Comune di Canepina Provincia di Viterbo

P.zza G. Garibaldi, 23 – 01030Tel. 0761/750990 – Fax 0761/750960

Al Comune di CanepinaPiazza Garibaldi n. 23

01030 CANEPINA (VT)

Oggetto: Domanda di ammissione Asilo Nido Comunale anno scolastico 2018/2019

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________

nato/a a _________________________ il ______________________________________

e residente in ______________________, Via /Piazza ____________________________

in qualità di genitore di _____________________________________________________

nato/a a _________________________ il ______________________________________

chiede di poter usufruire del servizio dell’asilo nido comunale di Canepina per l’anno

scolastico 2018/19 nella seguente fascia oraria:

07.30 – 12.00

07.30 – 13.30 (comprensivo di mensa)

07.30 – 15.30/16.00 (comprensivo di mensa)

A tal fine i sottoscrittori, ognuno per la parte di propria competenza, presa visione dei criteri adottati dall’amministrazione comunale per l’ammissione al servizio e consapevoli che le dichiarazioni mendaci costituiscono reato come stabilito dall’art. 76 del d.p.r. 445 del 28/12/2000 e che l’amministrazione comunale può procedere ad effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese.

Canepina, lì ______________

FIRMA

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CONTATTI

Cell._________________________________________

Casa (facoltativo)_______________________________

E – mail ______________________________________

Allego alla presente:

Dichiarazione sostitutiva di certificazione che attesta la residenza, lo stato di

famiglia e nascita del bambino;

Documentazione relativa al reddito del nucleo familiare (ISEE);

Attestazione del datore di lavoro o copia del contratto, in caso di attività autonoma

da parte dei genitori che lavorano, certificato d'iscrizione alla camera del commercio

o attestazione partita IVA e per i liberi professionisti, certificato d'iscrizione all'albo;

Certificazione ASL per i bambini diversamente abili;

Autocertificazione vaccinazioni obbligatorie per legge.

In fede

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Informativa Ai Sensi Dell’art.13 del D. Lgs. 196/2003: i dati raccolti attraverso la compilazione del presente modulo e dei relativi allegati, verranno trattati per scopi strettamente inerenti alla verifica delle condizioni per l’erogazione delle prestazioni richieste, anche mediante accesso e raffronto con i dati già in possesso dell’ A.C. secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge o regolamenti. I dati da lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.il conferimento dei propri dati è obbligatorio se imposto da leggi o regolamenti; facoltativo se connesso soltanto all’accoglimento delle istanze presentate.i suoi dati potranno essere comunicati, anche per l’eventuale trattamento, oltre ai soggetti incaricati all’interno del Comune, a soggetti terzi determinati (persone fisiche, società o enti) eventualmente incaricati a svolgere servizi del Comune o funzioni strettamente connesse o strumentali all’attività del Comune nei limiti strettamente necessari per i compiti loro affidati e altresì per finalità esclusivamente gestionali relative ad incassi, pagamenti ecc.i suoi dati non saranno fatti oggetto di diffusione a terzi indeterminati.Tali dati potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal D.P.R. 445/2000 (C.D. Testo Unico sulla documentazione amministrativa).Le ricordiamo che in qualità di interessato, lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del codice privacy tra cui, a titolo esemplificativo, quelli di informativa, accesso, rettificazione, blocco e cancellazione dei dati.Titolare del trattamento dei suoi dati personali è il Comune di Canepina.

Firma

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