oggetti (carichi)

d299 sopportare uno sforzo fisico per lungo periodo

SITUAZIONI LAVORATIVE

d2202 sopportare il ritmo di lavoro o comunque mantenere la velocità dell’attività

d4751 raggiungere autonomamente con mezzi propri il posto di lavoro

d4702 raggiungere autonomamente con mezzi pubblici il posto di lavoro

Il Fisiatra

Data _______________ ________________

ALLEGATO 3

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Simulated Assembly (set n. 8), il Whole Body Range of Motion Sam-ple (set n. 9), l’Eye–Hand–Foot Coordination (set n. 11) ed il Fine Finger Dexterity (set n. 204).

Il Valpar 4–Upper Extremity Range of Motion (figura 13) misura la destrezza e l’abilità manuale attraverso la rapida manipolazione di og-getti di piccole e medie dimensioni, in un’area ristretta, nascosta alla

ALLEGATO 4

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La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 29

vista dell’esaminato e talvolta scomoda. Utilizzando una sola mano alla volta, il soggetto prende da una cassetta dei dadi e li avvita sui rispettivi bulloni che sporgono all’interno di un cubo con un’apertura circola-re sulla faccia frontale. In tutto devono essere avvitati 32 dadi (16 piccoli e 16 grossi) con la mano dominante e altrettanti con la mano non dominante. Una volta terminato di avvitarli, i dadi vanno quindi rimossi e riposti nella cassetta. Si computa il tempo tota-le di assemblaggio e smontaggio: nel lavoratore sano la media è di 20 minuti circa. Per completare correttamente il test sono necessarie un buon grado di tolleranza alla posizione in piedi o seduta, adduzione della spalla sul piano orizzontale, rapidi movimenti delle dita (soprat-tutto prime tre), supinazione dell’avambraccio con extraro-tazione di spalla, pronazione dell’avambraccio con intraro-tazione di spalla e deviazioni ulnari/radiali del polso.

Il Valpar 9–Whole Body Range of Motion (figura 14) misura la capacità del sogget-to di eseguire una determinata attività manipolativa associata a movimenti globali del corpo in differenti posture lavorative. Lo strumento è costituito da tre pannelli, due verticali ed uno orizzontale posto a guisa di tetto e regolabile in altezza. Il pannello inferiore è nascosto alla vista da un quarto pannel-

Figura 13. Valpar 4–Upper Extremity Range of Motion.

Figura 14. Valpar 9–Whole Body Range of Motion.

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lo obliquo più piccolo sul quale sono applicate tre forme in plexiglas (un triangolo nero, un quadrato bianco ed un ellissoide rosso). Sui tre pannelli di lavoro sono fissate delle viti che servono a bloccare le tre forme tramite l’utilizzo di piccoli cilindri filettati (in tutto 25). Il test richiede ripetuti sblocchi delle viti, trasferimenti delle tre forme da un pannello all’altro e loro fissaggio seguendo un preciso schema che impone in successione movimenti di inginocchiamento (con soggetto accosciato o appoggiato sulle ginocchia), flessione del tronco, flessio-ne delle braccia sopra la testa e lavoro eseguito senza il controllo della vista. Il tempo di esecuzione del test completo è in media superiore ai 20 minuti (valori normali relativi ad una popolazione di impiegati).

In questo modo viene testata la tolleranza alla posizione eretta con braccia allungate sopra la testa, alla flessione del tronco a gi-nocchia estese, alla posizione accucciata ed alle manovre di pinza ed avvitamento/svitamento.

WorkWell System–FCE. Il WorkWell System–FCE (WorkWell Inc, Du-luth, MN–USA) (figure 15a e 15b), precedentemente conosciuto come Isernhagen Work Systems (IWS FCE), è composto da una serie di 29 attività funzionali tipiche del mondo del lavoro (sollevare, trasportare, flettere il tronco, ecc.), appositamente disegnato per misurare in ma-niera comprensiva le abilità del lavoratore infortunato sulla base del DOT. Tra le varie possibilità, offre anche quella di poter inserire diret-tamente i valori ottenuti via web consentendo una maggiore facilità di trattamento dati e una rapida generazione del report finale. Ad esem-pio nell’analisi delle “Posture Obbligate” viene valutata la capacità di:

a) restare inginocchiato su di un pavimento liscio di legno (tempo max. 10 min);

b) restare accovacciato (tempo max. 10 min); c) ripetere flessioni anteriori del tronco (movimenti a 45 cm dalla

cintola): vengono inoltre calcolate quante ripetizioni vengono effettuate in 1 min, 2 min, 3 min e 4 min;

d) fare attività prolungata a livello degli arti superiori con movimen-ti di flesso–estensioni di gomito con braccia sopra le spalle;

e) pedalare sulla cyclette per 10 min a resistenza zero.

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La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 31

È considerato in letteratura un test valido e affidabile; in Germania circa il 75% dei centri riabilitativi abilitati alle FCE adotta questo siste-ma (43). Per poter applicare e somministrare questo sistema il fisiotera-pista o il terapista occupazionale devono sostenere un corso abilitante.

5. Conclusioni

Lo scopo di questi test è di valutare capacità funzionali correlabili con compiti lavorativi (figure 16a, 16b, 16c, 16d, 16e, 16f di p. 32), considerando ogni soggetto sotto tre differenti punti di vista:

1) muscoloscheletrico: analizza le abilità motorie del soggetto, legate in particolare alla forza e alla destrezza;

2) psicofisico: misura la tolleranza ad esercitare un singolo sforzo massimale o un’attività prolungata nel tempo;

3) cardiovascolare/metabolico: correla i valori dei principali pa-rametri fisiologici ai vari carichi di lavoro (ed a differenti tipi di contrazione muscolare), al fine di determinare la massima in-tensità di lavoro eseguibile a lungo termine senza un eccessivo affaticamento fisico (figure 17a e 17b di p. 33).

Si arriva così ad una definizione dettagliata delle capacità fisiche individuali, con la distinzione tra quelle massimali e quelle conside-

Figura 15a e 15b. WorkWel–FCE.

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rate invece “accettabili”. Se le prime possono essere messe alla prova solo in particolari condizioni, le seconde rappresentano prestazioni più vicine a quelle fornite in reali condizioni lavorative di routine.

In mancanza di questo tipo di valutazioni la decisione di far tor-nare il soggetto al proprio lavoro rischia di essere troppo spesso ac-celerata (per sottostima del problema) o ritardata (per eccesso di prudenza o per evitare rischi legali), con svantaggi anche non secon-dari per il paziente e in seconda istanza per il sistema lavorativo ed assicurativo–previdenziale.

Figure 16a, 16b, 16c, 16d, 16e e 16f. Riprodu-zione strumentale di atti-vità lavorativa: a sinistra, prensione fine con forza; (a destra), spinta ad arto superiore elevato; sotto, a sinistra, trazione/solle-vamento; sotto, a destra, prensioni di forza ripetute; in basso, a sinistra, aper-tura/chiusura; in basso, a destra, rotazione pomelli.

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La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 33

L’atteggiamento critico verso i metodi di valutazione dovrà tutta-via essere sempre tale da inserirli con il corretto significato nel con-testo generale del programma riabilitativo: così facendo, si innalza il valore delle decisioni cliniche e si ottengono dati oggettivi, utili sia per la valutazione che per fissare gli obiettivi del trattamento.

Esistono tuttavia dei nodi critici sull’argomento, non del tutto su-perati, chiaramente elencati da Fishbain(13):

1) non si è ancora giunti ad una definizione operazionale univer-salmente accettata della capacità funzionale. Esistono pertan-to numerosi e differenti approcci, ciascuno dei quali sostiene di essere in grado di misurare il grado di capacità fisica neces-saria al lavoratore per essere reintegrato. Questa situazione ha determinato una notevole confusione nel campo offuscando il vero nocciolo della questione, ovvero se i sistemi di FCE mi-surano effettivamente l’abilità di un paziente affetto da dolore cronico a riprendere il lavoro;

2) sebbene alcuni ricercatori utilizzino test normalizzati per età, sesso o peso corporeo, per la maggior parte dei test questi dati normativi non sono ancora disponibili. Risulta pertanto difficile comparare i pazienti con la popolazione di lavoratori sani;

3) la capacità funzionale rilevata non sempre è immediatamente traducibile in quella specifica necessaria a svolgere il lavoro del paziente (soprattutto per le mansioni meno comuni);

Figura 17a e 17b. A sinistra, utilizzo di cardiofrequenzimetro (Polar®) e holter metabolico (Armband®). A destra, utilizzo di pulsossimetro (Nonin®).

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4) anche nel caso in cui sia rilevabile la capacità funzionale speci-fica per il lavoro svolto e il soggetto superi il test, non è detto che egli sia in grado di svolgere le stesse attività per turni di 8 ore ciascuno;

5) come già fatto notare in precedenza da altri autori, la validità predittiva dell’effettivo reintegro lavorativo non è conosciuta per nessuno dei test finora proposti.

In sintesi, i risultati di queste batterie di test (cfr. Box 1) forniscono importanti indicazioni per:

a) il reinserimento nella stessa o in altra azienda (al lavoro pre-cedente o ad uno modificato secondo le necessità personali, grazie all’identificazione di livelli di sforzo fisico adeguati alle attuali capacità del lavoratore);

b) l’avvio a programmi mirati di riqualificazione professionale (predefinendo il maggior numero possibile di occupazioni che possono essere adeguatamente proposte all’esaminato);

c) il riconoscimento di disabilità non emendabili.

Box 1

Presentiamo di seguito, a titolo di esempio, due batterie di test messe a punto sul modello delle esperienze straniere precedentemente citate. Queste batterie differiscono in alcune parti in funzione della minore o maggior complessità di alcuni test somministrati, in termini di tempo ri-chiesto e di strumenti necessari. I test inclusi sono stati anche scelti in quanto erano: a) già proposti e validati all’interno di sistemi di valutazio-ne occupazionale in commercio negli Stati Uniti oppure b) eseguibili con apparecchiature di ergometria computerizzata che forniscono dati ad ele-vata affidabilità oppure c) tratti dalla letteratura internazionale sull’argo-mento. Si sono selezionati inoltre, per quanto possibile, test che avessero chiare istruzioni di esecuzione e valori di riferimento.

La prima batteria richiede per l’esecuzione circa 4 ore di tempo ed un’alta competenza tecnica del personale che la somministra (Terapista Occu-pazionale o Fisioterapista). Il costo di alcune apparecchiature utilizzate è elevato. Raggruppa i seguenti test:

A) Test di performance e di destrezza motoria:

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La valutazione delle capacità funzionali in Terapia Occupazionale 35

1) VALPAR 8 SIMULATED ASSEMBLY2) MINNESOTA RATE of MANIPULATION e/o FDT

B) Test di valutazione della forza (eseguiti con dinamometro computeriz-zato)

3) TEST DI FORZA NELLA PINZA DIGITALE4) TEST DI FORZA NELLA PRESA PALMARE5) TEST DI FORZA PER L’AVAMBRACCIO

C) Test per la valutazione della capacità lavorativa con simulazione di la-vori complessi

6) VALPAR 4 UPPER EXTREMITY RANGE of MOTION7) VALPAR 9 WHOLE BODY RANGE of MOTION

D) Test per la valutazione di capacità fisiche elementari

8) SOLLEVAMENTO9) CAMMINO 10) SALITA SCALE11) EQUILIBRIO

La seconda batteria richiede un’ora circa di tempo ed una media compe-tenza tecnica del personale che la somministra. Il costo delle apparecchia-ture usate è limitato. Essa comprende:

A) Test di performance e di destrezza motoria:

1) JTHFT e/o FDT

B) Test di valutazione della forza (con dinamometri isometrici portatili)

2) TEST DI FORZA NELLA PINZA DIGITALE3) TEST DI FORZA NELLA PRESA PALMARE

C) Test per la valutazione di capacità fisiche elementari e di mantenimen-to posture

4) SOLLEVAMENTO5) CAMMINO 6) SALITA SCALE7) EQUILIBRIO8) POSTURE OBBLIGATE

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