Dr Patrizia Morganti

McA - CUAMM

Gorizia – 22 novembre 2011 Cooperare per la salute: sfide, idee, strumenti per la cooperazione internazionale

Delitto e castigo Lev Tolstoj

Diritto e privilegio Moni Ovadia

….quanti di noi realizzano che nella maggior parte del mondo dare alla luce un bambino è il killer maggiore di una donna in età fertile? Liye Kibede. 2005

Nascere è il viaggio più eccitante e rischioso di tutta la vita

Una mamma ed un bambino …

… vivi! Siena 20/10/2011

Quante donne …

quante donne partoriscono:

136.000.000

muoiono ogni anno: 392.400

quante interrompono la gravidanza:

70.000.000

muoiono per aborto: 68.000

soffrono per malattia/disabilità legate

alla gravidanza: 12.000.000

vanno incontro ad una gravidanza: 200.000.000

Attenzione ai numeri Se guardiamo statistiche

elaborate da fonti

diverse vediamo sovente

numeri diversi, legati alle

diverse definizioni.

Importanti sono le

proporzioni: raccogliere

dati è la cosa più difficile.

Ogni due minuti

L’orologio della salute materna

760 donne rimangono gravide

266 donne devono affrontare una gravidanza non desiderata

44 donne avranno difficoltà collegate alla gravidanza.

1 donna muore

Un po’ di definizioni

0,01% nei paesi ricchi

WHO,2005

5,9% in Africa

MM Ratio = morti materne/100.000 nati vivi MM Rate = morti materne/100.000 donne dai 15 ai 49 anni MM lifetime risk = probabilità di morire per cause legate alla gravidanza durante la vita riproduttiva di una donna

A che punto siamo?

Gravida adolescente

Travaglio a domicilio, tre giorni di contrazioni

Morte in utero

Embriotomia

Fistola vescico vaginale

Storie di donne: Rosi

Dati World Health Report 2005

Numero morti materne/anno

Che delitto hanno commesso per un tal castigo?

Cause di morte materna nel mondo

Cause di morte materna per aree geografiche (Ronsmans, Lancet 2006)

Morte

eclampsia 12%

aborto 13%

parto ostruito 8%

infezioni 10%

emorragie 20%

sterilità

danni d’organo

anemia

fistole, incontinenza prolasso

Morbilità

Sono le vere cause?

Perché le donne muoiono

(e soffrono)

Quando muoiono le donne

Lancet 2005

Dove muoiono le donne 40% prima di entrare in contatto con l’ ospedale

8 % sulla strada dell’ospedale

15% subito dopo il ricovero

Il resto in ospedale (37%)

Fattori che influenzano la mortalità materna

Fattori socio economici (le suocere, il denaro)

Eccesso di fertilità (la pluriparità)

Scarsa incisività dei presidi sanitari periferici: hanno pochi strumenti e farmaci

Difficoltà di trasporto: mezzi scarsi e lenti Ostetriche

tradizionali Problemi di accesso alle strutture sanitarie: poche, lontane, costose

Strutture sanitarie carenti, personale scarso

Diritto o previlegio?

Spesa sanitaria pubblica

Morti materne per regione e reddito (WHO/WB, 2005)

Morti materne per quintile di reddito (Ronsmans, Lancet 2006)

Adolescenti e gravidanza

Eccesso di fertilità

Family planning

Significa progettazione e pianificazione della famiglia: rendere sicuro l’essere madre sia da un punto da vista fisico che economico

Dare alla donna la possibilità di scegliere se, quando e quanti figli fare.

Valore medio di prevalenza dell’uso degli anticoncezionali

Ethiopia 15% Mozambique 17%

Ciad 3% Cina 87%

Angola 6%

Sudan 7%

Uganda 24% Tanzania 26%

WHO Countdown to 2015

Allora perché no? Fattori culturali (consapevolezza,

disapprovazione sociale, rilevanza sociale della maternità, condizione sociale della donna)

Conoscenze confuse sui metodi e sugli effetti del FP sulla salute

Lontananza dal servizio

Costi economici

Mancanza di farmaci e materiali idonei

Personale non sufficientemente formato

MORTALITA’

MORBILITA’

EMORRAGIE

SEPSI

PARTO OSTRUITO

UNSAFE ABORTION ECLAMPSIA

Tentativi fatti per incidere sul problema

Training delle TBA

Screening delle gravidanze a rischio

Esperienza del Sud Est Asiatico

Fallita!

Fallita!

Il futuro?

Esperienza del Sud Est Asiatico

TBAs replaced by skilled attendants

Skilled attendance from 70% to 90%

Shift to births in hospital

Mortalità materna e neonatale e parto non assistito da personale qualificato (WHO, 2005)

Parti assistiti da personale qualificato (%)

(ONU, MDG Report 2008)

IMPAC Gestione integrata della gravidanza e del

parto

Integrated management pregnancy and chilbirth

IMPAC assistenza integrata alla gravidanza e alla nascita

assistenza ai bisogni di salute

dell’unità madre-bambino

con continuità (prima, durante e dopo la gravidanza)

il più possibile vicino alle donne,

con la massima professionalità utile,

in collaborazione con tutte le componenti sociali

Cosa

dobbiamo

garantire

- Educazione sanitaria e pianificazione familiare

- Controlli pre-natali (4 visite): storia ostetrica, visita, vaccinazione antitetanica

- Terapie semplici: verminosi, malaria, anemia

- Assistenza al parto: uso del partogramma e possibilità di riferimento all’ospedale

- Trattamento urgenze

- Assistenza post-natale: controlli per donne e bambini

- Possibilità di trasferimento

- Taglio cesareo

- Trasfusioni

Servizi fondamentali irrinunciabili

Nei villaggi

Ha conoscenze di base per riconoscere situazioni di rischio Ha farmaci di base per problemi semplici Sa come muoversi Segue e rinforza l’educazione alla salute Organizza eventuali cliniche mobili nel villaggio Si occupa di igiene ambientale

Operatore di Salute Comunitaria (CHW: Comunity Health Worker)

Strutture sanitarie periferiche

Personale formato

- educazione sanitaria, - pianificazione familiare, - counselling Hiv, - che segua una gravidanza con l’identificazione dei fattori di rischio

- che sappia assistere il parto - che abbia la capacità e la possibilità di trasferire all’ospedale - che sia in grado di trattare le urgenze

- che faccia vaccinazioni e terapie semplici : verminosi, malaria, anemia .

il partograma aiuta a comprendere quando

è tempo di intervenire e pone dei limiti. Nel partogramma ci sono due

linee:

Linea di allerta: dice il tempo massimo per un parto normale

Linea di azione: dice il tempo massimo per fare qualcosa per correggere l’ andamento del parto.

Il tempo tra le due é il tempo per capire ed agire in modo adeguato

A livello ospedaliero

Sala operatoria (taglio cesareo) Banca del sangue (trasfusione)

Tutto quello che fornisce la sala parto periferica

+

A livello periferico:

Sala parto periferica

Personale formato

Possibilità di trasporto

A livello ospedaliero:

Sala operatoria

Banca del sangue

Anestesia

Basic

EmOC

Comprehensive

EmOC

A livello di comunità

educazione alla salute, informazione, supporto

Community health

ostetriche

Il ruolo dell’ostetrica nella prevenzione della mortalità materna

Usa strumenti sterili e antibiotici (no sepsi) Trasferisce le APH (no emorragia) Riconosce, tratta e trasferisce le EPH (no eclampsia) Trasferisce le malpresentazioni (no CPD, no sepsi) Sa usare il partogramma (no parti ostruiti,prolungati) Somministra ossitocici (no emorragie) E’ capace di fare il secondamento manuale (no emorragie) Sa utilizzare il forcipe o la ventosa Sa fare una revisione uterina Sutura o tampona le lacerazioni (no emorragie) Dà consigli sul family planning (no aborti prov.) Sa prestare le prime cure al neonato in difficoltà Tiene i registri dell’attività (conoscenza della situazione)

Quali sono gli ostacoli?

Ostacoli di carattere generale: Guerre, povertà, HIV, etc

Ostacoli specifici del settore sanitario: Esclusione (mancato accesso ai servizi)

Copertura (servizi accessibili, ma non usati) Problemi di offerta dei servizi

Problemi di domanda dei servizi

Qualità (servizi usati, ma non efficaci) Interventi inefficaci

Interventi efficaci, ma operatori inadeguati

Interventi efficaci, ma gestione inadeguata

Di quanto si potrebbero ridurre le morti materne se tutte le donne avessero accesso a servizi ed interventi di provata efficacia

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Aborto sicuro

Cure ostetriche essenziali

Tossoide tetanico

Ferro per la carenza

Trattamento antimalarico

Gestione attiva del 3° stadio del parto

Solfato di magnesio per la pre-eclampsia

Supplementi di calcio in gravidanza

Antibiotici per le vaginosi

Antibiotici per la PROM

Emorragia Infezione puerperale Eclampsia

Distocia Aborto Malaria

Anemia Tetano

Wagstaff e Claeson, 2003

Parole d’ordine

Integrare (o per lo meno combinare). Prendersi cura della persona (non della malattia)

Aspetti psicologici e sociali Buona comunicazione Pensare agli sviluppi futuri

Delegare (anche ai rappresentanti della comunità) Portare le cure il più vicino possibile a donne e bambini

Migliorare la gestione e l’organizzazione Nella struttura sanitaria Tra strutture sanitarie (livelli, referral)

Investire in formazione (pre- e post-diploma) e personale (salari, carriera, benefits)

Finanziare il sistema, non le singole attività

Non restare chiusi nel settore salute

Bambini e donne stanno morendo perché coloro che hanno il potere di prevenire quelle morti hanno scelto di non agire.

R.Horton

Noi che, nel nostro piccolo e con le nostre limitate possibilità, vogliamo dedicarci alla cooperazione, dobbiamo ricordarci sempre di:

lavorare

“con”

perchè

lavorare “per” = lavorare “contro”

Grazie

e …

buon lavoro

Patrizia

Per chi vuole approfondire…

www.engenderhealth.org

www.WHO.org : search:- Managing complication in pregnancy

and childbirth.

-Managing newborn problem.

- Pregnancy, childbirth, postpartum

newborn care.

- The partograph (parte II e III)

- Handbook for family planning

The partograph a saving life tool for african midwifes.Trop.Doct.2007 Jul;3 (3):191-2

Obstetrics in remote settings.Pratical guide for non specialized H.C.professional. MSF

Making pregnancy safer in least developed countries.UN Chronicle N°4.2007

www.un.org