Veterinaria, Anno 25, n. 5, Ottobre 2011 19

� Chirurgia generale

Il piotorace nel cane e nel gatto,letteratura umana e veterinaria a confronto

Chiara Maggio, DVM, PhDEnrico Bellezza, DVM, Professore OrdinarioRossana Barontini, DVM, Dottarando di RicercaLuigia Bonifazi, DVM, Dottarando di RicercaAntonello Bufalari, DVM, PhD, Professore AssociatoUniversità degli Studi di Perugia,Facoltà di Medicina Veterinaria di Perugia,Dipartimento di Patologia, Diagnostica e Clinica Veterinaria,Sezione di Chirurgia e Radiodiagnostica

INTRODUZIONE

Si parla di piotorace o empiema toracico in presenza di effusione set-tica nel cavo pleurico1,2. Esso viene anche indicato come pleurite puru-lenta, che si differenzia da forme di pleurite piogranulomatosa, comequella associata a peritonite infettiva felina, o da quella siero fibrinosa,comunemente associata a epatite del cane, leptospirosi o infezioni vi-rali delle vie aeree; le forme secche di pleurite di solito precedono iversamenti pleurici infiammatori e possono essere anch’esse causateda batteri, virus o traumi3.La natura dinamica dell’empiema, che si presenta in origine caratteriz-zato da una risposta infiammatoria e l’assenza in una buona percentua-le di casi di un organismo causa del processo (pus sterile), rendono dif-ficile una sua definizione diagnostica esaustiva4. In medicina umana èstato suggerito che per la diagnosi di empiema debbano essere rispet-tati i seguenti criteri4,5:a) pus franco alla toracocentesi o presenza di organismi dimostrabilisul vetrino (Fig.1) o in coltura;

b) valori del versamento: pH < 7,2; livelli di glucosio < 35 mg/dl; LDH> 1000 UI/ml;WBC > 15000 cellule/mm3;

c) esame clinico radiografico e laboratoristico compatibili.Purtroppo in medicina veterinaria non esistono analoghi parametri diriferimento, universalmente accettati, tali da consentire una chiara de-finizione della patologia. Attraverso l’analisi delle recenti pubblicazionidisponibili in letteratura veterinaria e umana, proponiamo al lettoreuna proposta di approccio al problema, in particolare, alla scelta del piùadeguato iter terapeutico nei piccoli animali. Nonostante alcune pro-cedure impiegate in campo umano siano difficilmente attuabili nel ca-ne, la letteratura umana fornisce notevoli spunti di riflessione per il cli-nico veterinario, consentendogli, sulla base di evidenze scientifiche, diindirizzare la scelta verso i più opportuni trattamenti.

EZIOPATOGENESI

Nell’uomoNei paesi in via di sviluppo, due milioni di bambini, sotto i cinque annidi età, muoiono ogni anno per aver contratto infezioni respiratorie6. InGran Bretagna e Stati Uniti, vengono registrati ogni anno 80000 nuovicasi di infezione dello spazio pleurico, di questi, il 20% circa va incon-tro a morte5.Il 40-60% dei casi di empiema è l’esito di una broncopolmonite, il 30%di precedenti interventi chirurgici (es. lobectomia), mentre, in caso ditrauma toracico, l’1,6-4,2% dei pazienti umani sviluppa piotorace4 (Ta-bella 1). In linea generale, l’empiema toracico è più frequente durantel’infanzia o la vecchiaia7. Sono stati riconosciuti fattori di rischio come

RIASSUNTO

Il piotorace è condizione descritta di rado nelcane e nel gatto, caratterizzata da effusione set-tica nel cavo pleurico.Nella prima parte di que-sto articolo di revisione sull’empiema toracicoverranno esaminati gli aspetti eziopatogeneticie diagnostici. Mancano, in medicina veterinaria,linee-guida precise che il clinico possa seguireai fini di un corretto iter diagnostico e terapeu-tico; al contrario, in medicina umana sono statiproposti dettagliati algoritmi decisionali. Cani egatti sono raramente esaminati durante la faseacuta dell’infezione e i segni clinici sono di nor-ma il risultato dell’evoluzione cronica della pa-tologia. La scelta delle diverse metodiche tera-peutiche descritte deve essere effettuata sullabase dell’eziologia, dello stadio della malattia edelle condizioni generali del paziente. Poiché lamaggior parte dei pazienti veterinari viene va-lutato in uno stadio cronico avanzato, è impe-rativo valutare la necessità di un trattamentochirurgico aggressivo.

“Articolo ricevuto dal Comitato di Redazione il 29/11/2010 ed accettato per la pubbli-cazione dopo revisione il 01/09/2011”.

diabete mellito, abuso di alcool e droghe a uso en-dovenoso, reflusso gastro-esofageo, artrite reuma-toide e malattia polmonare cronica; le infezioni daanaerobi sarebbero invece associate a cattiva igie-ne orale e aspirazione della flora orofaringea7. Èstato, infatti, suggerito un meccanismo secondocui l’aspirazione dei germi dell’orofaringe sarebbeassociata a colonizzazione delle vie aeree profon-de e a estensione del processo settico attraversoi bronchi e il parenchima polmonare8. Si ritienepossibile poi che, in conseguenza di oro-faringiteacuta, sostenuta da Fusobacterium spp, si possanosviluppare trombi settici nella vena giugulare inter-na con successiva diffusione metastatica dell’infe-zione, in particolare a livello di polmoni e pleura.I tipi di microrganismi isolati dall’effusione pleuri-ca sono diversi a seconda che si tratti o meno diinfezione contratta in ambiente ospedaliero. Inquesto caso, infatti, l’infezione, che può conseguirea polmonite nosocomiale, chirurgia toracica odrenaggio pleurico, è più spesso associata a Staphi-lococci come Staphilococcus aureus meticillino-re-sistente (MRSA), Enterobacteriaceae o Enterococ-cus. Altrimenti, le infezioni sono sostenute daStreptococcus milleri, Streptococcus pneumoniae eStaphylococcus aureus. Streptococcus pneumoniae è ilgerme più di sovente isolato in soggetti pediatrici

con effusione pleurica conseguente a polmonite9.Mycobacterium tubercolosis dovrebbe sempre esse-re considerato in diagnosi differenziale.Di norma, l’agente patogeno guadagna l’accessoallo spazio pleurico attraversando la superficie al-veolare e quindi la barriera pleurica. Nel caso diinfezioni sostenute da Mycobacterium, i bacilli pe-netrano nello spazio pleurico dopo la rottura dicavità o di granuloma sub-pleurico infetto. In gene-re, i germi coinvolti più frequentemente nella pa-togenesi dell’empiema toracico possiedono fatto-ri di virulenza come endotossine ed esotossine oancora molecole di adesione che consentono lo-ro di danneggiare la pleura, da cui l’inizio dell’even-to infiammatorio10. Aderendo alla pleura, i germiformano un nido infetto da cui penetrano la su-perficie delle cellule mesoteliali che ne risultanodanneggiate e desquamano. I batteri possono cosìessere transitoriamente presenti nel fluido pleuri-co ma poi aderiscono nuovamente alla superficiecellulare mesoteliale neo-formata con perpetua-zione del danno10.La patogenesi dell’empiema è dunque un proces-so dinamico, nell’ambito del quale sono ben rico-noscibili tre fasi4,11,9,5 (Tabella 2). Durante la primafase (fase essudativa o stadio I) prevale la reazioneinfiammatoria e la pleura viscerale mantiene un

Il piotorace nel cane e nel gatto, letteratura umana e veterinaria a confronto20

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TABELLA 1Eziologia e fattori di rischio in corso di infezione pleurica nell’uomo, nel cane e nel gatto

Cause più frequenti

• Broncopolmonite• Cause iatrogene (precedente chirurgiatoracica, infezione ascendenteattraverso drenaggio)

• Aspirazione flora orofaringe• Trauma• Disseminazione ematogena o attraversoil diaframma dal distretto addominale

• Corpi estranei migranti• Ferite penetranti• Broncopolmonite• Perforazioni esofagee• Discospondilite• Disseminazione ematogena• Cause iatrogene

• Aspirazione• Ferite da morso• Diffusione per via ematogena da feriteche il soggetto lambisce

Fattori di rischio

• Anziani/bambini• Diabete mellito• Abuso di alcool e droghe a usoendovenoso

• Reflusso gastro-esofageo; artritereumatoide

• Malattia polmonare cronica• Cattiva igiene orale

• Giovani• Attività venatoria

• Giovani non castrati• Colonie

Principali batteri coinvolti

• Infezioni “hospital- acquired”:Staphilococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) (25%), Gram negativi(10%) (E. coli, Pseudomonas aeruginosa,Klebsiella spp.), Anaerobi (8%)

• Infezioni “community-acquired”:Streptococcus spp (52%) (S. milleri,S. pneumoniae, S. intermedius)Staphylococcus aureus (11%)Gram negativi (9%) (E. coli)Anaerobi (20%) (Fusobacterium spp.,Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.,polimicrorganismi)

• Cause fungine (< 1%) (Candida spp.)

• Streptococcus spp• Actinomyces spp.• Nocardia spp.

• Cause batteriche: Bacteroidaceae,Fusobacterium spp, Peptostreptococcusspp., Clostridium spp., Actinomyces spp.,Eubacterium spp., Propionibacterium spp.,Filifactor villosus, Pasteurella multocida,Streptococcus spp. e Mycoplasma spp.

• Cause fungine: Cryptococcus, Candidaalbicans e Blastomyces dermatitidis

Specie

Uomo

Cane

Gatto

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certo grado di elasticità, la conta cellulare deibianchi nell’effusione risulta bassa; durante la se-conda fase (fase transizionale/fibrino-purulenta o sta-dio II) si forma liquido torbido e infetto in cavitàpleurica che progressivamente diviene schietta-mente purulento, si formano ponti di fibrina, laconta cellulare dei bianchi è elevata e l’effusioneacquista carattere settato multiloculato. La terzafase (fase di organizzazione/consolidamento o stadioIII) prevede l’infiltrazione di fibroblasti e la forma-zione di tessuto di granulazione che comprime itessuti sottostanti causando un quadro costrittivosia a carico delle pleure sia del pericardio. Se pre-vale il coinvolgimento di un emitorace rispetto al-l’altro, il mediastino si retrae verso l’emitoracecoinvolto (shift mediastinico), il diaframma appareelevato cranialmente e lo spazio tra le coste rav-vicinato. Generalmente l’intera evoluzione, dal-l’azione dell’agente causale alla terza fase, necessi-ta circa di 5-6 settimane4.

Nel cane e nel gattoL’età media di insorgenza del piotorace nel cane enel gatto è variabile,12-18 anche se nei soggetti gio-vani l’incidenza appare maggiore. Le razze coinvol-te sono le più diverse (17 razze segnalate in uncampione di 46 soggetti)12,15,16.La causa definitiva di piotorace risulta difficile dariconoscere e, normalmente, appare chiaro uncerto distinguo tra gli agenti eziologici che opera-no nel cane e quelli che agiscono nel gatto. In unostudio recente viene riconosciuta una causa inizia-le solo nel 22% dei pazienti, rappresentata per lopiù dalla penetrazione di corpi estranei vegetali oda traumi12,14.Nella clinica dei piccoli animali sono più frequen-temente riportati, quali agenti eziologici, corpiestranei migranti, ferite penetranti, focolai dibroncopolmonite, perforazioni esofagee, disco-spondilite, infezioni instauratesi per via ematoge-na e cause iatrogene13,14,16. La polmonite ab inge-

stis è stata identificata come causa di piotoracein un cane19.La migrazione di corpi estranei vegetali ha mag-giore incidenza in cani giovani di razze da cac-cia19, nei quali si verifica il passaggio della spigadal cavo orale all’albero bronchiale durante re-spirazione a bocca aperta per lavoro intenso; ilmovimento opposto risulterebbe impossibile,poiché le graminacee sono di norma provviste dibarbe e possono procedere in un’unica direzio-ne. Le spighe così inalate passerebbero nel pa-renchima polmonare e quindi nello spazio pleuri-co o nello spazio retro-peritoneale, perforando imargini diaframmatici. Altro meccanismo ipotiz-zato prevede la migrazione nello spazio mediasti-nico attraverso lo spessore della parete toraci-ca20. In presenza di corpi estranei vegetali sonostati isolati spesso diversi agenti, anche se Strep-tococcus spp. sembra essere quello di più fre-quente riscontro20. Anche Actinomyces spp. e No-cardia spp. sono stati spesso associati alla presen-za di corpi estranei vegetali e possono essere re-sponsabili di patologie granulomatose16,20.Nel gatto, il piotorace si osserva con maggiorefrequenza nei soggetti giovani, pur potendo esse-re interessati animali di ogni età14,17,21. Dal toracedella maggior parte dei gatti affetti viene isolatauna flora batterica polimicrobica2,21 (Fig.1), simileper tipologia a quella rinvenuta nell’orofaringe del-la stessa specie. Nel gatto il piotorace è moltospesso causato da anaerobi obbligati e facoltatividi origine orofaringea21: Bacteroidaceae, Fusobacte-rium spp, Peptostreptococcus spp, Clostridium spp,Actinomyces spp,Eubacterium spp, Propionibacteriumspp, Filifactor villosus, Pasteurella multocida, Strepto-coccus spp, e Mycoplasma spp. sono tra i germi piùcomunemente isolati. Si pone la questione di co-me la flora orofaringea possa penetrare lo spaziopleurico.Tra i meccanismi eziopatogenetici vengo-no evocati l’aspirazione dei batteri del cavo orale,le ferite da morso o la diffusione per via ematoge-

TABELLA 2Stadiazione e fisiopatologia dell’infezione pleurica, secondo quanto descritto in medicina umana.

(p.) liquido pleurico (s.) sangue

Cosa accade

• Raccolta di fluido nello spazio pleurico dovuto aincremento di permeabilità dei capillari

• Aumento effusione pleurica• Invasione batterica dello spazio pleurico• Chemiotassi/cascata infiammatoria• Produzione acido lattico e anidride carbonica

• Proliferazione fibroblasti• Panno fibroso sulla superficie pleurica visceralepreviene la ri-espansione polmonare

Caratteristiche fluido pleurico

• Bassa conta cellulare• LDH p. < 50% LDH s.• pH/glucosio normali• No germi

• pH p. < 7,2• Glucosio p. < 2,2 mmol/l• LDH p. > 1000 UI/l

• Difficile toracocentesi per organizzazione delmateriale fibrinoso

Stadi

STADIO I(fase essudativa)

STADIO II(fase fibrino-purulenta)

STADIO III(fase di consolidamento)

na da una ferita che il soggetto lambisce. In questosenso, è stato dimostrato che l’aspirazione dellaflora orofaringea era il meccanismo più verosimi-le nella maggior parte dei soggetti inclusi in unostudio22. SecondoWaddell, i gatti che appartengo-no a colonie hanno probabilità maggiore di svilup-pare empiema, da cui l’osservazione che l’aggres-sività intraspecifica svolga un ruolo importante neldeterminismo della patologia, analogamente aquanto accade per i virus delle vie respiratorie17.Tuttavia, nello studio in questione non si evidenziaprevalenza di sesso come dovrebbe avvenire, se latesi fosse corretta, a favore di maschi non castra-ti, dato che essi sono più frequentemente coinvol-ti in lotte per il controllo del territorio e/o dellapopolazione femminile. Inoltre, al momento dellacomparsa della sintomatologia pleurica, le feritecutanee potrebbero essere guarite rendendo dif-ficile l’identificazione della causa. Nello studio diWaddell solo il 16% dei gatti con piotorace pre-sentava all’esame post-mortem un esito evidentedi ferita penetrante.Cause fungine di piotorace nel gatto sono rare e in-cludono infezioni da Cryptococcus, Candida albicans eBlastomyces dermatitidis. È stato documentato anchepiotorace associato a Salmonella spp in soggetti coninfestazioni da Aelurostongylus abstrusus23.

RISCONTRI CLINICI

Nell’uomoLa sintomatologia clinica non differisce da quantosi osserva in corso di polmonite. Molto spesso ipazienti hanno febbre, dolore localizzato al torace,affanno. Talvolta l’insorgenza è subdola, non ac-compagnata da febbre ma associata a progressiva

perdita di peso in soggetti con fattori di rischiopreesistenti.Raramente si forma una fistola con passaggio al-l’esterno dell’essudato (empiema necessitatis) o nelramo bronchiale (fistola bronco-pleurica). All’esamefisico i pazienti presentano dolore alla palpazione,ridotta escursione durante gli atti respiratori e ri-duzione del murmure respiratorio al di sopra del-la zona interessata. La presentazione talvolta variaanche in relazione al tipo di microrganismi coin-volti. I pazienti infetti con batteri aerobi tendonoad avere sintomatologia acuta piuttosto che croni-ca, la quale si osserva più spesso invece quandosono coinvolti microrganismi anaerobi, di normaassociati all’aspirazione di materiale gastrico o acattiva igiene orale24.

Nel cane e nel gattoI segni clinici associati a piotorace appaiono nonspecifici e la loro insorgenza è spesso subdola,motivo per cui i pazienti vengono di solito con-dotti alla visita clinica quando l’effusione pleuricaè ormai abbondante e sono già insorte modifica-zioni significative a carico dello spazio pleurico.Dispnea, letargia, inappetenza, ipertermia, sono trai più comuni reperti clinici14,16,17.Talvolta è presen-te tosse da settimane o mesi. Nei soggetti concorpi estranei vegetali la sintomatologia può esse-re insorta durante il periodo primavera-estatedell’anno precedente. Si osserva normalmente di-spnea di tipo restrittivo, con respirazione frequen-te e superficiale. I pazienti hanno dolore e posso-no assumere decubito sternale con estensione delcollo in un tipico atteggiamento da fame d’aria.Circa un terzo dei gatti con piotorace presentasegni associati a sepsi o SIRS (Sistemic Inflamma-tory Response Syndrome)17. Quando sono pre-senti ipotermia e bradicardia le possibilità di so-pravvivenza appaiono ridotte25.

DIAGNOSI

Nell’uomoLa diagnosi è basata sulla sintomatologia clinica esu indagini diagnostiche e di laboratorio.In medicina umana il liquido pleurico è analizzatoper i valori di pH, concentrazione di lattico-dei-drogenasi (LDH), glucosio4 e crescita batterica7,9.Nelle effusioni settiche prevale la presenza di neu-trofili, la LDH è tipicamente maggiore di 1000 UI/l,il pH < 7,2, il glucosio è normalmente < 35 mg/dlo comunque inferiore a quello ematico7,9. L’appli-cazione di questi parametri nei soggetti pediatricinon è stata del tutto validata, anche se in studi re-trospettivi valori di pH del fluido pleurico inferio-re a 7,27, correlato alla presenza di setti di fibrina,ha dimostrato essere un parametro attendibile neibambini per richiedere un intervento terapeuticoaggressivo9. Ad ogni modo, sono state anche se-

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FIGURA 1 - Citologia da liquido pleurico in un paziente affetto da empiema tora-cico. Si riconosce una popolazione batterica mista. (Ematossilina-Eosina, 1000×)(foto gentilmente concessa dal Dott. Fabrizio Passamonti).

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gnalate condizioni in cui, in presenza di empiema,il pH è normale, o raramente elevato, come nelleinfezioni sostenute da Proteus mirabilis.Queste variazioni nelle determinazioni analitichesono elementi differenziali importanti per esclu-dere una diversa natura del versamento, ad esem-pio neoplastica. Molti dei pazienti affetti da empie-ma sono pazienti immunocompromessi; è stato in-dicato, infatti, come l’empiema rappresenti unostato locale di immunodeficienza, nel quale i germisono protetti dall’azione delle componenti del-l’immunità umorale e cellulo-mediata del circolosistemico, tali da non poter essere degradati dal si-stema fagocitario.Il liquido pleurico deve essere sempre sottopostoa esame colturale al fine di supportare la diagnosie fornire indicazioni terapeutiche. Il 14% dei pa-zienti con infezione dello spazio pleurico presen-ta emocoltura positiva e, sovente, questo è l’unicodato positivo per la crescita batterica, motivo percui tutti i pazienti con empiema dovrebbero sem-pre essere sottoposti a questa indagine5.L’esame radiografico rappresenta la prima proce-dura di diagnostica per immagini cui si ricorre5. Es-so conferma la presenza di effusione nello spaziopleurico che, quando presente in associazione ainfiltrati polmonari, suggerisce una patogenesibroncopolmonare5. L’indagine ecografica presentaminore sensibilità nel rivelare la presenza di locu-

li in cavità pleurica negli stadi precoci della malat-tia se comparata a stadiazione anatomica duranteprocedura chirurgica26. Kearney e al. (2000) hannoinoltre notato come l’ultrasonografia non sia unatecnica affidabile nel definire lo stadio dell’empie-ma e nel fornire indicazioni circa la necessità di in-tervenire per via chirurgica. La tecnica ecograficarischia di sottostimare la gravità dell’empiema, inmodo particolare negli stadi precoci della malat-tia27. D’altra parte questa indagine diagnostica ri-sulta utile nella valutazione della quota di effusio-ne, del grado di ispessimento pleurico, e può esse-re impiegata per guidare l’inserimento del drenag-gio toracico9,28.L’indagine tomografica (TC) fornisce dettagliateinformazioni circa anatomia e localizzazione delprocesso infettivo, oltre a consentire di preparareun buon planning in previsione dell’intervento chi-rurgico. Non viene ad ogni modo consigliata diroutine9 (Tabella 3).

Nel cane e nel gattoL’esame clinico del respiro consente già di indivi-duare una patologia dello spazio pleurico ma l’esa-me radiografico (Fig. 2 e 3) o ecografico (Fig. 4)permettono di chiarire la presenza di versamentoed escludere la concomitanza di altre condizioni,come pneumotorace o lesioni a focolaio del pa-renchima polmonare.

TABELLA 3Procedure diagnostiche utili e relativi reperti in corso di empiema toracico. (p.) liquido pleurico (s.) sangue

Finalità

• Effusione settica vs non settica• Stadiazione• Identificazione agente eziologico

• Conferma effusione pleurica

• Stima dell’entità dell’effusione• Aiuto nella stadiazione (presenza/assenza flocculio loculazioni)

• Inserimento drenaggio ecoguidato

• Informazioni anatomiche• Localizzazione del processo (pleurico vs polmonare)• Preparazione alla chirurgia

Reperti in corso di empiema

Uomo:• pH < 7,2• LDH > 1000 UI/l• Glucosio < 30 mg/dl• Batteri intracellulari (citologia)• Esame colturale +/−

Cane e Gatto:• Conta cell > 13000 c/ml• Glu.p. > 20 mg/dl Glu s.• Lattati p > 1,5 mmol/dl Lattati s.• Batteri intracellulari (citologia)• Esame colturale +/−

Radiopacità di tipo liquido nello spazio pleurico,evidenti scissure interlobari, presenza di infiltratipolmonari quando la causa è una broncopolmonite.

• Stadio 1: Fluido anecoico• Stadio 2: Fluido ecoico senza settazione• Stadio 3: Presenza di setti fibrinosi• Stadio 4: Presenza di setti con componenti solideche comprendono più di un terzo dell’effusione(Jaffe, 2008)

Variabili in relazione a causa e stadio

Procedura diagnostica

Analisi liquido pleurico

Radiografia

Ecografia

TC

Se la causa primaria dell’empiema è rappresentatada un corpo estraneo vegetale, sia l’ultrasonogra-fia, sia l’indagine tomografica si sono rivelate di no-tevole ausilio diagnostico29. La TC in particolare siè dimostrata utile nel localizzare la porzione coin-volta di lobo polmonare, nel definire l’estensionedel processo e il tragitto lasciato dalla spiga duran-te il passaggio20 (Fig. 5 e 6).Le indagini di laboratorio, come l’emato-chimica,non appaiono fondamentali ai fini diagnostici maconsentono di chiarire lo stato generale del pa-ziente30. Il fatto che la conta dei bianchi appaia si-gnificativamente più alta nei soggetti che sopravvi-vono alla patologia, assume un valore prognosticofavorevole17. Due terzi dei pazienti esaminati permigrazione di un corpo estraneo vegetale nelle vieaeree presentavano segni di infiammazione allaconta leucocitaria20. Le anomalie all’esame biochi-mico sono normalmente rappresentate da ipoal-buminemia, iperglobulinemia, ipo o iper-glicemia,alterazioni elettrolitiche. Uno studio condotto sudi un elevato numero di soggetti, affetti da diversepatologie toraciche e sottoposti a intervento,mette in luce come l’ipoalbuminemia sia una dellecondizioni predisponenti al fallimento della terapiachirurgica nel cane nel gatto31. L’ipoalbuminemia èreperto comune in corso di sepsi, quando il fega-to riduce la sintesi di albumine a favore delle pro-teine della fase acuta dell’infiammazione e la per-meabilità vascolare risulta aumentata.Ne derivanoedemi distali degli arti e dunque perdite extrava-scolari. Lo stesso versamento pleurico concorrealla perdita di proteine dal letto vascolare.In pazienti con versamento di notevole entità, ilposizionamento, in decubito laterale, sul tavolo ra-

Il piotorace nel cane e nel gatto, letteratura umana e veterinaria a confronto24

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FIGURA 2 - Proiezione latero-laterale destra del torace in un cane affetto da ver-samento pleurico settico. La silhouette cardiaca non appare chiaramente definitalungo i bordi craniali e caudo-ventrali, a causa della presenza di versamento. Il pa-renchima polmonare appare areato anche se i bordi polmonari risultano arroton-dati e retratti. Si evidenzia un certo grado di ispessimento pleurico per evidenzadi alcune scissure pleuriche.

FIGURA 3 - Proiezione dorsoventrale del torace dellostesso paziente. Si evidenzia la presenza di una zona diopacità tissutale in corrispondenza del bordo diaframma-tico paravertebrale destro. Area a simile densità è pre-sente anche in corrispondenza dell’emitorace sinistro.

FIGURA 4 - Immagine ecografica da scansione trasversa-le ottenuta attraverso approccio intercostale. Si evidenziala presenza di liquido anecoico particolato all’interno delcavo pleurico.

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diologico, può essere fonte di stress e aggravare ilquadro di ipossiemia mentre l’esame ecograficooffre, in questo senso, dei vantaggi30. Si raccoman-dano una blanda sedazione e l’esecuzione di pro-iezioni radiografiche in posizioni accettabili per ilpaziente30. L’indagine radiografica consente di sti-mare il grado di effusione pleurica, valutare il ca-rattere uni o bilaterale del processo, escludere lapresenza di masse polmonari o mediastiniche.L’effusione è bilaterale nella maggioranza dei ca-si14,17, e questo dato confermerebbe la strutturadiscontinua del mediastino nel cane e nel gatto.L’indagine ecografica in caso di piotorace può evi-denziare la presenza di liquido ipoecoico, talvoltaorganizzato, con flocculi di fibrina in sospensione. Inalcuni casi, l’ultrasonografia consente poi l’indivi-duazione di corpi estranei vegetali liberi o localizza-ti in porzioni di parenchima polmonare periferico.Sotto guida ecografica è eseguibile in sicurezza latoracocentesi. La maggior parte dei pazienti tolleraquesta procedura senza necessità di ricorrere a se-dazione profonda. Recentemente è stata propostauna metodica di stima, attraverso l’indagine ecogra-fica, della quota di effusione pleurica; l’ecografia puòessere così impiegata come metodo di monitorag-gio del ritmo a cui il versamento viene prodotto32.L’esame del liquido pleurico è fondamentale nel-l’iter diagnostico30. Il suo aspetto macroscopico,spesso torbido e caratterizzato da flocculi, asso-ciato al tipico odore, è spesso sufficiente ad indi-rizzare il clinico, ma è comunque sempre necessa-rio sottoporre il campione ad esame citologico ebatteriologico così da avere conferma e imposta-re un’adeguata terapia antimicrobica (Fig. 7). Di-versi studi si sono concentrati sulla valutazionebiochimica dell’effusione, al fine di individuare pa-rametri che fossero in grado di differenziare un’ef-

FIGURA 6 - Ricostruzione tomografica bidimensionale sulpiano dorsale della lesione precedentemente descritta.Freccia: lesione iperdensa in corrispondenza del lobo cau-dale di sinistra riferibile alla presenza di corpo estraneo(foto gentilmente concessa dal Dott. Giovanni Angeli).

FIGURA 7 -Aspetto del versamento pleurico in un paziente affetto da empiema to-racico. La coltura del liquido pleurico è risultata positiva per Enterobacter aerogenes.

FIGURA 5 - Scansione tomografica assiale del torace. Lo-bo polmonare caudale di sinistra diffusamente iperdensoad indicare estesa consolidazione polmonare. Si evidenzia-no broncogrammi aerei nella porzione consolidata. In po-sizione paramediastinica, dorsalmente al cuore, è presenteuna formazione iperdensa (freccia) delimitata da un’areaipodensa, compatibile con presenza di corpo estraneo (fo-to gentilmente concessa dal Dott. Giovanni Angeli).

fusione settica da una sterile. In pazienti con effu-sione settica sono state dimostrate differenze sta-tisticamente significative nelle concentrazioni diacido lattico e glucosio del versamento pleurico edel siero33. Citologia e conta cellulare appaionotuttavia più attendibili nel gatto. Il reperimento dibatteri intracellulari all’esame citologico rimane, inmedicina veterinaria, il gold standard per un so-spetto diagnostico di effusione settica, in attesadell’esame colturale33. L’esame citologico deve

sempre accompagnare quello colturale per esclu-dere la presenza di infezioni polimicrobiche, so-prattutto laddove la coltura sia negativa o consen-ta di isolare una sola specie batterica.

TERAPIA

Il trattamento del piotorace è finalizzato al con-trollo e all’eliminazione dell’infezione oltre che al

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TABELLA 4Algoritmo per la gestione dei pazienti umani affetti da infezione dello spazio pleurico secondole linee-guida 2010 della BritishThoracic Society. (Modificato da: Davies HE, Davies RJO,

Davies CWH,Management of pleural infection in adults: BritishThoracic Society pleural diseaseguideline 2010,Thorax; 65: ii41-ii53, 2010)

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miglioramento della capacità di ventilazione delpaziente27,9,34. La persistenza dell’evento patologi-co, e l’eventuale coinvolgimento sistemico, rendo-no l’empiema una condizione in potenza letale.Purtroppo, data l’aspecificità del quadro clinico,normalmente gli animali con empiema sono pa-zienti cronici, valutati spesso tardivamente e, neiquali, il successo di terapie conservative apparesovente ridotto.

Nell’uomoIn medicina umana sono stati proposti differentialgoritmi per il trattamento dell’empiema toracicoche mettono in relazione diverse procedure4,24,5

(Tabella 4 e 5).In generale, tutti i pazienti con infezione dello spa-zio pleurico devono essere sottoposti a terapia an-tibiotica9,24. Per pazienti pediatrici con effusionepleurica settica, gli esperti sono in accordo nelconsiderare necessaria l’ospedalizzazione e un pri-mo trattamento con antibiotici per via endoveno-sa35. La scelta dell’antibiotico è basata sul risultatodelle colture di sangue e liquido pleurico. In attesadei risultati di laboratorio o se la coltura risulta ne-gativa, per infezioni non nosocomiali viene consi-gliato il ricorso a cefalosporine di seconda genera-zione o penicillina, più metronidaziolo o clindami-cina, questi ultimi per eventuali anaerobi; anchel’associazione ciprofloxacin-clindamicina viene ri-tenuta una valida alternativa7,24. Se l’empiema èl’esito di un’infezione acquisita in ambito ospeda-liero, di norma sono coinvolti ceppi multi-resisten-ti; come antibiotici di prima scelta si possono allo-ra somministrare carbapenemi, penicilline, cefalo-sporine di terza generazione associate a metroni-dazolo. La terapia antibiotica non dovrebbe esseresospesa nell’uomo prima delle tre settimane36. LaBritish Thoracic Society suggerisce una terapiaorale con antibiotici per 1-4 settimane dopo la di-missione. Gli Autori di una recente review, riguar-dante l’empiema nei pazienti pediatrici, consiglianodi continuare gli antimicrobici per via endovenosaper 5-7 giorni dopo risoluzione della febbre, primadi iniziare la somministrazione orale9.Il ricorso a toracocentesi ripetute, quale alternati-va al drenaggio toracico, in combinazione a terapiaantibiotica, è stato riportato come trattamento disuccesso in casi selezionati37-39. Sulla base di studiretrospettivi, per effusioni di piccola entità, l’inse-rimento del drenaggio non sembra modificare laprognosi. La gestione conservativa dell’effusionepleurica settica non va considerata nei soggetticon empiema saccato o abbondante, con shift me-diastinico e distress respiratorio39. La sola toraco-centesi, suggerita soltanto per pazienti in stadiprecoci della malattia, è associata a mortalità del-l’11-24%4. Inoltre, alcuni Autori considerano piùtraumatico nei pazienti pediatrici il ricorso a mol-teplici centesi piuttosto che l’inserimento di undrenaggio.

Il lavaggio continuo o intermittente dello spaziopleurico, in combinazione con drenaggio toraco-stomico, migliora l’efficacia della terapia medica.Secondo le più recenti linee guida della BritishThoracic Society, il drenaggio toracostomico deveessere considerato in tutti quei pazienti con effu-sione schiettamente purulenta o liquido pleuricotorbido, evidenza di germi all’esame citologico ocolturale, pH del fluido pleurico > 7,2, versamen-to abbondante o multiloculato tale da compro-mettere la normale funzione respiratoria36. Si pre-ferisce l’inserimento del drenaggio secondo tecni-ca Seldinger, sotto guida ecografica oTC, evitandol’inserimento alla cieca, così da poter introdurrepiù drenaggi nelle diverse cavità separate da set-ti40. Viene considerato adeguato un drenaggio di10-14 F per la maggior parte dei pazienti umani;un lavoro recente dimostra come non ci siano dif-ferenze statisticamente significative circa tasso dimortalità o necessità di ricorrere a chirurgia neipazienti che ricevono drenaggi di diverse dimen-sioni. Dato il minor dolore associato a tubi di pic-cole dimensioni, la maggiore facilità di inserimen-to e il minor rischio di complicanze associate, que-sti vengono di norma preferiti in corso di empie-ma toracico41.Le linee guida raccomandano flushing frequentedel drenaggio (20-30 ml di soluzione salina sterileogni 6 ore). Riguardo al liquido di lavaggio da im-piegare, la soluzione salina e il Ringer sterili sonouniversalmente approvati, mentre l’impiego di an-tibatterici a uso locale manca di evidenze scienti-fiche, anche se non ci sono argomenti realmente asfavore di questi trattamenti11,34.L’uso di fibrinolitici è stato oggetto di svariate in-dagini42.Viene evocato il ricorso a fibrinolitici perun debridement enzimatico in pazienti stabili in sta-dio II. Lo stadio II, dove le loculazioni si sono da

TABELLA 5Proposta di trattamento dell’empiema toracico descritto in

letteratura umana (“empyema diamond”).(VATS: toracoscopia video-assistita) (Modificato da MolnarTF.

“Current surgical treatment of thoracic empyemain adults” Eur J Cardiothorac Surg, 32:422-430, 2007).

Drenaggio

Decorticazione Toracostomia(Open window)

VATS

ToracoplasticaToracocentesi

poco formate e il panno di fibrina appena deposi-tato, è lo stadio ideale per l’impiego di fibrinolitici.Anche in casi più avanzati l’uso di fibrinolitici puòessere preso in considerazione, specie in quei pa-zienti che non possono essere sottoposti a proce-dure più aggressive. Urochinasi e streptochinasisono gli agenti più frequentemente impiegati, conuna preferenza verso l’urochinasi che risulta piùsicura, perché priva di proprietà antigeniche43. Da-ta tuttavia la possibilità di reazione allergica conl’uso di streptochinasi e la limitata disponibilità ecosti dell’urochinasi, molti centri tendono oggi autilizzare un attivatore tessutale del plasminoge-no. Il ricorso a fibrinolitici consente di aumentareil drenaggio dell’effusione attraverso il tubo tora-cico. La terapia fibrinolitica in medicina umana nonviene tuttavia considerata come alternativa allachirurgia, in particolare nei bambini44, anzi, essa èassociata a maggiore morbilità45, motivo per cuitoracotomia e decorticazione polmonare comple-ta rappresentano il trattamento di elezione nei ca-si di empiema organizzato multiloculato,mentre laterapia fibrinolitica è consigliabile negli stadi inizia-li della patologia dove eventualmente non interfe-risce con il ricorso, in seconda battuta, a procedu-ra chirurgica43.Gli studi suggeriscono che maggiore è la cronicitàdell’empiema (anamnesi molto lunga o stadio IIIaccertato) maggiore è la percentuale di fallimentodella terapia4,11,46,47. Soggetti che vengono trattatisenza terapia chirurgica presentano prognosi me-no favorevole48.I propositi della terapia chirurgica sono: a) l’eva-cuazione di pus dallo spazio pleurico, b) la decor-ticazione con ablazione dei setti fibrino-purulenti,c) il lavaggio della cavità pleurica, d) l’applicazionedi drenaggio sotto diretta visualizzazione, al fine difavorire la riespansione polmonare26.Pazienti con sintomatologia insorta da meno di 4settimane possono essere sottoposti alla sola pro-cedura toracoscopica,mentre se sono trascorse 5o più settimane potrebbe essere richiesta decor-ticazione in toracotomia. A tal proposito, la condi-zione del parenchima polmonare risulta importan-te per ottenere una buona “restitutio ad inte-grum”. Se la causa primitiva è una broncopolmo-nite, la riespansione avverrà in tempi maggiori ri-spetto a quanto normalmente accade dopo eva-cuazione del fluido settico da un torace con infe-zione postraumatica.La decorticazione, metodo di elezione quando ilparenchima polmonare è incapace di espandersi inmodo adeguato a causa del deposito di fibrina,consente di migliorare la perfusione polmonare eportare la capacità vitale dal 62% al 80%. Durantela decorticazione, il panno fibrinoso neo-deposita-to sulla superficie della pleura parietale e viscera-le deve essere attentamente rimosso (Fig. 8); sisuggerisce in genere di cominciare il peeling a li-vello delle fessure interlobari. Questa tecnica si

rende necessaria per pazienti umani in stadio II osuperiore4,11. La procedura può essere eseguita intoracotomia, così come in corso di toracoscopia.In quest’ultimo caso sarebbe più corretto parlaredi un debridement dello spazio pleurico, attraversola rimozione di materiale necrotico e di setti, chegenerano raccolte multi-loculate, piuttosto che diun vero peeling della superficie pleurica. L’efficaciadella decorticazione toracoscopica è buona perpazienti in stadio II, mentre andrebbe maggior-mente investigata per pazienti in stadio III11, neiquali attualmente appare più indicata la decortica-zione toracotomica. Uno studio svolto su pazien-ti pediatrici valuta l’efficacia del ricorso a procedu-ra chirurgica toracoscopica video-assistita (VATS)negli stadi precoci dell’empiema, concludendo chela VATS, sebbene da non usarsi indistintamente, èin grado di ridurre il rischio di una evoluzione se-vera della patologia26 e andrebbe impiegata sin da-gli stadi iniziali.La VATS rappresenta una procedura valida neltrattamento dell’empiema poiché consente la ri-duzione dei tempi di ospedalizzazione rispetto aquelli di pazienti trattati con il solo drenaggio, op-pure con drenaggio associato a terapia fibrinoliti-ca intrapleurica, o con la sola toracotomia40. Conla procedura toracoscopica video-assistita è pos-sibile effettuare l’esplorazione dell’intera cavità to-racica, la rottura delle aderenze e dei setti in casodi empiemi organizzati, il drenaggio della cavitàpleurica e il posizionamento del tubo toracosto-

Il piotorace nel cane e nel gatto, letteratura umana e veterinaria a confronto30

� Chirurgia generale

FIGURA 8 - Tecnica di decorticazione. Rimozione delpanno fibrinoso neo-depositato in un paziente umanodopo approccio toracotomico intercostale.

Veterinaria, Anno 25, n. 5, Ottobre 2011 31

� Chirurgia generale

mico49. Quando la video-toracoscopia è attuatanegli stadi precoci dell’empiema, cioè nello stadiofibrinopurulento (stadio II), fino alle 4-5 settimanedalla comparsa dei sintomi, si ottengono maggioripercentuali di successo (migliori quando eseguitaentro 14 ± 2 giorni dall’inizio della sintomatolo-gia)40.Tuttavia, esistono studi di comparazione tral’efficacia del trattamento chirurgico versus quelloconservativo che approdano a risultati diversi. Inun lavoro prospettico con assegnazione randomdel trattamento, non è stata dimostrata differenzastatisticamente significativa tra il ricorso a toraco-scopia e drenaggio combinato ad impiego di fibri-nolitici50. La VATS ha comunque dimostrato supe-riorità di efficacia in diversi studi retrospettivi.Uno studio su di un ampio campione di soggettidimostra minore mortalità (2-5% vs 9-10%) e mi-nore necessità di re-intervento (0-11% vs 40-46%)per il gruppo sottoposto a terapia chirurgica piut-tosto che per i soggetti trattati in modo conser-vativo51. Al tempo stesso, nello studio di Bilgin etal. (2006) effettuato su due gruppi che hanno rice-vutoVATS e drenaggio a random, i soggetti sotto-posti a procedura chirurgica hanno riportato mag-giori percentuali di successo (83% vs 63%) e mi-nori tempi di ospedalizzazione (8,3 giorni vs 12,8giorni)52. Come accennato sopra, la persistenzadell’empiema da oltre 1 mese rende meno effica-ce il ricorso a toracoscopia. Un empiema cronicoorganizzato non può essere trattato adeguata-mente con tecnica mini-invasiva, dato il grado diretrazione polmonare e la presenza di uno spessopanno fibroso viscerale e parietale43. L’approcciotoracotomico associato a decorticazione, in com-binazione all’impiego di urochinasi come fibrinoli-tico, garantisce percentuali di successo moltomaggiori rispetto all’uso dell’urochinasi da sola,nei casi di empiema multiloculato. In generale, laresezione polmonare viene consigliata solo nel ca-so di estesa distruzione del parenchima polmona-re, che risulta allora non espandibile anche dopodecorticazione. Laddove la decorticazione, con osenza resezione polmonare, non sia indicata, per-ché ad esempio il polmone non è in grado di rie-spandersi, deve essere presa in considerazionel’obliterazione dello spazio pleurico mediante to-racoplastica. La toracoplastica, cioè il rimodella-mento della parete toracica al fine di controllare ilprocesso infiammatorio in corso, è tra le procedu-re chirurgiche a cui si ricorre con sempre minorfrequenza. La sua finalità consiste nel riempimen-to dello spazio tra parete toracica e parenchimapolmonare, normalmente attraverso l’interposi-zione di tessuto (omento, trasposizione muscola-re), costringendo il polmone a collassare forzata-mente.Decorticazione e applicazione di drenaggiotoracostomico sono procedure di regola preferitealla toracoplastica che, tuttavia, va considerata co-me possibile alternativa nei pazienti che non ri-spondono ad altri tipi di trattamento11,46.

Nel cane e nel gattoIn medicina veterinaria, la terapia conservativa delpiotorace è normalmente basata sul ricorso adrenaggio toracostomico con aspirazione conti-nua o intermittente (Fig. 9), a lavaggio pleurico eantibioticoterapia sistemica16. Per quest’ultima,poiché i risultati colturali richiedono normalmen-te tempo, è importante l’impiego, dalle fasi inizia-li del trattamento, di antibiotici che agiscano ver-so una flora mista.Tra cani e gatti sono state no-tate poche differenze riguardo alla specie batteri-ca, anche se nel gatto sono più spesso isolati ger-mi del gruppo non enterico (Pasteurella spp)53,mentre nel cane Enterobacteriaceae (E. colispp.)3,14. Nel cane, l’80% delle infezioni da anaero-bi sono sensibili ad ampicillina, amoxicillina-acidoclavulanico, clindamicina, metronidazolo, mentreaminoglicosidi e chinolonici non apparirebberoperlopiù efficaci18. La maggior parte dei ceppi di E.coli isolati da casi di piotorace appaiono sensibiliad amikacina, gentamicina e cefalosporina di terzagenerazione come ceftizoxime; un’elevata per-centuale di ceppi di E. coli risulta invece enroflo-xacin-resistente.I risultati ottenuti in vitro suggeriscono che nonesiste un singolo agente antimicrobico efficaceverso gli anerobi obbligati e facoltativi più fre-quentemente isolati in corso di piotorace, e che lascelta migliore deve ricadere su di una combina-zione di farmaci attivi contro i primi (es. ampicilli-na, amoxicillina-acido clavulanico, clindamicina,metronidazolo) e i secondi, in particolare controE. coli (amikacina, gentamina o ceftizoxine). Daconsiderare poi i meccanismi di distribuzione e lapotenziale tossicità: betalattamici, ceftizoxime,clindamicina e metronidazolo sono distribuiti nel-lo spazio pleurico e hanno bassa tossicità, mentre,

FIGURA 9 - Paziente con piotorace. La terapia medica è basata sul ricorso ad an-tibioticoterapia, drenaggio toracostomico bilaterale e lavaggio intermittente dellacavità pleurica.

dall’altro lato, gli aminoglicosidi hanno limitata di-stribuzione nello spazio pleurico e possono causa-re insufficienza renale.In particolare, nei casi di corpi estranei vegetali, iltrattamento antibiotico deve essere proseguitoper settimane o mesi, così da ridurre la carica mi-crobica e prevenire il rischio di recidiva.Contrariamente a studi che promuovono la tera-pia fibrinolitica intrapleurica, è stato dimostrato inun modello sperimentale animale che streptochi-nasi e urochinasi non sono effettive nella fluidifica-zione di essudati complessi54. L’aggiunta di eparinaalla soluzione di lavaggio è stata oggetto di valuta-zione anche in medicina veterinaria12.Viene ripor-tata una percentuale di sopravvivenza a breve ter-mine maggiore per quei cani che, a parità di trat-tamento, hanno ricevuto eparina (10 U/ml) nel li-quido di lavaggio12.Uno studio sperimentale su co-nigli, tuttavia, dimostra che l’eparina da sola non dàmaggiori risultati rispetto alla soluzione salina nel-la risoluzione dell’empiema, anche se risulta utilenel favorire il drenaggio di una maggiore quantitàdi fluido55.Una comparazione tra l’efficacia del trattamentomedico e della terapia chirurgica, nei casi di pioto-race nel cane, ha messo in luce una probabilitàmaggiore di fallimento della terapia conservativa16,in linea con quanto osservato in medicina umana4.Sembrerebbe, infatti, che il debridement e la rese-zione del tessuto affetto riducano la quota di ma-teriale fibrotico e necrotico e quindi la carica bat-terica, consentendo migliore diffusione degli anti-microbici nel periodo postoperatorio. La proce-dura chirurgica consente inoltre la rimozione ditessuto infiammatorio che, in situazioni croniche,esita in condizioni fibrotico-costrittive (Fig. 10 e11) e di eventuali corpi estranei presenti (Fig. 12).Non sembra dunque sorprendente che il tratta-mento chirurgico sia associato a prognosi più fa-vorevole16. In particolare, lo studio condotto daRooney e Monnet suggerisce che, se vi è evidenzaradiografica di lesioni polmonari e/o mediastini-che, se il liquido pleurico è positivo per Actinomy-ces e se non c’è stato miglioramento significativocon trattamento conservativo standard, l’approc-cio chirurgico diviene imperativo.L’isolamento di Actinomyces non si associa sempreal reperimento in sede operatoria del sospettocorpo estraneo che, anzi, viene reperito solo inpochi casi (1 su 8 nello studio di Rooney).Tuttavia,i soggetti positivi per Actinomyces, nei quali il cor-po estraneo non è stato individuato, traggono gio-vamento dal trattamento chirurgico, motivo percui si ipotizza che, verosimilmente, il corpo estra-neo possa essere rimosso durante la procedura didebridement chirurgico.Uno studio recente analizza la sopravvivenza amedio e lungo termine di 46 cani con piotorace,suddividendo il campione in tre gruppi sulla basedelle cure ricevute (gruppo sottoposto a toraco-

Il piotorace nel cane e nel gatto, letteratura umana e veterinaria a confronto32

� Chirurgia generale

FIGURA 10 - Accesso sternotomico in un cane affetto da una grave forma di em-piema toracico. Si noti l’aspetto granuleggiante a superficie irregolare del tessutomediastinico neoformato.

FIGURA 11 - Aspetto della superficie pleurica parietale nello stesso paziente.

FIGURA 12 - Estrazione di un’arista di graminacea dal lobo caudale di sinistra inun cane, breton, di due anni, affetto da una forma di broncopolmonite focale a ca-rico dello stesso lobo.

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� Chirurgia generale

centesi, gruppo trattato con tubo da toracosto-mia, gruppo sottoposto a pulizia chirurgica e appli-cazione del tubo). Gli stessi Autori sottolineanoche la scelta iniziale di optare o meno per una te-rapia non invasiva era stata basata sul fattore eco-nomico,mentre l’opzione chirurgica era stata det-tata dall’evidenza diagnostica di fluido comparti-mentalizzato, masse intratoraciche, risposta insuf-ficiente alla terapia medica, presenza di lesioni acarico della parete toracica o perforazione esofa-gea. Nella valutazione della sopravvivenza a mediotermine, il gruppo trattato in modo conservativopresentava la più bassa percentuale di sopravvi-

venza; per contro, la sopravvivenza a lungo termi-ne, pari al 63%, non vedeva differenza statistica-mente significativa tra i gruppi.Il trattamento estremamente conservativo delpiotorace, con toracocentesi ripetute e con altedosi di antibiotici per via parenterale, appare inconclusione poco incisivo; ciononostante, una re-cente segnalazione su 15 cani documenta l’esitopositivo della sola terapia medica8. Gli Autori pon-gono l’accento sull’implicazione finanziaria deltrattamento e la minima morbilità; tuttavia, è pro-babile che nessuno dei cani inclusi nello studiopresentasse uno stadio avanzato della malattia,

TABELLA 6Proposta di protocollo diagnostico e terapeutico nel cane e nel gatto in corso di piotorace

l’ecografia non avesse evidenziato segni di lesionipolmonari o mediastiniche e in nessun pazientefosse stato isolato Actinomyces8.L’approccio chirurgico descritto in letteraturaveterinaria, per il piotorace, riguarda la sternoto-mia mediana16 (SM) o la toracotomia laterale12

(TI), in relazione ai reperti clinici e strumentaliottenuti. Generalmente, vengono sottoposti asternotomia i soggetti privi di diagnosi certa oche presentano una condizione cronica diffusa,per cui la loro prognosi risulta peggiore rispettoa quella di soggetti che vengono sottoposti a to-

racotomia laterale56. La sternotomia mediana èassociata nel cane ad alto numero di complican-ze, variabili dal 17% al 78%57,58. Le complicanzeincludono dolore, edema incisionale, deiscenzadella ferita e osteomielite. Questi dati appaionoin contrasto con quanto riportato nell’uomo,ove le complicanze associate variano dallo 0,5%al 5%. Nell’uomo lo sterno presenta superficiepiù regolare e ampia di quanto accade nei nostrianimali, nei quali, inoltre, la deambulazione suiquattro arti prevede maggiore mobilità della re-gione sternale che diviene anche zona di appog-gio durante il riposo. Uno studio effettuato nelcane compara le complicanze postoperatoriedopo SM, rispetto a quelle intervenute con TI,non evidenziando differenze statisticamente si-gnificative riguardo il grado di deiscenza o infe-zione della ferita56.La toracoscopia (Fig. 13) è ben descritta nel ca-ne per procedure chirurgiche standard come lo-bectomia, pericardiectomia, correzione delleanomalie dell’anello vascolare, legatura del dottoarterioso pervio, legatura del dotto toracico59.Cani sottoposti a pericardiectomia in toracosco-pia hanno dimostrato minore dolore postopera-torio, livelli di glucosio e cortisolo inferiori aquelli misurati in pazienti sottoposti a procedurachirurgica tradizionale. La toracoscopia ha nonsolo mostrato valore terapeutico ma anche dia-gnostico; Kovak et al. (2002) hanno descrittol’impiego della toracoscopia nel cane al fine didefinire la causa dell’effusione pleurica e di ese-guire campionamenti bioptici in sicurezza60. Mon-net (2009) segnala il ricorso a toracoscopia incorso di piotorace al fine di esplorare lo spaziopleurico, eseguire biopsie ed effettuare una puli-zia dello spazio mediastinico; lo stesso Autoreconsiglia la conversione della procedura a ster-notomia qualora vengano evidenziate adesioni

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� Chirurgia generale

FIGURA 13 - Toracoscopia. Esempio di approccio laterale sinistro in un cane conmassa mediastinica craniale. Il polmone di sinistra è stato escluso dalla ventilazio-ne. L’impiego di tre porte, a livello del 6° (le due laterali) e 7° (quella centrale) spa-zio intercostale, consente di ottenere un buon margine di azione. La porta centra-le è utilizzata per l’introduzione dell’ottica, mentre le due porte laterali sono im-piegate per l’inserimento di strumenti, come pinze da presa e dispositivo a radio-frequenza.

A B

FIGURA 14 - A) e B) Immagini da toracoscopia. Aderenze tra pericardio e pleura parietale. Si noti l’aspetto lardaceo ros-sastro delle numerose aree di deposito di fibrina lungo tutta la superficie pleurica parietale.

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multiple (Fig. 14), con severo coinvolgimento delpericardio e/o del parenchima polmonare59.Informazioni riguardanti i tempi di sopravvivenzadopo chirurgia toracica in medicina veterinaria so-no state variamente riportate in letteratura. Unostudio compara la mortalità postoperatoria quan-do i soggetti sottoposti a procedura chirurgicahanno ricevuto una diagnosi prima della chirurgiae quelli che, al contrario, sono stati sottoposti aindagine chirurgica senza diagnosi di certezza; inquest’ultimo gruppo la mortalità peri-operatoria èrisultata maggiore alla luce della non operabilità dialcune condizioni56.

CONCLUSIONI

Nonostante i numerosi lavori descritti in letteratu-ra umana, non esiste un’unica linea guida, universal-mente approvata, che risolva il dilemma di quandointervenire con terapia chirurgica, in corso di em-piema toracico.Risulta evidente che la decisione ri-sente dell’esperienza acquisita dai singoli centriospedalieri e dalla valutazione caso-per-caso.Alla luce della letteratura recente, possiamo affer-mare che l’iter diagnostico muove le mosse dal-l’esame citologico e colturale del liquido pleurico,accompagnato da indagini strumentali semplici,come radiografia ed ecografia. La terapia medica èimprescindibile da antibioticoterapia mirata, dre-naggio e lavaggio del cavo pleurico. La TC divieneessenziale nel planning operatorio di pazienti chenon rispondono a terapia medica.La terapia chirurgica del piotorace è volta in so-stanza, sia nell’uomo sia nei piccoli animali, alla ri-mozione del tessuto proliferativo infetto, al la-vaggio abbondante del cavo pleurico, al reperi-mento di eventuali corpi estranei, ove individua-ti, o alla resezione di masse ascessuali intra-pa-renchimali, mediante lobectomia parziale o tota-le12. Il trattamento postoperatorio è sovrapponi-bile a quello che si attua quando si sceglie la te-rapia medica da sola16.

In sostanza, la terapia chirurgica aggressiva, sin daiprimi stadi dell’empiema toracico, non appare giu-stificata, ma occorre pensare che, quando l’empie-ma è diagnosticato, i pazienti veterinari sono gene-ralmente in stadio avanzato (paragonabile allo sta-dio III dei pazienti umani), motivo per cui, il pioto-race resta, in medicina veterinaria, essenzialmenteuna patologia chirurgica.

RINGRAZIAMENTI

Si ringraziano il Dott.GiovanniAngeli e la Dott.ssaIlaria Cerasoli per la preziosa collaborazione.

Parole chiavePiotorace, diagnosi, terapia, cane e gatto.

� Piothorax in dog and cat,veterinary versus humanliterature

SummaryPyothorax is a relatively rare disease of dogs andcats characterized by septic thoracic effusion. Inthe first part of this review article pathogenesisand diagnostic aspects are examined. The lack ofguidelines in veterinary medicine makes diagnosticand therapeutic decisions difficult; on the contra-ry, in human medicine accurate decisional algo-rithms exist. Dogs and cats are rarely examinedduring the acute stage of infection, and clinicalsigns are typically a result of chronic disease.Decision-making involves a triad consisting of theaetiology of empyema, stage of disease and gene-ral condition of the patient. Because of chroniccondition in the most part of veterinary patient,aggressive surgical therapeutic approach shouldbe considered.

Key wordsPyothorax, diagnosis, treatment, dog and cat.

B I B L I O G R A F I A

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