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Nozioni di Chirurgia Nozioni di Chirurgia PediatricaPediatrica

A cura di A cura di

Antonio MessineoAntonio Messineo

Professore Associato di Professore Associato di Chirurgia Pediatrica e Chirurgia Pediatrica e Direttore DAI di Pediatria Direttore DAI di Pediatria ChirurgicaChirurgica

Azienda O.U. “A. Meyer”, Azienda O.U. “A. Meyer”, FirenzeFirenzeemail:a.messineo@meyer.itemail:a.messineo@meyer.it

01/12/2006

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Patologia del lattante e Patologia del lattante e del divezzodel divezzo

• Pervietà del dotto peritoneo-Pervietà del dotto peritoneo-vaginalevaginale• CriptorchidismoCriptorchidismo• Ipertrofia piloricaIpertrofia pilorica• IpospadiaIpospadia

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Dotto peritoneo-vaginaleDotto peritoneo-vaginale(p-v)(p-v)

Si sviluppa al 3° mese Si sviluppa al 3° mese di vita embrionale ed di vita embrionale ed è il canale attraverso è il canale attraverso

cui discende il cui discende il testicolo nello scroto.testicolo nello scroto.

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Pervietà del dotto p-vPervietà del dotto p-v

• Obliterazione dalla nascita Obliterazione dalla nascita in poi.in poi.

• Processo che può obliterarsi Processo che può obliterarsi nei primi 2 anni di vita.nei primi 2 anni di vita.

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Varianti del dotto p-vVarianti del dotto p-v

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Clinica dell’ernia Clinica dell’ernia inguinaleinguinale

Tumefazione localizzata nella regione Tumefazione localizzata nella regione inguinale, solitamente soffice alla inguinale, solitamente soffice alla palpazione e facilmente riducibile,palpazione e facilmente riducibile,

che emerge attraverso l’anello che emerge attraverso l’anello

inguinale esterno e nel maschietto inguinale esterno e nel maschietto

può arrivare fino allo scrotopuò arrivare fino allo scroto..

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Frequenza Frequenza dell’ernia inguinaledell’ernia inguinale

• 0,8-4% di tutti i bambini0,8-4% di tutti i bambini

• 30% nei prematuri30% nei prematuri

• 1/3 dei bambini <6 mesi1/3 dei bambini <6 mesi

• M:F = Da 4:1 a 6:1M:F = Da 4:1 a 6:1

• Lato dx: sin = 2: 1Lato dx: sin = 2: 1

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Quando operare le varie Quando operare le varie patologie?patologie?

• L’ernia inguinaleL’ernia inguinale va operata una va operata una

volta fatta la diagnosivolta fatta la diagnosi

• L’idrocele e la cisti del funicoloL’idrocele e la cisti del funicolo (e (e di Nuck) possono essere operati di Nuck) possono essere operati dopo i 2 anni, nel periodo ritenuto dopo i 2 anni, nel periodo ritenuto più opportuno.più opportuno.

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Testicolo criptorchide Testicolo criptorchide (TC)(TC)

TC è quello permanentemente al TC è quello permanentemente al di fuori dello scroto, all’età di di fuori dello scroto, all’età di 6-12 mesi*6-12 mesi*

cryptocrypto == nascostonascostoorchidorchid == testicolotesticolo

* * nei prematuri bisogna tenere conto dei nei prematuri bisogna tenere conto dei mesi di prematuritàmesi di prematurità

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FrequenzaFrequenza deldel TCTC•30% dei prematuri30% dei prematuri

•1/30 dei nati a termine1/30 dei nati a termine

•0,8% all’età di un anno0,8% all’età di un anno

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Posizioni del TCPosizioni del TC

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Ragioni a favore della Ragioni a favore della Chirurgia nel TCChirurgia nel TC

–Non più del 10% dei criptorchidismi Non più del 10% dei criptorchidismi

veri risponde alla terapia ormonale;veri risponde alla terapia ormonale;

–Percentuali di successo tanto più Percentuali di successo tanto più

basse, quanto più alto è il testicolo.basse, quanto più alto è il testicolo.

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Quando la Chirurgia?Quando la Chirurgia?

Entro i 2 anniEntro i 2 anni

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Stenosi ipertrofia del piloroStenosi ipertrofia del piloro(SIP)(SIP)

La SIP è legata ad una La SIP è legata ad una ipertrofia concentrica ipertrofia concentrica

della muscolatura della muscolatura pilorica, che dà a pilorica, che dà a questa regione questa regione

l’aspetto di un’olival’aspetto di un’oliva

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Incidenza della SIPIncidenza della SIP

•1:500 nati vivi1:500 nati vivi•prevalenza M vs F (tipica prevalenza M vs F (tipica

nel maschio, primogenito)nel maschio, primogenito)•trasmissione familiare trasmissione familiare

multifattorialemultifattoriale

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Diagnosi della SIPDiagnosi della SIP

Clinica:Clinica:Vomito Vomito gastricogastrico in un neonato in un neonato

di 20- 30 giorni di vita, di 20- 30 giorni di vita, prima saltuario, poi ad ogni prima saltuario, poi ad ogni pasto, cosiddetto “ a getto”pasto, cosiddetto “ a getto”

Strumentale:Strumentale:EcografiaEcografia

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Immagine di Immagine di SIPSIP

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Chirurgia della Chirurgia della SIPSIP

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IpospadiaIpospadia• Sbocco anomalo del meato uretrale che Sbocco anomalo del meato uretrale che

si apre ventralmente lungo il rafe si apre ventralmente lungo il rafe mediano, tra perineo ed estremità del mediano, tra perineo ed estremità del glande.glande.

• Si può associare:Si può associare:– all’assenza del prepuzio sulla parte all’assenza del prepuzio sulla parte

ventrale ventrale – stenosi del meatostenosi del meato– curvatura ventrale (cordee)curvatura ventrale (cordee)

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IpospadiaIpospadia

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Quando e come si tratta Quando e come si tratta l’ipospadia?l’ipospadia?

• Entro i 2 anniEntro i 2 anni• Dalla semplice Dalla semplice

meatoplastica a meatoplastica a ricostruzioni dell’uretra ricostruzioni dell’uretra con impianti buccali o con impianti buccali o vescicalivescicali

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ADDOME ACUTOADDOME ACUTO

Dolore addominale che Dolore addominale che insorgeinsorge acutamenteacutamente e e richiede unarichiede una rapida rapida valutazione chirurgicavalutazione chirurgica

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CAUSE PIU’ FREQUENTICAUSE PIU’ FREQUENTIDI ADDOME ACUTODI ADDOME ACUTO

• Appendicite acutaAppendicite acuta• Invaginazione intestinaleInvaginazione intestinale• Volvolo intestinaleVolvolo intestinale• Diverticolo di Meckel Diverticolo di Meckel

complicato (diverticolite)complicato (diverticolite)• Cisti ovarica tortaCisti ovarica torta

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ADDOME ACUTOADDOME ACUTO Valutazione generale del Valutazione generale del pazientepaziente

• Condizioni generali (deambulazione, Condizioni generali (deambulazione, disidratazione, decubito, etc )disidratazione, decubito, etc )

• Ispezione della parete addominale Ispezione della parete addominale (arrossamenti, cicatrici chirurgiche, etc)(arrossamenti, cicatrici chirurgiche, etc)

• Valutazione delle caratteristiche Valutazione delle caratteristiche volumetriche dell’addomevolumetriche dell’addome

• Valutazione regione inguinaleValutazione regione inguinale• Ispezione regione perinealeIspezione regione perineale

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Palpazione addominalePalpazione addominale

• Inizio dal punto più distante dalla Inizio dal punto più distante dalla sede del doloresede del dolore

• Evocare i segni di Blumberg, Evocare i segni di Blumberg, Rovsing, e/o dei segni di Giordano o Rovsing, e/o dei segni di Giordano o MurphyMurphy

• Eventuale ripetizione e.o. ad Eventuale ripetizione e.o. ad intervalli di 2-6 ore ( stessa “mano” , intervalli di 2-6 ore ( stessa “mano” , se possibile)se possibile)

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APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTA

• Il dolore addominale prima Il dolore addominale prima crampiforme e periombelicale, poi crampiforme e periombelicale, poi continuo e localizzato in fossa iliaca dxcontinuo e localizzato in fossa iliaca dx

• FebbricolaFebbricola• Nausea e vomitoNausea e vomito• Alterazioni dell’alvo (chiusura o diarrea Alterazioni dell’alvo (chiusura o diarrea

paradossa da irritazione peritoneale).paradossa da irritazione peritoneale). La sintomatologia,nei bambini più La sintomatologia,nei bambini più piccoli, è nel 50% dei casi atipica. piccoli, è nel 50% dei casi atipica.

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APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTA

• Incidenza: Incidenza:

Circa il 7% della popolazione, è più frequente Circa il 7% della popolazione, è più frequente nei paesi sviluppati.nei paesi sviluppati.

Il picco d’incidenza si ha in bambini di 10-12 Il picco d’incidenza si ha in bambini di 10-12 anni, ma può essere presente in tutte le età.anni, ma può essere presente in tutte le età.Nei bambini più piccoli si ha una più alta % di Nei bambini più piccoli si ha una più alta % di peritoniti.peritoniti.

M:F=3:2M:F=3:2

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APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTA

Laboratorio:Laboratorio:

• Leucocitosi neutrofila: 80 % dei casiLeucocitosi neutrofila: 80 % dei casi• PCR elevata PCR elevata

NB: Non sono specifici di appendicite.NB: Non sono specifici di appendicite.

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APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTA

diagnosi clinica!!!!diagnosi clinica!!!!

Di supporto:Di supporto:

A) EcografiaA) Ecografia• Segno ecografico specifico, (spessore > di 6-8 mm, assenza Segno ecografico specifico, (spessore > di 6-8 mm, assenza

di peristalsi).di peristalsi).

B) Rx addome in bianco:B) Rx addome in bianco:• segno specifico la presenza del coprolita (10-15 % dei pz.)segno specifico la presenza del coprolita (10-15 % dei pz.)

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APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTA

Ecografia: Ecografia: Formazione in FIDFormazione in FIDdi diametro > di 6 mm,di diametro > di 6 mm,aperistaltica, aperistaltica, non comprimibile.non comprimibile.

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TRATTAMENTO DELLA TRATTAMENTO DELLA APPENDICITE ACUTAAPPENDICITE ACUTA

• CHIRURGICO CHIRURGICO (Open o (Open o Laparoscopico) Laparoscopico)

• TRATTAMENTO MEDICOTRATTAMENTO MEDICO (esiste, (esiste, ma non va utilizzato se non in ma non va utilizzato se non in casi eccezionali)casi eccezionali)

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Invaginazione intestinaleInvaginazione intestinaleDefinizioneDefinizione

Ernia dell’intestino entro se stesso, che Ernia dell’intestino entro se stesso, che si verifica molto spesso in lattanti (4-si verifica molto spesso in lattanti (4-12 mesi)12 mesi)

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Invaginazione intestinaleInvaginazione intestinaleSintomatologiaSintomatologia

• Dolore addominale a crisiDolore addominale a crisi• Brevi intervalli, in cui il bambino Brevi intervalli, in cui il bambino

sembra normalesembra normale• Vomito, talora tardivo Vomito, talora tardivo • Pallore e sudorazionePallore e sudorazione• Alla fine, bambino spossato Alla fine, bambino spossato • Emissione di feci “a gelatina di Emissione di feci “a gelatina di

lampone o ribes“lampone o ribes“

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Invaginazione intestinaleInvaginazione intestinaleDiagnosiDiagnosi

• Addome in bianco: non specificoAddome in bianco: non specifico• Ecografia con immagine a coccardaEcografia con immagine a coccarda• Conferma con il clisma opaco Conferma con il clisma opaco

(anche terapeutico)(anche terapeutico)

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Diverticolo di MeckelDiverticolo di Meckel

• Residuo del dotto onfalo-mesentericoResiduo del dotto onfalo-mesenterico

• Spesso presente eterotopia di mucosa Spesso presente eterotopia di mucosa gastrica, più raramente pancreaticagastrica, più raramente pancreatica

• Sede: da 40 a 120 cm dalla valvola ileo-Sede: da 40 a 120 cm dalla valvola ileo-cecale, sul bordo antimesenterico dell’ileo.cecale, sul bordo antimesenterico dell’ileo.

• Irrorato da un’arteria propria, ramo della Irrorato da un’arteria propria, ramo della mesenterica superiore.mesenterica superiore.

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Diverticolo di MeckelDiverticolo di Meckel

• 2-3 % della popolazione generale2-3 % della popolazione generale

• M:F = 3:1 nei casi sintomatici, non M:F = 3:1 nei casi sintomatici, non differenza tra i sessi nei casi differenza tra i sessi nei casi asintomatici.asintomatici.

• Associazioni: Onfalocele, MAR, atresia Associazioni: Onfalocele, MAR, atresia intestinaleintestinale

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Manifestazioni cliniche Manifestazioni cliniche del DMdel DM

• 30-35% - 30-35% - Emorragia intestinaleEmorragia intestinale senza causa apparente senza causa apparente (secondaria a ulcera peptica situata sull’ileo immediatamente (secondaria a ulcera peptica situata sull’ileo immediatamente sottostante al DM) è più frequente sotto i 2 anni e nei maschi.sottostante al DM) è più frequente sotto i 2 anni e nei maschi.

• 25-30 % 25-30 % OcclusioneOcclusione da invaginazione diverticolare o da da invaginazione diverticolare o da brigliabriglia

• Crisi doloroseCrisi dolorose periombelicali periombelicali

• 20% - 20% - DiverticoliteDiverticolite (più frequente negli adulti)(più frequente negli adulti)

• Ernia di LittrèErnia di Littrè: DM all’interno di un sacco erniario : DM all’interno di un sacco erniario inguinale o ombelicale. (rara) inguinale o ombelicale. (rara)

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Diverticolo di MeckelDiverticolo di MeckelDiagnostica:Diagnostica:

In caso di emorragia intestinale e In caso di emorragia intestinale e endoscopia negativa:endoscopia negativa:

Scintigrafia per ricerca Meckel:Scintigrafia per ricerca Meckel:

TC 99 pertecnato. TC 99 pertecnato.

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Diverticolo di MeckelDiverticolo di MeckelChirurgia:Chirurgia:

• Resezione cuneiforme

• Resezione intestinale e anastomosi (se base d’impianto ampia)