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MOD. BENEFICIARIO DECEDUTO

AMBITO TERRITORIALE SOCIALE AUSL BT N. 1 MARGHERITA DI SAVOIA-SAN FERDINANDO DI PUGLIA-TRINITAPOLI

(Prov. Andria Barletta Trani)

ASSISTENZA INDIRETTA PERSONALIZZATA RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE DA PARTE DEGLI EREDI

Spett.le Ufficio di Piano

Il sottoscritto:

Cognome __________________________________ Nome________________________________

nato a ___________________________il ____________residente a _________________________

prov. _____________in via _________________________________________________________

CAP ______________ C.F._________________________________________________________

Grado di parentela con il beneficiario defunto ___________________________________________

In qualità di (barrare la casella corrispondente alla fattispecie che ricorre):

☐ erede - ☐ erede delegato (compilare sottoscrizione eredi deleganti) della persona deceduta

beneficiaria del contributo economico denominato Assistenza Indiretta Personalizzata indicata al

successivo punto A)

CHIEDE

la corresponsione delle provvidenze relative al contributo di cui sopra, da erogarsi da parte

dell’Ambito Territoriale, e spettanti al defunto indicato al successivo punto A).

A tale scopo, ai sensi e per gli effetti di quanto disposto dagli artt. 46, 47 e 48 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle responsabilità penali cui potrà andare incontro in caso di dichiarazioni non rispondenti a verità, ai sensi degli artt. 75 e 76 del predetto decreto. Reso edotto ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs n. 196/2003 che i presenti dati vengono trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

DICHIARA

A) che il sig./sig.ra:

1

MARCA DA BOLLO

EURO 14,62

(cognome) ____________________________________(nome)_____________________________

nato/a a _____________________________________________ il __________________________

è deceduto il _________________________

B) ☐ che il defunto non ha lasciato disposizioni testamentarie ☐ che il defunto ha lasciato disposizioni testamentarie e che il testamento allegato è l’ultimo

redatto dal testatore e non impugnato (in tal caso allegare copia autentica del testamento);C) che eredi legittimi/testamentari sono (riportare tutti gli eredi compreso il richiedente):

Cognome____________________________________nome______________________________

data e luogo di nascita _____________________________________________________________

rapporto di parentela col defunto _____________________________________________________

quota di eredità _________________

codice fiscale ____________________________________________________________________

Cognome____________________________________nome______________________________




codice fiscale ____________________________________________________________________

Cognome____________________________________nome______________________________



codice fiscale ____________________________________________________________________


Cognome____________________________________nome______________________________




codice fiscale ____________________________________________________________________

2

Cognome____________________________________nome______________________________




codice fiscale ____________________________________________________________________

Cognome____________________________________nome______________________________




codice fiscale ____________________________________________________________________

Cognome____________________________________nome______________________________




codice fiscale ____________________________________________________________________

Cognome___________________________________nome______________________________




codice fiscale ____________________________________________________________________

N.B per i minori o gli interdetti indicare il rappresentante legale

D) che non esistono altre persone aventi diritto alla successione oltre a quelle sopra indicate;

E) ☐ di aver presentato DENUNCIA D SUCCESSIONE all’Agenzia dell’Entrate (se ricorre tale

ipotesi allegare copia autentica della denuncia di successione);

F) ☐ che non sussiste per gli eredi l’obbligo di presentazione della denuncia di successione

all’Agenzia dell’Entrate;

3

G) ☐ che i coniugi erano conviventi in vita e non sussiste separazione giudiziale addebitabile al

coniuge superstite (se ricorre tale ipotesi);

H) ☐ che la successione è devoluta al coniuge e/o ai parenti in linea retta (se ricorre tale ipotesi);

I) che l’Amministrazione liquidatrice è esonerata da ogni responsabilità presente e futura in caso di

controversie fra gli eredi, riconoscendo all’Amministrazione il diritto di rivalsa per i danni e oneri

da essa patiti come conseguenza delle controversie;

L) che il/la defunto/a beneficiario/a, nel periodo che va dalla data di pubblicazione dell’Avviso

(18/02/2012) ai successivi 12 mesi (o alla data del decesso se avvenuta prima) è stato/a ricoverato/a

in struttura ospedaliera o in struttura sanitaria extraospedaliera (RSA) o in altra struttura

sociosanitaria assistenziale o riabilitativa (ex artt. 25 e 26 della legge n. 833/1978)

no ☐ ☐ si e cioè:

Struttura di ricovero dal (gg/mm/aa) – al (gg/mm/aa) n. giorni

N.B. In caso di ricovero/i l’entità del contributo verrà ridotta in misura proporzionale al numero di giorni di ricovero (allegare documentazione ricoveri)

M) di essere a conoscenza che il contributo “Assistenza Indiretta Personalizzata” NON E’

CUMULABILE con la misura di sostegno economico per persone non autosuffcicienti e i loro

nuclei familiari denominata “Assegno di Cura”;

N) che il/la defunto/a ha prodotto anche istanza di riconoscimento del beneficio economico relativo

alla misura denominata “Assegno di cura”

☐ no

☐ si, cod. pratica ______________e pertanto esprime formale rinuncia al beneficio

economico derivante dalla concessione di tale contributo;

O) l’impegno ad utilizzare il contributo percepito a copertura dell'onere di cura sostenuto in favore

del beneficiario da (barrare la casella corrispondente alla fattispecie che ricorre):

☐ familiare care giver

☐ care giver privato;

P) Si richiede, altresì, che la riscossione del contributo spettante al beneficiario deceduto venga

effettuata a mezzo di accredito su sul c/c n. _____________________________________________

della Banca/Ufficio postale______________________________ Fil./Ag. di ___________________

4

codiceIBAN______________________________________________________________________

intestato al sottoscritto/a

N.B. Si precisa che in caso di conte corrente postale lo stesso deve essere dotato di Codice Iban

e non può essere utilizzato il libretto postale, anche se dotato di codice IBAN.

Luogo______________ data____________________

Firma del dichiarante

________________________________

5

1. Il/la sottoscritto/a

Cognome __________________________________ Nome________________________________

nato a _____________________________il ____________identificato con (estremi del documento

d’identità) _______________________________________________________________________

Firma __________________________________________


Cognome __________________________________ Nome________________________________


d’identità) ______________________________________________________________

Firma __________________________________________


Cognome __________________________________ Nome________________________________


d’identità) ______________________________________________________________

Firma __________________________________________


Cognome __________________________________ Nome________________________________


d’identità) ______________________________________________________________

Firma __________________________________________

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SOTTOSCRIZIONE EREDI DELEGANTI PER RISCOSSIONE UNICA


Cognome __________________________________ Nome________________________________


d’identità) ______________________________________________________________

Firma __________________________________________


Cognome __________________________________ Nome________________________________


d’identità) ______________________________________________________________

Firma __________________________________________


Cognome __________________________________ Nome________________________________


d’identità) ______________________________________________________________

Firma __________________________________________


Cognome __________________________________ Nome________________________________


d’identità) ______________________________________________________________

Firma __________________________________________

7

DELEGA/DELEGANO

Il/la signor/a

Cognome __________________________________ Nome________________________________

nato a ___________________________il ____________residente a _________________________

prov. _____________in via __________________________________________ n. _____________

C.F._________________________________________________________

A richiedere e riscuotere in loro vece le somme spettanti e non riscosse dal beneficiario deceduto

indicato al precedente punto A), esonerando l’Amministrazione liquidatrice da ogni responsabilità a

riguardo.

Spazio dedicato all’autenticazione della sottoscrizione

AI SENSI DELL'ART. 21 DEL D.P.R. N. 445/2000, ATTESTO CHE LA SOTTOSCRIZIONE DELLA SOPRAESTESA DICHIARAZIONE E' STATA APPOSTA IN

MIA PRESENZA DAL/DAI DICHIARANTE/I, PREVIO ACCERTAMENTO DELLE SUE/LORO IDENTITA’, MEDIANTE ESIBIZIONE DI VALIDO DOCUMENTO

D’IDENTITA’ PESONALE

Lì, ___________________

TIMBRO E FIRMA

DELL'INCARICATO

La dichiarazione di chi non sa o non può firmare dev’essere raccolta dal pibblico ufficiale previo accertamento dell’identità del dichiarante.Estremi del documento ____________________________________________________________

Si attesta che la dichiarazione è stata a me resa dall’interessato, ai sensi dell’art. 4 comma 1 del D.P.R. n. 445/2000 in presenza di un impedimento a sottoscrivere.

lì, ____________________ TIMBRO E FIRMA DELL'INCARICATO

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CHIARIMENTI PER LA COMPILAZIONE DELLA DOMANDA E DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE

La domanda va prodotta in bollo dichiarando: al punto A) i dati anagrafici della persona deceduta; al punto B) se il defunto ha lasciato o meno disposizioni testamentarie. Nel caso in cui siano

state rilasciate disposizioni testamentarie allegare alla domanda copia autentica del testamento;

al punto C) indicare tutti gli eredi (compreso il richiedente se erede), il grado di parentela dei medesimi con la persona deceduta e la quota di eredità in valore % e dichiarare che non esistono altre persone aventi diritto alla successione;

al punto D) dichiarare che non esistono altre persone aventi diritto alla successione;Si ricorda che se non ci sono figli, oltre al coniuge concorrono alla successione anche i fratelli e le sorelle (articolo 582 del codice civile).Si ricorda inoltre che va indicato anche il coniuge separato, ad eccezione del coniuge al quale sia stata attribuita la responsabilità della separazione che è escluso dall’asse ereditario.

ai punti E ed F) dichiarare se sussiste o meno l’obbligo di presentazione della denuncia di successione. Nel caso in cui sia stata presentata va allegata copia autenticata della Denuncia di successione;

al punto L) indicare gli eventuali ricoveri in struttura ospedaliera o in struttura sanitaria extraospedaliera (RSA) o in altra struttura sociosanitaria assistenziale o riabilitativa (ex artt. 25 e 26 della legge n. 833/1978) nel periodo indicato e, nel caso in cui si siano verificati allegare alla domanda la documentazione attestate gli avvenuti ricoveri;

al punto N) al fine di poter beneficiare del contributo Assistenza Indiretta Personalizzata si richiede di esprimere formale rinuncia all’eventuale corresponsione del beneficio denominato Assegno di cura, qualora il beneficiario ne abbia fatto richiesta. Le due misure sono tra loro incompatibili;

al punto O) si richiede l’impegno a utilizzare il contributo in coerenza con la finalità prevista dall’Avviso pubblico in modo da compensare la spesa sostenuta per garantire il carico di cura ed assistenza in favore del beneficiario secondo le due modalità originariamente previste;

al punto P) indicare n. c/c bancario/postale e codice Iban per accreditamento delle spettanze. L’unica forma di pagamento prevista è infatti l’accredito su c/c postale o bancario. E’ necessario allegare alla domanda copia intestazione anagrafica e IBAN rilasciati dall’ Istituto bancario/poste italiane presso il quale si chiede di accreditare le somme spettanti.

Apporre la firma del richiedente allegando copia di un documento di identità in corso di validità e del codice fiscale.

Nella parte riguardante la delega (sottoscrizione eredi deleganti), elencare gli eredi che delegano il richiedente a riscuotere. La firma va autenticata secondo le modalità previste dall’articolo 21 del D.P.R.28.12.2000 n. 445 e dell’art. 35 della l.r. 19/2007.

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DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE

Copia del documento d’identità in corso di validità e del codice fiscale del richiedente Fotocopia dell’intestazione anagrafica e IBAN rilasciati dall’Istituto di credito/poste italiane

presso il quale accreditare le spettanze Copia autenticata del testamento (se ricorre tale ipotesi) Copia autenticata della denuncia di successione (se ricorre tale ipotesi) Autocertificazione dello stato di famiglia integrale del defunto Certificato di morte del beneficiario defunto Ulteriori singoli atti di delega a riscuotere da parte degli eredi in favore del dichiarante in

bollo (se ricorre tale ipotesi) Nel caso di eredi minori o interdetti o amministratori di sostegno dichiarazione sostitutiva di

atto notorio resa dal genitore o dal tutore/curatore attestante gli estremi dell’autorizzazione del Giudice Tutelare all’accettazione dell’eredità e dell’autorizzazione alla riscossione del credito

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