Terapie intravitrealiTerapie intravitrealiGestione delle Gestione delle complicanzecomplicanze

R.Cian R.Cian

Complicanze “maggiori”Complicanze “maggiori”

• EndoftalmitiEndoftalmiti

• Distacco di retinaDistacco di retina

• Lesioni del cristallinoLesioni del cristallino

• Rottura EPRRottura EPR

Complicanze “minori”Complicanze “minori”

• Emorragie Emorragie

• Glaucoma da chiusura d’angoloGlaucoma da chiusura d’angolo

• Ipotono-leakageIpotono-leakage

• Reazioni allergico-anafilatticheReazioni allergico-anafilattiche

InfezioniInfezioni 0.16% su 10.000 procedure 0.16% su 10.000 procedure

• Antibiotici topici pre-opAntibiotici topici pre-op

• POVIDONE IODINE pre e post!POVIDONE IODINE pre e post!

• Blefarostato full-shieldBlefarostato full-shield

• Trattamento di blefariti-congiuntiviti pre-opTrattamento di blefariti-congiuntiviti pre-op

• Medicazioni ed Anestetici monouso sterileMedicazioni ed Anestetici monouso sterile• 13-21% contaminazione con farmaci poliuso!13-21% contaminazione con farmaci poliuso!

• Vestizione del paziente ( non necessaria)Vestizione del paziente ( non necessaria)

• Sede dell’iniezione (4 -3.5mm)Sede dell’iniezione (4 -3.5mm)

• Reflusso dalla CP. Reflusso dalla CP.

RISPETTO DEL PROTOCOLLO!RISPETTO DEL PROTOCOLLO!

Distacco di retinaDistacco di retina 0.15% su 10.000 procedure 0.15% su 10.000 procedure

• Sede di iniezioneSede di iniezione

• Evitare gli incarceramenti vitreali causa di Evitare gli incarceramenti vitreali causa di trazioni trazioni

• No movimenti della siringaNo movimenti della siringa

• Lunghezza degli aghi da iniezioneLunghezza degli aghi da iniezione

• Iniettare lentamente!Iniettare lentamente!

• Controllo oftalmoscopico indirettoControllo oftalmoscopico indiretto

Distacco di retina: incidenzaDistacco di retina: incidenza

Studio VISION (MACUGEN):Studio VISION (MACUGEN):– 6 RD SU 7545 procedure6 RD SU 7545 procedure

Studio MARINA (LUCENTIS):Studio MARINA (LUCENTIS):– NO RD su 10443 procedureNO RD su 10443 procedure

Studio ANCHOR (LUCENTIS)Studio ANCHOR (LUCENTIS)1 RD su 277 procedure1 RD su 277 procedure

Incidenza: 0.03 per procedura : simile alla storia Incidenza: 0.03 per procedura : simile alla storia naturalenaturale

Traumi del cristallinoTraumi del cristallino 0.07% su 10.000 procedure 0.07% su 10.000 procedure

• Sede dell’iniezioneSede dell’iniezione

• Aghi corti puntati “al centro”Aghi corti puntati “al centro”

• Non cambiare mano per iniettareNon cambiare mano per iniettare

• Utilizzare il distanziatore per fissare il Utilizzare il distanziatore per fissare il bulbobulbo

Rottura E P R Rottura E P R

Rottura E P RRottura E P R

• Meccanismo:Meccanismo:

Contrazione della CNVContrazione della CNV

indebolimento delle adesioni indebolimento delle adesioni intercellulariintercellulari

L’effetto sulla VA e’ minore rispetto alle L’effetto sulla VA e’ minore rispetto alle rotture spontanee dell’EPRrotture spontanee dell’EPR(ruolo dell’antiVEGF sulla CNV?)(ruolo dell’antiVEGF sulla CNV?)

Rottura E P RRottura E P R

• Incidenza:Incidenza:

Storia naturale : Storia naturale :

10% dei DEP sviluppa rotture dell’EPR10% dei DEP sviluppa rotture dell’EPR

in letteratura dai vari trials :in letteratura dai vari trials :

15-17% con DEP sviluppa rotture dell’EPR15-17% con DEP sviluppa rotture dell’EPR

(la rottura EPR avviene di norma 1-2 settimana dall1° o2° iniezione)(la rottura EPR avviene di norma 1-2 settimana dall1° o2° iniezione)

Rottura E P RRottura E P R

MACUGENMACUGEN

-10 casi tutti già con DEP-10 casi tutti già con DEP

Non distinguibili dalle rotture spontanee EPRNon distinguibili dalle rotture spontanee EPR

LUCENTIS LUCENTIS

-9 casi in totale tutti con DEP-9 casi in totale tutti con DEP

Non caratteristiche specificheNon caratteristiche specifiche

AVASTINAAVASTINA

-50 casi in totale-50 casi in totale

Non caratteristiche univocheNon caratteristiche univoche

EmorragieEmorragie

• Sottocongiuntivale…Sottocongiuntivale…

• Tamponare con cotton fioc (se estesa)Tamponare con cotton fioc (se estesa)

• Coroideale (rarissima 0,0001%)Coroideale (rarissima 0,0001%)

• Non necessaria abitualmente la Non necessaria abitualmente la sospensione di anticoagulantisospensione di anticoagulanti

Ipertoni- Gl. da chiusura Ipertoni- Gl. da chiusura

• Monitoraggio paz già glaucomatosiMonitoraggio paz già glaucomatosi

• Controllare pre-op il segmento anterioreControllare pre-op il segmento anteriore

• Eventuale iridotomia periferica preEventuale iridotomia periferica pre

• (CA bassa)(CA bassa)

• Eventuale paracentesi CA post Eventuale paracentesi CA post (pseudofachia e CA profonda)(pseudofachia e CA profonda)

Ipertono conIpertono concompromissione del flusso compromissione del flusso

dell’arteria centraledell’arteria centrale

• In caso di tono borderline utilizzo di In caso di tono borderline utilizzo di ACE inibitoriACE inibitori

• Controllo della PL e/o ipertono postControllo della PL e/o ipertono post

• Ripristino del tono con LP+ entro 10 Ripristino del tono con LP+ entro 10 minutiminuti

Ipotono – leakageIpotono – leakage

• Aghi sottili (30G)Aghi sottili (30G)

• Evitare il reflussoEvitare il reflusso

• Contropressione all’uscita per inibire Contropressione all’uscita per inibire il Leakageil Leakage

Reazioni avverseReazioni avverse

• Monitorare e segnalare ev. allergie note :Monitorare e segnalare ev. allergie note :

anestetici, anestetici,

iodio,iodio,

antibioticiantibiotici

Utilizzare sempre i monodose!Utilizzare sempre i monodose!

Gestione delle endoftalmitiGestione delle endoftalmiti

INTERNATIONAL INTERNATIONAL INTRAVITREAL BEVACIZUMAB INTRAVITREAL BEVACIZUMAB SAFETY SURVEYSAFETY SURVEY NOV 2005-APR 2006,70 CENTRI,NOV 2005-APR 2006,70 CENTRI, 7113 7113 PROCEDURE PROCEDURE

12 PAESI , 4 CONTINENTI12 PAESI , 4 CONTINENTI

• EFFETTI LEGATI ALLA PROCEDURA ,EFFETTI LEGATI ALLA PROCEDURA ,

• EFFETTI LEGATI AL FARMACOEFFETTI LEGATI AL FARMACO

SistemiciSistemiciOculari Oculari Cataratta Cataratta

0.01 0.01

OACR 0.01%OACR 0.01%

Flogosi Flogosi 0.16%0.16%

Pseudoendoftalmiti…?Pseudoendoftalmiti…?

• 0.14% flogosi episodiche0.14% flogosi episodiche• Di grado LIEVE o MODERATODi grado LIEVE o MODERATO• MAI con IPOPIONMAI con IPOPION• Compaiono dal 2° al 7° giornoCompaiono dal 2° al 7° giorno• Durata minore di 7 giorniDurata minore di 7 giorni• O.001 % progressione a EndoftalmiteO.001 % progressione a Endoftalmite

• MONITORAGGIO CONTINUO!MONITORAGGIO CONTINUO!

EndoftalmitiEndoftalmiti

• L’incidenza è bassaL’incidenza è bassa

• Il n° delle iniezioni è enormeIl n° delle iniezioni è enorme

nel 1997 erano 50000 nel 1997 erano 50000

nel 2007 sono 3000000 !nel 2007 sono 3000000 !

67% è associata a violazione dei 67% è associata a violazione dei protocolli!protocolli!

EndoftalmitiEndoftalmiti

VISION ( MACUGEN):VISION ( MACUGEN):12 CASI, 892 paz., 12 CASI, 892 paz., 7545 inj,7545 inj,

rate: rate: 0.18%0.18%

MARINA ( LUCENTIS):MARINA ( LUCENTIS):5 casi5 casi477Paz,477Paz,10443 inj.10443 inj.

Rate: Rate: 0.5%0.5%

ANCHOR ( LUCENTIS):ANCHOR ( LUCENTIS):rate: rate: 0.72%0.72%

Gestione delle endoftalmitiGestione delle endoftalmiti

• Nessun comportamento codificato (evidenced Nessun comportamento codificato (evidenced based)based)

• EVS (1991) EVS (1991)

• Antibiotici (…+chinolonici IV° gen.)Antibiotici (…+chinolonici IV° gen.)

• CorticosteroidiCorticosteroidi

• VitrectomiaVitrectomia

Endophtalmitis Vitrectomy Study:Endophtalmitis Vitrectomy Study:EVSEVS

• Eficacia dellaVVP +inj rispetto al TAP +injEficacia dellaVVP +inj rispetto al TAP +inj• Uguali risultati funzionali se l’AV all’ esordio è Uguali risultati funzionali se l’AV all’ esordio è

MM o superiore..MM o superiore..Amikacina 0.1ml/1mgAmikacina 0.1ml/1mgVancomcina 0.1ml/0.2mg Vancomcina 0.1ml/0.2mg

• Ruolo degli antibiotici sistemiciRuolo degli antibiotici sistemiciCefalosporine, aminoglicosidiCefalosporine, aminoglicosidiNessun vantaggio dalla loro somministrazioneNessun vantaggio dalla loro somministrazione

LIMITI DELLO STUDIO:LIMITI DELLO STUDIO:Scelta limtata degli Antibiotici testatiScelta limtata degli Antibiotici testati

Non testati i fluorochinoloniciNon testati i fluorochinoloniciNon testati i corticosteroidi intravitrealiNon testati i corticosteroidi intravitreali

EndoftalmitiEndoftalmiti ANTIBIOTICI SISTEMICIANTIBIOTICI SISTEMICI

Successivamente i Fluochinolonici di 4° Successivamente i Fluochinolonici di 4° generazione evidenziarono oltre a un più generazione evidenziarono oltre a un più ampio spettro d’azione la capacità di ampio spettro d’azione la capacità di raggiungere livelli intravitreali terapeutici raggiungere livelli intravitreali terapeutici efficaci (MIC 90)senza segni di tossicità efficaci (MIC 90)senza segni di tossicità erg +isto:erg +isto:

• GATIFLOXACINAGATIFLOXACINA• GREPAFLOXACINAGREPAFLOXACINA• MOXIFLOXACINAMOXIFLOXACINA• TROVAFLOXACINATROVAFLOXACINA

EndoftalmitiEndoftalmiti CORTICOSTEROIDI INTRAVITREALICORTICOSTEROIDI INTRAVITREALI

• POTENZIALMENTE EFFICACIPOTENZIALMENTE EFFICACI– Riducono l’essudazioneRiducono l’essudazione– Inibiscono i macrofagi e la migrazione Inibiscono i macrofagi e la migrazione

dei neutrofilidei neutrofili– Bloccano il rilascio di fattori flogogeni Bloccano il rilascio di fattori flogogeni – Inbiscono la produzione ProstaglandineInbiscono la produzione Prostaglandine

inibendo la Phospholipasi A2inibendo la Phospholipasi A2

EndoftalmitiEndoftalmiti CORTICOSTEROIDI INTRAVITREALICORTICOSTEROIDI INTRAVITREALI

• Alte concentrazioni immediate in Alte concentrazioni immediate in prossimità della flogosiprossimità della flogosi

• Uso contemporaneo agli antibioticiUso contemporaneo agli antibiotici

• Ridotte complicanze locali.. o Ridotte complicanze locali.. o sistemichesistemiche

EndoftalmitiEndoftalmiti CORTICOSTEROIDI INTRAVITREALICORTICOSTEROIDI INTRAVITREALI

Esistono solo alcuni studi clinici Esistono solo alcuni studi clinici randomizzatirandomizzati::

• Das Br.J.Ophthalmol. Das Br.J.Ophthalmol. Efficaci nel ridurre la flogosi ma nessun effetto sul Efficaci nel ridurre la flogosi ma nessun effetto sul risltato funzionale (63 paz).risltato funzionale (63 paz).

• Shah Ophthalmol 2000Shah Ophthalmol 2000Efficaci sulla flogosi e miglioramento di 3 linee Efficaci sulla flogosi e miglioramento di 3 linee (57 paz.)(57 paz.)

• Dev,Meler ( Eur J OphthalmolDev,Meler ( Eur J Ophthalmol Nessun apparente effetto (42 paz.)Nessun apparente effetto (42 paz.)

EndoftalmitiEndoftalmitifunginefungine

amfotericina B amfotericina B 0.05 mg/ml0.05 mg/ml

0.1ml per 5 microgr.di farmaco0.1ml per 5 microgr.di farmaco

VariconazoloVariconazolo ampio spettro: ampio spettro: ASPERGILLUS ASPERGILLUS

CANDIDACANDIDA

BLASTOMICES DERMATIDISBLASTOMICES DERMATIDIS

PAECILOMYCES LILACINUSPAECILOMYCES LILACINUS

COCCIDOIDES IMMITISCOCCIDOIDES IMMITIS

CRYTOCOCCUS NEOFORMANSCRYTOCOCCUS NEOFORMANS

HYSTOPLASMA CAPSULATUMHYSTOPLASMA CAPSULATUM

PENICILLUM-CURVULARIAPENICILLUM-CURVULARIA

livelli serici elevati 38.1 %livelli serici elevati 38.1 %

non effetti tossici ERGnon effetti tossici ERG

non anomalie istopatologichenon anomalie istopatologiche

Vitrectomia:Vitrectomia:indicazioniindicazioni

• Uguali risultati funzionali se l’AV all’ esordio è MM o superiore..Uguali risultati funzionali se l’AV all’ esordio è MM o superiore..Amikacina 0.1ml/1mgAmikacina 0.1ml/1mgVancomcina 0.1ml/0.2mgVancomcina 0.1ml/0.2mg

La vitrectomia è superiore al TAP+inj se l’AV all’esordio è L.P.La vitrectomia è superiore al TAP+inj se l’AV all’esordio è L.P.

• VVP è più indicata nelle endofalmti dei paz. DIABETICIVVP è più indicata nelle endofalmti dei paz. DIABETICI

• In casi di infezioni post-op da Propionibacterium Acnes In casi di infezioni post-op da Propionibacterium Acnes (+ (+ capsulectomia e rimozione IOL se pseudofachia recente)capsulectomia e rimozione IOL se pseudofachia recente)

• In caso di Infezione di Bozza in occhi glauc.In caso di Infezione di Bozza in occhi glauc.

Gestione delle endoftalmitiGestione delle endoftalmiti

• Nessun comportamento codificato (evidenced Nessun comportamento codificato (evidenced based)based)

• EVS (1991) con i suoi limitiEVS (1991) con i suoi limiti

• Antibiotici (…+chinolonici IV° gen.)Antibiotici (…+chinolonici IV° gen.)• CorticosteroidiCorticosteroidi• Vitrectomia: Vitrectomia:

Timing : a caldo!Timing : a caldo! Completa o tap in base all’AV di Completa o tap in base all’AV di esordio esordio

INTERNATIONAL INTERNATIONAL INTRAVITREAL BEVACIZUMAB INTRAVITREAL BEVACIZUMAB SAFETY SURVEYSAFETY SURVEY NOV 2005-APR 2006,70 CENTRI,NOV 2005-APR 2006,70 CENTRI, 7113 7113 PROCEDURE PROCEDURE

12 PAESI , 4 CONTINENTI12 PAESI , 4 CONTINENTI

• EFFETTI LEGATI ALLA PROCEDURA ,EFFETTI LEGATI ALLA PROCEDURA ,

• EFFETTI LEGATI AL FARMACOEFFETTI LEGATI AL FARMACO

SistemiciSistemiciOculari Oculari Cataratta Cataratta

0.01 0.01

OACR 0.01%OACR 0.01%

Flogosi Flogosi 0.16%0.16%