ECMIl Convegno è stato accreditato nel Programma Nazionale ECM Age.Na.S. per le seguenti categorie professionali:

(specialisti in Anatomia Patologica, Genetica Medica, Ginecologia e Ostetricia, Medicina Legale)

Sono stati assegnati n. 4,9 crediti formativi ECMObiettivo formativo: linee guida – protocolli – procedure. L’evento (n. 248503) è stato accreditato per 150 persone.Per questo evento è attivata la modalità di compilazione del questionario .Si rammenta ai partecipanti all’evento che l’acquisizione dei crediti formativi ECM è subordinata alla effettiva partecipazione ad almeno il 90% del programma formativo ed alla verifica del test di apprendimento (superamento del questionario con una percentuale di risposte corrette non inferiore al 75% del totale delle domande).

Quote di iscrizione:Medico Socio : € 122,00 Medico Non Socio : € 183,00 Ostetrica/o: € 85,00 Medico Specializzando: L’iscrizione al Convegno comprende: partecipazione ai lavori, coffee break e lunch come da programma.Modalità di iscrizione online sul sito www.symposiacongressi.com – Sezione Eventi

- Sala Maria Ida ViglinoPiazza Deffeys, 1 - 11100 AOSTA

Provider accreditato Age.Na.S. N. 486Piazza Campetto, 2/8 - 16123 GenovaTel: +39 010 255146 – Fax: +39 010 2770565symposia@symposiacongressi.com www.symposiacongressi.com

LA DIAGNOSI PRENATALEINCONTRA LA GIURISPRUDENZA

CONVEGNO INTERREGIONALE PIEMONTE|VALLE D’AOSTA|LIGURIA

AOSTA12 apri le 2019

Andrea Sciarrone, Elsa Viora, Ambra Iuculano Maria Grazia Alemanno, Giancarlo Di Vella

Moderni orientamenti giurisprudenziali in casi di mancata individuazione prenatale

di malformazioni e di anomalie cromosomiche

IL PARERE DEL MEDICO LEGALE

MARCO CARUCCI ( Milano)

Comitato medico legale SIEOG

L’omessa diagnosi costituisce inadempimento ad una prestazione dinatura non terapeutica ma meramente informativa.

La malformazione del feto non è in alcun modo legata causalmente alla condotta del medico.

Ciò che si imputa al sanitario non è di aver concorso a causare lamalformazione nel feto ma di aver violato, attraverso l’omessadiagnosi della stessa, il diritto ad una gravidanza consapevole e,dunque, aver privato la gestante della libertà di scelta concessaledalla normativa.

“What should be done and what could be done”

§ Conoscenze scien*fiche § Linee guida

Diri4o alla Salute

Ampia informazione su• Test di Screening• DPN invasiva

Diritto all’autodeterminazione

Ques* due diriB non vanno assolutamente confusi !!ORIGINAL RESEARCH

Invasive Prenatal Diagnostic Testing Recommendationsare Influenced by Maternal Age, Statistical Misconceptionand Perceived Liability

Talya Miron-Shatz1,2 & Sivan R. Rapaport3 & Naama Srebnik4,5 & Yaniv Hanoch6 &

Jonina Rabinowitz1 & Glen M. Doniger7 & Linda Levi8 & Jonathan J. Rolison9 &

Avi Tsafrir4

Received: 29 December 2016 /Accepted: 30 May 2017# National Society of Genetic Counselors, Inc. 2017

Abstract Funding policy andmedico-legal climate are part ofphysicians’ reality and might permeate clinical decisions. Thisstudy evaluates the influence of maternal age and governmentfunding on obstetrician/gynecologist recommendation for in-vasive prenatal testing (i.e. amniocentesis) for Down syn-drome (DS), and its association with the physician’s assess-ment of the risk of liability for medical malpractice unless theyrecommend amniocentesis. Israeli physicians (N = 171) com-pleted a questionnaire and provided amniocentesis recom-mendations for women at 18 weeks gestation with normalpreliminary screening results, identical except aged 28 and37. Amniocentesis recommendations were reversed for theyounger (‘yes’ regardless of testing results: 6.4%; ‘no’

regardless of testing results: 31.6%) versus older woman(‘yes’ regardless of testing results: 40.9%; ‘no’ regardless oftesting results: 7.0%; χ2 = 71.55, p < .01). About half of thephysicians endorsed different recommendations per scenario;of these, 65.6% recommended amniocentesis regardless oftesting results for the 37-year-old woman. Physicians routine-ly performing amniocentesis and those advocating for amnio-centesis for all women ≥ age 35were approximately twice aslikely to vary their recommendations per scenario.Physicians who perceived risk of liability for malpracticeas large were nearly one-and-a-half times more likely tovary recommendations. The results indicate physicians’recommendations are influenced by maternal age, thoughage is already incorporated in prenatal DS risk evalua-tions. The physician’s assessment of the risk that they willbe sued unless they recommend amniocentesis may con-tribute to this spurious influence.

Keywords Decisionmaking . Prenatal testing . Clinicianrecommendation . Bias . Maternal age . Amniocentesis .

Defensive medicine . Funding policy

Introduction

Studies have shown that physicians incorporate back-ground factors that may exert a subjective influenceon clinical decision making, when deciding whether toadminister amniocentesis testing (Asher et al., 2013;Jena, Schoemaker, Bhattacharya, & Seabury, 2015;Srebnik, Miron-Shatz, Rolison, Hanoch, & Tsafrir,2013). Here, we examined the effect of legal concernson physicians’ recommendations for invasive prenataldiagnostic testing for Down syndrome, beyond the

* Talya Miron-Shatztalyam@ono.ac.il

1 Center for Medical Decision Making, Ono Academic College, 104Zahal St, Kiryat Ono, Israel

2 Center for Medicine in the Public Interest, New York, NY, USA3 Department of Marketing (visiting), Columbia University, New

York, NY, USA4 Department of Obstetrics and Gynecology, Shaare Zedek Medical

Center, Jerusalem, Israel5 Hebrew University School of Medicine, Jerusalem, Israel6 School of Psychology, Portland Square, Plymouth University,

Drake Circus, Plymouth PL4 8AA, UK7 Joseph Sagol Neuroscience Center & Center of Advanced

Technologies in Rehabilitation, Sheba Medical Center, RamatGan, Israel

8 Department of Psychiatry, Sheba Medical Center, Ramat Gan, Israel9 Department of Psychology, University of Essex, Wivenhoe Park,

Colchester, UK

J Genet CounselDOI 10.1007/s10897-017-0120-9

ORIGINAL RESEARCH

Invasive Prenatal Diagnostic Testing Recommendationsare Influenced by Maternal Age, Statistical Misconceptionand Perceived Liability

Talya Miron-Shatz1,2 & Sivan R. Rapaport3 & Naama Srebnik4,5 & Yaniv Hanoch6 &

Jonina Rabinowitz1 & Glen M. Doniger7 & Linda Levi8 & Jonathan J. Rolison9 &

Avi Tsafrir4

Received: 29 December 2016 /Accepted: 30 May 2017# National Society of Genetic Counselors, Inc. 2017

Abstract Funding policy andmedico-legal climate are part ofphysicians’ reality and might permeate clinical decisions. Thisstudy evaluates the influence of maternal age and governmentfunding on obstetrician/gynecologist recommendation for in-vasive prenatal testing (i.e. amniocentesis) for Down syn-drome (DS), and its association with the physician’s assess-ment of the risk of liability for medical malpractice unless theyrecommend amniocentesis. Israeli physicians (N = 171) com-pleted a questionnaire and provided amniocentesis recom-mendations for women at 18 weeks gestation with normalpreliminary screening results, identical except aged 28 and37. Amniocentesis recommendations were reversed for theyounger (‘yes’ regardless of testing results: 6.4%; ‘no’

regardless of testing results: 31.6%) versus older woman(‘yes’ regardless of testing results: 40.9%; ‘no’ regardless oftesting results: 7.0%; χ2 = 71.55, p < .01). About half of thephysicians endorsed different recommendations per scenario;of these, 65.6% recommended amniocentesis regardless oftesting results for the 37-year-old woman. Physicians routine-ly performing amniocentesis and those advocating for amnio-centesis for all women ≥ age 35were approximately twice aslikely to vary their recommendations per scenario.Physicians who perceived risk of liability for malpracticeas large were nearly one-and-a-half times more likely tovary recommendations. The results indicate physicians’recommendations are influenced by maternal age, thoughage is already incorporated in prenatal DS risk evalua-tions. The physician’s assessment of the risk that they willbe sued unless they recommend amniocentesis may con-tribute to this spurious influence.

Keywords Decisionmaking . Prenatal testing . Clinicianrecommendation . Bias . Maternal age . Amniocentesis .

Defensive medicine . Funding policy

Introduction

Studies have shown that physicians incorporate back-ground factors that may exert a subjective influenceon clinical decision making, when deciding whether toadminister amniocentesis testing (Asher et al., 2013;Jena, Schoemaker, Bhattacharya, & Seabury, 2015;Srebnik, Miron-Shatz, Rolison, Hanoch, & Tsafrir,2013). Here, we examined the effect of legal concernson physicians’ recommendations for invasive prenataldiagnostic testing for Down syndrome, beyond the

* Talya Miron-Shatztalyam@ono.ac.il

1 Center for Medical Decision Making, Ono Academic College, 104Zahal St, Kiryat Ono, Israel

2 Center for Medicine in the Public Interest, New York, NY, USA3 Department of Marketing (visiting), Columbia University, New

York, NY, USA4 Department of Obstetrics and Gynecology, Shaare Zedek Medical

Center, Jerusalem, Israel5 Hebrew University School of Medicine, Jerusalem, Israel6 School of Psychology, Portland Square, Plymouth University,

Drake Circus, Plymouth PL4 8AA, UK7 Joseph Sagol Neuroscience Center & Center of Advanced

Technologies in Rehabilitation, Sheba Medical Center, RamatGan, Israel

8 Department of Psychiatry, Sheba Medical Center, Ramat Gan, Israel9 Department of Psychology, University of Essex, Wivenhoe Park,

Colchester, UK

J Genet CounselDOI 10.1007/s10897-017-0120-9

Distinzione tra la responsabilità connessa allo svolgimento dell’attività medica, consistente nella violazione del diritto alla salute – esclusa nel caso di specie – e la responsabilità per inadempimento del dovere di informazione, implicante la violazione di un diverso diritto, quello di autodeterminazione della persona assistita. …mancanza di informazioni adeguate circa gli esami diagnostici effettuabili per conoscere preventivamente le eventuali patologie del feto.

Torino i 17 – 18 novembre 2011

Problematiche medico-legali

VALUTAZIONE DELLA COLPA /INADEMPIMENTO CONTRATTUALEDEL PROFESSIONISTA E/O DELLA STRUTTURA SANITARIA

RELAZIONE CAUSALE FRAMANCATA /ERRATA DIAGNOSI

vs DANNO( entrata in gioco dei vincoli imposti dal rispetto della

normativa sulla interruzione della gravidanza)

Legge 194 del 22 maggio 1978

Art. 4: Per l’interruzione volontaria della gravidanza entro i primi novantagiorni, la donna che accusi circostanze per le quali la prosecuzione dellagravidanza, il parto o la maternità comporterebbero un serio pericolo perla sua salute fisica o psichica, in relazione o al suo stato di salute, o allesue condizioni economiche, o sociali o familiari, o alle circostanze in cui èavvenuto il concepimento, o a previsioni di anomalie o malformazioni delconcepito, si rivolge ad un consultorio pubblico …Art. 6: L’interruzione volontaria della gravidanza, dopo i primi novantagiorni, può essere praJcata: a) quando la gravidanza o il partocomporJno un grave pericolo per la vita della donna; b) quando sianoaccertaJ processi patologici, tra cui quelli relaJvi a rilevanJ anomalie omalformazioni del nascituro, che determinino un grave pericolo per lasalute fisica o psichica della donna.Art. 7: … Quando sussiste la possibilità di vita autonoma del feto,l’interruzione della gravidanza può essere praJcata solo nel caso di cuialla leNera a) dell’arJcolo 6 e il medico che esegue l’intervento deveadoNare ogni misura idonea a salvaguardare la vita del feto.

Il Giudice di legittimità (Cass. 10 maggio 2002 n. 6735)ha affermato che "per possibilità di vita autonoma delfeto si intende quel grado di maturità del feto che gliconsentirebbe, una volta estratto dal grembo dellamadre, di mantenersi in vita e di completare il suoprocesso di formazione anche fuori dall'ambientematerno. Pertanto, in una causa in cui si discute se ladonna sia stata impedita ad interrompere lagravidanza da un inadempimento del medico ad unasua obbligazione professionale, l'eventualeinterrogativo concernente la possibilità di vitaautonoma del feto va risolto avendo riguardo al gradodi maturità raggiunto dal feto nel momento in cui ilmedico ha mancato di tenere il comportamento cheda lui ci si doveva attendere".

SOGGETTI DANNEGGIATI

L’omessa diagnosi lede, in primis,il diritto all’autodeterminazione della madre

La legge 194/78- infatti – consente solo alla gestante, nei casi in cui ciò sia possibile, di decidere circa l’interruzione volontaria

della gravidanza.

Consegue una naturale legittimazione della madre a far valere giudizialmente i danni, patrimoniali e non, riportati a seguito

della condotta del sanitario.

E il padre?

“… padre non ha )tolo per intervenire sulla decisionedi interrompere la gravidanza, aisensi della legge del 1978…omissis…” (Cass. 13/2010)

“…omissis… la nascita indesiderata, invero, determinauna radicale trasformazione delleprospe0ve di vita dei genitori, i quali si trovavano espos) adover misurare non i propri specifici “valori cos)tuzionalmenteprote<”, ma la propria vita quo)diana, l’esistenza concreta,con le prevalen) esigenze del figlio malato, con tu< gli ovvisacrifici che ne conseguono (Cass. 13/2010)

La Cassazione ha riconosciuto un diri1o al risarcimento del danno dire1amente anche al padre.

La responsabilità del medico, infa5, secondo l’orientamento oggi prevalente, deve essere ricollegata all’inadempimento di

un’obbligazione contra;uale ovvero la mancata rilevazione delle condizioni del feto e la conseguente mancata formulazione della

rela<va diagnosi.

Il padre, pertanto, rientra tra i sogge5 prote5 dal contra;o con il medico

“sulla base di tu*e quelle norme dell’ordinamento che pongono madre e padre nella stessa

posizione nei confron8 della prole”.

Inesistenza di un diritto a non nascere

Il soggetto nato ben potrebbe agire per danni nei confronti del medico, ma solo se questi avesse cagionato direttamente le

malformazioni attraverso il suo operato. Diversamente, in caso di omessa diagnosi di malformazioni nel periodo prenatale,

non è ipotizzabile un diritto al risarcimento del danno in favore del minore.

Il diritto a non nascere (se non sani) sarebbe un diritto <<adespota>> in quanto, ai sensi dell’art. 1 c.c., lo stesso

sarebbe privo di titolare sino al momento del parto mentre -successivamente allo stesso evento - il diritto di cui si discute

non esisterebbe più.

Le malformazioni fetali non fanno sorgere un dirittoall’aborto, ma sono rilevanti “solo per concretizzare ilpericolo alla salute e alla vita della gestante epermettere alla stessa di avvalersi della esimentecostituita dalla necessità di interruzione dellagravidanza”.

Ne consegue che:“l’aborto non è l’esercizio di un diritto della gestante,ma un mezzo concesso a lei (e solo a lei) per tutelarela sua salute o la sua vita, sopprimendo un altro benegiuridico protetto (il diritto a nascere del concepito)”.Cass. 14488/2004

Cass. n° 16123 del 14 luglio 2006 nella quale con molta chiarezza si stabilisce che, ai sensi dell’art. 6 le?. b) della legge n° 194/78, per procedere alla interruzione della gravidanza dopo il novantesimo giorno non basta che siano presenG anomalie o malformazioni del nascituro, ma occorre che tale presenza cagioni processi patologici in a?o che comporGno un grave pericolo per la salute fisica o psichica della madre.

A"enzione.

La norma parla di processi patologici in a"o che,pertanto, un medico deve accertare; si tra"a quindi dimala:a, che deve essere accertata con criteri diordinaria diligenza clinica e deve essere ancheaccertato il grave pericolo per la salute della madre.

�Si tratta di stabilire non se la donna possa esercitare il suo diritto diinterrompere la gravidanza ma se avrebbe potuto farlo ove fosse stataconvenientemente informata sulle condizioni del nascituro; non si devegià accertare se in lei si sia instaurato un processo patologico capacedi evolvere in grave pericolo per la sua salute psichica, ma se la dovutainformazione sulle condizioni del feto avrebbe potuto determinaredurante la gravidanza l�insorgere di un tale processo patologico�

ACCERTAMENTO DELLA CAUSALITA�

E� possibile riferirsi alla reazione instauratasi nella madreal momento della nascita del figlio: � se analoga reazione si sarebbedeterminata durante la gravidanza qualora la gestante si fosse trovata difronte alla rappresentazione delle conseguenze che sulla vita sua e delnascituro sarebbero potute derivare dalle malformazioni che il fetopresentava.�

Cassazione civ. 6735/ 2002

Problematiche medico-legali

ACCERTAMENTO DELLA CAUSALITA�Ø � L�inadempimento del Medico ha impedito alla donna di compiere una

scelta�.Ø � La possibilità perduta era tale per cui il sottoporsi o no ad un intervento

di interruzione della gravidanza, oggetto della scelta, dipendeva solo dalla donna�.

Ø La circostanza che, nel ricorso di dati presupposti, tra i quali sono le anomalie e malformazioni del nascituro, la legge consenta alla donna di evitarle il pregiudizio che da quella condizione del figlio le deriverebbe al suo stato di salute, rende legittimo per il giudice assumere come normale e corrispondente a regolarità causale che la gestante interrompa la gravidanza se informata di gravi malformazioni del feto e perciò rende legittimo anche il ricondurre al difetto di informazione, come alla sua causa, il mancato esercizio di quella facoltà�.

Problematiche medico-legali

Cassazione civ. 6735/ 2002

Ø �Risulta dalla Sentenza e dagli scritti delle stesse parti, che la gestante si rivolse al professionista appunto per esami volti a conoscere se il feto presentasse o no malformazioni o anomalie, segno questo di uncomportamento orientato piuttosto nel senso di rifiutare che di accettare di portare a termine la gravidanza, se il feto avesse presentato gravi malformazioni, come poi è risultato�.

Ø Cass. 6735/2002

ACCERTAMENTO DELLA CAUSALITA�

Problematiche medico-legali

�Accertato l�inadempimento va osservato che la possibilità della donnadi esercitare il suo diritto ad una procreazione cosciente e responsabile, interrompendola gravidanza, assume rilievo nella sede del giudizio sul nesso causale�… �nel caso inesame la grave reazione, sul piano psico-emotivo manifestata…alla nascita della figlia,una volta accertato che la stessa era affetta da sindrome di Down, e mantenuta neltempo tanto da determinare un processo patologico con postumi permanenti…...faritenere che analoga reazione si sarebbe determinata anche in epoca antecedente�.

ACCERTAMENTO DELLA CAUSALITA�

Tribunale di Monza 3/ 2008

"L'omessa rilevazione, da parte del medico specialista, della presenza di gravimalformazioni nel feto, e la correlativa mancata comunicazione di tale dato allagestante, deve ritenersi circostanza idonea a porsi in rapporto di causalità con ilmancato esercizio, da parte della donna, della facoltà di interrompere la gravidanza, inquanto deve ritenersi rispondente ad un criterio di regolarità causale che la donna, oveadeguatamente è tempestivamente informata della presenza di una malformazione attaad incidere sulla estrinsecazione della personalità del nascituro, preferisca non portarea termine la gravidanza�

Cass. 21 giugno 2004 n. 11488

Problematiche medico-legali

�Diverrebbe, in tal caso, vicenda processuale non incerta,ma già segnata ab origine nel suo vi6orioso esito finale,quella che finisce per rendere automa:co ogni risarcimentoall'esito di una semplice richiesta diagnos:ca nonostantela impossibilità della prova di un fa6o nega:vo da partedel convenuto (la volontà di non abor:re nonostante ladiagnosi infausta�

�In mancanza assoluta di qualsivoglia ulteriore elemento che"colori" processualmente la presunzione de qua, ilprincipio di vicinanza della prova e quello della estrema difficoltà (ai confini con la materiale impossibilità) difornire la prova nega:va di un fa6o induce a ritenere chesia onere di parte a6rice integrare il contenuto di quellapresunzione con elemen: ulteriori (di qualsiasi genere) daso6oporre all'esame del giudice per una valutazione finalecirca la corrispondenza della presunzione stessaall'asserto illustrato in citazione�.

ONERE DELLA PROVA

Corte di Cassazione civile 2/10/2012 n°16754

Cassazione III civile del 22.3.2013, n. 7269

• “ appare opportuno precisare che la stessa richiesta di accertamento diagnos2co e anche di più accertamen2 diagnos2ci, è, un indice niente affa8o univoco della volontà di avvalersi della facoltà di sopprimerlo, ove anomalie dovessero emergere, innumerevoli essendo le ragioni che possono spingere la donna ad esigerli, e il medico a prescriverli, a par2re dalla elementare volontà di ges2re al meglio la gravidanza, pilotandola verso un parto che, per le condizioni, i tempi e il 2po, sia il più consono alla nascita di quel figlio, quand'anche malformato.

• E del pari del tu8o apodiAca è la rilevata assenza di elemen1 indica2vi della concreta volontà di abor2re della donna, considerato che anche il rifiuto di so8oporsi ad amniocentesi, per i rischi ad essa connessi, è indice estremamente ambiguo,allorchè venga espresso in un contesto diagnos2co non allarmante, di talchè la percezione del pericolo di danneggiare inu2lmente un feto sano è ragionevolmente più forte del 2more di me8ere al mondo un bimbo gravemente malato.

PRONUNCE SUCCESSIVE DELLA CASSAZIONE

Cassazione civile, sez. III, sentenza 31/10/2017 n° 25849

• Provabile per presunzioni il danno psichico perdisinformata anomalia del feto.

• Grava, invece, sul medico la prova contraria che ladonna non si sarebbe determinata all'aborto perqualsivoglia ragione personale.

• In tema di responsabilità medica da nascita indesiderata, ilgenitore che agisce per il risarcimento del danno ha l'oneredi provare che la madre avrebbe esercitato la facoltàd’interrompere la gravidanza - ricorrendone le condizioni dilegge - ove fosse stata tempes:vamente informatadell'anomalia fetale; quest'onere può essere assolto tramitepresunzioni, la praesemp'o hominis, in base a inferenzedesumibili dagli elemen: di prova in a?, quali il ricorso alconsulto medico funzionale alla conoscenza dello stato disalute del nascituro, le precarie condizioni psico-fisiche dellagestante o le sue pregresse manifestazioni di pensieropropense all'opzione abor:va, gravando sul medico la provacontraria, che la donna non si sarebbe determinataall'aborto per qualsivoglia ragione personale (cfr. Cass., Sez.I n., 22/12/2015, n. 25767 e, da ul:mo Cass. civ. Sez. III 11-04-2017, n. 9251).

La scelta di abor-re, poiché a2ene ad un fa6o psichico,è provabile per presunzione: lo affermarono le SezioniUnite Civili con sentenza del 22 dicembre 2015 n.25767.

In tale sentenza i Supremi Giudici indicaronoche il thema probandum è costituito da un fattocomplesso; e cioè, da un accadimento composto damolteplici circostanze e comportamenti proiettati neltempo: la rilevante anomalia del nascituro, l'omessainformazione da parte del medico, il grave pericoloper la salute psicofisica della donna, la scelta abortivadi quest'ultima. In tale evenienza, può essereimpossibile fornire la dimostrazione analitica di tuttigli eventi o comportamenti che concorrano acomporre la fattispecie: onde, il problema si risolveponendo ad oggetto della prova alcuni elementi che siritengano rappresentativi dell'insieme e dai quali siaperciò possibile derivare la conoscenza, perestrapolazione, dell’intero fatto complesso.

Tribunale sez. I Foggia ud. 2014Ginecologo danno malformazione

Parte a&rice ha agito in giudizio per vedersi risarcire il danno subito, eaddebitato al convenuto. In par8colare ques8, quale ginecologo,aveva seguito la gravidanza della signora x, non rilevando unamalformazione del feto, che poi era nato con una grave patologia(trisomia parziale del cromosoma 13), che comportava un ritardoglobale, con marcata caduta nel versante del linguaggio, instabilitàpsico motoria, disarmonia evolu8va, e necessitava di assistenzacon8nua. Ciò aveva comportato gravi danni ad essi a&ori, a frontedelle gravissime responsabilità professionali di X, che avevano avutoripercussioni sia so&o il profilo dell'inadempimento contra&uale, siaso&o il profilo aquiliano, e sia so&o il profilo del mancato esercizio,da parte della madre, della possibilità di ricorrere all'interruzione digravidanza. I disagi si erano poi manifesta8 anche nella vita direlazione successiva alla nascita del bambino, poiché la madre avevadovuto interrompere la propria aHvità lavora8va, e il padre avevadovuto trasferirsi al fine di far fronte alle crescen8 necessitàeconomiche (derivan8 dalla malaHa del figlio e dall'interruzione dellavoro della moglie), ciò che a sua volta aveva comportato unappesan8mento delle condizioni di vita della B, costre&a adoccuparsi da sola del figlio.

• Nel corso del processo è stata eseguita una prima CTU, amezzo del dr. x.Ques: aveva concluso affermando che le malformazioni dallequali era risultato affe@o, alla nascita, il piccolo E, nonsarebbero state diagnos:cabili a mezzo degli ordinari esamiecografici esegui: in corso di gravidanza , laddove nel caso inesame non vi erano neppure i presuppos: per procedere ad unesame di livello più approfondito (pagg. 15 e ss., ove ilriferimento al fa@o che non vi fossero condizioni di rischiolegate all'età della madre, ad affezioni a cara@ere ereditario daparte di entrambi i genitori, a patologie verificatesi ingravidanza, a preceden: anamnes:ci, a posi:vità del tri-test). Èu:le rilevare che in quella prima CTU il tecnico aveva ritenutoche non vi fossero i presuppos: per approfondimen:diagnos:ci neppure a livello solo prudenziale , sicché sulla basedi tanto si sarebbe dovuto concludere che la condo@a del Cfosse stata conforme alle comuni regole della prudenza e delladiligenza, ciò che ovviamente ne avrebbe escluso ogni profilodi responsabilità.

Se non che, a seguito delle osservazioni criticheproposte da parte attrice, la CTU è stata reiterata,anche in ragione del fatto che lo stesso dr. X. avevaosservato come la visibilità di una malformazionecranica (vale a dire la presenza di una trigonocefalia),alla quale si era riferita una delle osservazioni critiche,nel senso che secondo i consulenti di parte essasarebbe stata visibile, pur destando delle perplessità,avrebbe potuto essere meglio valutato da un medicoesperto in ecografia prenatale.

I Consulenti tecnici hanno spiegato che: 1) la particolare patologia, per la sua natura,era presente fin dall'origine della fecondazione; 2) essa non era neppurefronteggiabile, in modo da evitarne l'evoluzione nella forma che poi si eramanifestata; 3) la sig.ra B non presentava particolari fattori di rischio per la suagravidanza, sicché le ecografie eseguite erano state quelle cd. di "screening", o diprimo livello, laddove quelle di secondo livello venivano eseguite in presenza difattori di rischio ovvero in presenza di reperti anomali nel corso degli esami discreening; 4) l'ecografia cd. morfologica era stata eseguita in epoca corretta,rispetto allo sviluppo della gravidanza (essendo prevista tra la ventesima e laventiduesima settimana); 5) tale ecografia non presentava errori formali né nellaesecuzione, e né nella refertazione; 6) la stima congiunta delle misurazioni deidiversi distretti corporei, ognuna delle quali di per sé congrua, non comportavacomunque una valutazione negativa, tale da consigliare esami di secondo livello,poiché in assenza di fattori di rischio personali e familiari, la discrepanza potevarientrare nell'ambito di una variabilità biologica che nulla aveva a che fare concondizioni di tipo patologico; 7) la morfologia del cranio, globalmente intesa, potevad'altro canto far porre il sospetto di una patologia, e nell'ecografia del 9 marzo erarilevabile in effetti una forma del cranio a "limone", che se opportunamentevalorizzata avrebbe potuto essere una spia di una condizione malformativa, tale daindurre allo svolgimento di ulteriori indagini.

Al riguardo, i Consulen/ hanno poi proseguito, spiegandoche il giudizio così espresso era conseguente ad unavalutazione ex-post, essendovi a questo puntoconsapevolezza della patologia del bambino, sicché laricerca della condizione era stata "per cer/ versi [...]"naturalmente facilitata", pur in presenza di elemen/ difaBo, quali il DBP, che autonomamente considera/sarebbero sta/ tranquillizzan/. Essi hanno poi rilevato chela diagnosi in esame non potesse essere considerataagevole, e che le maggiori capacità di individuazione dianomalie fetali, in centri di secondo livello, che u/lizzanoapparecchiature sofis/cate, dipendessero in realtà siadalla maggiore esperienza degli operatori, e sia dal faBoche in quei centri le pazien/ giungono a seguito di unapreven/va selezione, sicché vi sono inviate perché ad altorischio di anomalie ecograficamente riconoscibili.

Le prime considerazioni da operare, alla stregua di tali considerazioni, portano allora a ritenere sussisten4, nella condo5a dell'odierno convenuto, profili di colpa professionale. Si tra5a di profili di colpa che peraltro dovrebbero essere valuta4 ai sensi dell'art. 2236 cod. civ., posto che, come visto, la possibilità di riconoscere, nell'ecografia, la par4colare forma del cranio del feto, rappresentava un problema tecnico di speciale difficoltà.

E tuttavia, non è di rilievo che a mezzo dell'ecografia ilprofessionista non fosse in grado di riconoscere lareale natura del problema del feto, poiché ciò cheavrebbe dovuto essere esigibile, a suo carico, sarebbestato il diverso aspetto dell'invio della B versoapprofondimenti diagnostici di secondo livello, cheessi sì avrebbero potuto portare ad una diagnosiprenatale completa.

L'unica possibilità a disposizione dell'attrice, e in viariflessa dell'attore, per scongiurare la situazionefattuale come determinatasi all'esito della nascita,sarebbe stata l'interruzione della gravidanza. Inquesto senso, il possibile rimprovero che potrebbeessere mosso al professionista convenuto,consisterebbe allora nella sottrazione della possibilitàdi scelta di tale soluzione, che è conseguita allaomessa diagnosi prenatale della patologia.

Il punto di partenza va individuato nelle conclusioni alle qualisono giun3 i Consulen3, che proprio a par3re dalla sicurapresenza della forma a "limone" del cranio, hanno esaminatola possibilità, per la B, di procedere ad interruzione dellagravidanza.

Al riguardo, tra i vari aspe? che vanno esamina3, vi è non soloquello rela3vo alla astraAa possibilità di procedere adinterruzione della gravidanza, ma anche quello rela3vo aitempi nei quali tale possibilità avrebbe potuto essereesercitata e alle conseguenze che avrebbe avuto il feto.

Diventa allora rilevante comprendere se, al momento in cui ladiagnosi avrebbe potuto essere faAa, il feto avesse o nonpossibilità di vita autonoma.

Sullo specifico punto, i Consulen/ hanno affermato nella relazione, eribadito a seguito delle osservazioni poste dal CTP di parte a<rice,che al momento in cui la diagnosi prenatale avrebbe potuto essereoperata, il feto sarebbe stato nelle condizioni di vita autonoma. Pergiungere a tale conclusione, essi hanno in primo luogo chiarito chese l'anomalia del cranio fosse stata vista dall'odierno convenuto,sarebbe stato necessario che la B fosse esaminata da un centro disecondo livello, che se avesse confermato la malformazione cranica,avrebbe reso necessario procedere ad amniocentesi, per arrivare alladiagnosi defini/va di trisomia parziale del cromosoma 13. Quanto aitempi, i Consulen/ hanno premesso che l'ecografia fosse statacorre<amente eseguita alla ven/duesima seDmana, e hanno quindis/mato un tempo dai due ai qua<ro giorni per la ripe/zionedell'esame in un centro di secondo livello; l'effe<uazionedell'amniocentesi nella stessa data dell'ecografia; dai 20 ai 25 giorniper o<enere l'esito dell'amniocentesi. Complessivamente, in ragionedi tanto, la diagnosi prenatale sarebbe giunta alla ven/qua<resimaavanzata / ven/cinquesima seDmana di gestazione, allorquando giàall'epoca dei faD le terapie neonatologiche consen/vano lasopravvivenza dei bambini a par/re dalla ven/treesima /ven/qua<resima seDmana di gestazione

Da quanto si è detto emerge allora che in ogni caso, vale a direanche a voler ritenere che la B si fosse orientata perl'interruzione della gravidanza, a seguito della diagnosi dellapatologia dalla quale era affetto il figlio, e anche a volerritenere che per tale scelta ricorressero le condizioni, in ognicaso -si diceva- la vita del bambino avrebbe dovuto esseresalvaguardata, ai sensi dell'ultimo comma dell'art. 7 della legge194/1978. In altre parole, anche a voler ritenere che nellaspecie la gravidanza o il parto avessero comportato un gravepericolo per la vita della donna (art. 6 lett. A, in relazioneall'art. 7 u.c.), tale da legittimare l'interruzione dellagravidanza, sussistendo la possibilità di vita autonoma del feto,il medico che avesse eseguito l'intervento avrebbe dovutoadottare ogni misura idonea a salvaguardare la vita del feto,che come si è visto già all'epoca della gravidanza per la quale ècausa, sarebbe stata suscettibile di essere adeguatamentegarantita verso la sopravvivenza.

Il Giudice di legittimità (Cass. 10 maggio 2002 n.6735) ha affermato che "per possibilità di vitaautonoma del feto si intende quel grado di maturitàdel feto che gli consentirebbe, una volta estratto dalgrembo della madre, di mantenersi in vita e dicompletare il suo processo di formazione anchefuori dall'ambiente materno. Pertanto, in una causain cui si discute se la donna sia stata impedita adinterrompere la gravidanza da un inadempimentodel medico ad una sua obbligazione professionale,l'eventuale interrogativo concernente la possibilitàdi vita autonoma del feto va risolto avendoriguardo al grado di maturità raggiunto dal feto nelMOMENTO in cui il medico ha mancato di tenere ilcomportamento che da lui ci si doveva attendere".

Si potrebbe affermare, nel caso in esame, che il momento diriferimento, al fine di valutare la condo7a del professionista,dovrebbe essere ancorato a quello di esecuzione dell'ecografia, edovrebbe allora amme7ersi la possibilità di una idonea interruzionedella gravidanza, posto che alla ven=duesima se>mana non visarebbe possibilità di vita autonoma per il feto (questa conclusione èstata operata dai Consulen=, peraltro in conformità al CTP di partea7rice, prof. M., nelle note di chiarimento). E tu7avia talericostruzione, anche a prescindere da ogni valutazione sul pianoprobatorio, in relazione alla sussistenza di tu> gli altri presuppos=richies= dalla legge per procedere ad interruzione di gravidanza, nonterrebbe conto del fa7o che l'ecografia eseguita dall'odiernoconvenuto non avrebbe mai potuto evidenziare la reale patologia delfeto, sicché la possibilità di apprezzare quest'ul=ma patologia, vale adire la possibilità di conoscere le effe>ve condizioni del feto, e cheavrebbe potuto portare ad una decisione di interruzione dellagravidanza, non puo' che essere valutata al momento nel quale lastessa sarebbe stata esigibile, tra la fine della ven=qua7resima e laven=cinquesima se>mana di gestazione (in ragione dei tempi tecnicidi esecuzione non solo dell'ecografia di secondo livello, ma anchedell'amniocentesi), quando il feto avrebbe invece certamente avutopossibilità di sopravvivenza autonoma.

Va aggiunto che qualora la sopravvivenza del feto siasusce5bile di essere assicurata, nonostante ladecisione di interrompere la gravidanza, e anchequalora tale possibilità fosse posi:vamenteriscontrata, non vi sarebbe alcun rapporto di causalitàtra la condo;a del sanitario, ancorché connotata dacolpa, in ipotesi anche grave, e il danno subito daigenitori. La sopravvivenza del bambino, infa5, in taleeventualità sarebbe comunque possibile, e nonpotrebbe dipendere in alcun modo dalle scelte della

madre.

Cassazione Sez. III, Sentenza n. 20320 del 2005.

"L'inadempimento espone il medico a responsabilità per idanni che ne derivano (art. 1218 cod. civ.)- Non sonodanni che derivano dall'inadempimento del medico quelliche il suo adempimento non avrebbe evitato, e cioè: unanascita che la madre non avrebbe potuto scegliere dirifiutare, una nascita che non avrebbe in concretorifiutato; la presenza nel figlio di menomazioni omalformazioni al cui consolidarsi non avrebbe potutoporsi riparo durante la gravidanza in modo che il figlionascesse sano. La possibilità, per la madre, di esercitare ilsuo diritto ad una procreazione cosciente e responsabileinterrompendo la gravidanza, assume dunque rilievo nellasede del giudizio sul nesso causale".

Le argomentazioni che si sono esposte portano allora alrigetto della domanda di risarcimento, così comeformulata dagli attori.