33 Procedura acquisizione consenso informato ORL OCUL linee guida... · e/o da entrambi i genitori...
7
AZIENDA ULSS12 VENEZIANA PRESIDIO OSPEDALIERO: OSPEDALE DELL’ANGELO MESTRE U.O. OTORINOLARINGOIATRIA OCULISTICA PROCEDURA OPERATIVA PROCEDURA PER L’AQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO IN USO NELL’U.O. DI ORL-OCULISTICA Revisione e approvazione RQR Dott. Cazzato Approvato dal Direttore U.O. ORL Dott. Bötner Approvato dal Direttore U.O. Oculistica Dott. essa Böhm Revisione e approvazione RQR Dott. Zampini REDATTA IN DATA 10/11/2008 REVISIONE IN DATA 17/06/2009 Num. 1 ---------------------------- P.O. 33 Pagina 1 di 7 PROCEDURA PER L’AQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO IN USO NELL’U.O. DI ORL-OCULISTICA OBIETTIVO : Dare la massima informazione corretta orale e scritta al paziente utente, sulla sua specialità clinica, elencando i rischi e benefici che si potranno ottenere con i diversi trattamenti diagnostico- terapeutici e/o con approcci medici-chirurgici. IN ELEZIONE : La modulistica relativa alla specialità del l'informazione per il successivo consenso scritto, viene consegnato al paziente al momento della visita specialistica. Successivamente nella fase del pre- operatorio all'atto dell'anamnesi e/o alla fine delle indagini diagnostiche si procederà alla scrittura del consenso scritto del diario della cartella clinica, firmata dal medico proponente e dal paziente e/o da entrambi i genitori o il tutore in caso di minore o sentenza del tribunale. IN URGENZA : All'atto del ricovero urgente la procedura al consenso infornato, verrà formalizzato all'atto stesso del ricovero al paziente stesso o se questo in grave stato di salute e di incoscienza ai propri familiari. N.B. Si raccomanda sempre agli operatori al controllo della cartella clinica della presenza delle varie modulistiche informative consensi, compilati e firmati P.S. Si allegano le Disposizioni del Dirigente Sanitario del Presidio per il consenso ai minori (vedi pagine successive)
Transcript of 33 Procedura acquisizione consenso informato ORL OCUL linee guida... · e/o da entrambi i genitori...
AZIENDA ULSS12VENEZIANA
PRESIDIO OSPEDALIERO: OSPEDALE DELL’ANGELO
MESTREU.O.
OTORINOLARINGOIATRIAOCULISTICA
PROCEDURA OPERATIVA
PROCEDURA PER L’AQUISIZIONEDEL CONSENSO INFORMATO IN USO
NELL’U.O. DI ORL-OCULISTICARevisione e approvazione RQR Dott. Cazzato
Approvato dal Direttore U.O. ORL Dott. BötnerApprovato dal Direttore U.O. Oculistica Dott. essa Böhm
Revisione e approvazione RQR Dott. Zampini
REDATTA IN DATA10/11/2008
REVISIONE IN DATA17/06/2009 Num. 1----------------------------
P.O. 33Pagina 1 di 7
PROCEDURA PER L’AQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO IN USO NELL’U.O. DIORL-OCULISTICA
OBIETTIVO:Dare la massima informazione corretta orale e scritta al paziente utente, sulla sua specialità clinica,elencando i rischi e benefici che si potranno ottenere con i diversi trattamenti diagnostico-terapeutici e/o con approcci medici-chirurgici.
IN ELEZIONE:La modulistica relativa alla specialità del l'informazione per il successivo consenso scritto, vieneconsegnato al paziente al momento della visita specialistica. Successivamente nella fase del pre-operatorio all'atto dell'anamnesi e/o alla fine delle indagini diagnostiche si procederà alla scritturadel consenso scritto del diario della cartella clinica, firmata dal medico proponente e dal pazientee/o da entrambi i genitori o il tutore in caso di minore o sentenza del tribunale.
IN URGENZA:All'atto del ricovero urgente la procedura al consenso infornato, verrà formalizzato all'atto stessodel ricovero al paziente stesso o se questo in grave stato di salute e di incoscienza ai proprifamiliari.N.B. Si raccomanda sempre agli operatori al controllo della cartella clinica della presenza dellevarie modulistiche informative consensi, compilati e firmati
P.S. Si allegano le Disposizioni del Dirigente Sanitario del Presidio per il consenso ai minori (vedipagine successive)
AZIENDA ULSS12VENEZIANA
PRESIDIO OSPEDALIERO: OSPEDALE DELL’ANGELO
MESTREU.O.
OTORINOLARINGOIATRIAOCULISTICA
PROCEDURA OPERATIVA
PROCEDURA PER L’AQUISIZIONEDEL CONSENSO INFORMATO IN USO
NELL’U.O. DI ORL-OCULISTICARevisione e approvazione RQR Dott. Cazzato
Approvato dal Direttore U.O. ORL Dott. BötnerApprovato dal Direttore U.O. Oculistica Dott. essa Böhm
Revisione e approvazione RQR Dott. Zampini
REDATTA IN DATA10/11/2008
REVISIONE IN DATA17/06/2009 Num. 1----------------------------
P.O. 33Pagina 2 di 7
AZIENDA U.L.S.S. 12 VENEZIANA
PRESIDIO OSPEDALIERO DI MESTRE Mestre, 20.10.06Direttore: Onofrio LamannaTel (+39) 041 2607760 - 041 7-16011759Fax (-39) 041 2607775e. mail: ocme.dirsan@ulss 12.ve itReferente per il procedimento:Sig.ra Lucia.Scattolin - Tel 041 2607759Prot. 2006/46255/DS Osp
AL DIRETTOREAL CAPOSALAORL
Oggetto: Consenso all'atto chirurgico.
In risposta al quesito verbale formulato dal Caposala di codesta spettabile Unità Operativarelativo alle modalità di acquisizione del consenso all'atto chirurgico riguardante i soggetti diminore età, si ribadisce che l'autorizzazione in parola deve categoricamente essere rilasciata daentrambi i genitori del minore.
Qualora uno dei due esercenti la potestà genitoriale fosse fisicamente assente si esperirà ogniutile tentativo finalizzato all'acquisizione del consenso anche di quest'ultimo, eventualmente anchecon il ricorso a comunicazione via fax corredata da copia di valido documento di identità.
Si comunica quanto precede, fatti salvi ovviamente i casi di necessità ed emergenza clinicaper i quali sarà il Sanitario medesimo a decidere sul successivo contegno chirurgico.
Distinti saluti
AZIENDA ULSS12VENEZIANA
PRESIDIO OSPEDALIERO: OSPEDALE DELL’ANGELO
MESTREU.O.
OTORINOLARINGOIATRIAOCULISTICA
PROCEDURA OPERATIVA
PROCEDURA PER L’AQUISIZIONEDEL CONSENSO INFORMATO IN USO
NELL’U.O. DI ORL-OCULISTICARevisione e approvazione RQR Dott. Cazzato
Approvato dal Direttore U.O. ORL Dott. BötnerApprovato dal Direttore U.O. Oculistica Dott. essa Böhm
Revisione e approvazione RQR Dott. Zampini
REDATTA IN DATA10/11/2008
REVISIONE IN DATA17/06/2009 Num. 1----------------------------
P.O. 33Pagina 3 di 7
AZIENDA ULSS12VENEZIANA
PRESIDIO OSPEDALIERO: OSPEDALE DELL’ANGELO
MESTREU.O.
OTORINOLARINGOIATRIAOCULISTICA
PROCEDURA OPERATIVA
PROCEDURA PER L’AQUISIZIONEDEL CONSENSO INFORMATO IN USO
NELL’U.O. DI ORL-OCULISTICARevisione e approvazione RQR Dott. Cazzato
Approvato dal Direttore U.O. ORL Dott. BötnerApprovato dal Direttore U.O. Oculistica Dott. essa Böhm
Revisione e approvazione RQR Dott. Zampini
REDATTA IN DATA10/11/2008
REVISIONE IN DATA17/06/2009 Num. 1----------------------------
P.O. 33Pagina 4 di 7
AZIENDA ULSS12VENEZIANA
PRESIDIO OSPEDALIERO: OSPEDALE DELL’ANGELO
MESTREU.O.
OTORINOLARINGOIATRIAOCULISTICA
PROCEDURA OPERATIVA
PROCEDURA PER L’AQUISIZIONEDEL CONSENSO INFORMATO IN USO
NELL’U.O. DI ORL-OCULISTICARevisione e approvazione RQR Dott. Cazzato
Approvato dal Direttore U.O. ORL Dott. BötnerApprovato dal Direttore U.O. Oculistica Dott. essa Böhm
Revisione e approvazione RQR Dott. Zampini
REDATTA IN DATA10/11/2008
REVISIONE IN DATA17/06/2009 Num. 1----------------------------
P.O. 33Pagina 5 di 7
OSPEDALE DELL’ANGELO - MESTREDIPARTIMENTO CHIRURGICOUNITA'OPERATIVA DI OTORINOLARINGOIATRIADirettore, Dr. Francesco BötnerTel. 0419657011 - Fax 0419657012 - e-mail: [email protected]
INFORMAZIONE E CONSENSO ALL'INTERVENTO CHIRURGICO
DI ……………………………………..
FORMULA PER MINORE
Signor ....................................................................................................................................................................Nato a ....................................................................................................................................................................IL ……………….. Residente a ….................................................................................................................Via/P.zza ....................................................................................................................................................................Gentile Signore/a,Suo figlio/sua figlia/la persona di cui ha tutela dovrà essere sottoposto/a ad intervento di................................................................................................................................................................................................perché è affetto/a da …………………………………………………………………………………...................................………………………………………………………………………………………………………………………………La firma di questo documento significa che Lei ha compreso, avendone avuto il tempo necessario ed essendo statosoddisfatto anche ogni Suo ulteriore quesito riguardante anche la comprensione dei singoli termini, il significatodell'intervento di cui sopra e che è ben consapevole della possibilità di complicanze anche gravi come ha letto nel fogliodi informazione specifica all'intervento che Le è stato consegnato all'accettazione in reparto e di cui Lei ha discussosuccessivamente con il Medico di reparto che Le ha rappresentato in maniera dettagliata le eventuali necessitàspecifiche del caso.
ATTO DI CONSENSO
Essendo stato/a informato/a dei rischi connessi all'intervento di ……………………………..............................................essendo stata soddisfatta ogni mia ulteriore richiesta di informazione ed avendo avuto il tempo necessario a riflettere,richiedo che mio figlio / mia figlia / la persona di cui ho tutela sia sottoposto/a a tale intervento, in anestesiagenerale/locale (cancellare la voce che non interessa) e con la tecnica operatoria che il chirurgo riterrà opportuna inrelazione allo specifico caso clinico.
Firma e Timbro del Medico Firma del Padre
…………………………… …………………………………..
Firma della Madre
…………………………………..
Firma del Tutore
…………………………………..
Data .……………………………
AZIENDA ULSS12VENEZIANA
PRESIDIO OSPEDALIERO: OSPEDALE DELL’ANGELO
MESTREU.O.
OTORINOLARINGOIATRIAOCULISTICA
PROCEDURA OPERATIVA
PROCEDURA PER L’AQUISIZIONEDEL CONSENSO INFORMATO IN USO
NELL’U.O. DI ORL-OCULISTICARevisione e approvazione RQR Dott. Cazzato
Approvato dal Direttore U.O. ORL Dott. BötnerApprovato dal Direttore U.O. Oculistica Dott. essa Böhm
Revisione e approvazione RQR Dott. Zampini
REDATTA IN DATA10/11/2008
REVISIONE IN DATA17/06/2009 Num. 1----------------------------
P.O. 33Pagina 6 di 7
Nota: Questo modulo va integrato con il consenso all’intervento specifico
AZIENDA ULSS12VENEZIANA
PRESIDIO OSPEDALIERO: OSPEDALE DELL’ANGELO
MESTREU.O.
OTORINOLARINGOIATRIAOCULISTICA
PROCEDURA OPERATIVA
PROCEDURA PER L’AQUISIZIONEDEL CONSENSO INFORMATO IN USO
NELL’U.O. DI ORL-OCULISTICARevisione e approvazione RQR Dott. Cazzato
Approvato dal Direttore U.O. ORL Dott. BötnerApprovato dal Direttore U.O. Oculistica Dott. essa Böhm
Revisione e approvazione RQR Dott. Zampini
REDATTA IN DATA10/11/2008
REVISIONE IN DATA17/06/2009 Num. 1----------------------------
P.O. 33Pagina 7 di 7
