2011 Regina Rossetto Guzzo

8/16/2019 2011 Regina Rossetto Guzzo

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REGINA APARECIDA ROSSETTO GUZZO

PROTOCOLO “TERAPIA OCUPACIONAL ABRANGENTE E

SINTÉTICO”, PARA PACIENTES COM HEMIPLEGIA APÓS O

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação daFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa deSão Paulo para a obtenção do título de Doutora

em Ciências da Saúde.

.

SÃO PAULO

2011


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REGINA APARECIDA ROSSETTO GUZZO

PROTOCOLO “TERAPIA OCUPACIONAL ABRANGENTE E

SINTÉTICO”, PARA PACIENTES COM HEMIPLEGIA APÓS O

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação daFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de

São Paulo para a obtenção do título de Doutoraem Ciências da Saúde.

Orientador: Prof. Dr. Rubens José Gagliardi

SÃO PAULO

2011


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FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central daFaculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Rossetto Guzzo, Regina AparecidaProtocolo “Terapia Ocupacional Abrangente e Sintético”, para

pacientes com hemiplegia após o acidente vascular cerebral./ Regina Aparecida Rossetto Guzzo. São Paulo, 2011.

Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casade São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Ciências da SaúdeOrientador: Rubens José Gagliardi

1. Avaliação de desempenho 2. Análise e desempenho de tarefas 3. Acidente cerebral vascular/reabilitação 4. Terapia ocupacional 5. Atividades cotidianas 6. Hemiplegia 7. Protocolos

BC-FCMSCSP/49-11


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DEDICATÓRIA __________________________________________________________________


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A Deus ,

Aos meus q uer idos pa is , Arnaldo e I racema,Pela grande dedicação, torcida e amor, minha gratidão, admiração e amor.

Ao m eu mar ido Fernand o,Pelo carinho, paciência, cumplicidade, meu amor.

Ao meu f i lho Danie l ,Por sua existência, minha vida.


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AGRADECIMENTOS __________________________________________________________________


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À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do DD. ProvedorDr. Kalil Rocha Abdalla, pela oportunidade de aperfeiçoar meus conhecimentos.

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa do DD.Diretor Prof. Dr. Valdir Golin, pela oportunidade desta Pós-Graduação, peloincentivo e apoio.

Ao Prof. Dr. Rubens José Gagliardi, meu orientador e amigo, pela amizade, paciência,confiança e valiosa orientação.

Ao Dr. Fernando Tondi Guzzo, que com sua paciência e sabedoria, soube como meincentivar e orientar nos momentos de hesitação.

Aos pacientes, que motivaram esta pesquisa, razão de toda busca para este trabalho,

pelo estímulo para a sua concretização. Ao Serviço de Reabilitação da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,na pessoa do DD. Diretor Prof. Claudio Gomes, pela oportunidade de realizar estetrabalho e pela amizade de tantos anos.

Ao Prof. Dr. Sergio Lianza, pelo incentivo, apoio e motivação para esta pesquisa.

À minha banca de Qualificação Prof. Dr. Wilson Luiz Sanvito, Prof. Dr. Marcelo TomanikMercadante, Prof. Dr. José Carlos Esteves Veiga e Prof. Dr. Milton Luiz Gorzoni, pelasvaliosas sugestões e orientações para a conclusão deste trabalho.

À coordenadora do Curso de Pós Graduação em Ciências da Saúde Profª. Drª. Ivoty Alves dos Santos Sens pela oportunidade e pelo apoio.

À Profª. Danielle dos Santos Cutrim Garros, pelos conselhos e sugestões na execuçãodeste trabalho e pela grande amizade.

À CAPES pelo apoio financeiro.

Aos professores do Departamento de Medicina Social Daniel Kashiwamura Scheffer eErika Fukunaga, pela colaboração indispensável na análise estatística deste trabalho.

À Terapia Ocupacional da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,minha escola, meu objetivo profissional.

Às terapeutas ocupacionais Profª. Anelise Sartorel Santos, Dra. Carolina Marques, Dra.Ester Aizic, Dra. Silvia Barros, Dra. Silmara Pedroso, Dra. Livia Couto e Dra.CarolinePiotto, pela amizade, apoio e incentivo.

À Secretaria do Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da SantaCasa de São Paulo, pelo apoio para a conclusão de cada etapa do curso.


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À equipe da Biblioteca Central da Santa Casa de São Paulo, pela qualidade e eficiêncianos serviços prestados.

Aos meus sogros Irmgard Anna Pufleb e Wagner Moré Guzzo por incentivarem eapoiarem mais este desafio.


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ABREVIATURAS E SÍMBOLOS __________________________________________________________________


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AVC Acidente Vascular Cerebral

TOAS Terapia Ocupacional Abrangente e Sintético

AVCI Acidente Vascular Cerebral Isquêmico

AVCH Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico

Tab. Tabela

DATASUS Banco de Dados do Sistema Único de Saúde

AVD Atividades de Vida Diária

ABVD Atividade Básica de Vida Diária

AIVD Atividades Instrumentais da Vida Diária

MIF Medida de Independência Funcional

SAME Serviços de Arquivos Médicos e Estatística

Fig. Figura

FES Eletro Estimulação Funcional

TDMCB Teste de destreza manual da caixa e blocos


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SUMÁRIO __________________________________________________________________


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1. INTRODUÇ O .................................................................................................... 01

1.1. REVIS O DE LITERATURA ..................................................................... 04

2. OBJETIVOS........................................................................................................ 213. CASUÍSTICA E MÉTODO................................................................................... 23

4. RESULTADOS..................................................................................................... 53

5. DISCUSS O ....................................................................................................... 62

6. CONCLUS O...................................................................................................... 69

7. ANEXOS ............................................................................................................. 71

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 88

RESUMO ............................................................................................................ 95

ABSTRACT ......................................................................................................... 97


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1. INTRODUÇÃO __________________________________________________________________


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O Acidente Vascular Cerebral (AVC) tem um alto impacto, tanto do ponto de vista

pessoal como familiar e social. É a principal causa de morte em nosso país (1-4), tem alta

prevalência e morbidade e é também a principal causa de sequelas não traumáticas emadultos(3-8,15). Em um ano após sofrer um AVC aproximadamente 31% dos doentes

evoluem para óbito, 28% para déficit neurológico grave, 11% para invalidez moderada,

11% para transitória e apenas 17% evoluem sem sequelas (5).

A experiência da doença é inerente à pessoa acometida e ao mundo em que ela

vive. A enfermidade interfere, e depois torna-se parte de uma determinada vida,

complicando relações, interferindo em prazeres e atividades, requerendo adaptações e,

finalmente, passando a possuir um significado que para aquela pessoa é único (7-9).

A Terapia Ocupacional tem como objetivo diferenciado dirigir a participação do

ser humano, promovendo sua adaptação, restaurando, reforçando e facilitando a

aprendizagem de habilidades essenciais para a vida diária (7-9).

Os objetivos relacionados ao mundo social do paciente e à conexão entre as

habilidades funcionais e os relacionamentos sociais são muito mais difíceis de alcançar,

e seria leviano tratar apenas as habilidades funcionais e ocupacionais como se elas não

estivessem relacionadas ao mundo social do paciente, pois o significado principal de

uma condição é como ela afeta os relacionamentos pessoais do indivíduo,

diferentemente dos objetivos de aprender a se vestir, ou de aprender a se locomover

em uma cadeira de rodas (10).

Para o desenvolvimento desta pesquisa, organizamos um protocolo de

tratamento em Terapia Ocupacional, denominado “Terapia Ocupacional Abrangente e

Sintético” (TOAS), especifico para hospitais de nível terciário. O início é o mais precoce

possível, ou seja, imediatamente após a alta hospitalar e com tempo determinado para01

Introdução


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seu término, com a meta de se reabilitar e/ou habilitar o paciente após o AVC, para a

independência, estimulando e motivando ao retorno familiar, social e profissional.

Este trabalho compara os resultados obtidos na primeira avaliação funcional eocupacional do paciente que sofreu o AVC, com os resultados no momento de sua alta,

após o protocolo TOAS, no Centro de Reabilitação da Irmandade da Santa Casa de

Misericórdia de São Paulo.

02

Introdução


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1.1. REVISÃO DA LITERATURA __________________________________________________________________


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“O Acidente Vascular Cerebral é mundialmente conceituado como uma

emergência médica, pois a destruição neuronal é rapidamente progressiva e o

tratamento é tempo dependente ” (1,2,5,11)

. Após a instalação da isquemia ocorre umacascata de fenômenos bioquímicos que em poucas horas leva à destruição do tecido

cerebral. Os tratamentos atualmente propostos devem ser iniciados dentro desta curta

janela terapêutica e por esse motivo os serviços de emergência têm se adaptado a

essa nova realidade e vêm contribuindo para um melhor prognóstico destes

pacientes (1,2,5,11). Com este limite de tempo, tornou-se fundamental o reconhecimento

precoce pelo paciente ou seus familiares da instalação do déficit neurológico e o

transporte do doente para um hospital de nível terciário para a investigação e

tratamento(1,2).

Estudo randomizado realizado pelos departamentos de epidemiologia e saúde

publica das Universidades de Michigan e do Texas, teve como objetivo encorajar

crianças da escola primaria a chamar o resgate (911) assim que identificassem uma

pessoa sofrendo um AVC. Os alunos tiveram quatro aulas de cinquenta minutos sobre

AVC, ministradas pelos próprios pesquisadores que concluíram que um programa de

intervenção educacional pode contribuir significativamente para o melhor conhecimento

e comportamento para reconhecer e procurar ajuda apropriada num caso de AVC

agudo(12).

Os Acidentes Vasculares Cerebrais são classicamente divididos, de acordo com

as características anátomo-patológicas em Isquêmicos (AVCI): causados por doença

vascular primária, trombose ou embolia e Hemorrágicos (AVCH): divididos em

hemorragias subaracnóideas e hemorragias intraparenquimatosas (1,2,5,11).

Aproximadamente 75% dos AVC são isquêmicos e 25% hemorrágicos (2, 5,11,13,14).04

Revisão da Literatura


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Corroborando com estes dados, em estudo recente nos Estados Unidos da America

dos 795.000 Acidentes Vasculares Cerebrais 625.000 são isquêmicos (11). O prognóstico

depende então da localização, do tamanho e tipo da lesão, além do fator idade e dahistória de saúde prévia do paciente (2,8,11).

1.1.1. Epidemiologia e Etiologia

“A Organização Mundial da Saúde define o Acidente Vascular Cerebral como

uma disfunção neurológica aguda, de origem vascular, com sintomas e sinais

correspondentes ao comprometimento de áreas focais do cérebro” (22,25).

A American Heart Association publicou em 2004, dados estatísticas sobre o

Acidente Vascular Cerebral que já demonstravam a gravidade deste problema. Em

média, a cada 53 segundos um cidadão americano sofria um AVC e a cada 3,3 minutos

uma pessoa morria de AVC (16).

Esses números tiveram um aumento de 33%, e em 2010 aproximadamente795.000 pessoas sofreram um AVC, 610.000 foram atingidos pela primeira vez e a

expectativa é que em 2025, atinja-se um milhão de pacientes no ano (11,14,17) .

Nos Estados Unidos hoje existem 6,4 milhões de sobreviventes de AVC, sendo a

principal causa de incapacidade (11, 14, 17).

No Brasil o número de internações por AVC aumenta de maneira significativa a

cada ano (Tab.1), fazendo com que os hospitais de nível terciário assim como suas

equipes de saúde, tenham que se preparar para atender essa demanda.

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Tabela 1. Número de Internações por AVC no Brasil por região e ano (15).

Fonte: Ministério da Saúde do Brasil – DATASUS atualização em 01.03.2011.

O AVC pode ocorrer em qualquer idade, sendo que o risco dobra a cada décadaapós os 55 anos (18). Muitos autores corroboram que a chance de se sofrer um AVC

aumenta com a idade, principalmente acima dos 64 anos e que 75% de todos os AVC

acontecem acima desta idade, é mais frequente em homens e na raça negra (2,5,17) .

Em 2000, aproximadamente dois milhões de pessoas foram afetadas e tiveram a

sua capacidade laborativa e social significativamente reduzida devido às sequelas

neurológicas de acidentes vasculares cerebrais. Importante parcela dessas pessoas

estava com idade entre 25 e 46 anos (5), corroborando o alto impacto que o AVC tem no

indivíduo e na sociedade, pois o Acidente Vascular Cerebral a cada ano, atinge uma

população cada vez mais jovem (11,13,17) .

Região2010

2009 2008

Sul 34458 34249 30810

Sudeste 80981 76330 72174

Centro-Oeste 12768 11326 10479

Nordeste 45468 43471 36124

Norte 9146 9604 7280

Total 182.821 174.880 156.867

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O AVC é uma doença comum e cosmopolita, considerado um problema de

saúde pública. Sua incidência anual nos Estados Unidos é maior do que a união das

incidências anuais da doença de Parkinson, epilepsia, esclerose múltipla, demência eesclerose lateral amiotrófica(4,11,17) .

O AVC está em terceiro lugar como causa de morte nos Estados Unidos da

América e nos países industrializados da Europa, perdendo apenas para as doenças do

coração e do câncer (4,5,11,17,18,19,20).

A mortalidade por AVC é cinco vezes maior na Europa Ocidental quando

comparada com a Europa Oriental, esse fenômeno pode ser atribuído a maior

frequência de fatores de risco como a hipertensão arterial e fumo na Europa Ocidental,

essas diferenças não estão confinadas ao eixo Europa Ocidental – Oriental, mas

também são encontradas entre os países da Europa Ocidental, por exemplo, a

incidência do AVC é menor na França e no Reino Unido, em comparação com a

Alemanha(18).

Em estudo realizado em setembro de 2010 nos Estados Unidos por professores

de neurologia das Universidades da Carolina do Sul e de Cincinnati, conclui-se que a

hipertensão, o diabetes mellitus e o fumo são os principais fatores de risco de um AVC

(2,11,17) .

Os fatores de risco não modificáveis são: idade, raça, gênero, raça,

hereditariedade e os fatores modificáveis incluem: hipertensão arterial sistêmica (o fator

mais importante), diabetes mellitus , doenças cardíacas como fibrilação atrial, doença

valvular, estenose mitral e anomalias estruturais que permitam desvio da circulação da

esquerda para a direita, hipercolesterolemia, ataques isquêmicos transitórios, estenose

de carótida, hiperhomocistinemia e estilo de vida (abuso de álcool, uso de fumo, uso de

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drogas ilícitas, obesidade e inatividade física), anemia falciforme, displasia

fibromuscular da carótida e síndrome metabólica (1,2,11,17,19,21,22)

A hipertensão arterial é inquestionavelmente o principal fator de risco para as doençascérebrovasculares, e é o fator responsável por 60 a 80% dos AVC (1,2,11,13,17,18,19,23,24) .

O déficit neurológico, transitório ou definitivo, por dano cerebral secundário à

lesão vascular, é denominado acidente vascular cerebral, podendo se apresentar de

formas variadas, ter diferentes manifestações clínicas e etiologias diversas (1-3) .

“A maioria dos sobreviventes exibirá deficiências neurológicas e incapacidades

residuais significativas, o que faz do Acidente Vascular Cerebral a primeira causa de

incapacitação funcional do mundo ocidental” (26).

Principais déficits neurológicos de acordo com a artéria ocluída: (5,11,14,16,19,22)

Cerebral média – perda contralateral da força e da sensibilidade na face,

no membro superior e, em menor intensidade no membro inferior. Afasia

se hemisfério dominante, negligência se não dominante.

Cerebral anterior – perda contralateral da força e da sensibilidade no

membro inferior e, em menor intensidade no membro superior.

Cerebral posterior – defeito do campo visual contralateral.

Possivelmente, confusão mental e afasia se hemisfério dominante.

Perfurantes (Síndrome lacunar) – fraqueza e perda sensitiva

contralateral (geralmente, ou uma ou outra) na face, membro superior e

membro inferior. Ausência de afasia, negligência ou perda visual.

Possivelmente ataxia e disartria.

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Basilar e seus ramos – combinações variáveis de ataxia axial, disartria,

disfagia, fraqueza e perda sensitiva na face e nos membros (pode ser

bilateral), assimetria pupilar, olhar desconjugado, perda do campo visual esonolência/torpor/coma.

Aproximadamente 70% dos pacientes sobrevivem ao AVCl, e a prevalência de

incapacidades relacionadas a essa enfermidade é alta, pois esses pacientes se

deparam com vários danos funcionais e ocupacionais, sendo os mais comuns as

hemiparesias, as hemiplegias, incoordenação motora, desequilíbrio, espasticidade, osdéficits sensitivos, a apraxia, a afasia e as perdas perceptivas e/ou cognitivas (7-9).

A incapacidade funcional pode ser definida como a inabilidade ou a dificuldade

de realizar tarefas que fazem parte do cotidiano do ser humano e que normalmente são

indispensáveis para uma vida independente na comunidade (27).

A capacidade funcional se refere à potencialidade para desempenhar as

atividades de vida diária ou para realizar determinado ato sem necessidade de ajuda (28).

“Uma análise detalhada da incapacidade é indispensável, a fim de estabelecer

corretamente o tratamento, as finalidades e os objetivos individuais para cada paci ente”

(7,8,29).

Nos Estados Unidos 26% dos sobreviventes do AVC necessitam de assistências

nas Atividades de Vida Diária, 30% necessitam de algum tipo de assistência para

andar, 26% necessitam de internações de longo tempo em clínicas especializadas,

além disso, pelo menos um terço dos sobreviventes tem depressão (14). O AVC afeta a

vida dos pacientes, familiares e cuidadores (14) .

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A hemiplegia é a principal manifestação de uma lesão destrutiva do córtex motor

e é caracterizada por perda de força do lado contralateral do corpo em relação à lesão

cerebral, acarretando comprometimento da movimentação voluntária(30)

, normalmente oquadro é acompanhado de espasticidade, que além de favorecer o aparecimento de

deformidades, muitas vezes dificulta ou impede a função.

A espasticidade é um dos distúrbios motores mais frequentes e incapacitantes

observados nos indivíduos com lesão do sistema nervoso central, que compromete o

neurônio motor superior ao longo da via córtico-retículo bulbo-espinhal(31), como parte

da síndrome do neurônio motor superior. Associa-se frequentemente à presença de

fraqueza muscular, hiperreflexia profunda e presença de reflexos cutâneo-musculares

patológicos, como os sinais de Babinski e Hoffmann(32,33).

O paciente com espasticidade apresenta uma condição que interfere na função

motora, provocando quadros dolorosos, perda da amplitude de movimento e

deformidades, interferindo na realização das atividades de vida diária e na

qualidade de vida do indivíduo(34). É um distúrbio sensório-motor que pode

comprometer a capacidade funcional do paciente, seu conforto e a sua auto imagem (35).

Em todos, exceto em casos mais leves de hemiplegia, os movimentos seletivos e

discriminativos são perdidos, esta perda de movimentos delicados e individualizados

mostra-se mais claramente no braço e na mão. O paciente não pode mover seu

cotovelo, punho ou dedos seletivamente (36).

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1.1.2. A Terapia Ocupacional e a reabilitação do paciente após o AVC.

A Terapia Ocupacional trabalha com a coordenação motora, fina e grossa

(preensão, oposição, dedo-nariz, movimentos rápidos e alternados), a força, amplitudede movimentos, o tônus, a sensibilidade, as atividades de vida diária e o treinamento

voltado para a recuperação dos padrões normais de movimento (5).

As intervenções terapêuticas ocupacionais influenciam o estado de atividade

dos clientes (37). As sequências de movimentos, que são escolhidas durante a terapia devem ser

similares aos movimentos utilizados nas atividades de vida diária, pois dessa maneira,

pode ser construída uma ponte entre o tratamento e o uso funcional (38-41).

Um dos princípios fundamentais da Terapia Ocupacional é o da compensação –

facilitação, de maneira simples a compensação refere-se ao treinamento do membro

não afetado, de modo a compensar as funções do membro comprometido, enquanto a

facilitação corresponde ao uso repetitivo do membro afetado, com o objetivo de acelerara recuperação e evitar o “não uso aprendido”, que pode resultar da confiança

excessivamente compensatória no membro normal (5,38-43).

Em 1950, o médico Herbert Kabat e a terapeuta ocupacional Dorothy Rosemberg

descreveram um programa denominado método Kabat ou Facilitação Proprioceptivo

Neuromuscular voltado para a aceleração do desenvolvimento do movimento voluntário

em músculos gravemente paralisados com o emprego de técnicas de reforço para

exercícios de resistência orientados, empregando padrões primitivos de movimentos em

massa, movimentos sinérgicos e movimentos bilaterais simétricos (40-43).

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O método Kabat visa promover ou acelerar a resposta de mecanismos

neuromusculares pela estimulação dos proprioceptores, com o objetivo de “fornecer

aprendizagem motora” (40-43)

. Os padrões de facilitação são combinados paradesenvolver habilidades motoras para: rolar, sentar, ficar em pé, realizar as AVD (40-44).

Jean Ayres, terapeuta ocupacional, descreveu a seleção de adaptações de

atividades cotidianas simples e normais, empregando mecanismos proprioceptivos de

facilitação (41).

Margareth Rood, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional, desenvolveu o Método

Rood ou de Estimulação Sensorial por ativação ou inibição. Baseou seu trabalho no

emprego de estimulação sensorial para influir na resposta motora. O principio básico

desta terapia é a ativação dos músculos pelos receptores sensoriais, na sequência do

padrão de desenvolvimento normal (41).

O método Brunnstrom ou Padrões Sinérgicos de movimento, preconiza que os

meios para facilitar a ação de grupos musculares dentro das sinergias incluem o uso de

respostas reflexas e consequente o desenvolvimento de controle voluntário. O objetivo

desse tratamento é atingir o controle de sinergias flexoras e extensoras, chegando ao

ponto de combinar estes padrões de movimento para a realização de atividades que

envolvam: pegar, alcançar, andar e cuidados pessoais (40-44).

Signe Brunnstrom, fisioterapeuta, apresentou sua teoria e técnicas para a terapia

ocupacional em 1961, em um estudo do comportamento motor de pacientes adultos

hemiplégicos (41,44).

Método Bobath ou Neuroevolutivo: Karel Bobath, medico neurologista, e Bertha

Bobath, fisioterapeuta, desenvolveram o “Tratamento Neuroevolutivo”, que enfatiza a

inibição de padrões posturais anormais, facilitando o desenvolvimento de reações

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posturais normais. Técnicas de facilitação por estimulação tátil e proprioceptiva são

utilizadas quando necessário, e incluem a transferência de peso com ou sem pressão e

resistência. Em síntese, o sistema neuroevolutivo focaliza a integração de padrõesautomáticos de movimentos e o ajustamento postural (38-43).

Pessia Grywac Meyerhof, terapeuta ocupacional, em 1978 desenvolveu a

pesquisa “Modificação do comportamento motor de um hemiplégico adulto com o

emprego de biofeedback” . Do ponto de vista clinico, o treino oferece ao paciente uma

informação (feedback) relativamente imediata, durante o treino muscular e uma

resposta funcional. O objetivo deste treino foi reeducar o paciente para a função e

realização das AVD(40).

Em 1986 foi introduzida no Brasil, na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia

de São Paulo, pelo medico fisiatra Sergio Lianza a Estimulação elétrica funcional (FES).

A técnica FES pode ser classificada como um recurso de recondicionamento do ato

motor e também como um recurso ortésico no tratamento do paciente com hemiplegia

por AVC (9,42,46).

A FES deve estar sempre associada à Fisioterapia ou Terapia Ocupacional, e os

grupos musculares em membros superiores frequentemente estimulados com o objetivo

de recondicionamento funcional são: deltóide, tríceps, extensores de punho e dedos. O

objetivo da técnica FES em pacientes portadores de hemiplegia é o recondicionamento

muscular, a redução da espasticidade e a reorganização do padrão motor (9,45, 46).

Em pesquisa contemporânea, notamos que as técnicas introduzidas por Kabat,

os Bobaths, Brunnstrom, Rood, Ayres, ainda estão em evidência em muitos serviços de

reabilitação(41).

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Meyerhof e Lianza trouxeram técnicas e desenvolveram a metodologia que são

seguidas atualmente nos grandes centros de reabilitação por fisioterapeutas e

terapeutas ocupacionais. A Terapia Ocupacional tem como objetivos diferenciados dirigir a participação do

ser humano, promovendo sua adaptação, restaurando, reforçando e facilitando a

aprendizagem de habilidades essenciais para a vida diária (47,48) .

Atividades da Vida Diária (AVD) compreendem desde as atividades

fundamentais para a sobrevivência ou atividades pessoais (comer, manter-se aquecido,

evitar perigos, manter a higiene pessoal), até as atividades que exijam habilidades

sociais básicas (cozinhar, fazer compras e realizar trabalhos domésticos) (7-9).

Quando um terapeuta ocupacional sabe que um paciente quer reaprender a

dirigir, vestir-se de maneira independente, comer em restaurante ou continuar a

trabalhar como um mecânico de automóveis, deve ser capaz de organizar as tarefas

terapêuticas que auxiliam o paciente na realização destas atividades (7-9).

As atividades cotidianas executadas pelo indivíduo em sua rotina diária, visando

a sua manutenção e a sua sobrevivência são divididas em Atividades de Vida Diária

Básicas (ABVD), que são: a alimentação, vestuário, higiene, autocuidados, e as

Atividades da Vida Diária Instrumentais ou Prática (AIVD) são as que envolvem a

interação do indivíduo com os utensílios do dia-a-dia e profissional(7,8,49).

A AVD é descrita como tarefas de automanutenção, incluindo 15 domínios:

arrumar-se, higiene oral, lavar-se ou banhar-se, higiene no toalete, cuidados com

objetos pessoais, vestir-se, comer e dar alimento, medicamento rotineiro, manutenção

da saúde, socialização, comunicação social, mobilidade funcional, resolução de

problemas e expressão sexual (7,50).

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As AIVD indicam tarefas mais adaptativas ou necessárias para a vida

independente na comunidade como, por exemplo, fazer compras, telefonar, utilizar

o transporte coletivo, realizar tarefas domésticas, preparar uma refeição, cuidar dopróprio dinheiro, a participação social, enfim, são tarefas consideradas mais

difíceis e elaboradas que as AVD (51). Em conjunto estas atividades podem ser

chamadas de Atividades de Vida Diária ou Atividades Funcionais, pois visam o

desempenho ocupacional humano em toda sua dimensão (51).

O trabalho é um aspecto importante da vida diária pois é através dele que os

indivíduos ganham dinheiro, e tem a oportunidade de contatos sociais, status e

reestruturar suas vidas. É uma chave para o desenvolvimento e manutenção da

identidade pessoal e pode adicionar um sentido de participação e de bem estar físico

(52).

A ocupação ou a atividade dirigida a um propósito é o método usado para

melhorar as capacidades do ser humano embora esses métodos sejam originariamente

teóricos, ao interagir com fatores, ou capacidades físicas psicológicas, cognitivas e

emocionais eles melhoram as atitudes, a motivação, os valores, os interesses,

hábitos.... Por ocupação se entende: Cuidar de si, aproveitar a vida e contribuir para o

bem social e econômico de suas comunidades (7-9).

Os cientistas do comportamento motor têm focalizado tradicionalmente as

pesquisas de aprendizado motor em indivíduos “normais”, enquanto a Terapia

Ocupacional tem focalizado a restauração ou reabilitação de desempenhos

ocupacionais em pacientes, porém as condutas de tratamento de neurorreabilitação da

Terapia Ocupacional baseiam-se nas suposições implícitas e explícitas sobre o controle

motor e aprendizado do indivíduo normal(53,54) .

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A plasticidade do sistema nervoso central é o ponto culminante da nossa

existência e desenvolvimento e de todo processo de aprendizagem, o trabalho prático

da reabilitação também depende das precondições de estimulação, inibição efacilitação. Quanto maior a capacidade residual de aprendizagem do paciente, isto é,

a plasticidade do seu sistema nervoso central, mais bem sucedida será sua

reabilitação(55).

Nas duas últimas décadas estas suposições foram contestadas pela pesquisa de

controle e aprendizado motor, pesquisa que levou a um deslocamento dos modelos de

reflexo e hierárquico para o aprendizado motor, no sentido de conceituações mais

complexas da programação e aprendizado motores (54,57). Este deslocamento do

conhecimento possui implicação no modo como os terapeutas ocupacionais ensinam

aos clientes novas sequencias de movimentos, por exemplo, como se levantar da cama

após um AVC (7,8,48,50).

A Terapia Ocupacional, ao maximizar a independência funcional e autonomia

ocupacional, utiliza a tecnologia assistiva(7-9) , esses temas devido a relevância estão

sendo pesquisados no Stroke Program Review Group (SPRG) (5,21).

A tecnologia assistiva é definida como: qualquer item, acessórios, equipamentos

ou sistema de produtos, adquiridos comercialmente, modificados ou feitos sob medida,

com o objetivo de aumentar, manter ou melhorar as habilidades funcionais do indivíduo

com limitações funcionais (7-9,58,59) .

A órtese dorsal volar para o posicionamento de punho e dedos, dispositivo

externo, que tem como função o posicionamento articular, atuando assim no

desequilíbrio muscular, compensando o déficit de ação da musculatura extensora de

punho e dedos (60-64).

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30

A função da órtese volar para posicionamento de punho e dedos com a

finalidade de prevenir o desenvolvimento de deformidades e a orientação do uso

noturno para se evitar a perda da função manual ativa, é fato relevante para o pacientecom hemiplegia espástica de membro superior (60-64).

1.1.3 Medida de Independência Funcional (MIF) e o Teste de destreza

manual da caixa e blocos (TDMCB).

A Medida de Independência Funcional (MIF) teve origem na década de 1980, e

foi desenvolvida pelo Departamento de Reabilitação da Faculdade de Medicina da

Universidade do Estado de New York, em Buffalo(7- 10,65-71) .

O projeto foi patrocinado por órgãos públicos: o Instituto Nacional de Pesquisa

para deficientes e o Departamento de Educação do Governo Federal dos Estados

Unidos, e por entidades médicas: o Congresso Americano de Medicina de Reabilitação

e a Academia Americana de Medicina e Reabilitação(7-10,65)

. A MIF foi desenvolvida para avaliar pessoas sob o processo de reabilitação e

traduzida para a língua portuguesa no Brasil em 2000 (65).Utilizada por muitos

profissionais, na área de reabilitação, sua abordagem é verbal, onde o paciente deve

responder as questões relacionadas às suas atividades de vida diária, e quando o

mesmo encontra-se impossibilitado, fica a cargo do seu familiar cuidador as respostas

ao protocolo de avaliação(65-71).

A MIF tem por objetivo avaliar de forma quantitativa a carga de cuidados

demandada por uma pessoa para a realização de uma série de tarefas motoras e

cognitivas de vida diária (7-9,65). É considerada a melhor medida para avaliar a

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31

incapacidade funcional no momento, com melhor confiabilidade, validade e

sensibilidade às mudanças (65).

O Índice de Barthel para medir o grau de independência Funcional do pacienteapós o AVC, é frequentemente usado e muito conhecido, porém não inclui a mobilidade

no leito e as tarefas domesticas e de cozinha (70,71).

A normatização do teste de destreza manual da caixa e blocos foi realizada por

terapeutas ocupacionais em 1985, o teste foi considerado simples, de baixo custo e

eficiente quanto avaliação da destreza manual, é eficiente para avaliar programas de

tratamento para destreza manual (72-75) .

O Teste de Destreza Manual da Caixa e Blocos, utilizado durante o Protocolo

TOAS, para medir e quantificar a evolução da capacidade ocupacional manual. Trata-se

de instrumento validado no Brasil(72-75).

O teste de destreza manual da caixa e blocos é utilizado para quantificar a

função manual (7-9,72-75), através dele podemos avaliar a habilidade, a agilidade e a

destreza manual, tanto da mão comprometida pelo AVC como da mão que não está

comprometida.

A associação do Teste de Destreza Manual da Caixa e Blocos com a Medida de

Independência Funcional foi utilizada em estudo do desempenho manual, com idosos

em 1994, a correlação entre as avaliações pareceu relevante para os resultados do

estudo, levando à Validação do Teste de Destreza Manual da Caixa e Blocos para

idosos (72-75).

Esta avaliação vem complementar os dados colhidos na MIF, e através do

resultado das duas avaliações se estabelecerá a necessidade da troca de dominância

ou não, para a melhora do desempenho ocupacional do paciente (7).18



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32

O terapeuta ocupacional ao avaliar um paciente tem como referência a tríade

Pessoa-Tarefa-Ambiente , pois o indivíduo com déficit nos componentes de

desempenho, não consegue interagir com o ambiente para realizar a tarefa(7,8)

.Em Terapia Ocupacional, é fundamental se avaliar o desempenho ocupacional,

para tanto, o terapeuta deve observar o resultado durante o processo, isto é, os

padrões preferidos de movimentos, a estabilidade ou instabilidade, a flexibilidade na

utilização de outros padrões, e a habilidade no aprendizado de novas estratégias, para

compreender os comportamentos motores utilizados para compensar e alcançar os

objetivos funcionais(36).

A avaliação e o tratamento devem estar intimamente relacionados, assim como o

tratamento deve ser planejado e continuado com bases em avaliações frequentes e

cuidadosas 36 .

O terapeuta ao avaliar seu paciente deve mapear o desempenho ocupacional,

através da análise da atividade realizada, corrigir o desempenho, orientar o familiar

cuidador, documentar os resultados e assim optar pelo melhor método de intervenção

para aquele paciente (7-9).

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33

__________________________________________________________________

2. OBJETIVOS __________________________________________________________________


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34

Os objetivos deste trabalho foram:

1- Organizar um protocolo em Terapia Ocupacional específico para o

atendimento de pacientes pós - AVC em hospitais de nível terciário;2- Mensurar a evolução funcional do paciente após a aplicação do Protocolo

Terapia Ocupacional Abrangente e Sintético (TOAS).

21

Objetivos


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35

__________________________________________________________________

3. CASUÍSTICA E MÉTODO __________________________________________________________________


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36

3.1. Casuística

A casuística (Anexo 1: Tab. 2) composta por 210 pacientes, 113 (54%) do gênero

masculino e 97 (46%) do feminino (Tab.3), com diagnóstico de hemiplegia devido ao

Acidente Vascular Cerebral em seguimento no Serviço de Terapia Ocupacional do

Centro de Reabilitação da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, no

período de março de 2008 a dezembro de 2010.

Tabela 3. Distribuição dos 210 pacientes da amostra, segundo gênero.

Fonte: SAME Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de São Paulo (2008-2010).

A média de idade foi 56 anos, variando de 17 a 90 anos (Fig.1). Da amostra, 156

pacientes (74%) responderam ter a cor branca, 38 (18%) a cor preta e 16 (8%) a cor

amarela (Tab.4).

gênero Nº (%)

masculino 113 53,8

feminino 97 46,2

Total 210 100,0

23

Casuística e Método


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37

Figura 1. Distribuição da Amostra, segundo idade em anos (pag.21) - Diagrama deBoxplot.


Tabela 4. Distribuição da Amostra, segundo a cor.

Fonte: SAME Hospital Central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (2008-2010).

Cor Nº (%)

Branca 156 74

Preta 38 18

Amarela 16 8

Total 210 100,0

24



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38

Eram casados ou possuíam união estável 111 pacientes (53%), os pacientes

solteiros, divorciados ou viúvos somavam 99 pacientes (47%) (Tab.5).

Tabela 5. Distribuição da Amostra, segundo a Situação conjugal.

União estável Nº (%)

Sim 111 53

Não 99 47

Total 210 100,0


O grau de analfabetismo da amostra foi relevante, 12 pacientes (6%), e

pacientes com graduação de nível superior eram em número de 21 (10%).

Tabela 6. Distribuição dos 210 pacientes da Amostra, segundo o grau de alfabetização.

alfabetismo Nº (%)

Sim 198 94

Não 12 6

Total 210 100,0


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39

Tabela 7. Distribuição dos 210 pacientes da Amostra, segundo o nível de escolaridade.

Curso superior Nº (%)

Sim 21 10

Não 189 90

Total 210 100,0


Nesta amostra, o maior tempo entre o AVC e a primeira avaliação funcional foi

de 120 meses, e o menor de um dia.

Cento e dois (102) pacientes (48%) tinham história de alcoolismo (Tab.8 ) e 109

pacientes (52%) eram fumantes de no mínimo um maço de cigarros por dia, destes 24

pacientes assumiram não conseguir parar de fumar, conseguindo reduzir para até cinco

cigarros por dia (Tab.9 ).

Tabela 8. Distribuição da Amostra, segundo fatores de risco: Alcoolismo*.

Alcoolismo Nº (%)

Sim 102 48

Não 108 52

Total 210 100,0

Fonte: SAME Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de São Paulo (2008-2010).*conceituamos como alcoolismo o consumo diário de ao menos uma garrafa de cerveja

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40

Tabela 9. Distribuição da Amostra, segundo fatores de risco: Tabagismo.

Tabagismo Nº (%)

Sim 109 52

Não 101 48

Total 210 100,0

Fonte: SAME Hospital Central da Irmandade da Santa Casa de São Paulo (2008-2010

Eram hipertensos 209 pacientes (99,5%) (Tab.10); Apresentaram o diagnóstico

de Diabetes Mellitus 96 pacientes (46%) (Tab.11) e de Cardiopatia pré existente 52

pacientes (25%) (Tab.12).

Tabela 10. Distribuição da Amostra, segundo fatores de risco: Hipertensão Arterial.

Hipertensão Arterial Nº (%)

Sim 209 99,5

Não 1 0,5

Total 210 100,0


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41

Tabela 11. Distribuição da Amostra, segundo fatores de risco: Diabete Mellitus .

Diabetes Mell i tus Nº (%)

Sim 96 46

Não 114 54

Total 210 100,0


Tabela 12. Distribuição da Amostra, segundo fatores de risco: Cardiopatia pré existente.


A distribuição dos Acidentes Vasculares Cerebrais, nesta amostra, foi de 171

(82%) Isquêmicos e 39 (18%) Hemorrágicos (Tab.13).

Cardiopatia Nº (%)

Sim 52 25

Não 158 75

Total 210 100,0

28



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42

Tabela 13. Distribuição da Amostra, segundo ao tipo de AVC.

AVC Nº (%)

AVCH 39 18

AVCI 171 82

Total 210 100,0


Apresentaram hemiplegia ou hemiparesia direita 104 pacientes (49,5%) e

esquerda 106 pacientes (50,5%) (Tab.14), sendo que 203 pacientes (96,7%) eram

destros (dominância direita), antes do episódio do AVC.

Tabela 14. Distribuição da amostra, segundo o lado comprometido pelo AVC.


Os pacientes que apresentaram hemianopsia foram em número de 16 (8%),

baixa visão 26 (13%), afasia 32 (15%), cinco (2%) apresentaram disfagia, sete (3%)

apresentaram disartria, 42 (20%) apresentaram inicialmente diminuição da frequência

Lado Nº (%)

Direito 104 49

Esquerdo 106 51

Total 210 100,0

29



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43

da deglutição salivar e também 42 pacientes (20%) reclamavam do desconforto

causado pelas próteses dentárias (Tab.15).

Na amostra, cinco pacientes apresentaram ataxia e 23 pacientes (11%) tinhamao menos uma crise convulsiva semanal (Tab.15).

Tabela 15. Distribuição da Amostra, segundo Déficits neurológicos.


Apresentaram labilidade emocional 129 pacientes, e durante o protocolo

referiram algum tipo de medo (de ter um novo AVC, de ficar só, de não poder voltar ao

trabalho, do futuro) 117 pacientes (56%). Nove pacientes (5%), apresentaram déficit de

memória (Tab.15).

Déficits neurológicos Nº (%)

Hemianopsia 16 08Baixa visão 26 13

Afasia 32 15

Disfagia 05 02

Disartria 07 03

Ataxia 05 02

Crises convulsivas 23 11

Labilidade emocional 129 61

Déficit de memória 09 04

Medo 117 56

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Tabela 16. Distribuição da Amostra, segundo o Familiar Cuidador.


Nesta amostra 205 pacientes (95%) residiam com seus familiares, 132 pacientes

(63%) referiram possuir casa própria, cinco pacientes (2%) não possuiam familiar

cuidador e moravam completamente sozinhos (Tab.16).

Os pacientes foram encaminhados após avaliação médica e do serviço social ao

serviço de Terapia Ocupacional para avaliação funcional e seguimento do protocolo

Terapia Ocupacional Abrangente e Sintético (TOAS).

Todos os pacientes encaminhados foram admitidos e avaliados pelo terapeuta

ocupacional que utilizou os instrumentos de avaliação Medida de Independência

Funcional (MIF) e pelo Teste de Destreza Manual da Caixa e Blocos (TDMCB).Os critérios de inclusão utilizados foram pacientes que apresentavam déficit no

desempenho ocupacional, com a etiologia de Acidente Vascular Cerebral, atendidos no

Centro de Reabilitação da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, no

período de março de 2008 a dezembro de 2010 e de exclusão os pacientes que por

Cuidador Nº (%)

Cônjuge 98 47

Filho/a 57 27

Mãe 17 8

Outros parentes 33 16

Sem cuidador 5 2

Total 210 100,0

31



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45

algum motivo específico não puderam seguir o protocolo de tratamento proposto para o

estudo.

3.2. Método

O estudo prospectivo com 210 pacientes em seguimento ambulatorial no Serviço

de Terapia Ocupacional.

A amostra foi avaliada no momento de sua admissão pela MIF (Anexo 2: Tab.16)

que foi aplicada com o paciente sentado frente ao terapeuta ocupacional, acompanhadode um familiar cuidador e logo após pelo TDMCB, que teve algumas alterações para

torná-lo acessível a esta amostra especifica. A primeira modificação foi quanto ao

formato das peças apreendidas no instrumento que de quadradas passaram a

cilíndricas para favorecer a preensão ativa da mão hemiparética/hemiplégica, a

segunda modificação foi o modo de aplicação, que normalmente é com o paciente na

posição sentada e neste estudo foi realizado com o paciente em pé frente a mesa ou

plano elevado, os pacientes que vieram para a avaliação em cadeira de rodas realizou

o teste na posição sentada.

Os aspectos verificados na avaliação estão descritos a seguir, destacando o

enfoque a ser dado:

a - Alimentação - utilização dos utensílios necessários para levar os alimentos à boca,mastigar e engolir a refeição já devidamente preparada.

b - Higiene pessoal - cuidados de apresentação e aparência - escovar os dentes,

pentear os cabelos, lavar as mãos e o rosto e fazer barba ou maquiagem.

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46

c – Banho ou limpeza do corpo - lavar, enxaguar e secar o corpo, desde o pescoço até

os pés (com exclusão das costas), seja em banho de imersão, chuveiro ou no leito com

uma bacia e esponja ou luva de banho, efetuando estas tarefas em segurança.d - Vestir a metade superior do corpo - colocar e tirar roupa da cintura para cima, assim

como colocar ou retirar uma prótese ou órtese da parte superior do corpo, se for o caso.

e - Vestir a metade inferior do corpo - Vestir-se e despir-se da cintura para baixo, bem

como colocar ou retirar prótese ou órtese, se for o caso.

f - Utilização do vaso sanitário – realizar a higiene perineal e o despir e vestir a roupa

antes e depois da utilização do vaso sanitário ou da comadre.

g - Controle da urina - controle completo e intencional da diurese e a utilização dos

equipamentos ou dos meios necessários ao controle vesical.

h - Controle das fezes - controle intencional e completo da defecação, e utilização de

equipamentos ou meios necessários à defecação.

i - Transferências: leito, cadeira, cadeira de rodas - todos os aspectos de uma

transferência de e para o leito, a cadeira, ou a cadeira de rodas; ou então a

passagem para a posição em pé, se a marcha é o modo típico de locomoção, e vice-

versa.

j - Transferência: vaso sanitário - passar para o vaso sanitário e vice-versa.

k - Transferência: banheira ou chuveiro - entrar e sair da banheira e/ou do box do

chuveiro.

l - Locomoção - andar a partir da posição de pé, ou utilizar uma cadeira de rodas, uma

vez sentado, num piso plano.

m - Locomoção: escadas - subir e descer 12 a 14 degraus (um lance de escadas), em

ambiente interior.

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47

n - Compreensão - compreensão de uma comunicação visual ou auditiva, isto é, de

uma informação linguística falada, escrita, ou gestual.

o - Expressão - a expressão clara da linguagem verbal e não verbal, isto é, a expressãoda informação linguística verbal ou gráfica (usando a escrita ou um outro sistema de

comunicação) com sentido e gramática apropriada e exata.

p - Interação social - os desempenhos (as técnicas e os meios) para acompanhar e

participar com os outros nas situações terapêuticas e sociais, isto representa a maneira

como a pessoa lida com as suas próprias necessidades e em simultâneo com as dos

outros.

q - Resolução dos problemas da vida cotidiana - a tomada de decisões seguras,

adaptadas ao momento acerca das tarefas sociais, financeiras e pessoais, assim como

a iniciação, o acompanhamento, a auto-correção das tarefas e atividades para

resolução desses problemas.

r - memória - capacidade para recordação e lembrança durante a vida corrente, em

instituição ou na comunidade, em particular a capacidade de armazenar e de recuperar

a informação, em especial verbal ou visual.

A evidência de memória inclui reconhecimento de pessoas vistas com

frequência, lembrança de rotinas diárias e execução de tarefas sem necessidade

de ser lembrado. Um déficit de memória dificulta a aprendizagem, bem como a

realização das tarefas.

O Teste de Destreza Manual da Caica e Blocos é constituído de uma caixa de

madeira que mede 53,7 cm de comprimento com 24,5cm de largura e divisória de

madeira no meio, contendo cem (100) peças de madeira de seis centímetros de altura

com dois centímetros e meio de diâmetro (Fig.2).

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48

Figura 2. Teste de destreza manual da caixa e blocos e sua aplicação.

Fonte: Terapia Ocupacional – Regina A.Rossetto Guzzo (2008-2010).

A caixa foi colocada horizontalmente à frente do paciente, a uma distância que

proporcionasse a visão e manipulação adequada das peças. Na sala de Terapia

Ocupacional, ambiente silencioso e tranquilo, o paciente tinha um minuto para

transportar os blocos um a um, de um lado para o outro da divisória, de maneira

contínua (Fig.2). A quantidade de peças passadas para o lado vazio da caixa

corresponde à capacidade funcional da mão. O teste foi realizado duas vezes, para que

o paciente vivenciasse e compreendesse a dinâmica do teste, sendo considerada a

segunda vez. O teste foi realizado bilateralmente.

Os 210 pacientes da amostra foram avaliados por duas vezes, durante os cinco

meses de tratamento, no início e no final do protocolo TOAS de vinte sessões com a

duração de uma hora semanal, todas as sessões de avaliação funcional seguiram o

mesmo padrão.

Os pacientes foram separados em 35 grupos de seis pacientes, não levando-se

em conta o tempo da instalação do AVC, idade, gênero e grau de incapacidade

funcional para seguirem o Protocolo Terapia Ocupacional Abrangente e Sintético.

Todos os pacientes avaliados que seguiram o Protocolo TOAS concordaram em

participar da pesquisa, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo

35



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49

3), foram devidamente esclarecidos quanto à utilização dos resultados ou escore final

das quatro avaliações aplicadas no trabalho de pesquisa e que suas identidades seriam

mantidas em sigilo. As órteses de membro superior (Fig.3), foram confeccionadas no Laboratório de

Órteses do Serviço de Terapia Ocupacional da Irmandade da Santa Casa de

Misericórdia de São Paulo, com o material termomoldável, uma mistura de plástico e

borracha, da marca Ezeform, de espessura 3,2mm na cor branca, e foram fixadas ao

membro superior com cola superbonder e velcro argola e gancho.

Figura 3. Órtese Dorsal Volar, para posicionamento do membro superior.

Fonte: Terapia Ocupacional – Profª. Danielle Garros (2008-2010).

Os 184 pacientes (88%) que utilizaram a órtese dorsal volar para o

posicionamento do membro superior hemiplégico (Tab.17), seguiram a orientação de

uso noturno e durante o dia quando necessário duas horas com intervalo de uma hora,os cuidados com a órtese e sua higienização foram dados aos pacientes e

também aos familiares cuidadores, que foram orientados a higienizar a órtese com

bucha e sabão líquido (detergente) em água fria.

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Tabela 17. Distribuição da Amostra, segundo a necessidade do uso de órtese Volardorsal.


A órtese de posicionamento de ombro (Fig.4), para prevenção da sub-luxação do

ombro hemiplégico, em sua maioria foram prescritas pelo médico ainda no momento da

internação do paciente, porém aqueles que tiveram dor no ombro durante o protocolo a

mesma foi indicada. A indicação era posicionar adequadamente e dar segurança ao

paciente quando o mesmo estava em ortostatismo, ou para se deslocar de um lugar

para outro, necessitando pegar um ônibus, trem ou metrô. Na amostra foi indicada a

órtese de posicionamento de ombro em tecido de neoprene com fixação com velcro.

Figura 4. Órtese de posicionamento para o ombro hemiplégico em neoprene.

Fonte: Terapia Ocupacional – Regina A.Rossetto Guzzo (2008-2010).

Órtese Volar Dorsal Nº (%)

Sim 184 88

Não 26 12

Total 210 100,0

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Tabela 18. Distribuição dos 210 pacientes da amostra, segundo a necessidade do usode Órtese de Ombro.


Os pacientes que não quiseram utilizar a órtese de neoprene para

posicionamento do ombro puderam usar a bandagem kinesio-tape, com a mesma

indicação de posicionar adequadamente o ombro hemiplégico, sob a roupa.

A bandagem foi trocada duas vezes na semana para cada paciente, em horários

que não coincidiram com os do protocolo.

Figura 5. Bandagem Kinesio-tape, para posicionamento do ombro hemiplégico.

Fonte: Terapia Ocupacional – Regina A. Rossetto Guzzo (2008-2010).

Órtese de ombro Nº (%)

Sim 145 69

Não 65 31

Total 210 100,0

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Tabela 19. Distribuição da Amostra, segundo a necessidade do uso de BandagemKinesio-tape, para o posicionamento do Ombro hemiplégico.


As órteses, adaptações e acessórios para posicionamento funcional e conforto

do paciente, foram confeccionadas e seriadas no Laboratório de Órteses do serviço, em

sessões terapêuticas ocupacionais extras.

3.2.1. Protocolo Terapia Ocupacional Abrangente e Sintético (TOAS).

O protocolo TOAS foi organizado para o paciente encaminhado ao serviço de

Terapia Ocupacional pelo médico Neurologista ou Fisiatra, foi organizado com a

intenção de se treinar o paciente para melhorar seu desempenho ocupacional para

obtenção da independência nas atividades de vida diária, com segurança e qualidade

de movimentos e assim visualizar seu retorno à sociedade ou atividades laborais de

maneira realista, ou seja consciente de sua capacidade funcional.

O protocolo TOAS foi aplicado no período de cinco meses ou vinte sessões

terapêuticas ocupacionais, com a duração de sessenta minutos semanais, e foi

constituído de cinco fases:

Bandagem para ombro Nº (%)

Sim 49 24

Não 161 76

Total 210 100,0

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1ª Fase – Aquecimento, com vinte minutos de duração, dividida em quatro(4)

tipos de atividades dirigidas que os pacientes realizaram, sentados, frente a mesa, com

apoio plantar funcional, utilizando-se de lençóis dobrados até o tamanho trinta e doispor quarenta centímetros (32x40cm); bastões confeccionado com tubo de PVC com e

sem texturas de sessenta (60) centímetros de comprimento e com o diâmetro de três e

meio (3,5) lisos ou encapados com papel lixa fina de nº 150 e papel lixa grossa de nº 80

e com pesos que variavam de duzentos (200) gramas, seiscentos (600) gramas e um

(1) kilograma; bolas de plástico de doze (12) centimetros de diâmetro, foram

desenvolvidos:

Figura 6. 1ª Fase: Pacientes na posição sentada com o apoio plantar funcional.

Fonte: Banco de dados da Terapia Ocupacional.(Rossetto-Guzzo, 2008-2010)

Aquecimento: Atividade dirigida 1. Os pacientes realizaram movimentos

circulares de grande amplitude, nos sentidos horário e anti-horário, com o mão

acometida pelo AVC (hemiplégica/hemiparética) sob a mão não acometida e ambas

deslizando sobre o lençol dobrado na superfície plana da mesa (Fig.7). O terapeuta

ocupacional participou realizando e dirigindo verbalmente os movimentos.

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Figura 7. 1ª Fase: Aquecimento 1- Deslizamento sobre a mesa com o lençol dobrado,nos sentidos horário e anti-horários; 2- Atividade com as mãos unidas para realizar aextensão e flexão de punhos, flexão e extensão de cotovelos.


Aquecimento: Atividade dirigida 2. Foram realizados movimentos com os

membros superiores bilateralmente, aproximando-se as palmas das mãos e

entrelaçando os dedos e assim desenvolvendo de forma bilateral a sequência de

movimentos para punhos: extensão e flexão; cotovelos: extensão e flexão.

Aquecimento: Atividade dirigida 3. Os pacientes receberam um bastão e

realizaram o movimento de extensão e flexão dos braços, mostrando a maior amplitude

possível do membro hemiplégico/hemiparético, com a meta de atingir a altura dos

ombros inicialmente e ultrapassando a cabeça num segundo momento do protocolo, a

preensão sugerida foi a de centralizar a mão hemiplégica sob a mão não acometida

pelo AVC no bastão. As repetições foram em número de sessenta vezes, com

intervalos a cada dez repetições e os números foram cantados pelos pacientes, ou seja,

cada paciente deveria contar dez repetições, quando eram pacientes afásicos

compondo o grupo, os componentes sem alteração da fala cantavam em coro, o

terapeuta estimulou o paciente que deveria estar cantando a participação ativa.

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55

Figura 8. 1ª Fase: Aquecimento 3- atividade dirigida com bastão.


Atividade dirigida 4. Os pacientes receberam as bolas, que foram posicionadas

centralmente para o paciente sobre a mesa, que posicionaram suas mãos sobre a bola

respectivamente a não comprometida pelo AVC sobre a hemiplégica/hemiparética

realizando pressão sobre a bola por sessenta vezes, repetindo a mesma metodologia

da atividade com os bastões, sentados, alinhados e sem encostar os cotovelos na

mesa. Quando o grupo com pacientes afásicos a metodologia anterior também foi

adotada.

Figura 9. 1ª Fase: Aquecimento 4 - atividade dirigida com a bola.


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A primeira fase do TOAS denominada de aquecimento, composta de quatro

tipos de atividades dirigidas, teve como objetivos específicos melhorar a simetria

corporal, restaurar o alinhamento normal do tronco, melhorar a noção de esquemacorporal, ensinar como diminuir a postura anormal do braço e da perna durante a

realização das atividades, realizar o alongamento dos músculos espásticos do braço,

impedir que ocorressem movimentos indesejados e reações associadas durante os

movimentos, aumentar a amplitude de movimentos e melhorar a coordenação motora,

fazendo com que os pacientes incorporassem o lado afetado à tarefa.

A terapia em grupo facilita o intercambio de apoio social e incentivo entre os

pacientes, pois eles desenvolvem esperança em seus próprios futuros observando os

outros componentes dominarem desafios semelhantes.

2ª Fase – Esta fase teve a duração de dez minutos constituída de três (3)

atividades dirigidas que foram desenvolvidas pelo paciente em posição ortostática

frente à mesa de cem (100) centímetros de altura que continha sobre a base os

equipamentos terapêuticos ocupacionais, denominados escada terapêutica de madeira

com seis degraus e bastão de sessenta e cinco (65) centímetros de altura e bastão de

oitenta (80) centímetros de comprimento; arcos de duas alturas de quarenta (40)

centímetros e de sessenta (60) centímetros de altura respectivamente, os dois arcos

foram confeccionados com tubo de plástico flexível sobre uma base de madeira, com

vinte argolas de plástico rígido medindo quatro (4) centímetros de diâmetro, cada arco

deveria conter dez argolas azuis ou vermelhas; e por ultimo uma escada/ haste vertical

de um metro e oitenta centímetros de altura com dez pinos de quinze (15) centímetros

ou degraus a direita e a esquerda montada sobre uma base de madeira, contendo dez

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argolas de plástico rígido medindo oito (8) centímetros de diâmetro, na cor vermelho ou

azul de cada lado.

Atividade dirigida 1. Os pacientes realizaram a atividade dirigida com osmembros superiores bilateralmente, segurando o bastão ou entrelaçando os dedos ao

redor dele e assim desenvolveram a sequência de movimentos para subir e descer os

degraus com o bastão, a atividade foi repetida por cinco (5) vezes. (Fig. 10).

Figura 10. 2ª Fase: Atividade dirigida nº1, com escada de seis degraus e bastão.


Atividade dirigida 2. Atividade com arcos de duas alturas e argolas, que consiste

no transporte de cada uma das argolas, da direita para a esquerda e vice-versa, nas

duas alturas, os pacientes realizaram a atividade dirigida com os membros superiores

bilateralmente, quando necessário a preensão se deu através do entrelaçamento dos

dedos ao redor de cada argola, fazendo-se uma pinça com os dedos indicadores, e

assim desenvolveram a sequência de movimentos para dedos, punhos, cotovelos e

cintura escapular, a atividade foi repetida por cinco (5) vezes. (Fig.11 ).

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Figura 11. 2ª Fase: Atividade dirigida nº3, com arcos de duas alturas e argolas.


Atividade dirigida 3. Atividade na escada dupla e argolas grandes, que consistiu

no transporte de cada uma das argolas, degrau por degrau, para cima e para baixo, os

pacientes realizaram a atividade dirigida com os membros superiores bilateralmente,

quando necessário a preensão se deu através do entrelaçamento dos dedos ao redor

de cada argola, fazendo-se uma pinça com os dedos indicadores, e assim

desenvolveram a sequência de movimentos para dedos, punhos, cotovelos e cintura

escapular na posição ortostática proporcionando também a descarga de peso nos

membros inferiores, realizada frente ao espelho, a atividade foi repetida por cinco (5)

vezes. (Fig. 12).

Figura 12. 2ª Fase: Atividade dirigida nº3, com a escada dupla e argolas grandes.


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A segunda fase teve como objetivo específico aumentar a amplitude de

movimentos, que é o arco de movimento através do qual a articulação passa, quando

movida pelos músculos que atuam sobre a articulação, melhorar a coordenação motora,

viso motora, coordenação espacial, coordenação motora fina com e sem resistência,

visando a melhor qualidade do desempenho ocupacional do membro superior

hemiplégico, descarga correta do peso sobre os membros inferiores, assim como a

segurança em realizar atividades em ortostatismo sem riscos de queda e a melhor

postura ortostática possível.

O terapeuta participou ativamente da terapia, ensinando ao paciente a sensação

do movimento normal, auxiliando para que este praticasse os movimentos até o

momento em que o paciente aprendeu a realizar sem a assistência.

3ª Fase – Esta fase teve vinte minutos de duração. Os pacientes realizaram a

atividade dirigida associada ao FES, objetivando o recondicionamento muscular, a

redução da espasticidade, a reorganização do ato motor, assim como a diminuição ou

término da negligência do membro superior hemiplégico/hemiparético. Nesta amostra,

os grupos musculares dos membros superiores estimulados foram os extensores de

punho e dedos, tríceps e deltóide. Durante a aplicação da técnica FES, o paciente

visualizou a contração motora, e realizou a atividade no momento de repouso. O apoio

verbal do terapeuta durante a sessão foi relevante.

O deltóide é estimulado visando a prevenção do ombro doloroso, a estimulação

do tríceps é realizado com o objetivo de controlar a espasticidade flexora do cotovelo e

a conseqüente instalação de uma deformidade e a estimulação dos extensores de

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punho e dedos que são sempre estimulados em conjunto, pois estes movimentos

obtidos de forma sinérgica é que permitem a melhor adequação funcional da mão.

Figura 13. 3ª Fase: Aplicação da técnica FES, Atividade com FES.


4ª Fase. Nesta fase com dez minutos, os pacientes realizaram o treino de atividades de

vida diária básicas e instrumentais, no laboratório de AVD. (Figs. 14, 15, 16).

Figura 14. 4ª Fase: Treino de AVD- higiene.


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A paciente realiza atividade de escovar os dentes, fazendo com que a mão

hemiplégica participe segurando a escova de dentes no momento de se colocar a

pasta.

Figura 15. 4ª Fase: Treino de AVD – alimentação.


A paciente realiza atividade de servir o suco, fazendo com que a mão

hemiplégica espástica participe segurando a garrafa no momento de abrir a tampa e

após é posicionada como apoio na hora de servir e tomar a bebida no copo. (Fig.15 )

O terapeuta participou ativamente destas vivencias de AVD, dirigindo cada

momento da atividade e solucionando os problemas que surgiram, o incentivo do

terapeuta durante as atividades mostrou-se relevante para a execução da tarefa.

Figura 16. 4ª Fase: Treino de AVD – com a utilização de tecnologia assistiva: tábuacom cantos para conter os alimentos e prego de inox para segurar o alimento para serdescascado.


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Figura 18. 5ª Fase: Atividade livre, treino funcional específico - escrita.

Fonte: Banco de dados da terapia Ocupacional (Rossetto-Guzzo, 2008-2010)

Foram também realizadas as orientações familiares para que se pudessem tirar

eventuais dúvidas quanto à reprodução do protocolo TOAS pelo paciente em casa, e

este foi orientado a realizá-la por duas vezes, todos os dias da semana.

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3.2.2. Análise Estatística.

Para as variáveis qualitativas apresentamos frequência absoluta e frequência

relativa.Para as variáveis quantitativas calculamos algumas medidas resumo (média,

desvio padrão – dp e mediana) e construímos gráficos do tipo boxplot .

Para avaliar se existe uma diferença estatística quanto a aplicação das

avaliações funcionais e de destreza, utilizamos o teste t-Student pareado, adotando o

nível de significância de 5%.

O software utilizado na análise estatística foi o SPSS for Windows v13.0

(Statistical Package for the Social Sciences ).

3.2.3. Comitê de Ética e Pesquisa

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Irmandade da

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – CEP – ISCMSP, projeto nº 387/10.

(Anexo 4).

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4. RESULTADOS __________________________________________________________________


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Apresentamos a distribuição da amostra, através do Diagrama de Boxplot,

quanto aos resultados das aplicações da Medida de Independência Funcional (MIF)

inicial e no final, após as 20 sessões terapêuticas ocupacionais.É significativa a diferença dos desenhos, demonstrando a evolução desta

amostra após o protocolo TOAS, ou seja, pacientes que na avaliação inicial estavam

dependentes de seus familiares cuidadores para a realização das AVD, ao final do

protocolo realizavam de forma independente ou independente adaptada as AVD. (Fig.

19 )

Figura 19. Diagrama de Boxplot das duas aplicações da MIF inicial e final.

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Resultados


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quanto aos resultados das aplicações da MIF motora inicial e no final, após as 20

sessões terapêuticas ocupacionais. A MIF motora inclui: auto-cuidados, controle deesfíncteres, mobilidade e transferências. É significativa a diferença dos desenhos,

demonstrando a evolução motora desta amostra após o protocolo TOAS.(Fig.20 ).

Figura 20. Diagrama de Boxplot das duas aplicações da MIF Motora inicial e final.

Nesta figura podemos verificar a evolução do quadro motor comparando o quadro inicialcom o final, após o protocolo TOAS.


quanto aos resultados das aplicações da MIF cognitiva inicial e no final, após as 20

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Resultados


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sessões terapêuticas ocupacionais. A MIF cognitiva inclui: comunicação e cognição

social. É significativa a diferença dos desenhos, demonstrando a evolução cognitiva

desta amostra após o protocolo TOAS.(Fig.21 ).

Figura 21. Diagrama de Boxplot das duas aplicações da Medida de IndependênciaFuncional Cognitiva inicial e final. Esta figura sugere uma boa evolução do quadrocognitivo, comparando o quadro inicial com o final, após o protocolo TOAS.

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Resultados


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Tabela 20. Medidas resumo das duas aplicações, inicial e final, da Medida de

Independência Funcional.

Variável Momento média dp mediana p*

MIF I95,6 20,9 101,0


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inicial e final, após o protocolo TOAS. É significativa a diferença dos desenhos, o que

mostra a importância do treino dirigido da habilidade manual na Terapia Ocupacional

para o paciente após o AVC. (Fig. 22).

Figura 22. Diagrama de Boxplot das quatro aplicações do Teste de Destreza Manual daCaixa e Blocos inicial e final. Nesta figura podemos verificar a melhora na destrezamanual tanto do membro superior direito como do esquerdo, sem saber quais são osmembros superiores hemiplégicos.

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Resultados


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quanto aos resultados das aplicações do Teste de Destreza Manual da Caixa de Blocos

inicial e final do membro superior hemiplégico. É significativa a diferença dos desenhos,o que mostra a importância do treino dirigido da habilidade manual na Terapia

Ocupacional para o paciente após o AVC. (Fig. 23)

Figura 23. Diagrama de Boxplot das duas aplicações do Teste de Destreza Manual daCaixa e Blocos inicial e final do membro superior hemiplégico. Nesta figura vemos aevolução da destreza manual do membro superior acometido pelo AVC, e a relevânciado treino do desempenho dirigido em Terapia Ocupacional.

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Resultados


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quanto aos resultados das aplicações do Teste de Destreza Manual da Caixa de Blocos

inicial e final do membro superior não hemiplégico. É significativa a diferença dosdesenhos, o que mostra a importância do treino dirigido da habilidade manual na

Terapia Ocupacional para o paciente após o AVC. (Fig. 24)

Figura 24. Diagrama de Boxplot das duas aplicações do Teste de Destreza Manual da

Caixa e Blocos inicial e final do membro superior não acometido pelo AVC. Nesta figuravemos a evolução da destreza manual do membro superior não acometido pelo AVC, enovamente a relevância do treino do desempenho dirigido em Terapia Ocupacional.

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Resultados


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Tabela 21. Medidas resumo das duas aplicações, inicial e final, do teste de destrezamanual da caixa de blocos.

Variável Momento média dp mediana p*

TDMCB MHI 20,1 20,2 17,0


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5. DISCUSSÃO

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A recuperação após o AVC é amplamente estudada quanto à melhora funcional,

geralmente obtida nos três primeiros meses, em nosso estudo, pudemos visualizar o

ganho funcional também após os noventa (90) dias de AVC.

Os treinos de reaprendizagem motora, onde incluímos a utilização da técnica FES

com a atividade associada, fez com que os pacientes ficassem comparando e com a

atenção completamente voltada para o movimento e para a realização da tarefa

funcional.

Quando na aplicação da FES, solicitamos ao paciente que realizasse o movimento

mentalmente e após no momento de repouso realizasse o movimento sem o estimulo, a

evolução funcional foi um processo gradativo, efetivando que a reeducação do ato

motor acontece.

Verificamos neste estudo que o protocolo propiciou maior (re)aprendizagem de

tarefas treinadas, aumento na habilidade de reter as tarefas treinadas e transferência

destas para outras não-treinadas nas sessões terapêuticas ocupacionais.

Verificamos que atividades dirigidas em ortostatísmo frente o espelho após 10

sessões ou seja a partir do meio do protocolo propiciou ao paciente um estímulo visual

apropriado, fazendo com que este corrigisse a postura de forma independente e

prestasse mais atenção na sequência e modulação dos movimentos para a realização

da atividade funcional .

A elaboração da cartilha para o paciente reproduzir o protocolo de AVD em casa foi

relevante pois efetivamos a importância da participação do paciente em sua própria

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Discussão


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reabilitação, que ao realizar o treinamento motor no ambiente real, sua própria casa,

consegue visualizar a redução do comprometimento motor.

Um dos aspectos de motivação do protocolo, foi a introdução de novas tarefas

visando o melhor desempenho ocupacional especifico para cada paciente, a cada

sessão terapêutica ocupacional.

Verificamos nesta amostra que ao se realizar uma serie de atividades dirigidas

repetitivas, facilitaram o treino das AVD e que a medida em que o protocolo chegava

ao fim, a quarta fase (treino de AVD) levava menos tempo para ser realizada, restando

mais tempo para as atividades especificas individuais.

A avaliação em Terapia Ocupacional deve ser vista como o diagnóstico do

desempenho ocupacional do paciente. Para tanto deve somar instrumentos de

mensuração funcional que possibilitem esse objetivo terapêutico.

O terapeuta ocupacional ao realizar a vivência de AVD com esta amostra, torna-se

um agente facilitador e inibidor. Agente facilitador quando usa técnicas de facilitação

como por exemplo: quando ensina o paciente a incorporar o lado afetado à tarefa.

Agente inibidor quando usa técnicas de inibição como por exemplo: impede que

ocorram movimentos indesejáveis e reações associadas durante o movimento realizado

pelo paciente. (baseado em Bobath).

O Laboratório de Atividade de Vida Diária (AVD) é o local onde o paciente irá

treinar, e realizar suas atividades rotineiras básicas, reorganizando e aprimorando seu

desempenho ocupacional e adequando-se à sua condição atual, com segurança e sem

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Discussão


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riscos de queda. É fundamental que seja um ambiente simples, limpo, arejado,

iluminado, seguro, porém aconchegante e acolhedor.

O Laboratório de Atividades da Terapia Ocupacional da Irmandade da Santa

Casa de Misericórdia de São Paulo é constituído de um quarto, uma pequena cozinha e

um banheiro adaptado, com piso antiderrapante e barras de apoio e sustentação ao

redor do vaso sanitário.

O fato de se oferecer desafio apropriado de tarefas e ambientes aos pacientes

com disfunção do sistema nervoso central, tanto no hospital quanto em casa, nos

pareceu relevante para a reabilitação destes pacientes.

Nessa amostra foi possível se perceber e trabalhar os déficits na independência

da tarefa, segurança e qualidade dos movimentos envolvidos.

Os pacientes com hemiplegia ou hemiparesia esquerda apresentaram

comprometimento cognitivo na forma de negligência visual, tátil ou motora à esquerda,

como também dificuldade em perceber a própria incapacidade, já que continuavam

realizando as AVD com o membro superior dominante.

Os pacientes com hemiplegia direita foram mais difíceis de serem avaliados e

apresentaram maior dificuldade inicial para seguir o protocolo, deixando evidente as

limitações cognitivas, inclusive comunicação e memória, assim como a dificuldade em

seguir instruções.

A idade não foi um fator importante em relação à evolução funcional do paciente

com o protocolo.

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Discussão


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Os sessenta (60) minutos repletos de atividades dirigidas não foram obstáculo

para os pacientes com mais idade.

O tempo de cinco meses estabelecido para o término do protocolo, com a meta

de se atender a grande demanda de pacientes após o AVC, foi suficiente ao

compararmos os resultados das avaliações iniciais e finais, ou seja vimos uma evolução

real do desempenho ocupacional, mas houve uma expectativa por parte dos pacientes

que se pudesse aumentar esse tempo.

A solicitação de se permanecer fazendo o protocolo foi praticamente de 80% dos

pacientes, alguns já de volta ao trabalho, disponibilizavam-se a arranjar um intervalo em

suas rotinas para repetir o tratamento.

O protocolo serve para nortear o terapeuta ocupacional, quanto ao tratamento

básico que deverá ser aplicado, não engessar a reabilitação do paciente.

Os pacientes desta amostra, colocaram a dificuldade que sentem para encontrar

alternativas de participação social, hobbies e atividades físicas orientadas.

O paciente deve poder repetir o protocolo TOAS, para que tenha mais um reforço

no desempenho das tarefas e sinta-se mais seguro para reassumir suas atividades

cotidianas

2011 Regina Rossetto Guzzo

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