1 SDA Bocconi School of Management Scenari per lo sviluppo dei servizi territoriali: modelli...

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SDA Bocconi School of Management

Scenari per lo sviluppo dei servizi territoriali: modelli regionali per la

presa in carico della cronicitàAprile 2013

Stefano Tasselli

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Indice

1. I bisogni di salute emergenti

2. Obiettivi di ricerca e metodologia

3. Lombardia

4. Emilia Romagna

5. Toscana

6. Considerazioni conclusive

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1. I bisogni di salute emergenti Invecchiamento e cronicità

• La tendenza epidemiologica più marcata nei paesi occidentali è

l’aumento di prevalenza delle malattie croniche, strettamente legato

all’invecchiamento demografico (Boerma, Calnan, 2006)

• Il 38,6% dei residenti in Italia dichiara almeno una malattia cronica

(ISTAT 2011).Le patologie più diffuse sono l’artrite (17,3% della popolazione), l’ipertensione (16%) e le allergie (9,8%).

Seguono osteoporosi (7%) asme - BPCO (6,1%) e il diabete (4,9) (ISTAT, 2011).

• Oltre ai costi sociali della cronicità (qualità della vita), da considerare

l’incidenza sulla spesa sanitaria: quasi il 70% della spesa, in

Lombardia, è assorbita dai pazienti cronici (Agnello et. Al., 2011).

Accessibilità dei luoghi di cura (da privilegiare territorio e domicilio) Presa in carico continuativa, trasversalmente ai setting assistenziali Multidisciplinarietà dell’approccio con attenzione ai bisogni sociali Coinvolgimento del paziente ed educazione all’autocura

• Il modello di presa in carico del paziente cronico si basa su alcuni punti fermi (Wagner et al., 1996; Renders et al., 2001; Tozzi, 2010)

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0

10

20

30

40

50

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70

80

90

100

0-14 15-17 18-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-59 60-64 65-74 75 e oltre

% m

alat

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po

lazi

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e

Classi di età

Prevalenza cronicità (ISTAT, 2011)


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Fonte: Borgonovi et al., 2011, su dati SIMG 2009 (prescrizioni, ricoveri esclusi)

0 200 400 600 800 1000 1200

Pz. non cronico

Pz. iperteso

Pz. diabetico

Pz. scompensato

€/anno

Spesa annuale media registrata dai MMG (€)

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2. Obiettivi di ricerca e metodologia

• Analisi della letteratura

• Analisi della normativa regionale (DGR, AIR con la Medicina Generale)

• Interviste semi-strutturate a dirigenti delle regioni e delle Aziende oggetto

di studio (*)

Su questi presupposti, diverse Regioni stanno riorganizzando con modalità peculiari e innovative l’assistenza territoriale per i pazienti cronici

Lo studio è stato condotto attraverso i seguenti strumenti metodologici:

In relazione a tre sistemi (“modelli”) regionali (Lombardia, Emilia Romagna, Toscana) gli OBIETTIVI DI RICERCA sono:

a. inquadrare le caratteristiche distintive dei modelli (assetto generale, attori coinvolti, meccanismi operativi)

b. interpretarne le logiche sottostanti, individuando potenzialità e prospettive di evoluzione

(*): si ringraziano, in particolare: Carlo Lucchina, Francesco Laurelli, Luca Merlino, Carlo Zocchetti (Regione Lombardia); Mauro Agnello (Ospedale L. Sacco, Milano); Antonio Brambilla e Andrea Donatini (Regione Emilia Romagna); Piero Salvadori (Regione Toscana).

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3. LombardiaLa sperimentazione dei CReG

• La Regione prende atto della generale debolezza dei distretti e degli

ambulatori per patologia ospedalieri (DGR IX/937/10)

• Sperimentazione in 5 ASL, su 4 grandi aree di patologie (cardiache,

BPCO, diabete e nefropatie)

• La presa in carico globale del paziente (accompagnamento clinico-

assistenziale e consumi, secondo le indicazioni dei PDTA) è remunerata

attraverso una tariffa, collegata alla condizione patologica (CReG,

Chronic Related Group)

• Le tariffe CReG sono state calcolate in base ai consumi personali

globali extraospedalieri del paziente cronico

• Il “gestore del CReG” è una cooperativa di MMG, individuata con gara

pubblica

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• Il gestore propone un Piano di Assistenza Individuale

personalizzato ai pazienti individuati dalle Aziende; il paziente può

aderire o mantenere il profilo di presa in carico tradizionale

• I requisiti organizzativi e tecnologici per partecipare ai bandi (apertura

centro servizi per recall e follow-up, telemedicina) vincolano le

cooperative a stringere accordi con società di servizi

• La Regione incoraggia gli accordi gestore - erogatori (preferibilmente

pubblici) per offrire agli assistiti l’assistenza specialistica

• Le capacità organizzative, gestionali e di cura della relazione con

il paziente determineranno il soggetto pivotale nel sistema: coop di

MMG, società di servizi o erogatori?

• Limitata adesione dei medici (circa 15%), indetto secondo bando a

Milano

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GESTORE DEL CREG

Pazienti

Erogatori pubblici e privati

MMG

ASL

Società di servizi

Regione

Legenda

Rapporto contrattuale

Erogazione prestazioni

Professionisti coinvolti

Assetto generale del sistema

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Meccanismi di finanziamento

GESTORE DEL CREG -MMG

ASL

TARIFFA CREG al netto dei consumi sanitari dei pazienti

Società di servizi

Pagamento dei servizi di recall, telemedicina, ecc..

Regione

BUDGET

Erogatori

BUDGET (cassa e competenza)

Indirizzo pazienti (impatto rilevante su ripartizione BUDGET - lato competenza?)

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4. Emilia RomagnaNuclei Cure Primarie (NCP) e Casa della Salute (CdS)

• I NCP costituiscono la “cellula organizzativa” del Dipartimento Cure

Primarie della AUSL (DGR 86/06)

• Il NCP integra tutte le professionalità dell’assistenza territoriale (MMG,

specialisti, infermieri, ostetriche, assistenti sociali…)

• Le sedi fisiche del Nucleo sono le Case della Salute (DGR 291/10),

filtro e punto d’accesso unico per l’assistenza a bassa

intensità/complessità, con forte componente infermieristica

• Presso le CdS si trovano gran parte dei servizi offerti ai pazienti

cronici (punto accoglienza, ADI, monitoraggi attivo, teleconsulto,

ambulatori per patologia, programmi di formazione…)

• Il coinvolgimento e la remunerazione dei professionisti avviene

attraverso modalità tradizionali (Accordi Collettivi)

• Discreto sviluppo del modello: 42 sedi operative (Ott. 2011); nell’80%

dei casi attivati programmi di gestione integrata della cronicità.

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NCP-CdS

Distretto

Pazienti

ASL

Comune

Regione

MMG, Infermieri, specialisti, OSS, ass.

sociali

LegendaErogazione prestazioni


Dipartimento Cure Primarie

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NCP-CdS-MMG

DCP

Distretto

ASL

BUDGETComune

Negoziazione Regionalecon la Medicina Generale: compensi e obiettivi

Regione

Negoziazione Aziendalecon la Medicina Generale: compensi e obiettivi

BUDGET



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La Regione ha iniziato a monitorare la “vitalità” dei NCP

0 20 40 60 80Overall activation index

AUSL RIMINIAUSL CESENA

AUSL FORLIAUSL RAVENNAAUSL FERRARA

AUSL IMOLAAUSL BOLOGNA

AUSL MODENAAUSL REGGIO EMILIA

AUSL PARMAAUSL PIACENZA

0 20 40 60 80 100Interaction & Integration






0 20 40 60 80Clinical activity






0 20 40 60 80 100Open. hous and other serv.






Continuità e altri serviziAttività assistenziale

Indice di Attivazione Interazione / Integrazione

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5. ToscanaChronic Care Model (CCM) e Sanità d’Iniziativa

• Anche la Regione Toscana prevede l’aggregazione dei MMG in Unità

di Cure primarie e Case della Salute, con finalità e caratteristiche simili

a quelle emiliane

• Le CdS risultano meno diffuse rispetto all’EMR, mentre le

aggregazioni funzionali ad hoc per la cura della cronicità sono i

Moduli, presupposti per l’applicazione del CCM (DGR 894/08)

• I moduli sono aggregazioni di MMG, MCA, specialisti, infermieri,

OSS che operano in team su specifiche patologie (diabete,

scompenso, BPCO, ipertensione, ictus), seguendo percorsi aziendali e

utilizzando cartelle cliniche informatizzate

• Centrali (i) l’analisi dei bisogni e delle risorse familiari e sociali (ii)

la formazione del paziente (auto-cura) e dei caregiver

• Attivati moduli in tutti i distretti (oltre il 30% dei MMG coinvolti a Gen12)

• Il coinvolgimento e la remunerazione dei professionisti avviene

attraverso modalità tradizionali (Accordi Collettivi)

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Moduli

Pazienti

MMG

LegendaErogazione prestazioni


Infermieri, OSS, MCA, medico di

comunità, specialisti

Comune

UCP, CdS

Distretto MMG, Infermieri, specialisti, OSS,

ass.sociali

SdS

ASL

Regione

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Moduli - MMG

Zona-distretto

ASL

BUDGET

Regione

BUDGETNegoziazione Regionalecon la Medicina Generale: compensi e obiettivi

Negoziazione Localecon la Medicina Generale: obiettivi

Comune


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6. Considerazioni conclusiveSpunti per il confronto tra modelli

Logica generale del modello

Potenzialità

LimitiPublic management

Forte associazionismo medico e logica multiprofessionale

Debole monitoraggio e frammentarietà delle iniziative di governo clinico

Empowerment paziente e reti sociali, guidato dal pubblico

Condivisione valori sociali Riflessione attenta sui

bisogni e sul ruolo di pazienti e caregiver

Relativa debolezza strutture e meccanismi manageriali

Quasi - mercato

Robustezza sistemi informativi regionali

Chiarezza obiettivi, metriche e incentivi del modello

Debolezza dell’associazionismo medico

Debolezza delle strutture territoriali

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6. Considerazioni conclusiveSpunti per il confronto tra modelli

Integrazione strutturale e multi - professionale

Integrazione funzionale tra MMG

Accentramento regionale

Decentramento aziendale

Rischio imprenditoriale

Modalità tradizionali di remunerazione

Esternalizzazione UCCP

Internalizzazione UCCP

Obiettivi del progettoDefinizione e attivazione di un cruscotto in ottica di Performance measurement & management:

• Quali dimensioni privilegiare e quali indicatori considerare?

•Qual è l’impatto misurabile delle innovazioni organizzative sugli indicatori?

•L’impatto ottenuto è da attribuire alle innovazioni organizzative o ad altro (variabili socio-demografiche degli operatori e/o dei pazienti)?

•Come utilizzare i dati analizzati tramite il cruscotto per irrobustire i sistemi operativi (gestione del personale/remunerazione dei professionisti, programmazione e controllo, sistema informativo - ICT)?

•Come diffondere le evidenze raccolte all’interno dell’organizzazione professionale? 20

Definizione delle variabiliPossibili variabili indipendenti su cui

valutare i CREG:

1) Lo schema CREG in quanto tale

2) I modelli organizzativi dei MMG

3) I meccanismi di reclutamento e chiamata dei pazienti

4) La frequenza delle visite presso gli ambulatori MMG

5) La tipologia di personale sanitario con cui sono più in contatto: infermieri, MMG, specialisti.

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Definizione delle variabiliPossibili variabili dipendenti su cui valutare

i CREG:

1) Tasso di reclutamento dei pazienti nei PAI (progetti assistenziali individuali) o PDTA standard

2) Compliance dei prescrittori (MMG e specialisti ambulatoriali) ai PAI/PDTA

3) Compliance dei pazienti ai PAI/PDTA

4) Esito clinico intermedio (es. stabilizzazione glicemia)

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Utilizzo delle variabiliI dati raccolti attraverso tali variabili

consentiranno di analizzare:

1) se vi è riduzione di variabilità prescrittiva tra MMG

2) se vi è riduzione di variabilità prescrittiva tra specialisti

3) se vi è maggiore omogeneità prescrittiva del medico a tutti i suoi pazienti

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