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INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (UTI) E

UROLITIASI

Nicasio Mancini

3 giugno 2009

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UTI E CALCOLI

• Già Ippocrate notò l’associazione tra patologie urinarie ricorrenti e calcoli

• Nel 1817 Alexander Marcet notò l’associazione tra alcalinizzazione delle urine e formazione di calcoli di fosfato

• Nel 1901 T.R. Brown suggerì che l’alcalinizzazione era dovuta alla produzione di ammoniaca dall’urea, ad opera di batteri

• Nel 1926 J.B. Sumner isolò in forma pura l’enzima batterico coinvolto, cosa che gli fruttò nel 1946 il Premio Nobel per la Chimica

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BATTERI E CALCOLI DI STRUVITE

• Le ureasi batteriche favoriscono la produzione di ammoniaca dall’urea, con un’efficienza 104 volte superiore rispetto all’idrolisi spontanea

• L’innalzamento del pH, dovuto alla produzione di ammoniaca, determina la produzione di ioni fosfato trivalenti (PO4

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• Questo favorisce la formazione e la precipitazione di cristalli di “STRUVITE” (MgNH4PO4) o di fosfato di calcio

• Il danneggiamento dei glicosaminoglicani che rivestono l’urotelio può favorire la ritenzione dei cristalli

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POSSIBILI APPROCCI TERAPEUTICI• INIBITORI DELL’UREASI

– Acido acetoidroxamico– Buona attività sul rallentamento della formazione di calcoli – Pesanti effetti collaterali

• ANTIBIOTICI– Non sufficienti a sterilizzare le porzioni di calcoli contenenti batteri– Necessità di associare trattamenti litolitici

• GLICOSAMINOGLICANI SINTETICI– Il danneggiamento dei glicosaminoglicani che rivestono l’urotelio può

favorire la ritenzione dei cristalli che rappresentano il nucleo dei calcoli– Possibile effetto competitore di GAG sintetici

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BATTERI E CALCOLI DI OSSALATO DI CALCIO

• L’uomo non possiede enzimi in grado di degradare l’ossalato endogeno (prodotto dal metabolismo della glicina e dell’acido ascorbico) o introdotto con la dieta

• Sembra importante il ruolo di una specie batterica (Oxalobacter formigenes) che colonizza normalmente il nostro intestino e degrada l’ossalato, limitandone la quota assorbita

• Alcune condizioni possono impedire questo meccanismo regolatorio favorendo la formazione di calcoli di ossalato di calcio (resezione del tenue; by-pass digiuno-ileali; patologie con prolungate terapie antibiotiche – fibrosi cistica)

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POSSIBILI APPROCCI TERAPEUTICI

• Favorire la colonizzazione intestinale con specie batteriche in grado di degradare l’ossalato (utilizzo di probiotici)

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LE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (UTI)

RAPPRESENTANO LA PIÙ COMUNE FORMA DI

INFEZIONE BATTERICA

- CIRCA 200.000 DI CASI ALL’ANNO NEL MONDO

- FREQUENTI RECIDIVE (UTI RICORRENTI): 25 - 44% DI DONNE

SVILUPPA ENTRO SEI MESI DA UN PRIMO EPISODIO UNA NUOVA UTI

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QUADRO CLINICO DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (UTI)

• CISTITE: disuria; pollachiuria; minzione imperiosa; dolore sovrapubico; ematuria (30%)

• URETRITE: disuria; pollachiuria

• PROSTATITE: febbre; brividi; disuria; prostata tesa e dolente

• PIELONEFRITE ACUTA: febbre; brividi; nausea; vomito; dolorabilità all’angolo costovertebrale

• ASCESSO RENALE: febbre; brividi; dolore; dolorabilità costovertebrale; spiccata leucocitosi

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INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (UTI)

INFEZIONE ACUTA NON COMPLICATA

- Solitamente acquisita in comunità;

- Etiologia più facilmente prevedibile;

- Terapia empirica soprattutto nei primi episodi.

ATTENZIONE ALL’EMERGERE DI NUOVE RESISTENZE

SOPRATTUTTO IN CASO DI RECIDIVE

UTI COMPLICATA

- Spesso nosocomiale;- Etiologia più varia;- Presenza di fattori

predisponenti;- Necessità di

confermare laboratoristicamente la terapia.

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ETIOLOGIA

Possibile riscontro dello S. aureus soprattutto nelle forme ad origine ematogena

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CONDIZIONI PREDISPONENTI ALLE FORME RICORRENTI E/O

COMPLICATE

• Cateterismo vescicale (rischio giornaliero 3-5 %)

• Ostruzioni meccaniche al deflusso

• Vescica “neurologica”

• Diabete

• Età

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ESEMPIO DI FATTORI LEGATI ALL’OSPITE

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ESEMPIO DI FATTORI LEGATI AL PATOGENO

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MODELLO FISIOPATOLOGICO DI UTI RICORRENTE

Lancet Infect Dis 2004; 4: 631-35

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UPEC: uropathogenic Escherichia coli

• Patogeno più frequentemente isolato da UTI

• Migliore comprensione dei fattori di patogenicità

• Elevata capacità di adesione uroteliale– Pilo di Tipo 1/ Adesina

FimH– Pilo P/ Adesina PapG

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Un’analisi fenotipica e genotipica in bambini ha

dimostrato come 2/3 delle ricorrenze di UTI sono dovute allo stesso isolato della prima infezione (J Infect Dis 2002; 185: 375-79):

REINFEZIONI ENDOGENE

- Reinfezione dalla flora fecale e/o vaginale ?

- Altri meccanismi ?

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COLONIZZAZIONE INTRACELLULARE DELL’EPITELIO VESCICALE

- L’adesione alle cellule dell’urotelio attiva una serie di meccanismi della risposta innata

- Secrezione di citochine pro-infiammatorie

- Massiccio afflusso di neutrofili

- Esfoliazione

- Uptake forzato (FimH-mediato) dei batteri e formazione delle cosiddette IBC (intracellular bacterial communities) in un modello di vescica murina ed in colture cellulari umane

Science 2003; 301: 105-107

PNAS 2004; 101: 1333-1338

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RAPPRESENTAZIONE SCHEMATICA

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FATTORI DI PATOGENICITÀ E PATHOGENICITY ISLANDS (PAI)

UPEC PAI I536

ORGANIZZAZIONE GENERALE DI UNA PAI

UPEC: FATTORI DI PATOGENICITÀ

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ASPETTI PRATICI

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Le urine a livello vescicale e nel primo tratto dell’uretra sono normalmente sterili.

MINIMIZZARE L’INQUINAMENTO CON LA

FLORA PRESENTE A LIVELLO URETRALE E/O

PERIURETRALE.

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MODALITÀ DI PRELIEVO (1) MITTO INTERMEDIO

• Detergere bene le mani ed i genitali esterni;

• Divaricare le grandi labbra ed urinare;• Eliminare il primo getto* e, senza

interrompere la minzione, raccogliere il mitto intermedio in un contenitore sterile.

• Adottare misure analoghe anche per i maschi.

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MODALITÀ ERRATA DI LAVAGGIO

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MODALITÀ DI PRELIEVO (2) URINE DA CATETERE

- IL CATETERE È FREQUENTEMENTE COLONIZZATO DA FLORA URETRALE;

- Adottare le opportune misure per minimizzare il rischio di forte contaminazione delle urine raccolte;

- NON HA ALCUN SENSO ESEGUIRE LA COLTURA DELLA PUNTA DEL CATETERE VESCICALE!!!

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URINE DA CATETERE

SOSTITUIRE IL CATETERE IN

CASO DI SOSPETTA UTI!!!

MISURATERAPEUTICA

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MODALITÀ DI PRELIEVO (3) PUNTURA SOVRAPUBICA

• Pazienti non collaboranti (pz.pediatrici, paraplegici, psichiatrici);

• Nei casi in cui, in presenza di un quadro clinico suggestivo, non si sia identificato il patogeno;

• Detergere correttamente la cute nella zona interessata (linea mediana tra l’ombelico e la sinfisi pubica);

• Prelievo effettuato 2 cm al di sopra della sinfisi.

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CONSERVAZIONE

• Le urine raccolte vanno consegnate entro 30’ al laboratorio;

• In caso contrario refrigerare a 4°C per un massimo di 24 h.

• Piastrare su terreni selettivi e differenziali (almeno AS e MC).

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INTERPRETAZIONE

• Conta batterica: 104- 105 il numero magico

• Numero di specie presenti

• Tipo di microrganismi presenti

• Metodo di raccolta delle urine

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Per una corretta interpretazione di un urinocoltura devono essere presi in

considerazione vari fattori:

- Flora cresciuta su piastra e relativa conta- Altri parametri di laboratorio (leucociti urinari; ematuria)- Dati anamnestici- Possibile origine dell’infezione- Terapie in atto- Tipo di raccolta

CON L’APPROCCIO ATTUALE NON ESISTONO PATOGENI URINARI CERTI!

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