T A I W A N M E D I C A L J O U R N A L

醫事廣場

文、圖 /王宏育

高雄市王宏育診所

醫師公會全聯會 2019年的醫師節慶祝大會，11月 9日在台北圓山大飯店12樓隆重舉行，蔡英文總統親自蒞臨，主席邱泰源理事長

致歡迎詞之後，蔡總統致詞感謝醫界的付出，

提供便利且高品質的醫療服務，並頒獎給行醫

超過 70年的資深醫師，場面非常溫馨。接著衛生福利部陳時中部長、美國醫師會 (AMA)會長Dr. Patrice Harris、日本醫師會 (JMA)常務理事Dr. Mari Michinaga上台致詞。美國醫師會會長Dr.Patrice Harris的演說很有意思，她覺得美國醫師的工作遍及醫療照護，和台灣的醫療情況

很類似，而重點放在三大核心策略領域：第一

就是「移除阻礙照顧病人的絆腳石，像是繁複

的紀錄要求」，這可能台灣各大小醫院、常常

接受評鑑的醫事人員，最大的心聲吧！ (第二點是帶領醫藥迎向未來，讓醫學系學生做好準備。

第三為迎接各式族群的照護挑戰並促進創新，

克服醫療照護方面最大挑戰；以及提升國民健

康，主動預防慢性疾病並正視健康危機。)

接著邀請到監察院張博雅院長致詞，張院

長是我大學的導師，也是嘉義著名的醫師世家，

他談到小時候，他的母親許世賢醫師在嘉義開

設「順天堂醫院」，常常到病人家「往診」。

在台灣那個年代，往診是很平常的事，後來我

們醫療系統就慢慢發展成生病到診所、醫院看

病，以醫師為中心，相對有效率。張博雅院長

有感而發，說明剛才陳時中部長提到目前台灣

長照花費最多的費用，第一個是洗澡和洗頭，

第二個是陪伴就醫。可見我們的老年人就醫是

多麼的不方便。所幸現在有「居家醫療」，這

很類似以前他母親的往診。所以張博雅教授認

為居家醫療在老化、少子化的台灣，非常重要。

接著長期在衛環委員會的弱勢團體代表吳玉琴

委員發言，他認為極年長者，身障者、弱勢者，

都很需要居家醫療，所以他一直在從事這方面

的努力，目前健保署居家醫療一年的預算，已

經到達 10億元，不過他還是覺得遠遠不夠。

居家醫療

圖1 美國醫師工作的三大核心策略(之一)。圖2 11月9日醫師節慶祝大會之後，和老師搭

乘同一班高鐵列車南下，溫馨師生情。

31

40 2020, Vol.63, No.1

醫事廣場

我認識許多前輩醫師，退休了，或「半」

退休，身體還很好，醫療經驗非常豐富，也沒

有忘記習醫的初衷，他們都很適合從事居家醫

療。有的前輩醫師也很有興趣，可惜運用網路

申報或有困難而作罷，實在可惜。另外有部份

年輕醫師，體力很好，對居家醫療非常有興趣，

也有使命感，這一些人可以成立專責的居家醫

療診所，品質和效率一定令人刮目相看。日本

的市橋亮一醫師就是最佳典範，成立只有一位

居家醫療醫師的到宅醫療診所，沒有門診業務。

他覺得要照顧老年人，就要 24小時待命，所以他除了固定訪視，也隨時應召，24小時照顧病人，連洗澡時手機都不敢離身，一年365天，這樣子持續了三年才有能力聘請第二位醫師分擔

工作，真不容易。這三年期間，市橋醫師的秘

訣是每天晚上都9點前上床睡覺，萬一半夜兩三點被叫醒出勤，已經睡了五六個小時，才能維

持足夠的體力，可以高品質的照顧病人 (1)。台灣

的余尚儒醫師，不但是台灣居家醫療的先驅，

也是另外一種非常成功的模式。

開車來回要兩三個小時，也是同樣的給付1553 點，實在不公平到了極點，有誰願意去偏鄉服

務呢？雖然規定可以向病家收取額外的交通費， 但於心不忍。當然要訂一個面面俱到的辦法是

非常困難，不過可以立刻補救的是，考量到這

些病人都是比較弱勢，尤其偏鄉，是不是健保

署可以給予居家醫療的醫師「合理的」交通津

貼 (加成 )，才不會鼓勵大家撿軟柿子吃，造成這些費用都集中在大都市，偏鄉弱勢者暗夜的

哭泣 (求救聲 )既渺小又遙遠，我們怎麼能夠長期忽略這種現象呢？

圖3 日本市橋亮一醫師(左2)是最佳典範，嚮往之。

圖5 美國制度的設計，偏遠地區醫師的收入比都會區還要高，深具智慧(台灣相反)(3)。

圖4 鄉村地區的醫師收入，高於都會區(2)。

居家醫療算是一門相當新的醫學，也很難

用以前我們寫論文的方式，評估要如何才能做

得好。所以某些醫師非常貼心體察病人端的需

求，以愛心、耐心，突破性的創新做法，因地

制宜獨樹一格；加上觀摩考察，無私的經驗交

流傳承，可能比許多統計資料，研究論文，還

要重要得多。如果台灣全國有一個居家醫療的

Center，各縣市或是各區域有一個「聯繫中心」（小的Center），有許多資訊，非常方便的學習，甚至「複製」模範居家醫療的方式，互相

學習的機制，勢必非常有效率，當然必須數位

化，雲端學習，甚至有教授級高水準的0800解說就更理想了。日本稱為「在宅連攜據點」，

有五個任務：1.解決多職種合作相關的議題2.提供在宅醫療從業人員相關的支持服務 3.多職種合作以提升醫療照護品質 4.提供在宅醫療相關

制度的設計是最重要的，美國是世界第一

強國，他們都會區的醫師生活品質好，方便再

進修，當然收入就普通。越偏遠地區的醫師，

與生活機能不便的地區，雖然人口比較少，病

人就診數也少，制度的設計，反而讓偏鄉醫師

的收入，比都會區還要高，有彌補的功能，才

不會常常有偏鄉缺乏醫師的窘境 (2-3)。台灣雖然

有偏鄉醫師給付加成的設計，杯水車薪，成效

不彰。居家醫療也是類似的情況，每次給付都

相同，造成都會區的老人國宅，一個醫師一天

可以看 10、20個病人。偏遠地區，看一位病人

32

412020, Vol.63, No.1

T A I W A N M E D I C A L J O U R N A L

醫事廣場

教育講座啟發社區民眾 5.在宅醫療相關人才培育。假使再把病人自主權利法的觀念帶入，有

良好的居家安寧，尊嚴善終，……或許居家醫

療的品質會更好，病人家屬都滿意，也不會增

加很多經費（在我們可以負擔的範圍）。如果

居家醫療各自為政，為了居家醫療而居家醫療，

只做表面功夫，耗費了許多的醫療人力和經費，

我個人是很擔憂，會不會拖垮我們的醫療財政？ 「他山之石，可以攻錯」，所以考察老化

比我們還要快速的日本，加以改良，應該是一

個可行之法。日本生育率極低，老化嚴重，鄉

村凋零，其人口結構與國情，和台灣類似，他

們的長照最初是採取日間照顧方式，後來進步

到全日托模式，但是需要的人力、場所、費用

非常的龐大。所以又慢慢改成除非是嚴重失智

症，否則日本長照只負責日間照顧，希望家屬

上班前把需要照顧者帶到日間照顧中心，下班

圖6 台灣居家醫療聯繫中心的任務，建議參考日本居家醫療聯合照顧推動計畫(4)。

圖7 從事居家醫療，病家的感謝是最好的回報。(摘自筆者，2017年11月1日Facebook)

33

42 2020, Vol.63, No.1

醫事廣場

後帶回家，晚上自行照顧，也可以享受親人之

間的天倫之樂。如此比全日托節省許多費用。

台灣的長照剛剛起步，或許應該走這條路線。

至於居家醫療，我想日本也有很多可以讓我們

借鏡的地方，然而不可諱言，居家醫療的成本，

一定比目前的到診所看病還要昂貴許多，加上

台灣老化的這麼嚴重，需求者越來越多，有識

之士都知道，最後還是沒有辦法負荷全面居家

醫療的費用，除非我們能把居家醫療的品質做

得非常好，高效率的使用醫療資源，或是有另

外更節約的方式？「錢要花在刀口上」，這是

永遠不變的道理。

例如李世雄醫師提出「居家醫療醫師Uber化」，區域聯防的觀念 (在地化，社區化，多元化，即時化的共同照護 )，看看能不能更有效率？然而偏鄉還是有其困難，應該要給予特別

的補助。楊百文醫師認為「有問題時找得到醫

護人員詢問，給予安全感」，這是居家醫療家

屬最想要的，而這個基礎在於信任。所以制度

設計，由長年來照顧病人的家庭醫師來提供居

家醫療，應該是首選。家庭醫師若漸漸年邁，

把需要居家醫療的病人，轉由專責的居家醫療

診所醫師照顧，甚至聯合照顧，才是最理想的

模式。台灣的強項就是有優質的醫療人員，非

常高效率的健保制度，行政費用低於 1%，而且台灣的醫療可以做到很扁平化，可近性高，這

一些都是別的國家沒有辦法做到的。在這麼好

的基礎之上，有沒有可能我們的居家醫療可以

做得比別的國家更有效率，更物美價廉？價廉

到我們財務可以負荷的程度，這樣子才是對行

動不便的病人，最堅強的依靠！

圖9 醫師公會全聯會在邱泰源理事長領導之下非常團結。

圖8 年輕醫師的見識，令人折服 (楊百文醫師)。(摘自筆者，2019年12月10日Facebook)

衛福部，健保署，醫師公會全聯會，或許

是革新台灣居家醫療制度的三根柱子，能不能

溝通無礙，沒有本位主義，完全站在病人家屬

的立場，考量台灣醫療的永續，充份合作呢？

如果三方面各自為政，三頭馬車，效率一定不

好。更怕的是三方面都消極作為，多一事不如

少一事，事不關己，沒有使命感，日復一日，

因循苟且，終將錯過了我們改革的時機。最理

想的情況是三方面都有強烈的使命感，責任心，

都希望把事情做好，而且能夠互相溝通交流，

協同作戰，事半功倍。醫師公會全聯會有各方

面最好的人才，應該成立一個長照居家醫療的

智庫，提供近端、中期、遠程各種可能情況的

改革方案。法規、政策面請衛福部幫忙，執行

面和經費則需要健保署大力承擔，這樣才能減

少台灣快速老化的衝擊，以良善的老人醫療，

服務辛苦一輩子的資深國民，老有所養，方是

台灣之福。

參考資料

1. 王宏育：如何借鏡日本的高齡照護，台灣醫界，

2016;59:571-574。

2. Cryts A: Primary care docs in rural areas secure

highest average salaries and signing bonuses.

https://www.fiercehealthcare.com/.accessed

2016/5/22.

3. 藍 弋丰：美國醫師薪水知多少，偏遠州待遇更高，

財經新報，2016 年 04 月 19 日 。http://finance.

technews.tw/2016/04/19/what-doctors-earn-in-all-

50-statesranked/?fbclid=IwAR0xEw8HVOX2nsk3o9

i2DK50OUnGnywb7itkfkrGlYsXs6Jo8Nz7MBV7UBo

4. 「在宅医療・介護連携推進事業について」、厚生労

働省老健局老人保険課、平成27年3月9日、平成

27年度第三回、都道府県在宅医療・介護連携担当

者・アドバイザー合同会議。

34

432020, Vol.63, No.1