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Allegato 1 SCHEDA DI CARATTERIZZAZIONE DEL RIFIUTO UTILIZZATA

DA ECOLEVANTE

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SEZIONE ANAGRAFICA 1) Produttore del rifiuto:

Ragione Sociale: ________________________________________________________________________ Legale Rappresentante: ___________________________________________________________________ Sede legale: Regione: ____________________ Via: ______________________________________ N._____________ Comune: __________________________ Cap: __________ Codice fiscale: _______________________ P.Iva:__________________N. Tel:_____________ N. Fax:_____________ e-mail:____________________ Unità di locale di produzione del rifiuto: Responsabile della gestione dei rifiuti: ________________________________________________________ Regione: ____________________ Via: ______________________________________ N._____________ Comune: __________________________ Cap: __________ Codice fiscale: _______________________ P.Iva:__________________N. Tel:_____________ N. Fax:_____________ e-mail:____________________ Codice ISTAT attività economica ___________________________________________________________ Autorizzazione n. _____________________ del _________ rilasciata da: ___________________________ 2) Detentore del rifiuto: Ragione Sociale: ________________________________________________________________________ Legale Rappresentante: ___________________________________________________________________ Sede legale: Regione: ____________________ Via: ______________________________________ N._____________ Comune: __________________________ Cap: __________ Codice fiscale: _______________________ P.Iva:__________________N. Tel:_____________ N. Fax:_____________ e-mail:____________________ Unità di locale di produzione del rifiuto: Responsabile della gestione dei rifiuti: ________________________________________________________ Regione: ____________________ Via: ______________________________________ N._____________ Comune: __________________________ Cap: __________ Codice fiscale: _______________________ P.Iva:__________________N. Tel:_____________ N. Fax:_____________ e-mail:____________________ Codice ISTAT attività economica ___________________________________________________________ Autorizzazione n. _____________________ del _________ rilasciata da: ___________________

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SEZIONE RIFIUTO Classificazione del rifiuto:

� Speciale non pericoloso � Speciale pericoloso Codice CER:____________________ Quantità annua prevista: Tons. ______________ Mc __________ Descrizione del rifiuto: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Denominazione del Rifiuto attribuita dal produttore/detentore: _____________________________________ _______________________________________________________________________________________ Comportamento a lungo termine del rifiuto:

� Stabile

� Altro: (in caso di altro tipo di comportamento la Ecolevante spa si

riserva di accettare o meno il rifiuto)

Tipologia di imballaggio: � Big bags � Sfuso in compattatore:

� Sfuso in Cassone ribaltabile � Altro:

Stato fisico : Vedi Certificato di analisi allegato

Caratteristiche chimico/fisiche: Vedi Certificato di analisi allegato

Caratteristiche Organolettiche: Vedi Certificato di analisi allegato Rifiuto prodotto da cicli di lavorazione compatibili con una discarica di tipo 2b:

� SI � NO Descrizione del processo produttivo che ha originato il rifiuto (per i rifiuti stabilizzati il processo o fase non deve intendersi quello di stabilizzazione): _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Parametri critici per la verifica di conformità : _______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Riferimento analisi di classificazione e caratterizzazione del rifiuto : Professionista che ha rilasciato il certificato di analisi ___________________________________________ Certificato di analisi n. _____________________________ del ___________________________________

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Il sottoscritto Sig./Dott. ____________________ in qualità di responsabile tecnico della gestione dei rifiuti dell’azienda produttrice ha redatto la presente scheda di caratterizzazione con espressa approvazione del legale rappresentante. Entrambi dichiarano, assumendosi ogni responsabilità civile e penale nel caso di dichiarazione mendaci, che il rifiuto da conferire è conforme a quanto indicato nella presente scheda descrittiva e nel certificato di analisi sopra riportato, allegato alla presente, ed è smaltibile in discarica di 2° categoria tipo b in quanto non contiene le sostanze e principi indicati all’Art. 6 del D.Lgs. 36 del 13/01/2003. Luogo e data di compilazione ________________________________________________________________________________