� Mauro FaddaSpec. Ortognatodonzia - Università degli Studidi Cagliari.

� Raffaello CortesiSpec. Ortognatodonzia - Prof. a.c. Scuola diSpecializzazione in OrtognatodonziaUniversità degli Studi di Cagliari.

Indirizzo per la corrispondenza:

Mauro FaddaVia Occhiobello, 168Fiesso Umbertiano (Rovigo)E-mail: maurostudiofiesso@tiscali.it

L

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Estrusione ortodontica preprotesica:un metodo semplice per sviluppare il sito implantare

Le richieste di risultati altamente estetici da parte dei pazienti sono ogni gior-no più numerose e per questo trova giustificazione terapeutica l’utilizzo del-l’estrusione ortodontica preimplantare anche su un dente, l’incisivo centrale su-periore, con prognosi estrattiva, sia pure senza difetto parodontale. L’estrusione ortodontica lenta, con la maggior disponibilità apicale di osso chele fa seguito e l’inserimento postestrattivo immediato di un impianto, per met-tono di raggiungere risultati estetico funzionali rilevanti. Con questa procedu-ra è possibile prevenire il fisiologico riassorbimento osseo postestrattivo chepotrebbe compromettere il risultato estetico ottimale.

Parole chiave: Estrusioneortodontica, Sviluppo del sitoimplantare, Impianti dentali,Estetica, Riassorbimento osseo.

Introduzione

Sempre più frequentemente i pazientisi rivolgono alla nostra osser vazionecon l’obiettivo di risolvere problemi ditipo estetico, che talvolta possono es-sere affrontati con semplici terapieconservative e/o protesiche. Quandoperò si rendano necessarie estrazionidi elementi dentali, la loro sostituzionepassa attraverso una riabilitazione piùcomplessa che prevede modificazioniquantitative e qualitative dei tessuti disostegno (gengiva e osso), in prospet-tiva di una corretta terapia implanto-protesica.

L’efficacia del trattamento estrusivo,per migliorare l’architettura dei tessutimolli e duri, è stata or mai ben docu-mentata nel corso degli anni 1,2,13.Talvolta tale metodica è in grado di so-stituire parzialmente, o del tutto, le tec-niche chirurgiche che vengono utilizza-te in odontoiatria per ricreare i tessutimolli e duri persi per malattia parodon-tale, traumi, o per il normale processodi riassorbimento osseo che fa segui-to alle avulsioni dentarie.In queste situazioni il trattamento orto-dontico è finalizzato alla correzione didifetti ossei già presenti al momentodella terapia stessa: dalla Letteratura si

possono avere vari riferimenti: Salamae Salama9, Mantzikos e Shamus14 ein un recente lavoro Cor tesi e Cis-ternino16, hanno messo in evidenzacome sia possibile aumentare la quan-tità di osso disponibile per l’inserimen-to di un impianto, attraverso l’estrusio-ne ortodontica di denti compromessidal punto di vista parodontale, co-munque destinati all’estrazione.La finalità di tutte le nostre tecniche, siachirurgiche sia non chirurgiche, non è so-lo quella di ottenere una quantità di os-so sufficiente al posizionamento di un im-pianto, ma molto spesso è anche quel-la di ricreare condizioni tissutali che ci

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mettano in condizione di assecondareforti richieste estetiche del paziente.Attraverso l’ortodonzia però è possibi-le ottenere tali condizioni non solo “ri-creando” il supporto parodontale giàperduto, ma anche creando preventi-vamente un eccesso di osso nelle zo-ne destinate a ricevere degli impianti,dove si prevede, avendo programma-to delle estrazioni, una perdita di os-so tale da compromettere il risultatoestetico ottimale.È possibile infatti, attraverso un’estrusio-ne lenta di denti con chiara prognosiestrattiva, ottenere una quantità di os-so in eccesso, capace di compensa-re ciò che il normale processo biolo-gico postestrattivo andrebbe a toglie-re: questa perdita, specialmente in al-cuni fenotipi scheletrici e parodontali,renderebbe impossibile il raggiungi-mento dell’eccellenza estetica, se noncon l’ausilio di innesti o membrane.Per ottenere una risposta parodontaleadeguata, occorrono forze estrusiveleggere, poiché, qualora siano ecces-sive, la migrazione coronale dei tessu-ti di suppor to sarà molto inferiore ri-spetto al movimento del dente, inquanto la velocità di estrusione supe-rerà la fisiologica capacità di adatta-mento dei tessuti parodontali7. Inoltre

una estrusione più rapida necessite-rà, per poter garantire stabilità, di unperiodo di contenzione più lungo8.

Caso clinico

La paziente P. B. di 35 anni, si è pre-sentata alla nostra osser vazione nelmarzo 2008 per l’improvvisa com-parsa di mobilità del 2.1 che appari-va, come 1.2, for temente dicromico(Figg. 1 a,b). La paziente, al momen-to della visita, era in gravidanza e inbuono stato di salute generale. A livel-lo del cavo orale l’esame evidenziavaun lieve affollamento nella zona ante-riore superiore di circa 2 mm più evi-dente a carico di 2.1 e1.1 (Fig. 2) eun diastema fra 14 e 16 per la prece-dente estrazione del 1.5, il cui spazioera stato quasi totalmente occupatodalla migrazione dei denti contigui.Le gengive mostravano una festonatu-ra accentuata e apparivano di colorerosa tranne in corrispondenza delleradici discromiche del 1.2 e del 2.1. L’esame radiografico evidenziava unriassorbimento radicolare interno (Fig. 3)sia a carico di 2.1, che presentava unafrattura orizzontale situata circa a 3 mmapicalmente alla cresta alveolare, sia di1.2, che però ancora non appariva

mobile. Entrambi i denti erano stati de-vitalizzati circa 15 anni prima.Alla paziente è stata proposta un’estru-sione lenta della radice del 2.1 e 1.2,successivamente l’estrazione delle radi-ci e sostituzione con impianti e corone.La proposta estrattiva è stata avanzataperché, dopo estrusione, il rappor tocorona-radice non sarebbe stato favo-revole alla conservazione della stessa.La paziente ha deciso di dif ferire, siapure consapevole di un successivo rein-tervento ortodontico, la proposta rela-tiva a 1.2, visto la minore “urgenza”.Dopo l’estrazione del frammento coro-nale (Figg. 4 a,b) e il recupero endo-dontico del frammento apicale è sta-to inserito un perno endocanalare in fi-bra di carbonio e applicata una coro-na in resina ad ancoraggio diretto sulperno stesso (Fig. 5).Su tutti i denti dell’arcata superiore so-no stati posizionati dei bracket conprescrizioni STEP (Leone ©) (Fig. 6) edue archi sezionali tondi 0,20 in ac-ciaio sono stati utilizzati per il bloc-caggio di tutti i denti superiori eccettoil 2.1. Il filo è stato posizionato in mo-do passivo all’interno degli slot degli at-tacchi, per evitare che si potesseroestrinsecare le informazioni di I o II or-dine e bloccato con della resina fluida.

CASO CLINICOba

Figg. 1a,b Immagini intraorali frontali con 1.2 e 2.1 fortemente discromici.

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L’estrusione ortodontica lenta della radi-ce del 2.1 è stata ottenuta con l’utiliz-zo di una catenella elastica tesa fra gliattacchi di 1.1 e 2.2, passante apical-mente all’attacco di 2.1 (Fig. 7). La ca-

tenella elastica è stata sostituita ogni20 giorni circa e la corona in resina ab-bassata a ogni controllo per evitareche durante l’estrusione il dente stessopre-contattasse con l’antagonista.

Al termine dell’estrusione di 4 mm avve-nuta in 10 settimane (Fig. 8), il dente èstato stabilizzato 12 settimane median-te un sezionale 0,019 x 0,025 SSpassivo (Fig. 9).

CASO CLINICO

a b

Fig. 2 Immagine occlusale del settore anteriore che evidenzia la man-canza di spazio fra incisivi centrali di circa 2 mm.

Fig. 5 Corona in resina ribasata direttamente sul perno endocanalarein fibra.

Fig. 6 Arcata superiore bandata e forze elastiche per l'estrusione del 2.1.

Fig. 3 Rx 2.1 che eviden-zia frattura della coronaapicalmente alla cresta al-veolare.

Figg. 4a,b Immagine occlusale dopo l'estrazio-ne della corona fratturata del 2.1 e frammen-to del dente estratto.

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Alla 13a settimana era programmatal’apertura di un lembo a spessore tota-le, (Figg. 10 a,b) eseguita l’estrazionedella radice del 2.1 (Figg. 11 a-c) e

inserito un impianto immediato 4 mmx 11,5 mm (osseotite 3i, implant inno-vation©) con la testa della fixture posi-zionata circa 3 mm apicalmente alla

giunzione amelo cementizia di 1.1.(Figg. 12 a,b). Il gap presente fra laparete ossea vestibolare dell’alveolo el’impianto è stato riempito con idrossia-

CASO CLINICO

Fig. 7 2.1 durante l'estrusione lenta. Si può notarecome i tessuti seguano il movimento del dente.

Fig. 9 Sezionale rettangolare in acciaio per la stabi-lizzazione del dente estruso.

Fig. 8 Rx di controllo del 2.1 du-rante l'estrusione.

ba

Figg. 10a,b Apertura del lembo chirurgico prima dell'estrazione della radice, visione frontale (a) e occlusale (b).

Figg. 11a-c Effetto dell'estrusione sul livello osseo del 2.1 rispetto al dente adiacente (a) visio-ne occlusale dell'alveolo dopo l'estrazione (b) e frammento di radice estratto (c).

a b C

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patite sintetica riassorbibile (ostim,Heraeus Kulzer) e il lembo, dopo avereseguito due incisioni verticali di svin-colo, è stato chiuso per prima intenzio-ne e suturato con un monofilamentonon riassorbibile 5-0.La finalizzazione estetica provvisoriafino all’osteointegrazione è stata otte-nuta mediante un dente in resina fis-sato all’apparecchio or todontico(Figg. 13 a,b). Durante la riaperturaa 3 mesi dal primo intervento, è sta-ta presa l’impronta in silicone e ilgiorno seguente posizionato il primoprovvisorio in resina (Figg. 14 a-c).A 1 mese dal posizionamento delprimo provvisorio, è stata sfruttata la

differenza di tip fra 12 e 22 per po-ter allineare il 2.1 che prima del-l’estrazione risultava ruotato con unaffollamento di 2 mm. Attraverso unacorono plastica del 22, con grindingmesiale e coronoplastica aggiuntivadistale (Figg. 15 a,b). Nella stessaseduta si è eseguito il secondo prov-visorio del 2.1 (Fig. 16). A 90 gior-ni, dopo condizionamento dei tessu-ti parodontali, si è finalizzato il casocon una corona in ceramica e zirco-nio (Figg. 17--26).

Discussione

Nella situazione clinica descritta, sonostati affrontati alcuni problemi tecnicied estetici.L’estrazione di una radice completa-mente ritenuta nell’osso non è cosaagevole e comunque dovrebbe esse-re la più conser vativa possibile perevitare un eccessivo riassorbimento os-seo, che potrebbe pregiudicare il po-sizionamento dell’impianto e/o il risul-tato estetico ottimale, a meno di ulte-riori interventi chirurgici di accresci-mento dei tessuti molli e duri.Inoltre, come “aggravante”, l’esameclinico aveva posto in risalto la presen-

CASO CLINICOFigg. 12 a,b Visione occlusa-le dell'impianto dopo il suoposizionamento (a), rx dicontrolo dopo inserimentodell'impianto (b).

a b

ba

Figg. 13a,b Provvisorio in resina bloccato sull'arco in acciaio dopo la chiusura del lembo, visione frontale (a) e occlusale (b).

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CASO CLINICO

Figg. 14a-c Immagine intraorale frontale prima della riaper tura (a), dopo la riapertura con pilastro di guarigione avvitato (b) e il giorno dopocon il primo provvisorio in resina avvitato sull'impianto (c).

a b C

ba

Figg. 15a,b Corono plastica del 22, con grinding mesiale (a) e coronoplastica aggiuntiva distale (b) per poter riallineare gli incisivi centralicon affollamento di circa 2 mm.

Fig. 16 Secondo provvisorio in resina con i corretti profili di emergenza peril condizionamento dei tessuti.

Figg. 17 a,b Tessuti gengivali condizionati dal provvisorio a 90 giorni. Visioneocclusale (a) e vestibolare (b).

Fig. 18 Corona avvitata in ceramica e zirconio.

a b

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Fig. 19 Corona definitiva sul modello in gesso. Fig. 20 Corona definitiva in ceramica avvitata sull’im-pianto.

Fig. 21 Si può notare come, in seguito allo spazio recuperato con lacorono plastica del 2.2, sia stato possibile ricreare la forma e la dimen-sione ottimale del dente.

Fig. 22 Perfetta integrazione della corona in ceramica con i tessuti molli.

Fig. 23 Visione occlusale degli incisivi. Fig. 24 Visione palatale degli incisivi.

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za di un fenotipo scheletrico-parodon-tale sottile, con ampie festonature gen-givali, confermato anche dal fatto cheera possibile apprezzare, attraverso lagengiva stessa, la discromia radicola-re in corrispondenza delle radici deidenti interessati.Era lecito attendersi, in un paziente diquesto tipo, un riassorbimento osseopostestrattivo maggiore rispetto a quel-lo che si avrebbe avuto in una situazio-ne di parodonto nor male o spesso,

specialmente in caso di estrazione chi-rurgica complessa. L’estrusione ortodontica ha reso asso-lutamente atraumatica l’avulsione del-la radice, con i vantaggi che questoha comportato sia in termini di rispet-to dell’alveolo, sia di riassorbimentopostestrattivo. Ha inoltre creato unamaggior quantità di osso in zona api-cale, che ha consentito, da un lato l’in-serimento immediato dell’impianto edall’altro la creazione preventiva diun eccesso di osso, sia in senso coro-nale che vestibolare. Questo interven-to ha potuto compensare il fisiologicoriassorbimento postestrattivo, consen-tendo di ottenere un corretto profilo diemergenza della corona e di rendereassolutamente simmetriche le parabo-le gengivali dei 2 incisivi senza nessuntipo di intervento aggiuntivo.

Conclusioni

L’estrusione ortodontica lenta ha tantis-sime indicazioni e riveste un ruolo mol-

to importante nell’odontoiatria attuale.La tecnica trova largo impiego, oltreche nella correzione difetti parodonta-li con par ticolare morfologia ossea,anche nel mantenimento o ricreazionedel supporto osseo per il posiziona-mento di un impianto.I vantaggi di un’estrusione preimplanta-re sono molteplici e facilmente intuibili:a) aumenta il livello osseo in situazio-

ni cliniche con perdita pregressa disupporto, qualora non fosse presen-te una quantità di osso suf ficienteper il posizionamento immediato diun impianto;

b) in presenza di un parodonto sottile,un’estrusione lenta senza fibrotomiaporterà un aumento osseo, che po-trà compensare il sicuro riassorbi-mento postestrattivo;

c) permette avulsioni semplici e pocotraumatiche, con un grosso vantag-gio in termini di quantità di riassor-bimento osseo postestrattivo;

d) crea una maggior quantità di ossoapicalmente al dente da estrarre,

CASO CLINICO

Fig. 25 P rofilo di emergenza della coronache si integra perfettamente con i tessuti mol-li circostanti.

Fig. 26 Visione frontale del gruppo incisivo superiore dopo il posizionamento della corona suimpianto.

La corona protesica è stata eseguita da Marco Padoan, Odontotecnico in Lendinara (Rovigo).

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che permette di garantire una mag-gior stabilità primaria dell’impian-to, che sappiamo essere requisito in-dispensabile per l’ottenimento del-l’osteointegrazione;

e) porta a minor gap da colmare fratesta dell’impianto e osso, data la ri-duzione del diametro del dente stes-so al livello in cui viene posiziona-ta la testa della fixture. T ale minordiametro, che si avrà anche a livel-lo dei tessuti molli al ter mine del-l’estrusione, consentirà di chiudereal meglio i lembi chirurgici, in mo-do da por tare a una guarigioneper prima intenzione;

f) inoltre ridurrà al minimo le incisioniverticali di svincolo dei lembi stessicon minor disagio postoperatorioper il paziente.

Quindi, il movimento estrusivo di undente da estrarre, dovrebbe esserepreso in considerazione non solo ogniqualvolta sia necessario avere ossoper poter posizionare un impianto maanche quando si richiede un risultatoaltamente estetico.

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