· Web viewNorme di attuazione dello statuto speciale per il Trentino-Alto Adige concernenti il...

REPUBBLICA ITALIANA

Corte dei conti

Sezione di controllo della Regione Trentino Alto Adige

Sede di Trento

Valutazioni della Sezione regionale di controllo (art. 3, c. 4, della legge 14 gennaio 1994, n. 20, art. 1, c. 170, della legge 23 dicembre 2005, n. 266, e art. 1, comma 3, del decreto legge 10 ottobre 2012, n. 174, come conv. dalla L. n. 213/2012), sulla gestione finanziaria dell'Azienda provinciale per i servizi sanitari della Provincia autonoma di Trento (esercizio 2013)

MAGISTRATO ISTRUTTORE:Cons. GIANFRANCO POSTAL

FUNZIONARI CHE HANNO COLLABORATO ALL’ISTRUTTORIA:SERGIO DUCADANIELA PICCINIALESSIA STANISCI

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Indice:1. Premessa.......................................................................................................52. Il quadro normativo e programmatorio di riferimento.......................................82.1. Premessa sul quadro normativo di riferimento (statale, regionale e provinciale) del

Servizio Sanitario Provinciale...............................................................................................82.2. Altra legislazione statale rilevante.......................................................................................92.3. La legislazione provinciale.................................................................................................102.4. Il contenzioso costituzionale..............................................................................................133. Il bilancio dell’APSS......................................................................................143.1. Obiettivi del controllo e metodologia.................................................................................143.2. Spesa sanitaria nel bilancio della Provincia autonoma di Trento.......................................143.3. Valutazione dei risultati di esercizio..................................................................................203.4. Conto economico...............................................................................................................213.4.1. Quadro dei risultati economici.........................................................................................213.4.2. Analisi del valore della produzione..................................................................................223.4.3. Analisi dei costi della produzione....................................................................................273.4.3.1. Direttive provinciali in materia di razionalizzazione della spesa....................................293.4.3.2. Acquisto di beni............................................................................................................303.4.3.3. Acquisti di servizi (sanitari e non sanitari).....................................................................323.4.3.4. Manutenzione e riparazione (ordinaria esternalizzata)..................................................433.4.3.5. Godimento di beni di terzi.............................................................................................433.4.3.6. Il costo del personale dipendente.................................................................................443.4.3.7. Oneri diversi di gestione...............................................................................................483.4.4. Proventi e oneri finanziari e straordinari.........................................................................503.4.5. Osservazioni sul Bilancio di previsione e sul Conto economico.......................................513.5. Stato patrimoniale.............................................................................................................523.5.1. Attivo patrimoniale..........................................................................................................523.5.2. Passivo patrimoniale.......................................................................................................553.5.3. Osservazioni sullo Stato patrimoniale.............................................................................584. Obiettivi e risultati della gestione..................................................................594.1. Obiettivi del controllo e metodologia.................................................................................594.2. Livelli Essenziali di Assistenza e relativi costi....................................................................604.2.1. Assistenza sanitaria e collettiva in ambiente di vita e di lavoro......................................634.2.2. Assistenza distrettuale....................................................................................................684.2.3. Assistenza ospedaliera....................................................................................................735. Sistema dei controlli interni..........................................................................805.1. Gli obiettivi del controllo e la metodologia........................................................................805.2. Le tipologie dei controlli interni.........................................................................................81

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5.3. Obiettivi e risultati dei controlli interni..............................................................................826. Trasparenza, informazione e accessibilità ai servizi da parte dei cittadini........876.1. L’accesso alle informazioni sulla gestione; il programma triennale per la trasparenza e

l’integrità...........................................................................................................................877. Le conclusioni e le osservazioni sui risultati della gestione finanziaria 2013

dell’APSS del Trentino...................................................................................90

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1. Premessa

Le disposizioni dell’articolo 3, comma 4 della legge 14 gennaio 1994, n. 20 (Disposizioni in materia di giurisdizione e controllo della Corte dei conti) prevedono che La Corte dei conti svolga, anche in corso di esercizio: il controllo successivo sulla gestione del bilancio e del patrimonio delle amministrazioni

pubbliche, nonché sulle gestioni fuori bilancio e sui fondi di provenienza comunitaria, verificando la legittimità e la regolarità delle gestioni, nonché il funzionamento dei controlli interni a ciascuna amministrazione;

l’accertamento, anche in base all'esito di altri controlli, della rispondenza dei risultati dell'attività amministrativa agli obiettivi stabiliti dalla legge, valutando comparativamente costi, modi e tempi dello svolgimento dell'azione amministrativa.Le disposizioni contenute nell’articolo 1, comma 170, della legge 23 dicembre 2005, n. 266

(legge finanziaria dello Stato per il 2006) prevedono che siano trasmesse alle Sezioni regionali di controllo della Corte dei conti le relazioni predisposte dai Collegi dei revisori sui bilanci di esercizio delle Aziende sanitarie.

Il decreto legge 10 ottobre 2012, n. 174, come convertito dalla Legge n. 213/2012, recante disposizioni urgenti in materia di finanza e funzionamento degli enti territoriali, precisa ed integra il controllo attribuito alla Corte dei conti; infatti al comma 3 dell’articolo 1 prevede, tra l’altro, che le sezioni regionali di controllo della Corte dei conti esaminano i bilanci preventivi e i rendiconti consuntivi degli enti che compongono il Servizio sanitario nazionale, con le modalità e secondo le procedure di cui all'articolo 1, commi 166 e seguenti, della legge 23 dicembre 2005, n. 266, per la verifica del rispetto degli obiettivi annuali posti dal patto di stabilità interno, dell'osservanza del vincolo previsto in materia di indebitamento dall'articolo 119, sesto comma, della Costituzione, della sostenibilità dell'indebitamento e dell'assenza di irregolarità suscettibili di pregiudicare, anche in prospettiva, gli equilibri economico-finanziari degli enti.

Con la deliberazione n. 13/2014/INPR del 15 aprile 2014, la Sezione delle Autonomie della Corte dei conti ha approvato le linee guida, il relativo questionario ed i criteri cui devono attenersi i collegi sindacali degli enti del Servizio sanitario nazionale per l’attuazione del citato art. 1, comma 170, della L. 266/2005, relativamente al bilancio di esercizio 2013.

La Sezione regionale di Controllo della Corte dei Conti di Trento ha previsto, nell’ambito del Programma 2015 approvato con deliberazione n.1/2015, l’attività di controllo successivo sulla gestione relativa all’esercizio finanziario 2013 dell’Azienda provinciale per i Servizi Sanitari (di seguito indicata come APSS), sulla base dei criteri e delle linee guida approvati dalla Sezione delle Autonomie della Corte dei Conti con la sopracitata Deliberazione n. 13/2014/INPR del 15 aprile 2014.

In tale contesto si è inteso perseguire l'obiettivo di evidenziare le condizioni del complessivo equilibrio finanziario dell’Azienda nonché le eventuali situazioni suscettibili di compromettere l’equilibrio stesso, consentendo anche, nello svolgimento della funzione di controllo collaborativo della Corte, di adottare gli strumenti per accelerare l'adozione delle misure, eventualmente necessarie, dirette a migliorare gli esiti della gestione nonché le modalità della loro rappresentazione. Altro obiettivo è quello di contribuire alla determinazione dell’entità della spesa sanitaria nazionale, ai fini del controllo del rispetto dell’equilibrio unitario della finanza pubblica complessiva.

Le valutazioni contenute nel presente referto si basano sull'esame della documentazione trasmessa dall’APSS del Trentino e dal Collegio dei revisori dei conti, che illustra i fatti contabili

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fondamentali della gestione al 31 dicembre 2013, rilevati dal bilancio di esercizio presentato dalla locale Azienda provinciale per i servizi sanitari ed approvato dalla Giunta provinciale.

Il bilancio di previsione dell’Azienda per l’esercizio 2013 è stato adottato dal Consiglio di Direzione dell'Azienda provinciale per i servizi sanitari con la deliberazione n. 7 del 18 dicembre 2012 "Adozione bilancio di previsione 2013, programma di attività e relazione illustrativa, nonché bilancio pluriennale 2013-2015". Il bilancio è stato successivamente approvato con la deliberazione di Giunta provinciale n. 108 del 25 gennaio 2013, parzialmente modificata con deliberazione n. 1006 del 23 giugno 2013 della Giunta provinciale.

Per quanto concerne il bilancio d’esercizio 2013, esso è stato adottato dal Consiglio di Direzione con deliberazione n. 3 del 30 aprile 2014 (con il parere favorevole del Collegio Sindacale – verbale n. 90/2014 del 29 aprile 2014) ed è stato approvato dalla Giunta provinciale con deliberazione n. 887 del 30 maggio 2014. Il predetto bilancio d’esercizio 2013 è stato anche esaminato dalla Società di Revisione Trevor che ha formulato in merito la propria relazione, datata 29 aprile 2014, trasmessa a questa Sezione dal Direttore generale dell’Azienda con nota n. 1.00/0020680 del 13 febbraio 2015.

Con riferimento a quanto contabilizzato nel rendiconto provinciale, l’insieme dei servizi sanitari resi sul territorio ha inciso sulla spesa complessiva della Provincia per il 26,52% (lo scorso anno la percentuale era pari al 26,43%). Rispetto allo scorso esercizio le somme di competenza impegnate, comprensive delle attività direttamente gestite dalla Provincia, sono diminuite dell’1,09% passando da euro 1.223.118.287 ad euro 1.210.815.998. La diminuzione ha interessato esclusivamente le spese correnti (-27,3 milioni di euro) mentre le spese per investimenti hanno registrato un aumento (+15 milioni di euro).

Si evidenzia, infine, che i dati rilevati nelle varie parti di questa relazione con riferimento alla spesa o ai costi (valori assoluti o per residente, pro-capite/anno) per il Servizio Sanitario Provinciale, per l’Azienda provinciale per i Servizi sanitari del Trentino (APSS), o per loro macro componenti, possono presentare valori diversi in ragione delle differenti fonti, indicatori e momenti di rilevazione dei dati medesimi.

I Controlli dell’Organismo di valutazione della Provincia autonoma di Trento di cui all’art. 20, comma 3-ter, L.P. n. 7/1997

L’art. 79, comma 3, dello Statuto di autonomia, come modificato dalla legge n. 191/2009 e fino all’entrata in vigore della sua successiva modifica (comma 407, art 1, della L. n. 190/2014), e le norme di attuazione statutaria in materia di controlli della Corte dei conti di cui al D.P.R. 305/1988 (come modificate dall’art. 1, c. 2, del D. L.gs. 166/2011), prevedono che la Provincia, con riferimento ai propri enti ed organismi strumentali, quale è l’Azienda provinciale per i servizi sanitari, vigili sul raggiungimento degli obiettivi di finanza pubblica, ed eserciti sugli stessi il controllo successivo sulla gestione, dando notizia degli esiti alla competente Sezione della Corte dei conti.

Per dare attuazione alle citate disposizioni del D.P.R. 305/1988 (art. 6, c. 3-bis), l’art. 20, c. 3 bis, della L.P. 7/1997 , ha previsto che, con deliberazione della Giunta provinciale, previo parere della competente commissione permanente del Consiglio provinciale, siano definiti i criteri, le modalità anche organizzative e le procedure per lo svolgimento da parte della Provincia delle attribuzioni riconosciute in materia di vigilanza sul raggiungimento degli obiettivi di finanza

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pubblica e di controllo successivo sulla gestione, relativamente agli enti locali, agli altri enti e organismi da essi controllati e agli altri enti e organismi indicati nell’art. 79 dello Statuto speciale.

L’art. 20, c. 3-ter, della medesima L.P. 7/1997 ha previsto, ai fini di un esercizio indipendente dei controlli sopracitati, l’istituzione di un organo collegiale, definito “Organismo di valutazione”, la cui nomina è stata effettuata con deliberazione della Giunta provinciale n. 629 del 12 aprile 2013.

Va ora evidenziato che la Giunta provinciale, con deliberazione n. del 88 del 2 febbraio 2015, ha preso atto che i commi da 406 a 413 dell’articolo 1 della Legge di stabilità per il 2015 (Legge 23 dicembre 2014, n. 190), sulla base del consenso espresso dalla Regione Trentino – Alto Adige e dalle Province autonome di Trento e di Bolzano ai sensi dell’art. 104 dello Statuto speciale, hanno modificato ulteriormente l’ordinamento finanziario dei precitati enti. La predetta modifica del Titolo VI dello Statuto ha interessato anche le disposizioni di cui al comma 3 dell’articolo 79 dello Statuto; ciò anche alla luce delle pronunce della Corte costituzionale concernenti le attribuzioni riconosciute alla Corte dei conti in ordine alle funzioni di controllo sulla gestione finanziaria del complesso degli enti pubblici, in particolare con riferimento al raggiungimento degli obiettivi di finanza pubblica. Nello specifico, il nuovo testo dell’articolo 79 dello Statuto individua la responsabilità della Provincia, in ordine al concorso complessivo unitario agli obiettivi di finanza pubblica per il sistema territoriale provinciale integrato, distintamente e separatamente dal controllo esterno e imparziale attribuito alla Corte dei conti. A seguito della predetta modifica statutaria è venuto meno l’obbligo per la Provincia di esercitare il controllo successivo sulla gestione dei medesimi enti e di notiziare la Corte dei Conti sugli esiti di tale attività e sulle risultanze delle verifiche in ordine al raggiungimento degli obiettivi di finanza pubblica.

La Giunta provinciale ha ritenuto pertanto di non dare più attuazione alle precedenti determinazioni (deliberazione n. 628 del 12 aprile 2013) con le quali aveva definito i criteri, le modalità e le procedure per lo svolgimento da parte della Provincia delle attribuzioni riconosciute in materia di vigilanza sul raggiungimento degli obiettivi di finanza pubblica e di controllo successivo sulla gestione relativamente agli enti locali, agli altri enti e organismi indicati nell’articolo 79 dello Statuto speciale. Con la stessa motivazione la Giunta provinciale ha altresì ritenuto, fin dal tempo dell’avvio della nuova Legislatura 2013-2018, di non procedere al rinnovo della nomina dell’ organismo di valutazione, costituito – come precisato sopra – nel mese di aprile 2013 per la durata della precedente XIV Legislatura.

Tale orientamento e decisione della Giunta non può però essere del tutto condiviso, in quanto per l’anno 2014 è rimasta in vigore la previgente norma dell’articolo 79 dello Statuto nonché la norma di attuazione statutaria (art. 1, c. 2, del D. L.gs. 166/2011) e la norme di legge provinciale che prevedeva la nomina dell’Organismo di Valutazione (L.p. n. 7/1997). Ciò premesso, si prende atto che la medesima Giunta provinciale, con la deliberazione n. 88/2015 sopra citata, ha anche previsto che, in tali circostanze, appare comunque necessario trasmettere direttamente alla Corte dei conti, in sede di parifica del rendiconto 2014 della Provincia, con riferimento alla gestione degli enti riferita all’esercizio finanziario 2014, i dati e le informazioni corrispondenti a quelli trasmessi in sede di parifica del rendiconto 2013. Conseguentemente in questa sede non è possibile prendere in considerazione gli esiti del controllo che comunque spettava alla Provincia effettuare ai sensi dell’articolo 79 dello Statuto, nel testo vigente fino al 31 dicembre 2014, in quanto gli stessi non saranno in ogni caso disponibili prima della conclusione di questo procedimento.

I Controlli della Società di Revisione Trevor

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La Società Trevor ha rilasciato in data 29 aprile 2014 una relazione sul Bilancio di esercizio 2012 dell’APSS del Trentino dichiarando, conclusivamente, che:

“A nostro giudizio, il bilancio d’esercizio di AZIENDA PROVINCIALE PER I SERVIZI SANITARI della Provincia autonoma di Trento chiuso al 31 dicembre 2013 nel suo complesso, è conforme ai principi ed ai criteri di redazione illustrati nella Nota Integrativa nel paragrafo “Criteri di Valutazione”; esso pertanto è redatto con chiarezza e rappresenta in modo veritiero e corretto la situazione patrimoniale e finanziaria ed il risultato economico dell’Azienda.”

2. Il quadro normativo e programmatorio di riferimento

2.1. Premessa sul quadro normativo di riferimento (statale, regionale e provinciale) del Servizio Sanitario Provinciale

Per quanto riguarda i profili normativi, a livello nazionale la materia è disciplinata dalla legge 23 dicembre 1978, n. 833, (Istituzione del Servizio sanitario nazionale), come poi profondamente integrata e modificata dalla legge 23 ottobre 1992, n. 421 (Delega al Governo per la razionalizzazione e la revisione delle discipline in materia di sanità, di pubblico impiego, di previdenza e di finanza territoriale) e dal conseguente decreto delegato, d. lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, recante il riordino normativo della materia sanitaria, anch’esso successivamente più volte modificato ed integrato, ma ancor oggi riferimento fondamentale della disciplina statale dell’organizzazione sanitaria per la tutela della salute delle persone. In questo contesto si collocano anche le innovazioni costituzionali recate dalla L.C. n. 3 del 2001, che all’articolo 117 ha incluso tra le materie riservate allo Stato la "determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti uniformemente su tutto il territorio nazionale (art. 117, lettera m), Cost.).

In ambito regionale la competenza in materia della sanità è attribuita dallo Statuto speciale partitamente alla potestà legislativa esclusiva della Regione (art. 4 St.), con riferimento all’ordinamento degli enti sanitari ed ospedalieri, ed alla potestà legislativa concorrente delle Province autonome di Trento e di Bolzano, per quanto concerne la materia dell’igiene e sanità, ivi compresa l'assistenza sanitaria e ospedaliera.

Il trasferimento alla Regione ed alle province autonome delle funzioni statali è disciplinato dalle norme di attuazione statutaria di cui al DPR 28 febbraio 1975, n. 474, come da ultimo modificato dal D.Lgs. 19 novembre 2010, n. 252.

Le leggi fondamentali della Regione in materia sanitaria sono la L.R. 30-04-1980, n. 6 (Ordinamento delle unità sanitarie locali) e la L.R. 11-01-1981, n. 1 (Disciplina della contabilità delle Unità sanitarie locali). La disciplina generale del Servizio sanitario provinciale nel Trentino è ora recata dalla L.P. 23 luglio 2010, n. 16 (Tutela della salute in provincia di Trento) e sue successive modificazioni.

Va infine ricordato quanto già sopra evidenziato in merito a quanto disposto dall’articolo 79 dello Statuto, come da ultimo modificato - a seguito di intesa tra Governo e Province autonome - dalla legge n. 190 (art 1 , commi 407 e ss.) del 2014 (legge di stabilità per 2015). Si evidenzia comunque che, anche nella nuova versione dell’articolo 79 dello Statuto, il comma 4 dispone che nei confronti della regione e delle province e degli enti appartenenti al sistema territoriale regionale integrato non sono applicabili disposizioni statali che prevedono obblighi, oneri, accantonamenti, riserve all'erario o concorsi comunque denominati, ivi inclusi quelli afferenti il patto di stabilità interno, diversi da quelli previsti dal titolo VI dello Statuto medesimo. La regione e le province provvedono, per sé e per gli enti del sistema territoriale regionale integrato di rispettiva competenza, alle finalità di coordinamento della finanza pubblica contenute in specifiche

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disposizioni legislative dello Stato, adeguando, ai sensi dell'articolo 2 del decreto legislativo 16 marzo 1992, n. 266, la propria legislazione alle norme statali costituenti limite per il legislatore locale nei limiti e ai sensi dello Statuto speciale di autonomia (artt. 4, 5, 8, 9 e 105 in particolare) nonché dell’articolo 2 del decreto legislativo 16 marzo 1992, n. 266, che disciplina il rapporto tra legislazione statale e legislazione regionale e delle province autonome; adottando, conseguentemente, autonome misure di razionalizzazione e contenimento della spesa, orientate alla riduzione del debito pubblico, idonee ad assicurare il rispetto delle dinamiche della spesa aggregata delle amministrazioni pubbliche del territorio nazionale, in coerenza con l'ordinamento dell'Unione europea.

2.2. Altra legislazione statale rilevante

A quanto evidenziato sopra, si deve aggiungere il riferimento alle norme contenute nelle leggi statali intervenute nella materia sanitaria negli anni 2010-2014 e che contengono obblighi di adeguamento per la legislazione provinciale secondo quanto sopra evidenziato.

In sintesi, si rammentano le seguenti leggi:

D.L. 31 maggio 2010, n. 78 , convertito in legge 30 luglio 2010, n. 122, recante misure urgenti in materia di stabilizzazione finanziaria e di competitività economica, con il quale si sono poste limitazioni in ordine alla erogabilità delle prestazioni farmaceutiche a carico del SSN, oltre a varie misure di dettaglio per il perseguimento di risparmi di spesa pubblica in tutte le Pubbliche Amministrazioni.

D.L. 6 luglio 2011, n. 98 , come convertito in legge 15 luglio 2011, n. 111 e successivamente modificato ed integrato anche dal D.L. 95/2012, recante disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria, con il quale sono dettate, fra l’altro, misure di razionalizzazione della spesa sanitaria. Anche per tale decreto legge vale quanto osservato sopra, in riferimento al rapporto tra legge statale e corrispondente legge provinciale.

Il D.L. 6-7-2012 n. 95 (Disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini nonché misure di rafforzamento patrimoniale delle imprese del settore bancario), come convertito dalla legge n. 135/2012, contiene, all’articolo 15, una serie di misure riguardanti il Servizio Sanitario, al fine di garantire il rispetto degli obblighi comunitari e la realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica, l'efficienza nell'uso delle risorse destinate al settore sanitario e l'appropriatezza nell'erogazione delle prestazioni sanitarie. Tali misure integrano quelle già previste dal sopracitato D.L. n. 98/2011. Anche con riferimento al D.L. 95/2012, come per i D.L. 78/2010 e 98/2011, va evidenziato che la Provincia ha provveduto ad individuare misure attuative delle finalità delle leggi statali citate (DL 98/2011 e DL 95/2012) rispettivamente con la Legge provinciale 27-12-2011, n. 18 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale 2012 e pluriennale 2012-2014) e con la legge provinciale 31-5-2012 n. 10 (Interventi urgenti per favorire la crescita e la competitività del Trentino).

Il D.L. 10 ottobre 2012, n. 174 , convertito dalla Legge n. 213/2012, recante disposizioni urgenti in materia di finanza e funzionamento degli enti territoriali, all’articolo 1, comma 3, ha previsto –tra l’altro- che le sezioni regionali di controllo della Corte dei conti esaminano i bilanci preventivi e i rendiconti degli enti che compongono il Servizio sanitario nazionale, con le modalità e secondo le procedure di cui all'articolo 1, commi 166 e seguenti, della legge 23 dicembre 2005, n. 266, per la verifica del rispetto degli obiettivi annuali posti dal patto di stabilità interno, dell'osservanza del vincolo previsto in materia di indebitamento dall'articolo

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119, sesto comma, della Costituzione, della sostenibilità dell'indebitamento e dell'assenza di irregolarità suscettibili di pregiudicare, anche in prospettiva, gli equilibri economico-finanziari degli enti. L’applicabilità di tale norma anche alle regioni e province autonome a statuto speciale è stata accertata dalla Corte costituzionale con la sentenza n. 39/2014, con la quale ha dichiarato non fondate le questioni di costituzionalità poste dalla Provincia autonoma di Trento e da altre autonomie speciali.

La legge di stabilità per il 2013, n. 228 del 24.12.2012, art. 1, commi da 82 a 87, ha stabilito che le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano, debbano farsi carico della regolazione finanziaria delle partite debitorie e creditorie connesse alla mobilità sanitaria internazionale.

2.3. La legislazione provinciale

La legislazione provinciale in materia di organizzazione e programmazione dei servizi sanitari è recata dalla sopra citata legge provinciale 23 luglio 2010, n. 16 “Tutela della salute in provincia di Trento”. La predetta legge provinciale delegifica il procedimento di approvazione del Piano sanitario, definendone le modalità di elaborazione, da parte della Giunta provinciale, ed il successivo iter di approvazione. L’ultimo Piano sanitario provinciale, approvato con legge, risale infatti al 1993 (P.S.P. 1993-1995). Dopo il 1995 l’attività di programmazione sanitaria provinciale è stata comunque assicurata soprattutto attraverso l’emanazione di direttive della Giunta provinciale e attraverso l’assegnazione di specifici obiettivi annuali all’Azienda provinciale per i servizi sanitari, come previsto dalla normativa provinciale richiamata.

Gli obiettivi programmatici, anche in assenza ancora del piano sanitario provinciale, sono pertanto ricavabili da specifiche norme di legge nonché dagli atti di programmazione adottati dalla Giunta provinciale e dall’Azienda provinciale per i servizi sanitari, in attuazione di specifiche previsioni di legge statale applicabili anche nel territorio del Trentino, ovvero di legge provinciale. Trattasi, in particolare:a) dell’articolo 3 (Programmazione di obiettivi e di prestazioni sanitarie), dell’articolo 19

(Prestazioni delle unità sanitarie locali) e seguenti della legge 23 dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale)

b) dell’articolo 1 del d. lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 (Tutela del diritto alla salute, programmazione sanitaria e definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza)

c) dell’articolo 54 (Livelli essenziali di assistenza) della Legge 27-12-2002 n. 289 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2003)

d) della stessa legge provinciale 23 luglio 2010, n. 16 “Tutela della salute in provincia di Trento” con particolare riferimento agli articoli 6, co. 2 (indirizzi generali della Giunta provinciale e relazione annuale al Consiglio), 7, co. 1, (atti di indirizzo e programmazione) , articolo 13 (Piano salute), artt. 27, co.4, (Atti della programmazione), articoli 38 e 39 (Bilancio di previsione e Programma annuale nonché Bilancio di Esercizio e Relazione del Collegio Sindacale e Bilancio di Missione);

e) fra gli strumenti di programmazione va preso in considerazione anche: il piano di piano di miglioramento della pubblica amministrazione di durata non superiore

al quinquennio, previsto dall’articolo 3 della legge provinciale n. 10 del 2012. Il piano, anche attraverso successive integrazioni, individua gli interventi e le azioni da porre in essere per: a) la riorganizzazione del sistema pubblico provinciale; b) la semplificazione

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amministrativa; c) iniziative per l'amministrazione digitale; d) analisi e monitoraggio della spesa pubblica e individuazione delle misure di razionalizzazione e qualificazione e dei processi erogativi al fine di contenere le spese di funzionamento, di migliorare i processi di produzione dei servizi pubblici e di rimuovere spese eccedenti e improduttive, prevedendo inoltre specifici criteri di riduzione delle spese per incarichi di consulenza e di collaborazione; e) interventi per la trasparenza; f) rilevazione della soddisfazione degli utenti;

il Programma di sviluppo strategico 2013-2015 dell’APSS. Esso costituisce un documento di pianificazione strategica aziendale, la cui predisposizione e revisione è stata affidata dalla Giunta provinciale al Direttore generale dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (APSS). Il documento esprime le linee di indirizzo e gli obiettivi generali, che devono guidare l’operato aziendale nel triennio 2013-2015. È rivolto al personale dipendente e convenzionato dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari che, indipendentemente dalla sede in cui opera e dalla tipologia di contratto che lo lega all’organizzazione, ha la responsabilità di attuare gli indirizzi strategici stabiliti dall’azienda, nel rispetto delle disposizioni della Legge provinciale del 23 luglio 2010 n. 16, delle direttive della programmazione sanitaria provinciale e degli obiettivi del “Piano di miglioramento della Pubblica amministrazione per il periodo 2012-2016”, con il quale la Provincia autonoma di Trento ha definito le priorità per l’incremento dell’efficienza della pubblica amministrazione da perseguire nei prossimi anni;

le direttive della Giunta provinciale previste dalla più volte citata Legge provinciale n. 16/2010, istitutiva del Servizio sanitario Provinciale.

Leggi provinciali attuative degli obiettivi della ‘spending review’ nazionale

Sono intervenute ulteriori leggi provinciali recanti disposizioni in materia di sanità e quindi vincolanti per l’APSS, soprattutto con riferimento agli obiettivi di razionalizzazione e controllo dell’andamento della spesa sanitaria, attuativi degli analoghi obiettivi introdotti dalla menzionata legislazione statale degli anni 2010-2013:

Legge provinciale 27 dicembre 2010 , n. 27 , (legge finanziaria provinciale per l’anno 2011) che reca: all’ articolo 3, disposizioni per il contenimento della spesa per il personale, con riferimento anche a quello dipendente dall’APSS e per il personale sanitario convenzionato; all’articolo 45, disposizioni modificative della Disciplina degli interventi assistenziali in favore degli invalidi civili, dei ciechi civili e dei sordomuti; infine, agli articoli 47 e 48, disposizioni rispettivamente in materia di Revisione straordinaria del piano di edilizia sanitaria ed in materia di Autorizzazioni di spesa per gli interventi del settore sanitario, socio-assistenziale e per l'assistenza integrata. In termini più generali si deve porre in evidenza quanto stabilito dall’ Articolo 1 della predetta legge che recita: (Disposizione generale): “1. In attuazione dell'articolo 79 dello Statuto speciale le disposizioni di questa legge definiscono le misure per assicurare il rispetto del patto di stabilità interno e il concorso agli obiettivi di finanza pubblica da parte della Provincia, degli enti locali, degli altri enti e organismi indicati nel citato articolo 79 (omissis)”; “2. Le misure comprendono tra l'altro le disposizioni finalizzate alla riduzione dei costi della pubblica amministrazione, al contenimento della spesa e alla razionalizzazione organizzativa e tengono luogo, per la Provincia e gli enti e gli organismi indicati nel comma 1, delle specifiche misure e disposizioni previste a tal fine dalla normativa statale, comprese quelle

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contenute nel decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78 (Misure urgenti in materia di stabilizzazione finanziaria e di competitività economica), convertito, con modificazioni, dalla legge 30 luglio 2010, n. 122, tra cui, in particolare, quelle previste dagli articoli 5, 6, 8, 9 e 14 del decreto-legge.”.

Legge provinciale 27 dicembre 2011, n. 18 (Disposizioni per la formazione del bilancio annuale 2012 e pluriennale 2012-2014 della Provincia autonoma di Trento (legge finanziaria provinciale 2012). L’articolo 1, in materia di finanza provinciale e locale, dispone che, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 79 dello Statuto speciale, le disposizioni della legge medesima, secondo quanto stabilito dai commi 3 e 4 del predetto articolo, definiscono gli obblighi a carico della Provincia e degli enti locali, degli enti e organismi da essi controllati, dell'Università degli studi di Trento e degli altri enti e organismi indicati nell'articolo 79, compresa l’APSS del Trentino, anche per assicurare le finalità di coordinamento della finanza pubblica definite dalla legislazione dello Stato.

Legge provinciale 31 maggio 2012, n. 10 (Interventi urgenti per favorire la crescita e la competitività del Trentino) prevede, all’articolo 33 (Iniziative per la modernizzazione del settore pubblico provinciale e per la revisione della spesa pubblica), l’adozione, con deliberazione della Giunta provinciale, previo parere del Consiglio, del citato Piano pluriennale di miglioramento. Esso persegue il fine di sostenere le politiche di sviluppo e accrescere la competitività del sistema, attuare un processo di modernizzazione del sistema pubblico provinciale informato a principi di sussidiarietà, adeguatezza, semplificazione, innovazione, qualità dei servizi ai cittadini e alle imprese nonché di efficienza e di economicità nell'utilizzo delle risorse pubbliche. A tal fine la Giunta provinciale, entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore di questa legge (1 agosto 2012), adotta un piano di miglioramento della pubblica amministrazione di durata non superiore al quinquennio. Il piano, anche attraverso successive integrazioni, individua gli interventi e le azioni da porre in essere nei seguenti ambiti, tra i quali anche analisi e monitoraggio della spesa pubblica e individuazione delle misure di razionalizzazione e qualificazione e dei processi erogativi al fine di contenere le spese di funzionamento, di migliorare i processi di produzione dei servizi pubblici e di rimuovere spese eccedenti e improduttive, prevedendo inoltre specifici criteri di riduzione delle spese per incarichi di consulenza e di collaborazione. Con specifiche direttive o con le disposizioni previste nell'ambito degli accordi di programma o degli altri atti che regolano i rapporti con la Provincia, sono individuati analoghi interventi e azioni da attuare da parte delle agenzie e degli enti strumentali (tra i quali l’APSS del Trentino) previsti dagli articoli 32 e 33 della legge provinciale n. 3 del 2006. La medesima legge prevede, infine, che:1. le misure di attuazione del piano garantiscono a regime un risparmio complessivo di

almeno il 10 per cento delle spese di funzionamento della Provincia e degli enti e organismi di cui all'articolo 79 dello Statuto destinatari delle misure del piano.

2. fermi restando gli eventuali obblighi di adeguamento della normativa provinciale ai principi fondamentali contenuti nel decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, ai sensi del decreto legislativo 16 marzo 1992, n. 266 (Norme di attuazione dello statuto speciale per il Trentino-Alto Adige concernenti il rapporto tra atti legislativi statali e leggi regionali e provinciali, nonché la potestà statale di indirizzo e coordinamento), le misure previste dal piano di miglioramento e quelle adottate ai sensi della vigente normativa provinciale tengono luogo delle specifiche misure previste dagli articoli 2, 3, escluso il comma 1, 5, 9, 14, 15, commi da 12 a 21 - esclusa la lettera d) del comma 13 - 16, comma 8, e 19 del predetto decreto legge. Resta ferma la facoltà per la Provincia e per gli enti e organismi

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indicati nel citato articolo 79 dello Statuto di utilizzare gli strumenti di carattere civilistico previsti dai predetti articoli del decreto-legge n. 95 del 2012 per il conseguimento degli obiettivi previsti dal piano o di proprie misure di razionalizzazione della spesa che autonomamente ritengano di adottare.

Legge provinciale n. 5 del 28.3.2013 , che introduce il controllo sull'attuazione delle leggi provinciali e valutazione degli effetti delle politiche pubbliche. L'attività di valutazione degli effetti delle politiche pubbliche consiste nell'analisi degli effetti prodotti dalla normativa provinciale, per verificare in quale misura l'intervento pubblico ha determinato cambiamenti. I cittadini, e in particolare i destinatari delle leggi o delle politiche pubbliche, sono informati sulle attività di controllo e di valutazione, in base ai principi di pubblicità e di trasparenza. L’art. 31 ha altresì modificato la legge istitutiva dell’APSS (l.p. n. 16 del 23.7.2010), prevedendo la verifica del funzionamento del Servizio Sanitario provinciale da parte del Consiglio Provinciale.

2.4. Il contenzioso costituzionale

Per quanto riguarda, infine, il contenzioso costituzionale avente rilevanza ai fini di questo controllo, si evidenzia:

la sentenza della Corte costituzionale n. 255 del 23.10.2013, intervenuta, su ricorso del Governo, in materia di determinazione di nuove farmacie sul territorio. Il Consiglio dei ministri si doleva, infatti, di una violazione dei principi costituzionali della normativa statale in materia di tutela della salute, in particolare laddove l’impugnata legge provinciale attribuiva alla Provincia, e non ai Comuni, la determinazione del numero di farmacie ubicate nei singoli Comuni. La Corte ha riconosciuto la fondatezza della doglianza, dichiarando l’illegittimità costituzionale dell’art.3, comma1, lettera b) della legge della Provincia autonoma di Trento n. 21 del 2012, limitatamente alle parti coinvolte nel petitum;

la sentenza n. 301 del 2.12.2013, che decidendo in tema di esercizio dell’attività libero professionale presso le aziende sanitarie ed ospedaliere, sul ricorso esperito a tal fine dalla Provincia autonoma di Trento, ha dichiarato l’illegittimità costituzionale dell’art. 2, comma 1, lettere b) e c), del D.L. n. 158 del 13.9.2012, convertito, con modificazioni, dalla legge n. 189 dell’8.11.2012, nella parte in cui non ha contemplato una clausola di salvaguardia che preveda per le due Province autonome l’adeguamento della propria legislazione in conformità alle disposizioni dello statuto speciale e delle relative norme di attuazione (art.2 del d.lgs. 266/1992). La medesima sentenza ha, inoltre, dichiarato l’illegittimità costituzionale dell’art. 12, comma 10, del medesimo decreto legge n. 158, nella parte in cui non ha previsto nelle Regioni e nelle due Province autonome con una popolazione inferiore ad un milione di abitanti la costituzione di un comitato etico per la sperimentazione clinica;

la sentenza n. 172 dell’1.7. 2013, infine, intervenendo, su ricorso del Governo, sull’art. 9, comma 1, della legge provinciale n. 15 del 24 luglio 2012, ne dichiara l’illegittimità costituzionale, nella parte in cui subordina la concessione dell’assegno di cura agli stranieri legalmente residenti nella Provincia autonoma di Trento al requisito della titolarità della carta di soggiorno, nonché alla residenza da almeno tre anni consecutivi.

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3. Il bilancio dell’APSS

3.1. Obiettivi del controllo e metodologia

Si sono esaminati i dati riportati in bilancio (Conto Economico, Stato Patrimoniale, Nota integrativa) integrati con le informazioni apportate da: a) Questionario predisposto dalla Sezione Autonomie della Corte dei conti redatto sulla base della vigente normativa nazionale; b) Relazione sulla gestione 2013; c) Bilancio di missione 2013. In merito al questionario, si precisa che il Collegio Sindacale dell’Azienda sanitaria di Trento lo ha compilato alla luce della normativa vigente in Provincia che, talvolta, si discosta da quanto previsto dalla legislazione nazionale, e delle direttive vincolanti, emanate dalla Provincia autonoma di Trento, adottate con delibera G.P. n. 3412 del 30/12/2002, modificate da ultimo con delibera G.P. n. 667/2012.

3.2. Spesa sanitaria nel bilancio della Provincia autonoma di Trento

La L.P. n. 16/2010 - Tutela della salute in Provincia di Trento – stabilisce1 che il finanziamento della spesa sanitaria provinciale avviene attraverso: il fondo sanitario provinciale; il fondo per l’assistenza integrata; la compartecipazione diretta dei cittadini; i fondi integrativi del servizio sanitario nazionale; le tariffe.

I rendiconti generali della Provincia autonoma di Trento, per il quinquennio 2009/2013, riportano i seguenti importi2 a carico del fondo sanitario provinciale (area omogenea 44.5):

(importi in unità di euro)STANZIAMENTI

INTERVENTI 2009 2010 2011 2012 2013spese correnti 1.034.746.300 1.068.322.806 1.120.557.610 1.151.772.927 1.124.431.444 spese in conto capitale 116.079.500 113.856.675 96.304.095 71.365.600 86.384.554 TOTALE 1.150.825.800 1.182.179.481 1.216.861.705 1.223.138.527 1.210.815.998 Fonte: Rendiconti P.A.T. esercizi 2009-2013

(importi in unità di euro)IMPEGNI (competenza)

INTERVENTI 2009 2010 2011 2012 2013spese correnti 1.034.701.968 1.068.265.812 1.120.358.109 1.151.752.687 1.124.431.444 spese in conto capitale 115.980.161 113.577.965 96.230.761 71.365.600 86.384.554 TOTALE 1.150.682.129 1.181.843.777 1.216.588.870 1.223.118.287 1.210.815.998 Fonte: Rendiconti P.A.T. esercizi 2009-2013

Prendendo a riferimento sempre il quinquennio 2009/2013, i due grafici seguenti mostrano rispettivamente il peso percentuale degli stanziamenti e degli impegni a carico del fondo sanitario provinciale rispetto al bilancio provinciale3 e il valore pro-capite degli stanziamenti/impegni4. Il

1 All’articolo 16.2 Importi desunti da “Riassunto area omogenea 44.5 Interventi a carico del Fondo Sanitario Provinciale” dei rendiconti generali della Provincia (pag. 698 per dati 2013). 3 Importi dei denominatori desunti da “Riassunto delle spese per funzione obiettivo - Totale parte I (Spese per l’attività della Provincia)” dei rendiconti generali della Provincia (pag. 282 per dati 2013 - stanziamenti euro 4.601.866.812,95, impegni euro 4.565.052.191,23).

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primo indicatore, dopo il calo registrato nel 2010, è in lieve crescita dal 2011; il secondo, invece, ha iniziato a decrescere a partire dal 2012.

Nell’ambito degli impegni assunti sul Fondo Sanitario Provinciale, le assegnazioni5, disposte dalla Giunta provinciale a favore dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari – A.P.S.S. - nel quinquennio considerato, sono esposte nella seguente tabella.

(importi in unità di euro)ASSEGNAZIONI 2009 2010 2011 2012 2013correnti 1.024.311.176 1.058.253.205 1.107.402.833 1.132.266.933 1.121.503.243 conto capitale 42.130.000 42.169.734 47.481.219 29.756.381 8.975.000 TOTALE 1.066.441.176 1.100.422.938 1.154.884.052 1.162.023.314 1.130.478.243

del. GP 1568 dd 2/7/2010 del. GP 1384 dd 24/6/2011 del. GP 1331 dd 22/6/2012 del. GP 1492 dd 19/7/2013 del. GP 887 dd 30/5/2014

Le assegnazioni 2013 in favore dell’A.P.S.S.6 sono state di euro 1.121.503.243 per la parte corrente7 (euro 2.103 pro-capite) ed euro 8.975.000 per la parte conto capitale (euro 17 pro-capite); le assegnazioni complessive pro-capite 2013 risultano pari ad euro 2.1208.

Considerazioni sull’andamento della spesa sanitaria corrente nella Provincia autonoma di Trento comparato a quello nazionale e delle altre regioni

Si ritiene utile, ai fini di una valutazione di tendenza della spesa sanitaria corrente, e pur considerando la diversità delle fonti (APSS-PAT-MEF-Sezione delle Autonomie della CdC), fare riferimento ad un recente rapporto del Ministero dell’Economia e delle Finanze (2014) sul monitoraggio della spesa sanitaria. Da tale rapporto risulta quanto segue. La spesa sanitaria corrente a livello nazionale è passata nel periodo 2002-2013 da un valore pari a 78.977 mln di euro a 109.260 mln di euro, con un incremento in valore assoluto pari a 30.283 mln di euro nell’arco di undici anni, con un tasso di crescita medio annuo pari al 3,0%.

4 L’importo degli stanziamenti e degli impegni è sempre lo stesso nel quinquennio considerato. Il dato pro-capite è calcolato rispetto alla popolazione residente in Provincia di Trento al 1° gennaio dell’anno successivo (per il 2013 è stato usato il n° di residenti al 1° gennaio 2014 pari a 533.273).5 Gli importi sono stati desunti dalle delibere della Giunta provinciale che approvano l’adozione dei bilanci di esercizio da parte dell’A.P.S.S. (per il 2013 delibera G.P. n. 887 del 30 maggio 2014).6 Le assegnazioni sono suddivise tra il “Fondo Sanitario Provinciale” (inteso in senso stretto, per differenziarlo dal fondo sanitario provinciale – in senso lato - cui il rendiconto generale imputa la spesa per il servizio sanitario provinciale) e il “Fondo Assistenza Integrata”. 7 Di cui euro 931.918.243,40 per contributi indistinti ed euro 189.585.000,00 per contributi vincolati.8 Anche il dato delle assegnazioni complessive pro-capite è stato calcolato considerando i 533.273 residenti al 1° gennaio 2014.

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Nello stesso periodo il prodotto interno lordo italiano è passato da 1.301.873 mln di euro a 1.560.024 mln di euro, con un aumento in valore assoluto di 258.151 mln di euro, a un tasso di crescita medio annuo pari all’1,7%.

In termini di rapporto sul PIL, la spesa sanitaria è passata da una percentuale del 6,1% nel 2002 al 7,0% fatto registrare nel periodo 2010-2013.

Deve osservarsi, tuttavia come la dinamica della spesa sanitaria a livello nazionale sia sensibilmente diversa negli anni antecedenti all’anno 2006 e in quelli successivi a tale anno. Infatti, nel periodo 2002-2006 la spesa sanitaria corrente è cresciuta in valore assoluto di 19.971 mln di euro (pari a circa il 66% dell’incremento osservato nell’intero periodo 2002-2013), con un incremento medio annuo del 5,8%. Nel periodo 2006-2010 la spesa sanitaria nazionale è cresciuta in valore assoluto di 11.626 mln di euro, a un tasso medio annuo del 2,8%, con un ulteriore rallentamento nell’ultimo periodo (2010-2013), nel quale si registra un tasso di variazione medio annuo negativo (-0,4%).

Tale evidente cesura nella dinamica, osservata dal Ministero, della spesa sanitaria è principalmente il risultato del salto di paradigma intervenuto a partire dall’anno 2006 rispetto alla legislazione nazionale previgente, a seguito della forte responsabilizzazione regionale e del venir meno della regola “dell’aspettativa del ripiano dei disavanzi”, che in precedenza aveva indotto comportamenti opportunistici da parte delle regioni, allentando il vincolo di bilancio e rendendo necessaria una rinegoziazione ex-post della cornice finanziaria: nell’anno 2004, con il conferimento di 2.000 mln di euro, per il concorso statale al ripianamento dei disavanzi registrati dalle regioni nel periodo 2001-2003 e nell’anno 2005, con il conferimento di ulteriori 2.000 mln di euro per il concorso statale al ripianamento dei disavanzi registrati dalle regioni nel periodo 2002-2004.

Osservando, in particolare, le variazioni percentuali subite nel tempo dalla spesa sanitaria della Provincia autonoma di Trento, appare evidente a partire dal 2006 un andamento costantemente ben più elevato rispetto alla media nazionale, con la sola eccezione dell’ultimo anno, 2013. Di ciò occorre tener conto in generale ai fini della valutazione delle osservazioni che più puntualmente si andranno a formulare sui vari fattori di spesa che maggiormente caratterizzano il servizio sanitario in Provincia autonoma di Trento e sulle necessità di intervento soprattutto per correggerne i trend a salvaguardia degli equilibri finanziari futuri dell’Azienda e della stessa Provincia autonoma.

Al riguardo, l’Azienda sanitaria9 giustifica l’incremento della spesa sanitaria a livello locale come discendente “dalla scelta politica di progressiva espansione del quadro di offerta dei servizi10, in controtendenza rispetto a quanto avvenuto in gran parte delle regioni dove, da diversi anni, è stata data maggior enfasi ai problemi della razionalizzazione e del contenimento dei servizi (attraverso anche il ridimensionamento o addirittura la chiusura di strutture) per conseguire obiettivi di controllo della spesa”.

9 Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.10 Ad esempio, l’attivazione del volo notturno h24, l’apertura del nuovo Villa Rosa e l’avvio del centro di Protonterapia.

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Andamento della spesa sanitaria corrente 2002-2013 (importi in migliaia di euro)

Fonte: "Il monitoraggio della spesa sanitaria", Rapporto n. 1, RGS, 2014Spesa sanitaria corrente 2010/2013 - Variazioni percentuali

Fonte: "Il monitoraggio della spesa sanitaria", Rapporto n. 1, RGS, 2014

Considerazioni sullo scostamento della spesa sanitaria pro capite/anno nella Provincia autonoma di Trento rispetto alla spesa teorica standard

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Il predetto rapporto del Ministero dell’Economia e delle Finanze, tra l’altro, ha posto in evidenza gli scostamenti tra la spesa sanitaria effettiva registrata negli anni 2010-2013 dalle regioni, ordinarie e speciali, rispetto al valore standard teorico che risulterebbe dall’applicazione dei parametri utilizzati per la determinazione ed il riparto del Fondo sanitario nazionale (si veda la tabella seguente).

Occorre precisare che si tratta solo di valutazioni di tendenza, ma comunque significative in tale ambito, e che il MEF stesso precisa che la ricerca ricomprende le Regioni a statuto speciale e Province autonome che provvedono direttamente al finanziamento dell’assistenza sanitaria sul loro territorio senza alcun onere a carico del bilancio dello Stato: Valle d’Aosta, Provincia autonoma di Trento, Provincia autonoma di Bolzano, Friuli Venezia Giulia, cui si aggiunge la Sardegna che a partire dall’anno 2010 essa finanzia integralmente la spesa sanitaria regionale senza oneri per il bilancio dello Stato.

Può osservarsi inoltre che le regioni autonome hanno registrato nel periodo 2002-2006 un incremento medio annuo della spesa sanitaria pari al 4,6%; tale dinamica si mantiene sostanzialmente invariata nel periodo 2006-2010, nel quale si registra un incremento medio annuo pari al 4,4%, superiore a quello registrato nelle restanti regioni. Il Ministero evidenzia, al riguardo, che nei confronti di queste regioni lo Stato non ha strumenti d’intervento diretto sulla dinamica di spesa e, pertanto, le politiche di contenimento sono state meno efficaci. Con riferimento all’anno 2013, ad esempio, il 47% circa del disavanzo sanitario complessivo è generato dalle regioni a statuto speciale e province autonome.

Risulta di tutta evidenza che alla Provincia autonoma di Trento appartiene, pressoché al pari con la Valle d’Aosta e la Provincia autonoma di Bolzano, lo scostamento pro-capite/annuo più elevato fra le autonomie speciali. Questo, in parte può spiegarsi con scelte di merito, da parte della Provincia, per il finanziamento di livelli di prestazioni socio-sanitarie più elevati (esempio assistenza sanitaria nelle RSA o attività di ortodonzia/odontoiatria), ma per altro verso si deve ipotizzare un troppo basso indice di produttività del sistema nel suo complesso; ciò anche considerando che nella valutazione dei parametri di definizione degli standard di spesa sanitaria si tiene comunque conto sia delle caratteristiche orografiche e di dispersione della popolazione che degli indicatori di distribuzione della popolazione per fasce di età e per indici di morbilità correlati.

Nel merito, l’Azienda sanitaria11 ha specificato che, in aggiunta alle considerazioni sopra esposte, “per lo scostamento della spesa pro-capite trentina […] deve essere considerata, da un lato, la peculiarità dei contratti provinciali che determinano un costo del personale significativamente più elevato rispetto al contratto nazionale, e dall’altro, l’imputazione ai costi sanitari di oneri che in altre regioni gravano sul comparto sociale12”.

Anche tenendo conto di tali elementi sulle cause della maggior spesa di personale, considerata la rilevanza finanziaria della spesa sanitaria e la sua incidenza sul trend di spesa corrente complessiva della Provincia autonoma di Trento, si deve evidenziare la necessità di un intervento organico e strutturale, soprattutto per correggerne l’andamento a salvaguardia degli equilibri finanziari futuri dell’Azienda e della stessa Provincia autonoma.

11 Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.12 Ad esempio, gli oneri per l’assistenza sanitaria in RSA.

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Riepilogo nazionale dei risultati d’esercizio 2011-2013 e degli avanzi/disavanzi pro-capite*

Fonte: Elaborazioni della Sezione delle Autonomie della Corte dei conti su dati da: verbali del Tavolo di verifica per gli adempimenti di cui all’articolo 12 dell’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005, e delle riunioni congiunte del Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti regionali con il Comitato permanente per la verifica dei livelli essenziali di assistenza; RGS-IGESPES, "Il monitoraggio del sistema sanitario", rapporto n. 1-2014. *Vd. note alla tab.39/SA Delib. Sez. Autonomie n. 29/2014.

3.3. Valutazione dei risultati di esercizioIl Bilancio d’esercizio 2013 dell’A.P.S.S. è stato adottato dal Consiglio di Direzione

dell’Azienda con delibera n. 3 del 30 aprile 2014 (entro i termini stabiliti dalla legge provinciale); lo stesso bilancio è stato approvato dalla Giunta provinciale con delibera n. 887 del 30 maggio 2014.

Dai quesiti compilati dal Collegio sindacale si evidenzia in via preliminare che:- nel Bilancio d’esercizio il Collegio sindacale non ha rilevato gravi irregolarità13;- il Collegio ha accertato la validità del sistema amministrativo-contabile; - il divieto di indebitamento per spese correnti (art. 119, co. 6 della Costituzione) risulta

rispettato;- l’Azienda non ha fatto ricorso ad anticipazioni di tesoreria; - l'Azienda si è adeguata alle disposizioni emanate14 dalla Provincia autonoma di Trento, con

delibera n. 2679 del 07/12/2012 contenente all’Allegato A le direttive per l’adozione di un piano di miglioramento per il triennio 2013-2015;

13 Punto 2 domande preliminari del questionario.14 Ai sensi dell'art. 79 del nuovo Statuto di autonomia, come modificato a seguito dell'accordo di Milano del novembre 2009, alla Provincia vengono attribuite competenze specifiche in ordine al coordinamento della finanza degli enti e soggetti del settore pubblico provinciale fra i quali rientra anche l'APSS.

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- conto economico e stato patrimoniale sono stati redatti sulla base degli schemi approvati dalla Giunta provinciale;

- non è stato predisposto il rendiconto finanziario, ma il Collegio sindacale informa che, sebbene non previsto dalle direttive contabili provinciali, è stato compilato un rendiconto finanziario in versione sperimentale.

3.4. Conto economico

3.4.1. Quadro dei risultati economici

La tabella sottostante riepiloga i principali dati, previsionali e consuntivi, riferiti al conto economico 2013 dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari, comparati con i corrispondenti valori di sintesi relativi all’esercizio 2012:

(importi in unità di euro)

CONTO ECONOMI CO Bilancio 2012 Bilancio 2013 Variaz.2013/ 2012 Prev. 2013

Variaz. Prev/ Bil

2013A) Valore della produzione 1.257.411.805 1.252.044.495 -0,43% 1.178.274.655 6,26%

B) Costi della produzione 1.226.444.325 1.224.088.992 -0,19% 1.151.259.655 6,33%

Risultato operativo gestione caratteristica (A-B) 30.967.480 27.955.503 -9,73% 27.015.000 3,48%

C) Proventi e oneri finanziari 104.403 13.207 -87,35% 35.000 -62,27%

D) Rettifiche di valore di attività finanziarie 538.218 391.856 -27,19% 50.000 683,71%

E) Proventi e oneri straordinari -2.826.273 699.365 -124,75% 1.000.000 -30,06%Risultato prima delle imposte (A-B+-C+-D+-E) 28.783.828 29.059.931 0,96% 28.100.000 3,42%

Imposte e tasse 28.721.276 29.040.679 1,11% 28.100.000 3,35%

Utile o perdita dell'esercizio 62.552 19.252 -69,22% 0

Fonte: bilancio d’esercizio 2013 e bilancio di previsione 2013

A fronte di un risultato previsto in pareggio, l’esercizio 2013 si è concluso, al pari degli esercizi precedenti, con un risultato positivo (euro 19.252).

L'utile di esercizio 2013 è stato portato a compensazione delle perdite portate a nuovo. Il suo utilizzo sarà definito da indicazioni vincolanti della Giunta Provinciale15.

Il risultato operativo della gestione caratteristica è positivo per euro 27.955.503, ma in calo di circa 3 milioni di euro rispetto all’anno precedente (pari al -9,73%): a fronte di una riduzione del valore della produzione di circa 5,4 milioni di euro (dovuto prevalentemente ad un decremento dei contributi provinciali in conto esercizio) i costi della produzione sono diminuiti soltanto di circa 2,4 milioni di euro.

3.4.2. Analisi del valore della produzione

Il valore della produzione dell’esercizio 2013 risulta pari ad euro 1.252.044.496, inferiore dello 0,43% rispetto al 2012 e superiore del 6,26% rispetto al valore del bilancio di previsione 2013. La composizione del valore della produzione e le variazioni rispetto ai dati previsionali ed ai dati di consuntivo del precedente esercizio sono rappresentate nella tabella sottostante:

15 Quesito domande specifiche SP n. 7.

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VALORE DELLA PRODUZIONE Bilancio 2012 Bilancio 2013 Variaz.2013/ 2012 Prev. 2013

Variaz. Prev/ Bil

2013A.1) Contributi in c/esercizio 1.129.903.650 1.122.297.692 -0,67% 1.100.998.043 1,93%A.2) Rettifica contributi in c/esercizio per destinazione ad investimenti 0 0 0A.3) Utilizzo fondi per quote inutilizzate contributi vincolati di esercizi precedenti 0 0 0A.4) Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria 65.566.478 64.794.519 -1,18% 21.420.000 202,50%

A.5) Concorsi, recuperi e rimborsi 3.622.277 3.427.210 -5,39% 3.186.612 7,55%A.6) Compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (Ticket) 16.075.200 17.093.070 6,33% 15.235.000 12,20%A.7) Quota contributi c/capitale imputata all'esercizio 40.330.777 41.996.350 4,13% 35.675.000 17,72%A.8) I ncrementi delle immobilizzazioni per lavori interni 4.561 6.318 38,52% 25.000 -74,73%

A.9) Altri ricavi e proventi 1.908.861 2.429.337 27,27% 1.735.000 40,02%

Totale valore della produzione 1.257.411.804 1.252.044.496 -0,43% 1.178.274.655 6,26%

Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell’A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M. 15.06.2012

Suddividendo il valore della produzione tra ricavi derivati (ovvero contributi in c/esercizio e costi capitalizzati – voci A.1, A.2, A.3, A.7 e A.8) e ricavi connessi all’attività propria dell’Azienda (voci da A.4 ad A.7 e A.9) si ottiene la seguente composizione del valore della produzione nell’ultimo triennio:

Dal grafico è evidente che il decremento di circa 5,4 milioni di euro del valore della produzione rispetto all’anno precedente è interamente imputabile ad una riduzione dei ricavi derivati (di circa 6 milioni di euro) a fronte di una sostanziale invarianza dei ricavi propri (circa 570 mila euro in più). Rispetto al totale valore della produzione 2013, i ricavi derivati rappresentano il 93,0%, quelli propri il 7,0%.

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Entrando nel dettaglio delle singole voci di ricavo, quasi il 90% del valore della produzione è costituito da contributi in c/esercizio16 (voce A.1), erogati nella quasi totalità dalla Provincia autonoma di Trento17 e suddivisi tra contributi a destinazione indistinta e contributi a destinazione vincolata; nei contributi a destinazione vincolata sono compresi euro 14.885.000 assegnati dalla Provincia per la copertura del saldo negativo della mobilità sanitaria interregionale ed euro 715.000 come rimborsi per le finalità di cui all’ex art. 34 a L.P. 33/1988.

Di seguito, il quadro complessivo dei contributi in conto esercizio rappresentati per gli anni 2012 e 2013:


CONTRIBUTI I N C/ ESERCI ZIO Bilancio 2012 Bilancio 2013 Variaz.2013/ 2012 Prev. 2013

Variaz. Prev/ Bil

2013A.1.A) Contributi da Regione o Prov. Aut. per quota F.S. regionale 1.129.104.237 1.121.826.338 -0,64% 1.100.998.043 1,89%A.1.A.1) da Regione o Prov. Aut. per quota F.S. regionale indistinto 937.471.024 918.043.997 -2,07% 913.438.120 0,50%A.1.A.2) da Regione o Prov. Aut. per quota F.S. vincolato 191.633.213 203.782.341 6,34% 187.559.923 8,65%A.1.B) Contributi c/esercizio (extra fondo 771.198 455.209 -40,97% 0

A.1.C) Contributi c/esercizio per ricerca 0 0 0

A.1.D) Contributi c/esercizio da privati 28.215 16.145 -42,78% 0

Totale contributi in conto esercizio 1.129.903.650 1.122.297.692 -0,67% 1.100.998.043 1,93%


Dalla tabella si rileva che, rispetto all’anno precedente, nel 2013 vi è stata una riduzione dei contributi provinciali in conto esercizio a destinazione indistinta del 2,07% (circa 19,4 milioni di euro), in parte compensato da un incremento dei contributi in conto esercizio a destinazione vincolata di 11,8 milioni di euro. La riduzione complessiva dei contributi in conto esercizio è di circa 7,6 milioni di euro.

I ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria (voce A.4) rappresentano il 5,18% del valore della produzione e sono così composti:

16 Il Collegio dei Revisori ha confermato che i contributi a destinazione indistinta e vincolata iscritti nel valore della produzione corrispondono agli atti della Provincia.17 Le deliberazioni della Giunta Provinciale di assegnazione dei contributi in conto esercizio a destinazione indistinta e vincolata sono le seguenti:- delibera n. 2679/2012, con la quale la G.P. ha dettato le disposizioni per il finanziamento del Servizio Sanitario Provinciale, assegnando per l’esercizio 2013 all’A.P.S.S. euro 1.100.998.043,40, suddiviso in euro 927.098.043,40 per il FSP e 173.900.000 per il FAI;- delibera n. 2527/2013, con la quale la G.P. ha integrato il Fondo Sanitario Provinciale 2013, assegnando all’Azienda a titolo di fabbisogno integrativo euro 4.905.200, ripartiti in euro 4.820.200 sul FSP e 85.000 sul FAI; con la stessa delibera la G.P. ha assegnato euro 14.885.000 per la copertura del saldo negativo della mobilità sanitaria interregionale.- delibera n. 808/2013 con la quale la G.P. ha stanziato euro 715.000, quali risorse per le finalità di cui all’art. 34 della L.P. 33/1988.

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Ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria Bilancio 2012 Bilancio 2013 Variaz.2013

/ 2012 Prev. 2013Variaz.

Prev/ Bil 2013

A.4.A) Erogate a soggetti pubblici 45.995.435 45.537.007 -1,00% 1.246.765 3552,41%A.4.A.1) Erogate ad Aziende sanitarie pubbliche della Regione 0 0 0

A.4.A.2) Erogate ad altri soggetti pubblici 366.085 458.252 25,18% 386.765 18,48%

A.4.A.3) Erogate a soggetti pubblici Extraregione 45.629.350 45.078.755 -1,21% 860.000 5141,72%

A.4.B) Erogate da privati v/residenti Extraregione in compensazione (mobilità attiva)

0 0 0

A.4.C) Erogate a privati 9.879.991 9.335.328 -5,51% 10.473.235 -10,86%

A.4.D) Erogate in regime di intramoenia 9.691.052 9.922.184 2,39% 9.700.000 2,29%

Totale 65.566.478 64.794.519 -1,18% 21.420.000 202,50%


All’interno di questa categoria sono contabilizzati alla voce “prestazioni sanitarie erogate a soggetti pubblici” i ricavi provenienti dalla mobilità sanitaria interregionale (mobilità attiva)18 pari ad euro 44.306.780; i ricavi per prestazioni sanitarie erogate a privati pari a circa 9,3 milioni di euro (in calo del 5,51% rispetto al 2012) ed i ricavi per prestazioni sanitarie erogate in regime di intramoenia, pari a circa 9,9 milioni di euro (in aumento del 2,39% rispetto al 2012). Complessivamente vi è stata una riduzione dell’1,18% rispetto all’esercizio 2012.

Osservando le variazioni percentuali tra le previsioni ed il consuntivo 2013, è evidente che anche per il 2013 i “ricavi per prestazioni sanitarie e sociosanitarie a rilevanza sanitaria erogate a soggetti pubblici extraregione” non sono stati previsti nel Bilancio di previsione nonostante tale voce sia contabilizzata già dall’esercizio 2011. Nel merito, nella nota di accompagnamento della documentazione richiesta in sede istruttoria19 l’Azienda sanitaria ha precisato che lo scostamento significativo tra il bilancio di previsione ed il bilancio di esercizio sarà superato a partire dall’esercizio 2015 in quanto le risorse per il saldo negativo di mobilità saranno state assegnate fin dall’inizio dalla Provincia autonoma di Trento e, quindi, le corrispondenti voci di ricavo e costo saranno inserite già nel documento previsionale.

In particolare, i ricavi per prestazioni sanitarie erogate in regime di intramoenia sono pari ad euro 9.922.184 a fronte dei quali è iscritta nei costi la quota di compartecipazione riservata al personale per l’effettuazione delle prestazioni pari ad euro 8.299.72320. Nel questionario inviato alla Corte dei conti, il Collegio sindacale ha attestato di effettuare puntuali verifiche sull’esistenza di un’adeguata regolamentazione aziendale in riferimento alle prestazioni sanitarie erogate in regime di intramoenia e sulla sua corretta applicazione; ha altresì segnalato l’esistenza di una contabilità separata per l’attività intramoenia, dalla quale risulta che la differenza tra i ricavi per le prestazioni sanitarie erogate in regime di intramoenia ed il costo per la compartecipazione al personale per attività libero professionale intramoenia garantisce la copertura di tutti i costi relativi all’attività a carico dell’Azienda. Il Collegio ha specificato21 che i costi imputati alla libera

18 Al netto del contributo provinciale per saldo negativo di euro 14.885.000.19 Prot. 1.00/0020680 del 13 febbraio 2015.20 Voce B.2.A.13. del Conto Economico.21 Punto 3.2.6. domande specifiche C.E..

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professione scaturiscono da una elaborazione della contabilità analitica e ne ha riepilogato l’ammontare secondo le seguenti macro voci22:


PRESTAZIONI SANI TARI E EROGATE I N REGIME DI INTRAMOENI A

VALORE CE AL 31/ 12/ 2012

VALORE CE AL 31/ 12/ 2013

Variaz. Ass. (2013-2012)

Variaz.% 2013/ 2012

TOTALE RI CAVI I NTRAMOENIA 9.691.052 9.922.184 231.132 2,39%Compartecipazione al personale per attività libero profess. I ntramoenia (compreso il fondo diperequazione) 8.089.374 8.299.723 210.349 2,60%Indennità di esclusività medica per attività di libera professione - - - I RAP 670.432 685.030 14.598 2,18%costi diretti aziendali 667.895 698.771 30.876 4,62%costi generali aziendali 156.670 175.763 19.093 12,19%TOTALE COSTI INTRAMOENI A 9.584.371 9.859.287 274.916 2,87%DI FFERENZA RICAVI - COSTI 106.681 62.897 43.784- Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell’A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M. 15.06.2012

Dal quadro sopraesposto i ricavi per prestazioni sanitarie erogate in regime di intramoenia risultano superare di circa 63 mila euro il totale dei costi imputabili a tale attività. Si precisa che, in merito ai costi, il Collegio sindacale ha fornito il dettaglio dei costi diretti aziendali (personale, materiale di consumo, ecc.) e dei costi generali aziendali, ovvero costi indiretti (utenze, pulizie, costi amministrativi, ecc.) imputati all’attività di intramoenia e consistenti in consumo di risorse che sono acquisite anche per altre finalità. Vi è una diminuzione complessiva degli importi rispetto al 2012 di oltre 43 mila euro.

Il Collegio dichiara23, inoltre, che l’Azienda ha proceduto alla ricognizione straordinaria degli spazi ai sensi dell’art. 2, comma 1, lett. b, del d.l. 158/201224; l’informazione è completata25 con la specificazione che i dirigenti sanitari svolgono l’attività libero professionale esclusivamente in spazi aziendali, ad eccezione di quattro medici veterinari che, data la necessità di idonea attrezzatura non presente negli ambulatori pubblici, svolgono l’attività nei propri studi. In merito ai controlli posti in essere dall’Azienda sulle modalità di svolgimento dell’attività intramoenia, il Collegio (come già fatto nel questionario 2012) riferisce26 l’adozione di una delibera27 con la quale l’Azienda ha approvato l’atto aziendale in materia di libera professione intramuraria e istituisce una Commissione che ha il compito di accertare: a) il rispetto degli impegni assunti in sede di negoziazione per il budget d'esercizio relativamente ai volumi di attività assicurati in sede istituzionale e quelli svolti in regime libero-professionale; b) l'andamento delle liste di attesa; c) l'eventuale contrasto dell'attività libero-professionale intramuraria con le finalità e le attività istituzionali; d) l'equilibrio fra attività istituzionale ed attività libero professionale, con particolare riferimento all'eseguito, sia delle prime visite, sia delle visite di controllo. Tale atto aziendale è entrato in vigore il 1° gennaio 201328.

22 Si precisa che dalla tabella è stata eliminata la voce “Fondo di perequazione” poiché con nota allegata al questionario il Collegio ha specificato che l’importo corrispondente al tale voce (euro 455.284,68) è compreso nella voce “Compartecipazione al personale per attività libero professionale”, come evidenziata nella sopra esposta tabella.23 Punto 3.2.7. – parte seconda C.E. - del questionario.24 La Corte costituzionale, con sentenza 2-11 dicembre 2013, n. 301, ha dichiarato, tra l’altro, l’illegittimità costituzionale della lettera b) nella parte in cui non contempla una clausola di salvaguardia che preveda che le Province autonome di Trento e di Bolzano adeguino la propria legislazione in conformità alle disposizioni dello statuto speciale e delle relative norme di attuazione.25 Con annotazione finale in appendice al questionario.26 Punto 3.2.7.2. – parte seconda C.E. - del questionario.27 Delibera n. 627 del 21.12.2012.28 Delibera 627/2012, punto 2 del deliberato.

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I concorsi, recuperi e rimborsi (voce A.5) incidono sul complessivo valore della produzione per lo 0,27% e presentano un importo complessivo di circa 3,4 milioni di euro, in calo del 5,39% rispetto all’anno precedente.

I ricavi per la compartecipazione alla spesa per prestazioni sanitarie (voce A.6), costituiti dai ticket pagati dagli utenti per l’accesso alle diverse prestazioni sanitarie, sono pari ad euro 17.093.070 e mostrano un incremento del 6,33% rispetto all’esercizio 2012. In relazione a tali entrate proprie, l’Azienda segnala29 di avere una ridotta possibilità di incidere sull’ammontare di esse poiché la competenza in materia tariffaria spetta alla Provincia, ad eccezione delle tariffe per libera professione e di alcune voci del tariffario amministrativo (copie documentazione amministrativa, erogazione pasti). I controlli posti in essere nel corso del 2013 sia sulle esenzioni per patologia che sulle esenzioni per reddito hanno consentito di incassare rispettivamente una somma per ticket per circa 1,3 milioni di euro e 15 mila euro.

I costi capitalizzati (distinti in CE nelle voci A.730 e A.831), sono costituiti prevalentemente dalle “sterilizzazioni” degli ammortamenti dei beni finanziati con contributi provinciali in c/capitale indistinti. Le due voci, pari complessivamente ad euro 42.002.668, rappresentano il 3,35% del valore della produzione e mostrano un incremento del 4,13% rispetto all’esercizio 2012. In sede di compilazione del questionario il Collegio ha dichiarato che le acquisizioni di immobilizzazioni non sono state finanziate nel 2013 né con mutui né con l’utile di esercizio e che le acquisizioni fatte entro il 31.12.2011 non sono state finanziate con contributi in conto esercizio32. Il sistema informativo adottato dall’Azienda, associando a ciascun cespite la relativa fonte di finanziamento33, permette una corretta e verificabile determinazione delle sterilizzazioni.

Di incidenza residuale, infine, risultano gli altri ricavi e proventi (voce A.9) di circa 2,4 milioni di euro, in aumento del 27,27% rispetto al 2012.

3.4.3. Analisi dei costi della produzione

I costi della produzione dell’esercizio 2013 risultano pari ad euro 1.224.088.994 e mostrano una lieve riduzione dello 0,19% rispetto all’esercizio precedente (pari a circa 2,4 milioni di euro in meno) e un aumento del 6,33% rispetto al dato del bilancio di previsione 2013.

Al fine di comparare i dati di spesa sanitaria con il dato nazionale e le altre realtà regionali, sono stati presi a riferimento i dati elaborati dal MEF-RGS nel documento “Il Monitoraggio della spesa sanitaria” (Rapporto n.1_2014)34 e rapportati alla popolazione residente al 1° gennaio 2014 (dati ISTAT) in modo da calcolarne i valori pro-capite. Dai risultati ottenuti si rileva che la spesa sanitaria pro-capite della Provincia autonoma di Trento, pari ad euro 2.142, è superiore alla media nazionale, pari ad euro 1.79735 ed inferiore solamente a quella della Provincia autonoma di Bolzano (euro 2.176).

29 Nel Bilancio di missione 2013, pag. 87.30 Quota contributi c/capitale imputata all'esercizio.31 Incrementi delle immobilizzazioni per lavori interni.32 Punti 8, 9 e 10 – parte seconda C.E. - del questionario.33 Punto 11 – parte seconda C.E. - del questionario.34 Presi a riferimento dalla Sezione Autonomie per l’elaborazione della “Relazione sulla gestione finanziaria degli enti territoriali 2013” (delib. n. 29/2014).35 Lo stesso dato è desumibile anche nel DEF di aprile 2014 (dati desunti dalla delib. n. 29/2014 della Sezione Autonomie della Corte dei conti (pag. 695).

25

Per quanto riguarda la composizione dei costi, si riportano di seguito i dati del bilancio 2013 e le variazioni rispetto ai dati previsionali ed ai dati di consuntivo del precedente esercizio:


COSTI DELLA PRODUZI ONE Bilancio 2012 Bilancio 2013 Variaz.2013/ 2012 Prev. 2013

Variaz. Prev/ Bil

2013B.1) Acquisti di beni 137.811.164 140.177.992 1,72% 138.919.492 0,91%

B.2) Acquisti di servizi 577.635.734 572.815.550 -0,83% 520.801.244 9,99%B.3) Manutenzione e riparazione (ordinaria esternalizzata) 24.144.397 21.716.609 -10,06% 23.035.000 -5,72%

B.4) Godimento di beni di terzi 8.233.178 7.360.230 -10,60% 9.200.000 -20,00%

B.5) Personale del ruolo sanitario 318.373.999 321.476.124 0,97% 316.576.000 1,55%

B.6) Personale del ruolo professionale 1.598.855 1.569.081 -1,86% 1.550.000 1,23%

B.7) Personale del ruolo tecnico 62.345.878 62.648.132 0,48% 60.000.000 4,41%

B.8) Personale del ruolo amministrativo 34.489.709 34.954.015 1,35% 31.643.439 10,46%

B.9) Oneri diversi di gestione 5.320.480 5.563.219 4,56% 5.438.000 2,30%B.10) Ammortamenti delle immobilizzazioni immateriali 2.792.698 2.391.363 -14,37% 2.463.300 -2,92%B.11) Ammortamenti delle immobilizzazioni materiali 36.223.378 38.131.394 5,27% 32.808.300 16,22%

B.14) Svalutazione dei crediti 416.497 528.273 26,84% 428.400 23,31%

B.15) Variazione delle rimanenze 774.743 -1.116.465 -244,11% 0B.16) Accantonamenti tipici dell'esercizio 16.283.615 15.873.477 -2,52% 8.396.480 89,05%

Totale costi della produzione 1.226.444.325 1.224.088.994 -0,19% 1.151.259.655 6,33%


Aggregando i costi derivanti dall’attività ordinaria dell’Azienda tra le quattro principali categorie (acquisto di beni, acquisto di servizi, costo del personale, ammortamenti e svalutazioni) e considerando una quinta categoria residuale che accoglie le voci meno rilevanti (manutenzione e riparazione, godimento beni di terzi, oneri diversi di gestione, variazione delle rimanenze ed accantonamenti) si ottiene la seguente composizione percentuale dei costi della produzione:

26

3.4.3.1. Direttive provinciali in materia di razionalizzazione della spesa

La Provincia autonoma di Trento, con delibera n. 2679 del 07/12/2012, come integrata e modificata dalla deliberazione n. 2527 del 05/12/2013, ha emanato le direttive per l’adozione di un piano di miglioramento per il triennio 2013-2015 in applicazione dell’art. 3 della LP n. 10/2012, individuando gli interventi di razionalizzazione da effettuare e la stima degli effetti finanziari diretti già a decorrere dall’esercizio 2013.

Nel dettaglio, per le varie voci di costo sono stati determinate specifiche soglie di riduzione dei costi o imposti dei tetti massimi di spesa di seguito riassunti:- Acquisti di beni sanitari e non sanitari : è stata richiesta una riduzione di 2,3 milioni di euro

rispetto al fabbisogno 2012, da realizzarsi, per i prodotti sanitari, “mediante l’effettuazione di nuove gare per l’approvvigionamento e l’implementazione di ulteriori azioni di controllo e razionalizzazione sul consumo di farmaci e altri dispositivi medici”36. In aggiunta ai 2,3 milioni di euro è stata richiesta un’ulteriore razionalizzazione specifica per i beni non sanitari (per gli acquisti di generi alimentari, scorte economali, cancelleria e stampati), per un risparmio di 200 mila euro;

- Manutenzione e riparazioni in appalto : è stata richiesta una riduzione della spesa 2012 di 1 milione di euro, da attuarsi mediante la razionalizzazione sulle manutenzioni di immobili, impianti e attrezzature;

- Altri servizi in appalto : è stato richiesto un risparmio di spesa di 2,9 milioni di euro, da realizzarsi mediante azioni di contenimento sugli appalti di maggior peso in termini finanziari (servizi di cucina, servizi di mensa, servizi di pulizia, servizi di lavanderia, centrale termica e riscaldamento,…);

- Spese per incarichi e consulenze non sanitarie : è stato fissato un tetto massimo di spesa di 200 mila euro;

- Spese per mostre, convegni, etc : è stato stabilito un risparmio del 25% rispetto alle spese sostenute nel 2012, “fatte salve le spese indispensabili connesse all’attività istituzionale”37;

- Spese generali di amministrazione : è stata richiesta una riduzione di almeno 100 mila euro rispetto al 2012;

36 Delib. G.P. n. 2679/2012, allegato A.37 Delib. G.P. n. 2679/2012, allegato A.

27

- Convenzioni sanitarie : per l’assistenza ospedaliera e specialistica privata accreditata è stato fissato un risparmio di spesa di 900 mila euro; per l’assistenza in RSA è stato ridotto il finanziamento di 1,1 milioni di euro per il 2013; per l’assistenza farmaceutica convenzionata è stato stabilito un tetto massimo di spesa di 71,5 milioni di euro (analogo a quello del 2012); per l’integrazione socio-sanitaria è stato confermato il budget complessivo del 2012 e quantificato un risparmio di spesa di 250 mila euro degli invii nelle strutture extra-provinciali;

- Automazione dei processi e semplificazione amministrativa : è stato richiesto un risparmio di spesa di 500 mila euro, da attuarsi attraverso il completamento del processo di dematerializzazione dei documenti, già avviato nel 2012;

- Godimento beni di terzi : è stato richiesto un risparmio di spesa di 150 mila euro da realizzarsi mediante la riduzione delle locazioni passive e la riorganizzazione funzionale dei magazzini;

- Spesa per il personale : è stato fissato un limite di spesa pari a 436 milioni di euro, “al netto del FOREG, dell’indennità di vacanza contrattuale, delle spese inerenti le nuove funzioni e degli oneri per la restituzione ai dirigenti della trattenuta sulla retribuzione”38. Oltre a tale limite sono stati posti dei vincoli all’assunzione di personale e stabiliti dei tetti di spesa per lavoro straordinario e viaggi di missione nonché per contratti di somministrazione di lavoro il cui dettaglio sarà esposto nel paragrafo dedicato al costo del personale.

E’ necessario, infine, precisare che con la deliberazione n. 2527 del 05/12/2013 la Giunta Provinciale ha autorizzato la reciproca compensabilità delle riduzioni di spesa sopra esposte e, pertanto, nella sostanza, da parte della Provincia autonoma di Trento è stato richiesto all’APSS un risparmio di spesa complessivo di euro 9.466.500.

La deliberazione G.P. n. 2679/2012, inoltre, in analogia ha quanto già disposto per l’esercizio 2012, ha previsto: l’obbligo di avvalersi della centrale di acquisti/centrale di committenza provinciale istituita

presso l’Agenzia Provinciale per gli Appalti e Contratti, imponendo per l’acquisto di beni e servizi il ricorso alle convenzioni disponibili sul portale provinciale dedicato (“Mercurio”), con l’obbligo di motivare l’impossibilità al ricorso delle stesse. Il rispetto di tale direttiva compete al collegio dei revisori;

l’obbligo di utilizzo, nel caso di acquisti di beni e servizi non oggetto di convenzioni attive e per l’affidamento di lavori pubblici, delle piattaforme messe a disposizione dalla Provincia per l’effettuazione di gare telematiche;

l’utilizzo del mercato elettronico non appena sarà disponibile; l’obbligo di acquisti integrati con altre aziende sanitarie, al fine di realizzare un effettivo

contenimento dei costi sulle forniture di servizi e sulle acquisizioni di prodotti sanitari e non, per l’effettuazione di acquisti in comune o per l’adesione a procedure già indette;

l’utilizzo delle informazioni diffuse dall’Osservatorio prezzi e tecnologie (OPT) per l’acquisto di apparecchiature biomediche e di materiali di consumo ad alto contenuto tecnologico.

3.4.3.2. Acquisto di beni

Iniziando ad analizzare le quattro macro-voci di costo, la tabella seguente illustra nel dettaglio le singole voci relative agli acquisti di beni (voce B.1) che complessivamente registrano un aumento dell’1,72% rispetto allo scorso esercizio:

38 Delib. G.P. n. 2527/2013.

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ACQUI STI DI BENI Bilancio 2012 Bilancio 2013 Variaz.2013/ 2012 Prev. 2013

Variaz. Prev/ Bil

2013B.1.A) Acquisti di beni sanitari 128.832.316 131.534.379 2,10% 129.999.492 1,18%B.1.A.1) Prodotti farmaceutici ed emoderivati 45.746.844 46.338.161 1,29% 45.980.492 0,78%

B.1.A.2) Sangue ed emocomponenti 0 0 0

B.1.A.3) Dispositivi medici 51.255.765 52.517.099 2,46% 51.768.000 1,45%

B.1.A.4) Prodotti dietetici 0 0 0

B.1.A.5) Materiali per la profilassi (vaccini) 2.894.390 2.787.715 -3,69% 2.650.000 5,20%

B.1.A.6) Prodotti chimici 14.831.950 14.708.867 -0,83% 15.200.000 -3,23%

B.1.A.7) Materiali e prodotti per uso veterinario 48.605 40.074 -17,55% 99.000 -59,52%

B.1.A.8) Altri beni e prodotti sanitari 14.054.764 15.142.463 7,74% 14.302.000 5,88%

B.1.A.9) Beni e prodotti sanitari da Aziende sanitarie pubbliche della Regione 0 0 0

B.1.B) Acquisti di beni non sanitari 8.978.847 8.643.613 -3,73% 8.920.000 -3,10%

Totale acquisti di beni 137.811.164 140.177.992 1,72% 138.919.492 0,91%


Gli acquisti di prodotti sanitari (pari ad euro 131.534.379) mostrano un aumento di circa 2,7 milioni di euro (+2,10%) dovuto - come segnalato nella nota integrativa - fondamentalmente al crescente trend dei costi sostenuti per l’assistenza farmaceutica territoriale e per l’approvvigionamento di presidi chirurgici. In particolare, per quanto riguarda l’assistenza farmaceutica territoriale, sono stati sostenuti maggiori costi per l’acquisto di prodotti farmaceutici attraverso la c.d. “distribuzione per conto” con un aumento complessivo di 1,84 milioni di euro, pari al +19,17%). Nella nota integrativa si specifica, comunque, che tali costi sono stati sostanzialmente compensati dalla riduzione del 2,4% della spesa in assistenza farmaceutica convenzionata (pari a -1,68 milioni di euro).

Dalla tabelle si osserva anche un incremento dell’1,29% della voce relativa ai “prodotti farmaceutici ed emoderivati” dovuta al fatto che – come si legge in Nota integrativa - gli effetti di contrazione, realizzati attraverso le nuove gare, sono stati assorbiti dagli incrementi determinati dall’approvvigionamento di farmaci e dispositivi medici ad alto tasso di innovazione tecnologica. All’interno della stessa voce, gli emoderivati hanno subito una significativa contrazione dei costi in ragione del fatto che nel corso dell’esercizio precedente vi era stato un anomalo incremento, dovuto ad un evento eccezionale, che aveva reso necessario l’acquisto di forniture sul libero mercato a prezzi maggiori.

Le altre voci comprese nella macro-voce “prodotti sanitari” subiscono delle leggere contrazioni che complessivamente riducono di circa 238 mila euro il totale complessivo.

I prodotti non sanitari (pari a 8.643.613 euro nel 2013) hanno un’incidenza poco rilevante sul totale della voce di bilancio considerata (il 6% circa) e mostrano una riduzione del 3,73% (pari a circa 335 mila euro in meno rispetto al consuntivo 2012) determinata soprattutto da una diminuzione dei costi per la cancelleria e per la manutenzione delle attrezzature sanitarie e del patrimonio immobiliare aziendale.

Per quanto concerne il rispetto delle direttive provinciali, per questa singola voce di costo era stato richiesta una riduzione di 2,5 milioni di euro (dei quali 200 mila euro specifici per i prodotti

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non sanitari). L’obiettivo specifico del risparmio di 0,2 milioni di euro sui beni non sanitari risulta rispettato, mentre, a seguito delle motivazioni già sopra esposte, non è stato rispettato il generico obiettivo sui prodotti sanitari e non sanitari.

L’APSS39 ritiene che tale incremento sia determinato dal progressivo passaggio dei farmaci innovativi e di maggior costo dalla spesa farmaceutica convenzionata a quella per conto e in distribuzione diretta, per cui “è naturale che le voci dei prodotti sanitari e della farmaceutica convenzionata vadano considerati nel loro complesso”. Tuttavia, pur considerando il contenimento della spesa farmaceutica convenzionata rispetto al tetto stabilito dalla Giunta provinciale40, nel complesso, sommando le due voci, si ottiene comunque un risparmio di spesa di circa 1,4 milione di euro, risultato lontano dal risparmio atteso di 2,3 milioni di euro41.

Si ricorda, comunque, che la Giunta Provinciale con la deliberazione n. 2527 del 05/12/2013 ha autorizzato la reciproca compensazione dei risparmi di spesa.

3.4.3.3. Acquisti di servizi (sanitari e non sanitari)

La voce acquisti di servizi (voce B.2) rappresenta una quota rilevante dei costi della produzione (il 46,80%) e presenta un decremento dello 0,83% (-4,8 milioni di euro circa) rispetto all’esercizio 2012. Osservando la tabella seguente, nella quale è riportato il dettaglio per singole sotto voci, si rileva che il decremento è interamente imputabile agli acquisti di servizi sanitari (-0,98%); gli acquisti di servizi non sanitari restano sostanzialmente invariati (+23 mila euro circa, pari ad un +0,03%).

39 Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.40 Il cui costo consuntivo è stato pari a 67,7 milioni di euro a fronte di un tetto di spesa di 71,5 milioni di euro.41 Nel dettaglio, la voce “acquisti di beni sanitari e non sanitari” è aumentata di 2,4 milioni di euro mentre il “risparmio” sulla farmaceutica convenzionata è stato pari a 3,8 milioni di euro. La riduzione nel complesso è stata, quindi, pari a 1,4 milioni di euro.

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ACQUI STI DI SERVIZI Bilancio 2012 Bilancio 2013 Variaz.2013/ 2012 Prev. 2013

Variaz. Prev/ Bil

2013B.2.A) Acquisti di servizi sanitari 493.361.082 488.523.497 -0,98% 436.043.519 12,04%B.2.A.1) Acquisti servizi sanitari per medicina di base 59.455.730 59.398.330 -0,10% 59.750.000 -0,59%

B.2.A.2) Acquisti servizi sanitari per farmaceutica 70.096.541 68.244.304 -2,64% 71.770.000 -4,91%

B.2.A.3) Acquisti servizi sanitari per assistenza specialistica ambulatoriale 34.135.803 36.172.202 5,97% 27.545.500 31,32%

B.2.A.4) Acquisti servizi sanitari per assistenza riabilitativa 476.366 343.761 -27,84% 1.150.000 -70,11%

B.2.A.5) Acquisti servizi sanitari per assistenza integrativa 13.170.376 11.554.270 -12,27% 12.900.000 -10,43%

B.2.A.6) Acquisti servizi sanitari per assistenza protesica 9.883.158 10.515.922 6,40% 9.350.000 12,47%

B.2.A.7) Acquisti servizi sanitari per assistenza ospedaliera 103.812.763 101.637.855 -2,10% 57.090.000 78,03%

B.2.A.8) Acquisto prestazioni di psichiatria residenziale e semiresidenziale 6.473.320 5.891.445 -8,99% 5.864.790 0,45%

B.2.A.9) Acquisto prestazioni di distribuzione farmaci File F 4.507.815 4.344.708 -3,62% 0

B.2.A.10) Acquisto prestazioni termali in convenzione 3.565.764 3.488.183 -2,18% 3.150.000 10,74%

B.2.A.11) Acquisto prestazioni di trasporto sanitario 8.882.018 8.704.542 -2,00% 8.350.000 4,25%

B.2.A.12) Acquisto prestazioni Socio-Sanitarie a rilevanza sanitaria 155.537.808 153.865.072 -1,08% 154.549.319 -0,44%

B.2.A.13) Compartecipazione al personale per att. libero-prof. (intramoenia) 8.089.374 8.299.723 2,60% 8.100.000 2,47%

B.2.A.14) Rimborsi, assegni e contributi sanitari 5.695.866 7.486.881 31,44% 5.825.670 28,52%

B.2.A.15) Consulenze, Collaborazioni, I nterinale e altre prestazioni di lavoro sanitarie e sociosanitarie

6.521.573 5.601.163 -14,11% 6.615.000 -15,33%

B.2.A.16) Altri servizi sanitari e sociosanitari a rilevanza sanitaria 3.056.806 2.975.136 -2,67% 4.033.240 -26,23%

B.2.A.17) Costi per differenziale tariffe TUC 0 0 0

B.2.B) Acquisti di servizi non sanitari 84.274.652 84.298.053 0,03% 84.757.725 -0,54%

B.2.B.1) Servizi non sanitari 82.175.638 82.464.483 0,35% 82.557.725 -0,11%

B.2.B.2) Consulenze, Collaborazioni, I nterinale e altre prestazioni di lavoro non sanitarie

223.575 125.578 -43,83% 200.000 -37,21%

B.2.B.3) Formazione (esternalizzata e non) 1.875.439 1.707.992 -8,93% 2.000.000 -14,60%

Totale acquisti di servizi 577.635.734 572.821.550 -0,83% 520.801.244 9,99%


Rispetto al preventivo 2013 si registra uno scostamento del 9,99%, principalmente dovuto al fatto che il Bilancio di previsione è redatto in base alle delibere di finanziamento della Giunta provinciale; poiché il finanziamento del saldo negativo della mobilità sanitaria avviene in corso d’esercizio, ne consegue che, nei costi del preventivo, non sono conteggiati i costi della mobilità passiva (pari a quasi 60 milioni di euro). Come già evidenziato nel paragrafo dedicato ai ricavi, nella nota di accompagnamento della documentazione richiesta in sede istruttoria42 l’Azienda sanitaria ha precisato che lo scostamento significativo tra il bilancio di previsione ed il bilancio di esercizio sarà superato a partire dall’esercizio 2015 in quanto le risorse per il saldo negativo di

42 Prot. 1.00/0020680 del 13 febbraio 2015.

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mobilità saranno state assegnate fin dall’inizio dalla Provincia autonoma di Trento e, quindi, le corrispondenti voci di ricavo e costo saranno inserite già nel documento previsionale.

Acquisto di servizi sanitari

Iniziando ad analizzare nel dettaglio le singole voci, gli “acquisti di servizi sanitari per medicina di base” mostrano un lieve decremento dello 0,10% rispetto al 2012 (pari a circa 57 mila euro). I costi contabilizzati all’interno di questa voce sono per la quasi totalità costi “da convenzione” ad eccezione del costo residuale della mobilità extraregionale riguardante la medicina di base pari ad euro 203.668.

Gli “acquisti per servizi sanitari per farmaceutica ”, che includono quasi esclusivamente i costi per l’assistenza farmaceutica territoriale convenzionata pari a circa 67,7 milioni di euro43, mostrano una contrazione del 2,64% rispetto allo scorso esercizio (-1,8 milioni di euro circa). L’Azienda ha segnalato in nota integrativa che il contenimento dei costi per l’assistenza farmaceutica convenzionata è dovuto: a) alle misure di razionalizzazione della spesa, già in vigore, a carico dei farmacisti e delle aziende farmaceutiche44; b) al provvedimento adottato dall’AIFA che allinea il prezzo dei farmaci alla media dei prezzi dell’Unione Europea45; c) alla scadenza dei brevetti di principi attivi ad elevato consumo.

In relazione alla spesa complessiva per l’assistenza farmaceutica, nel questionario predisposto dalla Sezione delle Autonomie, il Collegio dei revisori ha presentato il dettaglio dei costi sostenuti nell’esercizio considerato, di seguito comparati con quelli dell’esercizio 2012:


SPESA FARMACEUTICA 2012 2013 Variaz. Ass. (2013-2012)

Variaz.% 2013/ 2012

a) Spesa farmaceutica ospedaliera 24.254.167 26.581.189 2.327.022 9,59%

b) Spesa per la distribuzione diretta 16.462.657 18.262.859 1.800.202 10,94%

c) Spesa per la distribuzione per conto 9.583.136 11.420.076 1.836.940 19,17%

d) Spesa farmaceutica convenzionata 69.403.426 67.719.010 -1.684.416 -2,43%

Totale costi 119.703.385 123.985.147 4.281.762 3,58%

Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell’A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M. 15.06.2012Dalla tabella si rileva un incremento della spesa complessiva per l’assistenza farmaceutica di

circa 4,3 milioni di euro (pari ad un +3,58%) dovuto ad un aumento di tutte le voci di spesa ad eccezione della spesa farmaceutica convenzionata, la cui riduzione – come si legge in Nota integrativa - ha assorbito quasi del tutto l’aumento di spesa del 19,17% della distribuzione per conto, contabilizzata nella voce dei prodotti sanitari. Nella Relazione sulla gestione è stato segnalato che l’accordo di “distribuzione per conto”, stipulato tra le farmacie convenzionate pubbliche e private della Provincia e l’APSS ha assicurato nel corso del 2013 la consegna capillare di farmaci innovativi e di alto costo senza alcun disagio od onere per i cittadini.

43 La quota residuale dei costi extraregione è di euro 499.027.44 Nel dettaglio: per le ditte farmaceutiche l’applicazione del meccanismo del pay-back e per le farmacie lo sconto progressivo sul prezzo dei farmaci, il prelievo dello 0,6% e la trattenuta dell’1,82% su tutti i farmaci dispensati.45 A pag. 75 della Nota integrativa si precisa che l’aggiornamento del prezzo massimo di rimborso, operato dall’AIFA da aprile 2011, ha avuto effetti immediati sulla spesa farmaceutica SSN, ma ha anche penalizzato l’accesso gratuito dei cittadini al farmaco. A tal proposito, la Provincia autonoma di Trento è intervenuta a sostegno dei cittadini facendosi carico delle quote differenziali, normalmente a carico dell’assistito, qualora fosse stato non disponibile nel ciclo distributivo locale il farmaco a prezzo di riferimento (gratuito per l’assistito).

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Con nota prot. 1.00/0047728 del 10/04/2015 l’A.P.S.S. ha fornito ulteriori chiarimenti in merito all’incremento considerevole della spesa complessiva per l’assistenza farmaceutica. In particolare, è stato motivato l’incremento di spesa in distribuzione diretta che è da ricondurre ai seguenti fattori:

“Nuove molecole oncologiche orali ad alto costo (ad es. vemurafenib); Nuovi principi attivi e/o ampliamento di indicazioni (e quindi di pazienti) per farmaci

biologici (per il trattamento di patologie reumatologiche ad esempio); Presa in carico di pazienti trentini provenienti da centri specialistici fuori Provincia”.

Inoltre, nella stessa già citata nota si evidenzia quanto segue: “In via preliminare […] la spesa farmaceutica territoriale ed ospedaliera trentina nell’anno 2013 risulta all’ultimo posto nella classifica regionale, intendendo per tale la Regione con la più bassa percentuale di incidenza sulla spesa pari al 12,5%, rispetto alla media del 15,6%46. In particolare la P.A. di Trento ha rispettato sia il tetto sulla spesa farmaceutica territoriale attestandosi al 9,1% (tetto pari all’11,35%), sia il tetto sulla spesa farmaceutica ospedaliera, mantenendo l’incidenza al 3,4%, rispetto al tetto del 3,5%. Dal rapporto sul monitoraggio AIFA sulla spesa farmaceutica ospedaliera del 2013, si rileva che soltanto 3 regioni hanno rispettato il tetto normativo (Sicilia, P.A. Trento e Valle d’Aosta).

Si sottolinea inoltre che in Trentino non sono previsti ticket sulla spesa farmaceutica e pertanto il risultato positivo sul fronte del contenimento della spesa deve essere considerato anche alla luce di tale aspetto che conferma l’appropriatezza del percorso prescrittivo come riferibile anche alle iniziative da tempo messe in atto da parte del sistema sanitario locale”.

Il Collegio sindacale ha inoltre attestato che sono state attivate misure di controllo – ritenute adeguate - dell’appropriatezza prescrittiva in ambito ospedaliero e territoriale47. Sulle procedure di liquidazione dell’assistenza farmaceutica territoriale e dei relativi controlli tecnico/contabili l’Azienda sanitaria aveva già fornito i dettagli in sede di controllo sulla gestione finanziaria 201248.

Pur prendendo atto che il tetto di spesa complessivo per l’assistenza farmaceutica convenzionata stabilito dalla delibera della Giunta provinciale n. 2679 del 07/12/2012, stabilito in euro 71.500.000, risulta rispettato nonché del positivo decremento della spesa per assistenza farmaceutica convenzionata e tendo conto degli effetti indotti dalle nuove modalità dell’assistenza “per conto”, si richiama l’attenzione sull’andamento di questo fattore di spesa, soprattutto in quanto l’assistenza farmaceutica costituisce un elemento nevralgico sia dal punto di vista della qualità dell’assistenza, che da quello della spesa sanitaria e dei relativi controlli, che devono essere particolarmente accurati anche in questo campo.

Un’altra rilevante voce di costo è rappresentata dagli “acquisti di servizi sanitari per assistenza specialistica ambulatoriale” che presenta un incremento di circa 2 milioni di euro, pari al 5,97%. In tale voce di costo sono quasi totalmente comprese – così come riclassificate nel bilancio APSS - l’assistenza specialistica esterna (euro 21.182.046) e l’assistenza specialistica interna (euro 7.346.093)49, rispettivamente in crescita del 5,71% e dell’11,23% rispetto al 2012. Tali incrementi sono stati adeguatamente motivati nella Nota integrativa: l’aumento dei costi per assistenza specialistica esterna è stato determinato da alcune variazioni nell’imputazione contabile dei costi50, mentre l’incremento del costo per assistenza specialistica interna (SUMAI) è

46 Fonte Agenzia Italiana del Farmaco – AIFA – Monitoraggio della Spesa Farmaceutica Regionale Gennaio-Dicembre 2013.47 Punto 5 parte seconda CE del questionario.48 Deliberazione della Sezione di Controllo di Trento n. 16/2014.49 Nel dettaglio, la voce B.2.A.3 del modello CE N.S.I.S. – DM 15/06/2012 non comprende le voci del piano dei conti APSS 005.053.02.050.0, 005.053.02.100.0 e 0005.053.02.110. relative all’assistenza specialistica interna. 50 Nel merito, a pag. 75 della Nota integrativa si specifica quanto segue:“- tra i costi dell’assistenza specialistica esterna, sono stati contabilizzati anche gli oneri derivanti dalla convenzione con il Centro Iperbarico di Bolzano (€uro 385.652), precedentemente iscritti nella voce residuale delle “altre prestazioni sanitarie in convenzione”, considerando la natura delle prestazioni ed il regime di rendicontazione delle stesse;

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stato dovuto ad un significativo aumento delle ore affidate a specialisti51 (e quindi dei livelli di servizio) nonché alla rilevazione di maggiori accantonamenti relativi a debiti per compensi da liquidare, in sede di assestamento e rettifica dei dati di bilancio.

Nella voce “acquisti di servizi sanitari per assistenza integrativa” che complessivamente si riduce di circa 1,6 milioni di euro (-12,27%) sono comprese – secondo la riclassificazione APSS - sia l’assistenza integrativa diretta, che le prestazioni sanitarie aggiuntive dirette ed in convenzione52, entrambe in decremento (rispettivamente del 14,78% e del 4,06%). Come segnalato in Nota integrativa, l’assistenza integrativa diretta è diminuita del 14,78% a seguito di una diversa collocazione dei costi per alimenti per soggetti con morbo celiaco53.

Gli “acquisti di servizi sanitari per assistenza sanitaria protesica” (in convenzione) hanno avuto un incremento del 6,40%. L’assistenza sanitaria protesica in convenzione è normata dal D.M. 332/1999 e dalle disposizioni provinciali in materia, quindi le azioni di razionalizzazione della spesa per il 2013 sono state orientate a tracciare il flusso autorizzativo, in un quadro di offerta che si allinea a standard superiori a quelli mediamente riconosciuti a livello nazionale. L’incremento è correlato essenzialmente all’aumento sia nel valore sia nel numero delle autorizzazioni di spesa rilasciate per l’acquisto di protesi ed ausili.

Si richiama l’attenzione dell’Azienda e del Collegio dei Revisori anche su queste voci di spesa, rilevanti sia dal punto di vista sanitario che finanziario, soprattutto in quanto l’andamento delle spese sopraesposte comporta comunque la necessità di un accurato monitoraggio volto al contenimento sia del trend di spesa che della domanda impropria di prestazioni, in un quadro di compatibilità con il prevedibile andamento delle risorse disponibili.

Gli “acquisti di servizi sanitari per assistenza ospedaliera” presentano un decremento di poco più di 2 milioni di euro (pari al -2,10%) rispetto all’esercizio 2012. All’interno di questa voce sono contabilizzati per euro 54.519.491 i costi per l’assistenza ospedaliera accreditata in provincia e per euro 47.118.364 i costi della mobilità passiva (extraregionale) per prestazioni di ricovero nonché l’assistenza ospedaliera convenzionata fuori provincia54.

Per quanto concerne il complesso delle prestazioni erogate dalle strutture private accreditate, il Collegio sindacale ha attestato quanto segue:- “Nell’ambito dei provvedimenti disposti dalla Giunta Provinciale per la razionalizzazione della

spesa sanitaria (deliberazione n. 2679/2012), si sono disposti interventi per il contenimento della spesa per l’acquisto di prestazioni da operatori privati accreditati (degenza, specialistica ambulatoriale, RSA ed Istituti speciali). I tetti di spesa stabiliti dalla Programmazione Provinciale, per i singoli gruppi di fornitori, sono stati rispettati”55;

- sono stati rilevati, inoltre, i costi sostenuti nell’ambito dell’assistenza per la riabilitazione dei soggetti con sclerosi multipla ed età evolutiva e quelli per la riabilitazione nell’ambito della logopedia (pari complessivamente a circa €uro 410.000=), precedentemente iscritti negli istituti speciali, come previsto dalla delibera del D.G. n. 54 di data 14.02.2013 e, tenuto conto di quanto disposto dal provvedimento dell’Esecutivo Provinciale n. 108 del 25.01.2013 (previsione di compensabilità tra finanziamento per la degenza e finanziamento per la specialistica ambulatoriale)”.51 “Sia per far fronte alla copertura sanitaria delle Universiadi, sia per garantire la continuità assistenziale nelle more delle procedure di assunzione del personale dipendente sanitario” (pag. 74 Nota integrativa).52 Ad eccezione delle voci del piano dei conti APSS “Incarichi per igiene degli alimenti” (005.053.11.900.0) e “Altre prestazioni di assistenza aggiuntiva in convenzione” (005.053.11.990.0). 53 Spostata nella voce “contributi e rimborsi”.54 Esistono due convezioni che alimentano la voce “assistenza ospedaliera convenzionata fuori Provincia” nel bilancio dell’APSS e sono: la convenzione con il Land Tirolo per l’effettuazione di trapianti di organi e tessuti, da parte dell’ospedale regionale di Innsbruck, e la convenzione con la Regione Veneto e l’ULSS n. 2 di Feltre per l’erogazione di alcune prestazioni specialistiche e diagnostiche nonché delle prestazioni ospedaliere a favore della popolazione del Primiero-Vanoi; il costo 2013 per dette convenzioni è pari ad euro 1.575.576. Nella Nota integrativa si precisa che sono in aumento gli accessi alla clinica universitaria di Innsbruck.

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- “Per quanto attiene l’esercizio 2014, sono in corso di attuazione le misure di riduzione della spesa disposte con deliberazione provinciale n. 2528 del 05/12/2013 e successive integrazioni”56;

- le strutture private accreditate erogano prestazioni sanitarie per conto del SSN sulla base di accordi contrattuali preventivamente sottoscritti57;

- l’Azienda si è dotata di strumenti di analisi e controllo sulla effettività e regolarità delle stesse58;

- l’Azienda ha effettuato controlli sulla appropriatezza e qualità delle prestazioni erogate dalle strutture private accreditate59;

- ha ottemperato al dettato del D.M. 10/12/2009 in materia di controlli sulle prestazioni sanitarie acquistate da privati60.

Per quanto riguarda le direttive provinciali per l’assistenza ospedaliera e specialistica privata accreditata, il tetto di euro 54.0576.000 fissato dalla P.A.T. con le ultime disposizioni per il finanziamento del Servizio Sanitario Provinciale per l’anno 2013 (delibera G.P. n. 2527/2013 Tabella E) risulta rispettato.

Di particolare rilevanza, in quanto assorbe circa il 31,5% dei costi totali per l’acquisto di servizi sanitari, risulta essere la spesa per ”acquisto di prestazioni socio sanitarie a rilevanza sanitaria”, pari nel 2013 a quasi 154 milioni di euro. Tale voce, che si riferisce prevalentemente all’assistenza sanitaria garantita nelle case di riposo e all’assistenza sanitaria in istituti speciali e socio-assistenziali, mostra complessivamente una riduzione dell’1,08% rispetto al precedente esercizio (pari a circa 1,7 milioni di euro in meno).

In particolare, l’assistenza sanitaria nelle case di riposo (riferita a 57 strutture per 4.466 posti letto complessivi61) registra una spesa pari ad euro 126.699.687, con una contrazione di circa 0,82 milioni di euro rispetto al 2012 in linea con il finanziamento P.A.T. (pari ad euro 132.044.973,46 - ridotto di 1,1 milioni di euro), alla luce dell’applicazione delle direttive provinciali in materia per

55 Risposta alla domande preliminare n. 27 (che mira a verificare se sono stati adottati provvedimenti per la riduzione della spesa 2013, nella misura del’1% rispetto al consuntivo 2011, per l’acquisto di prestazioni da operatori privati accreditati) e n. 29 del questionario.56 Risposta alla domande preliminare n. 28 (che mira a verificare se sono stati adottati provvedimenti per la riduzione della spesa 2014, nella misura del 2% rispetto al consuntivo 2011, per l’acquisto di prestazioni da operatori privati accreditati).57 Risposta alla domanda preliminare n. 30 del questionario.58 Al proposito vengono richiamate le deliberazioni aziendali n. 1213 del 25/09/2008 (degenza), n. 878 del 17/08/2005 (specialistica ambulatoriale), n. 572 del 22/12/2011 (odontoiatria convenzionata) e la deliberazione G.P. n. 2703 del 20/12/2013.59 Nel dettaglio il Collegio precisa quanto segue alla domanda specifica CE 6.2.1 del questionario: “Sull'attività di ricovero convenzionata si svolgono controlli di tipo: - contrattuale, mediante la negoziazione annuale con ciascuna struttura di un budget massimo di spesa ed il suo monitoraggio mensile; ciascun contratto prevede infatti vincoli di spesa, parametri di accreditamento e le rispettive tariffe ai sensi della programmazione provinciale (da ultimo delibera G.P. n. 2528 del 05.12.2013). - Informatico, mediante il processo dei dati delle sdo tramite sistema gestionale MOS-GPS (flusso: Struttura-->SSI-->Inf.TN-->Distretto-rendiconto mensile). - Contabile, con elaborazione in house dei rendiconti mensili dei ricoveri (sistema GPS), parametrati alle condizioni programmatiche e contrattuali (limiti di accreditamento, livelli e tariffe, tetto finanziario, volumi negoziati, tipologia e quantità delle prestazioni). - Sui protocolli/linee guida, effettuato da medici APSS attraverso verifica campionaria: a) sui ricoveri di riabilitazione anca e ginocchio; b) sui ricoveri in lungodegenza di durata >60 gg. (ex delibera G.P. n. 936 del 11.05.2012) da parte dei medici dei distretti Centro-Nord (San Camillo) e Centro Sud (Solatrix, Regina). - Sull'appropriatezza e corretta compilazione delle SDO relative ai ricoveri per acuti, a cura di apposita Commissione. Il controllo sulle attività convenzionate di specialistica ambulatoriale e termale è di tipo formale (parametri ricetta e ticket) ed è svolta a campione dai Distretti ove hanno sede operativa le strutture medesime. La vigilanza tecnico sanitaria sulle RSA e gli Istituti socio-sanitari, è esercitata dai Distretti i quali possono fornire relazione puntuale sugli esiti. La vigilanza sull'attività odontoiatrica convenzionata è disciplinata con deliberazione aziendale n. 572/2011 ed è svolta da Commissione aziendale, secondo specifico protocollo operativo. Nel 2013, sono stati svolti accertamenti su 7 studi convenzionati (dei 23 totali) ciascuno per quattro piani di cura e corretta registrazione delle prestazioni erogate. L'attività di vigilanza ha contribuito a rilevare alcune criticità di tale settore di offerta assistenziale, permettendo di proporre alla Provincia modifiche ed integrazioni alle direttive annuali (delibera G.P. n. 682 del 09.05.2014)”. 60 Domanda specifica CE 6.3 del questionario.61 Dati tabella E allegata alla delibera G.P. n. 2701/2012 “ Direttive per l'assistenza sanitaria ed assistenziale a rilievo sanitario nelle Residenze Sanitarie e Assistenziali pubbliche e private a sede territoriale ed ospedaliera del S.S.P. per l'anno 2013 e relativo finanziamento.”

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l’esercizio 2013, emanate con deliberazione G.P. 2701/2012 e successive integrazioni (delib. G.P. n. 480/2013 e 1561/2013). Nella Relazione sulla gestione, per tale posta di bilancio, viene evidenziato che le RSA hanno concorso alla complessiva azione di revisione delle spesa tramite la revisione delle tariffe sanitarie di remunerazione dei posti letto negoziati tra l’APSS e le RSA, con una riduzione contenuta di un punto percentuale rispetto alle tariffe 2012. È stato previsto, inoltre, a partire dal secondo semestre 2013, la riduzione del finanziamento nel caso di mancato invio dei dati previsti dal flusso informatico di riferimento per il comparto sanità.

L’assistenza sanitaria in istituti speciali e socio-assistenziali registra una significativa contrazione di circa 1,13 milioni di euro a seguito di variazioni nell’imputazione contabile dei costi62.

La voce “rimborsi, assegni e contributi sanitari” ha subito un incremento significativo rispetto all’esercizio precedente di quasi 1,8 milioni di euro, passando da circa 5,7 milioni di euro nel 2012 a circa 7,5 milioni di euro nel 2013. In tale voce di costo sono compresi i rimborsi ed i contributi a enti e privati per prestazioni di assistenza ordinaria (in parte)63 ed aggiuntiva (totalmente), nonché i trasferimenti agli enti. Nella Nota integrativa l’Azienda segnala che l’aumento è determinato dall’applicazione a regime, per l’intero 2013, delle contabilizzazioni tra i rimborsi e contributi ad enti e privati per assistenza ordinaria dei “contributi in favore di persone affette da celiachia” (il cui oneri sono pari a circa 2,8 milioni di euro) a seguito della modifica del sistema di erogazione di prodotti senza glutine64. Si rileva, inoltre, anche l’aumento dei costi per i rimborsi di assistenza protesica, il cui incremento è stato pari a circa 0,23 milioni di euro, dovuto all’aumento di rimborsi per l’acquisto di computer e di poltrone auto elevabili.

La voce “c onsulenze, collaborazioni, interinale e altre prestazioni di lavoro sanitarie e sociosanitarie”, pari a circa 5,6 milioni di euro, ha subito un decremento di circa 0,9 milioni di euro rispetto al 2012 (pari al -14,11%). Tale voce di costo è costituita prevalentemente - secondo la classificazione APSS - dalle “altre prestazioni sanitarie in convenzione”65 pari a circa 4,6 milioni di euro, con una contrazione di 0,94 milioni di euro rispetto al 2012. Il decremento è stato determinato da: una diminuzione degli incarichi e consulenza sanitarie ad esterni (-0,43 milioni di euro); dal mancato ricorso al personale sanitario somministrato tramite agenzia di lavoro interinale; da una significativa contrazione delle altre prestazioni di assistenza ordinaria in convenzione (-0,46 milioni di euro), in gran parte riconducibile alla contabilizzazione, a far data dal 2013, degli oneri derivanti dalla convenzione con l’Iperbarico srl di Bolzano, nella voce dell’assistenza specialistica ordinaria.

Si richiama l’attenzione dell’Azienda e del Collegio dei Revisori anche su questa voce di spesa, che pur presentando un significativo decremento, rimane una voce di spesa consistente, per la quale si ritiene necessario mantenere un’attenta azione di monitoraggio e di razionalizzazione in un’ottica di utilizzo ottimale delle risorse.

62 A pag. 76 della Nota integrativa si specifica che: “Gli oneri sostenuti nell’ambito dell’assistenza per la riabilitazione dei soggetti con sclerosi multipla ed età evolutiva e quelli per la riabilitazione nell’ambito della logopedia (pari complessivamente a circa €uro 410.000=), precedentemente iscritti negli istituti speciali, sono stati contabilizzati per l’esercizio 2013 nella posta dell’assistenza sanitaria specialistica”.63 Per la precisione in questa voce di costo non sono compresi i “contributi e rimborsi ad associazioni trasporto infermi” (voce del piano dei conti 005.053.21.080.0) e le “indennità di residenza ai farmacisti rurali” (voce del piano dei conti 005.053.21.130.0).64 Tenuto conto degli indirizzi per l'attuazione della Legge Provinciale n. 8 di data 03/06/2011 recante "Interventi a favore delle persone affette da celiachia" e delle indicazioni contenute nella deliberazione di Giunta Provinciale n. 773 di data 20/04/2012, il nuovo sistema di erogazione dei prodotti senza glutine prevede l’assegnazione alle persone affette da celiachia di una somma annuale di importo fisso, da erogare trimestralmente da parte di APSS, destinata all’acquisto di prodotti senza glutine presso qualsiasi rivenditore.65 Ad eccezione del costo per i “consultori familiari in convezione” contabilizzati negli “acquisti per prestazioni socio sanitarie a rilevanza sanitaria”.

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Le altre voci comprese nella macro-voce “acquisto di servizi sanitari” subiscono delle leggere contrazioni che complessivamente riducono di circa 870 mila euro il totale complessivo.

La mobilità sanitaria interregionale – prestazioni sanitarie da strutture pubbliche

Tra gli acquisti di servizio sanitari è contabilizzata, a partire dall’esercizio 2011, la mobilità sanitaria passiva, fenomeno in costante espansione, degno di uno specifico approfondimento, la cui regolazione contabile avviene secondo disposizioni provinciali.

In particolare, le disposizioni della Provincia di Trento66 sulla regolazione contabile della mobilità sanitaria interregionale nel bilancio di esercizio sono le seguenti:a) la mobilità attiva67 viene rilevata sulla base dei dati effettivi o di quelli disponibili in sede di

chiusura del bilancio. Per il 2013 l’importo è pari ad euro 44.306.780;b) la mobilità passiva68 è stimata in base ai dati disponibili al momento della redazione del

bilancio, ma non deve essere inferiore alla somma della mobilità attiva e dell’assegnazione definitiva del contributo provinciale a copertura del saldo negativo di mobilità. Per il 2013 l’importo stimato della mobilità passiva è pari ad euro 59.795.116.69.Poiché l’assegnazione definitiva del contributo provinciale a copertura del saldo negativo di

mobilità è stata di euro 14.885.000, la quota complessiva del saldo di mobilità a carico dell’APSS è pari ad euro 633.33670.

In sede di redazione del Bilancio di missione 2013 (nel settembre 2014), le voci della mobilità71 sono state aggiornate nei seguenti importi: mobilità attiva euro 44.980.799, mobilità passiva euro 62.848.230; da esse si ricava un saldo negativo della mobilità sanitaria pari ad euro 17.867.431.

L’Azienda evidenzia che il fenomeno della mobilità, in costante espansione72, è condizionata da numerosi fattori, alcuni dei quali non necessariamente negativi, in quanto anche espressione del diritto di libertà di scelta del cittadino rispetto al luogo di cura. E’ evidente che “tassi di fuga” particolarmente elevati sono indice di criticità nella qualità dei servizi erogati e pertanto il fenomeno necessita un attento monitoraggio al fine di analizzarne le determinanti. Nella mobilità sanitaria interregionale si possono riconoscere, infatti, due diverse tipologie: quella fisiologica e quella evitabile. Un discorso a parte va fatto per la mobilità “di confine”, in cui la contiguità territoriale spesso prevale sui confini istituzionali.

In relazione alla suddivisione per tipologia di attività della mobilità passiva, dai dati presenti in bilancio emerge che il 76,2% dell’importo della mobilità passiva è da ricondurre a prestazioni di ricovero, il 13,4% a prestazioni di assistenza specialistica ed il 7,3% ad attività di somministrazione diretta di farmaci – file F. Le altre voci presentano importi residuali. Nella tabella seguente è riportato il dettaglio dei costi della mobilità passiva contabilizzati nel 2012 e nel 2013 con le variazioni assolute e percentuali.

66 Definite con nota P.A.T. prot. n. 27117-22-6/S128/AA/CA di data 17/01/2012 e con delib. G.P. 667/2012.67 Consistente in prestazioni sanitarie erogate dalle strutture dell’APSS a persone provenienti da altra regione con onere a carico del Fondo sanitario della rispettiva Regione.68 Consistente in prestazioni sanitarie usufruite dalla popolazione trentina presso strutture fuori provincia con onere a carico del Servizio Sanitario Provinciale.69 Tale stima è stata ottenuta sommando alla mobilità attiva il saldo negativo indicato nel provvedimento di riparto del Servizio Sanitario Nazionale 2013 pari ad euro 15.488.336.70 A pag. 78 della Nota Integrativa è indicato un saldo pari ad euro 603.336 probabilmente dovuto ad un errore di imputazione.71 Pag. 69 e segg..72 Dal 2004 al 2013 la mobilità passiva è aumentata dell’8,63%, mentre quella attiva del 5,93%. Nel 2013 la forbice tra mobilità attiva e passiva è in espansione, contrariamente a quanto avvenuto nel triennio precedente.

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MOBILITA' PASSIVA Bilancio 2012

Bilancio 2013

Variaz. Ass. (2013-2012)

Variaz.% 2013/ 2012

Prestazioni di ricovero 46.299.693 45.542.788 -756.905 -1,63%Prestazioni di assistenza specialistica 7.811.667 8.007.053 195.386 2,50%Somministrazioni diretta farmaci - file F 4.507.816 4.344.708 -163.108 -3,62%Prestazioni servizi MMG e PLS 190.779 203.868 13.089 6,86%Prestazioni di assistenza farmaceutica convenzionata 663.348 499.027 -164.321 -24,77%Prestazioni termali 834.998 737.493 -97.505 -11,68%Prestazioni trasporto ambulanze ed elisoccorso 507.616 460.178 -47.438 -9,35%Totale 60.815.917 59.795.115 -1.020.802 -1,68%Fonte: Nota integrativa

La Provincia ha assegnato all’Azienda sanitaria (delib. G.P. 109/2013) l’obiettivo di assicurare, con le modalità ritenute più opportune ed efficaci (anche mediante lo studio e la proposta all’Assessorato di specifici accordi di confine con Veneto e Provincia autonoma di Bolzano) il miglioramento del saldo negativo totale di mobilità sanitaria interregionale in misura pari a 1 milione di euro per l’anno 2013, di 2 milioni per l’anno 2014 e per 3 milioni per l’anno 2015, stabilendo le seguenti condizioni di contesto:a. la quota di mobilità passiva che interessa il Distretto del Primiero ai sensi della condizione

vigente con la Regione Veneto non è oggetto dell’obiettivo;b. al raggiungimento dell’obiettivo non concorre l’eventuale trasferimento degli interventi dal

regime di ricovero al regime ambulatoriale (effetto sostituzione).

Pur non essendo in possesso dei dati analitici relativi alle due condizioni sopra esposte (a. e b.), dai dati riportati nel Bilancio di missione sembra che l’obiettivo non sia stato raggiunto: il saldo negativo di mobilità 2013 depurato del costo dei ricoveri e della specialistica ambulatoriale sostenuti dal Distretto del Primiero a favore del Veneto, è pari a circa 13,6 milioni di euro a fronte di un corrispondente saldo negativo 2012 di circa 11,9 milioni di euro, quindi con un peggioramento di quasi 1,7 milioni di euro.

Al riguardo l’APSS73 specifica che “la mobilità c.d. “necessitata” relativa alle prestazioni di altissima specializzazione non erogabili dalle strutture del Servizio Sanitario Provinciale, e quelle per i residenti dell’Ambito del Primiero sull’Ospedale di Feltre [che non sono oggetto dell’obiettivo], ha fatto registrare un incremento di 1,0 milioni di euro. A quanto sopra si aggiunge il parziale mancato concorso delle strutture private accreditate al miglioramento del saldo di mobilità […] che è stato pari ad euro 1,7 milioni”. Inoltre, non essendo entrambi i fattori dipendenti dalle azioni di intervento dell’APSS, l’Azienda sanitaria ritiene di aver raggiunto l’obiettivo richiesto dalla Giunta provinciale.

Pur dando atto delle precisazioni dell’Azienda, rimane comunque da evidenziare l’esigenza di operare sul fronte del miglioramento dell’organizzazione sanitaria e dei propri servizi al fine di ottenere il contenimento della mobilità passiva, senza con ciò porre limitazioni ai diritti costituzionalmente tutelati degli assistiti.Acquisto di servizi non sanitari (servizi non sanitari, consulenze e formazione)

73 Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.

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La voce “acquisto di servizi non sanitari” pari a circa 82,5 milioni di euro, leggermente incrementata rispetto al 2012 (+0,35%), comprende quelli che nella classificazione CE dell’APSS sono definiti come gli “altri servizi in appalto” e gli “altri servizi esterni”74.

I costi sostenuti per “altri servizi in appalto” sono stati pari ad euro 64.109.56, con un decremento di circa 2,17 milioni di euro rispetto al 2012 (-3,28%) dovuto sia all’effetto di sconti sui prezzi, sia alla ridefinizione nei livelli di servizio. Nel dettaglio si evidenziano per significatività: la contrazione degli appalti servizi di cucina (circa 0,64 milioni di euro, pari al -9,42%) e dei servizi di mensa (circa 76 mila euro, pari al -2,70%) dovuti all’attivazione dei nuovi appalti a far data dal 01/09/2013 con una riduzione dei costi rispetto ai contratti precedenti; l’aumento degli oneri per i servizi di pulizia (circa 0,27 milioni di euro, pari al +2,20%) determinato dall’aumento di superfici del presidio ospedaliero Villa Rosa; la riduzione dei costi per l’attività di esternalizzazione dell’appalto lavanderia (circa 0,36 milioni di euro, pari al -4,95%) in ragione delle revisioni della spesa in attesa della nuova gara, con riduzione di alcune prestazioni accessorie; la significata riduzione dell’appalto del servizio elaborazione dati (circa 1,04 milioni di euro, pari al -18,81%) dovuto sia alla riduzione di alcuni servizi informatici sia alla diminuzione degli oneri relativi ai flussi informativi; la contrazione dei costi per l’appalto di servizi per la gestione integrale multicanale delle interazioni con gli utenti (c.d. appalto CUP-CIRP) di circa 0,59 milioni di euro, pari al -9,79%.

In merito al rispetto degli direttive provinciali in materia di razionalizzazione della spesa stabilite con la deliberazione G.P. n. 2679/2012, con la quale è stato richiesto un risparmio di spesa di 2,9 milioni di euro per gli “altri servizi in appalto”, l’obiettivo specifico non risulta rispettato. La deliberazione G.P. 2527/2013 autorizza, però, la reciproca compensabilità delle riduzioni di spesa.

Sul mancato raggiungimento dell’obiettivo, l’Azienda sanitaria75 precisa che “in tale voce si è scaricata la variazione dell’IVA dal 21% al 22% con decorrenza dal 01.10.2013 non nota al momento in cui sono state diramate le direttive”. Nel prendere atto delle precisazioni dell’Azienda, si evidenzia comunque la necessità di migliorare le misure di razionalizzazione e contenimento della spesa adottate.

Gli “altri servizi esterni”, pari complessivamente ad euro 19.439.348, hanno subito un incremento di circa 2,39 milioni di euro (+14,00%). Le due poste che hanno contribuito significativamente a tale trend di spesa crescente sono l’energia elettrica e gli oneri assicurativi. L’aumento dei costi per l’energia elettrica (circa 1,66 milioni di euro rispetto al valore 2012, pari al +37,30%) è derivato, da un lato, dal minor quantitativo di energia agevolata messa a disposizione da parte dell’Agenzia Provinciale per le risorse idriche e dall’altro lato, dall’ampliamento delle superfici del presidio ospedaliero Villa Rosa, con un significativo aumento di cubatura. L’incremento degli oneri assicurativi (circa 1 milione di euro rispetto al 2012, pari al +13,26%), deriva dal “Nuovo progetto assicurativo”, in vigore dal maggio 2013 che prevede l’autoassicurazione di una parte dei sinistri76.

In merito all’attività di controllo, il Collegio sindacale, nel questionario predisposto dalla Sezione delle Autonomie, riporta77 che l’Ente ha verificato l’esistenza di 16 contratti (per un valore complessivo di euro 25.104.308) con valori di acquisto superiori di oltre il 20% ai corrispondenti

74 Ad eccezione delle voci “servizio lavorazione plasma” contabilizzata nello schema CE.N.S.I.S. alla voce B.2.A.15 e degli “incarichi e consulenze tecniche e amministrative a esterni” contabilizzata nello schema CE.N.S.I.S. alla voce B.2.B.2.75 Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.76 I costi assicurativi prevedono, oltre al pagamento dei premi, gli oneri per gli indennizzi diretti pari a euro 0,171 milioni e gli oneri per gli accantonamenti di passività potenziali pari ad euro 5,4 milioni per i sinistri denunciati nel corso del 2013, a partire dal mese di maggio 2013 e non ancora definiti alla data di chiusura del bilancio (pag. 182 della Relazione sulla gestione).77 Domanda preliminare n. 31 del questionario.

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prezzi di riferimento elaborati dall’Autorità di vigilanza sui contratti pubblici; che non si registrano contratti rescissi a seguito di negoziazione infruttuosa78; che l’APSS si è avvicinata complessivamente all’obiettivo di riduzione del 10% del valore dei contratti79 con riferimento ai grandi appalti, ed in particolare per le manutenzioni di apparecchiature elettromedicali (risparmio del 15%), per la fornitura del servizio di ristorazione (risparmio superiore al 15% grazie all’aggiudicazione di una nuova gara) e per il contratto di lavanolo (risparmio di oltre il 9% ottenuto attraverso la rinegoziazione).

La voce “consulenze, collaborazioni, interinale e altre prestazioni di lavoro non sanitarie” pari ad euro 125.578 ha subito una considerevole riduzione rispetto al 2012 (-43,83%). In tal modo il tetto di spesa previsto dalla Giunta provinciale80 per gli incarichi e le consulenze non sanitarie, pari ad euro 200.000, risulta rispettato.

3.4.3.4. Manutenzione e riparazione (ordinaria esternalizzata)

La voce manutenzione e riparazione (voce B.3) contabilizza le “manutenzioni e riparazioni in appalto” pari nel 2013 ad euro 21.716.609, in decremento rispetto al 2012 di circa 2,4 milioni di euro (pari al -10,06%). Le voci che hanno contribuito per significatività alla riduzione dei costi sono state la manutenzione delle attrezzature sanitarie e gli interventi sul patrimonio immobiliare. Nel dettaglio le manutenzioni in appalto delle attrezzature sanitarie hanno subito una contrazione di circa 1,15 milioni di euro (pari al -10,13%) determinata dalla soppressione di alcuni contratti; le manutenzioni in appalto degli immobili hanno subito una riduzione di circa 0,8 milioni di euro (pari al -27,57%) ottenuta attraverso puntuali interventi di razionalizzazione della spesa corrente.

L’obiettivo del risparmio di spesa di 1 milione di euro richiesto dalla P.A.T. con la deliberazione G.P. 2679/2012 risulta rispettato.

3.4.3.5. Godimento di beni di terzi

La voce godimento di beni di terzi (voce B.4), pari a circa 7,4 milioni di euro, ha avuto una riduzione di circa 0,87 milioni di euro rispetto al 2012 (pari al -10,60%), dovuta principalmente alla contrazione degli oneri sostenuti per i canoni di noleggio delle apparecchiature sanitarie.

L’obiettivo specifico stabilito dall’esecutivo provinciale per tale voce di spesa, ovvero un risparmio di 150 mila euro rispetto al 2012, risultata raggiunto.

3.4.3.6. Il costo del personale dipendente

Mantiene sempre una particolare rilevanza il costo per il personale (voci da B.5 a B.8), che rappresenta il 34,36% del totale dei costi della produzione e ammonta, per il 2013, ad euro 420.647.352, così suddiviso per ruolo di appartenenza (a questo importo va aggiunta l’IRAP del personale dipendente quantificata in euro 27.131.007):

78 Quesito 32 domande preliminari.79 Ad eccezione dei prodotti farmaceutici e dei dispositivi medici (art. 15, co. 13 d.l. 95/2012).80 Deliberazione G.P. n. 2679/2012, allegato A.

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COSTO DEL PERSONALE Bilancio 2012 Bilancio 2013 Variaz.2013/ 2012 Prev. 2013

Variaz. Prev/ Bil

2013Costo pro-

capite 2013

B.5) Personale del ruolo sanitario 318.373.999 321.476.124 0,97% 316.576.000 1,55% 602,84B.6) Personale del ruolo professionale 1.598.855 1.569.081 -1,86% 1.550.000 1,23% 2,94B.7) Personale del ruolo tecnico 62.345.878 62.648.132 0,48% 60.000.000 4,41% 117,48B.8) Personale del ruolo amministrativo 34.489.709 34.954.015 1,35% 31.643.439 10,46% 65,55Totale costo del personale 416.808.441 420.647.352 0,92% 409.769.439 2,65% 788,80


Come si evince dalla tabella, la spesa per il personale ha avuto un incremento, rispetto al 2012, dello 0,92%, imputabile maggiormente alla spesa per il personale del ruolo sanitario che è aumentata di circa 3 milioni di euro.

Utilizzando nuovamente a scopo comparativo i dati elaborati dal MEF-RGS nel documento “Il Monitoraggio della spesa sanitaria” (Rapporto n.1_2014)81, rapportati alla popolazione residente al 1° gennaio 2014 (dati ISTAT), si evidenzia come il costo pro-capite del personale dell’Azienda sanitaria di Trento82 risulti molto più elevato del corrispondente valore nazionale (euro 579), in linea con il costo pro-capite del personale sanitario del Friuli Venezia Giulia (euro 772) ed inferiore solo al costo pro-capite del personale sanitario della Valle d’Aosta (euro 883) e della Provincia autonoma di Bolzano (euro 1.149).

Peraltro, va anche evidenziato come a fronte di una contrazione della spesa per il personale complessiva nel periodo 2010-2013 (decremento medio pari a -1,37%; riduzione del 4,1% nel 2013 rispetto al 2010) alla quale hanno contribuito quasi tutte le regioni italiane, la Provincia autonoma di Trento è una delle poche (insieme alla Provincia autonoma di Bolzano ed alla Regione Sardegna) che presenta un trend inverso, ovvero in crescita nel periodo considerato (+1,2%).

Nella tabella sottostante per il triennio 2011-2013 è indicato il personale dipendente diviso per aree di appartenenza e fra dirigenti e personale non dirigenziale83. Dal 2013 al 2012 vi è stata una riduzione della consistenza numerica di 63,20 unità in termini equivalenti.

81 Presi a riferimento dalla Sezione Autonomie per l’elaborazione della “Relazione sulla gestione finanziaria degli enti territoriali 2013” (delib. n. 29/2014).82 Pari ad euro 778 nel documento preso a riferimento.83 I dati sono espressi in termini equivalenti, computando il part-time in base alle quote di orario effettivamente prestate (pag. 106 della Nota integrativa).

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PROFILI Anno 2011

Anno 2012

Anno 2013

Dirigenti medici/veter. 1.052,57 1.101,05 1.104,72

Dirigenti ruolo sanitario non medici 116,54 127,22 126,76

Dirigenti ruolo professionale 11,00 11,00 12,00

Dirigenti ruolo amministrativo 19,00 19,00 18,00

Dirigenti ruolo tecnico 5,61 5,61 5,61

Ruolo sanitario 3.663,42 3.732,35 3.687,25

Ruolo professionale 2,00 0,00 0,00

Ruolo amministrativo 852,85 893,88 893,67

Ruolo tecnico 1.732,78 1.770,35 1.749,25

TOTALE 7.455,77 7.660,46 7.597,26 Fonte: Nota integrativa 2013

In relazione alla modalità di contabilizzazione di tale voce di costo, il Collegio dei revisori dell’Azienda ha segnalato quanto segue84:- nel costo del personale sono compresi i fondi per la retribuzione di risultato, già maturata nel

diritto nel corso del 2013, ma non ancora corrisposta;- in deroga all’applicazione del C.C.N.L., in provincia di Trento, che definisce un proprio

C.C.P.L., non è contemplata la contrattazione “integrativa”;- sono stati conteggiati euro 1.750.652 tra le sopravvenienze passive85 a titolo di arretrato per

competenze contrattuali pregresse;- è stato verificato che i contratti di servizio non vengono utilizzati per eludere la normativa

relativa al contenimento della spesa per il personale;- in considerazione di quanto stabilito con le delibere G.P. n. 2679/2012 e n. 2527/2013, è

stato puntualmente rispettato il tetto di spesa per il personale fissato in 436 milioni di euro e, conseguentemente, certificato dalla Nota integrativa del Bilancio di esercizio 201386.Il Collegio non ha compilato la tabella al punto 15.1 (spesa per il personale) pur se

espressamente specificato che la tabella andava compilata anche se la Provincia aveva dettato disposizioni difformi da quelle previste dalla normativa richiamata.

La tabella seguente87, pur se riferita a disposizioni di norma statale non direttamente applicabile per l’A.P.S.S.88, mette in relazione i dati del 2013 con i dati del 2009 al fine di rilevare quanto disposto dal D.L. 78 del 31.5.2010 “Misure urgenti in materia di stabilizzazione finanziaria e di competitività economica”. Dal raffronto risulta: - la spesa per il personale a tempo determinato o con convenzioni ovvero con contratti di

collaborazione coordinata e continuativa rappresenta il 90,79% della spesa sostenuta nel 200989;

84 Punti 13 e segg. parte seconda C.E..85 In conto economico, nella parte “Proventi ed oneri straordinari”.86 Adottato con delibera del Consiglio di Direzione n.3 del 30/04/2014 ed approvato dalla Giunta Provinciale con delibera n. 887 del 30/05/2014.87 Punto 14 parte seconda del questionario.88 Vedasi quanto esplicitato al capitolo 1.89 L’art. 9 (in vigore dal 25 giugno 2014), comma 28 stabilisce il limite del 50% pur prevedendo la seguente clausola di non applicabilità della norma: “I limiti di cui al primo e al secondo periodo non si applicano, anche con riferimento ai lavori socialmente utili, ai lavori di pubblica utilità e ai cantieri di lavoro, nel caso in cui il costo del personale sia coperto da finanziamenti specifici aggiuntivi o da fondi dell'Unione europea; nell'ipotesi di cofinanziamento, i limiti medesimi non si applicano con riferimento alla sola quota finanziata da altri soggetti”.

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- la spesa per personale con contratti di formazione-lavoro, altri rapporti formativi, somministrazione di lavoro e lavoro accessorio è pari ad euro 0,0090. Nella tabella seguente si riportano anche i dati relativi al costo delle prestazioni di lavoro

(inclusi i costi accessori e l’IRAP) per gli ultimi tre esercizi finanziari. Sommando tali oneri ai costi precedentemente esposti, il costo totale delle prestazioni di lavoro diviene pari a circa 449 milioni di euro, e rappresenta quindi il 36,68% del totale costi della produzione91.

(importi in unità di euro)COSTO DELLE PRESTAZIONI DI LAVORO(inclusi costi accessori e IRAP)

Bilancio 2009 Bilancio 2011 Bilancio 2012 Bilancio 2013 Bilancio 2013/ 2009

Bilancio 2013/ 2011

Bilancio 2013/ 2012

Personale dipendente a tempo indeterminato 410.850.884 415.000.707 426.356.215 432.713.207 105,32% 0,00% 0,00%

Personale a tempo determinato o con convenzioni ovvero con contratti di collaborazione coordinata e continuativa

19.409.784 16.924.983 19.933.157 17.621.662 90,79% 0,00% 0,00%

Personale con contratti di formazione-lavoro, altri rapporti formativi, somministrazione di lavoro e lavoro accessorio

1.520.282 728.941 60.751 0 0,00% 0,00% 0,00%

Personale comandato (costo del personale in comando meno rimborso del personale comandato)

-1.339.799 -1.425.250 -1.384.641 -1.399.616 104,46% 0,00% 0,00%

Altre prestazioni di lavoro 0 0 0 0

Totale costo prestazioni di lavoro 430.441.151 431.229.381 444.965.482 448.935.253 104,30% 0,00% 0,00%

Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell’A.P.S.S.

Bisogna porre, inoltre, in evidenza che anche per l’esercizio 2013 nelle componenti che determinano il costo del personale non sono computate le ferie maturate e non godute al 31/12, in linea con il principio disposto dalla P.A.T. con nota prot. n. 299/C26 del 16/02/199 secondo il quale “le ferie non godute non potendo essere monetizzate e dovendo essere fruite nel corso dell’anno di maturazione, o al più, entro il primo semestre dell’esercizio successivo, non possono comportare conseguenze economiche nella determinazione del risultato d’esercizio derivanti dalla rilevazione di tali oneri”92. Permane, pertanto, ancora la differenza fra la normativa provinciale e quella civilistica sui principi contabili i quali richiedono l'allocazione in apposita posta del passivo del monte ferie e permessi non goduti, comprensivi degli oneri sociali correlati. Al riguardo si ribadisce come tale difformità potrebbe pregiudicare la trasparenza dei dati nonché la loro comparabilità a livello nazionale.

In riferimento al contenimento della spesa per il personale, si rappresenta che con la delibera della Giunta provinciale n. 2679/2012 sono state stabilite le seguenti misure: a) fissazione di un limite massimo di spesa complessiva per tutto il personale dell’Azienda pari

a 436 milioni di euro al netto del FOREG, degli oneri per la corresponsione dell’indennità di vacanza contrattuale, delle spese inerenti le nuove funzioni e degli oneri per la restituzione

90 L’art. 9 (in vigore dal 25 giugno 2014), comma 28 stabilisce il limite del 50% pur prevedendo la seguente clausola di non applicabilità della norma: “I limiti di cui al primo e al secondo periodo non si applicano, anche con riferimento ai lavori socialmente utili, ai lavori di pubblica utilità e ai cantieri di lavoro, nel caso in cui il costo del personale sia coperto da finanziamenti specifici aggiuntivi o da fondi dell'Unione europea; nell'ipotesi di cofinanziamento, i limiti medesimi non si applicano con riferimento alla sola quota finanziata da altri soggetti”.91 Come già specificato dall’APSS in sede di predisposizione della relazione sull’esercizio 2012, il costo totale delle prestazioni di servizio comprende i costi per i lavoratori co.co.co. e per le prestazioni in convenzione, costi che in bilancio non sono nella voce relativa al costo del personale, e non comprende, invece, i costi del personale comandato che rientrano nel dato di bilancio. Per tale motivo il totale indicato è differente dal totale costo del personale esposto in Nota integrativa.92 A pag. 17 della Nota integrativa si segnala che: a) in deroga a tale principio, in accordo con le Organizzazioni sindacali, sono state contabilizzate – ed inserite come debito nel bilancio dell’Azienda – le ferie maturate e non fruite da parte dei dirigenti alla data del 31/12/2004; b) l’ammontare delle ferie maturate e non godute (escluse quelle di cui al punto precedente) risulta pari ad euro 10.715.065.

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ai dirigenti della trattenuta sulla retribuzione. Il tetto di spesa definitivo al netto di tali voci e con l’aggiunta dei finanziamento aggiuntivi93 risulta pari ad euro 446.384.110,64;

b) blocco del turn-over nella misura del 60% per il personale sanitario e per gli operatori socio sanitari e blocco totale per il restante personale94;

c) blocco delle assunzioni temporanee per il personale sanitario e per gli operatori socio sanitari nella misura del 60% e il blocco totale per il restante personale;

d) per la spesa per lavoro straordinario ed i viaggi di missione fissazione di un limite di spesa pari a quella sostenuta nell’anno 2012;

e) per i contratti di somministrazione di lavoro fissazione di un tetto di spesa pari a 500 mila euro con una riduzione del 50% della spesa sostenibile nel 2012.

Le sopra citate direttive risultano rispettate e ne viene data adeguata dimostrazione in Nota integrativa95, come disposto dalla Giunta provinciale. Nel dettaglio:

a) il costo complessivo del personale, al netto delle voci sopra indicate, risulta pari ad euro 446.340.254,64 (tenendo conto dei rimborsi per il personale dipendente comandato e dei rimborsi INPS per donazioni di sangue) con una differenza positiva rispetto al tetto fissato di euro 43.856,00;

b) la percentuale di turn over del personale a tempo indeterminato è stata pari al 37%. Nella Nota integrativa si precisa che da tale computo sono state escluse le assunzioni attuate per nuove funzioni96, le assunzioni in deroga, le mobilità per compensazione (due nel corso dell’anno) e le prese in servizio avvenute nel 2013, ma autorizzate prima della delibera G.P. n. 2679/2012;

c) la percentuale di turn over del personale a tempo determinato è stata pari al 21%. Nella Nota integrativa si precisa che da tale computo sono state escluse le assunzioni di personale disabile97 (13 persone), le assunzioni di personale per nuove funzioni (1 persona) e quelle autorizzate prima della delibera G.P. n. 2679/2012;

d) i costi sostenuti per il lavoro straordinario ed i viaggi di missione sono pari complessivamente ad euro 5.698.212,55 e non superano, quindi, la spesa sostenuta nel 2012 (pari ad euro 6.296.883,16) con una conseguente economia di circa 0,6 milioni di euro;

e) non sono stati sostenuti contratti di somministrazione di lavoro, il cui costo nel 2012 era stato pari ad euro 56.702,00.

Considerato quanto rilevato sul costo del personale, soprattutto con riferimento ai trend di spesa specifici ed a quelli complessivi, rilevati e comparati rispetto agli indicatori nazionali, si conferma la necessità, già rilevata nel controllo sull’esercizio 2012, di proseguire in una rigorosa valutazione sistematica e monitoraggio dell’andamento dei costi del personale, in correlazione con adeguate misure di carattere organizzativo e di miglioramento della produttività del sistema sanitario complessivo, comunque indispensabili per il miglioramento della produttività, salvaguardando al contempo i livelli qualitativi dell’assistenza. A tal fine si chiede anche che sia valutata comparativamente la qualità dei servizi e delle prestazioni prodotte con i correlati costi (centri di costo) che le producono, considerando che soprattutto negli ambiti ad alta

93 Dettagliati a pag.114 della Nota integrativa.94 Per il restante personale la Provincia può concedere deroga su richiesta motivata del Direttore Generale dell’Azienda.95 Pag. 112 e segg.96 Nel dettaglio: due infermieri, un medico e un dietista per celiachia; un fisico e un tecnico di radiologia per la Protonterapia; 3 ginecologi e 21 operatori a seguito della chiusura del punto nascita del San Camillo; 3 anestesisti, 3 infermieri e 2 OSS per l’Elisoccorso 24h; 4 fisioterapisti, 2 cuochi e 1 bagnino per il nuovo Villa Rosa. 97 Per le quali è stata prevista la possibilità di assunzione con apposita delibera G.P. n. 2505/2012.

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specializzazione e concentrazione di investimenti tecnologici, elevati livelli di produttività ed efficienza presentano un andamento sincrono con quello dei livelli qualitativi.

Sulla spesa del personale l’APSS98 precisa che “la contrattazione provinciale influisce in modo significativo sul costo complessivo del personale. Dalle valutazioni effettuate dalla competente Area Sviluppo Organizzativo si rilevano i seguenti differenziali: Indennità di esclusività trentina pari ad euro 29,5 mln e Fondi dirigenza 14 mln. A questi si aggiungono anche i differenziali tabellari tra il contratto nazionale e quello provinciale”. Al riguardo, nel prendere atto delle precisazioni, si ribadisce tuttavia quanto osservato al paragrafo 3.2.

3.4.3.7. Oneri diversi di gestione

La voce oneri diversi di gestione (voce B.9), pari a circa 5,6 milioni di euro, ha subito un incremento di circa 240 mila euro rispetto al 2012 (pari al 4,56%). All’interno di tale voce sono contabilizzate, tra le altre, le indennità ed i compensi agli organi istituzionali e le spese ed oneri generali di amministrazione, per le quali è stato stabilito uno specifico limite di spesa dalla Provincia.

Nella tabella seguente si riportano i dettagli relativi agli anni 2012 e 2013 delle indennità e compensi agli organi istituzionali che nel 2013 crescono leggermente dello 0,99%. I compensi spettanti agli organi aziendali sono definiti dalla Giunta Provinciale99; l'indennità spettante al Collegio sindacale è quantificata nella misura del 10% del compenso del Direttore generale.


INDENNITA' E COMPENSI AGLI ORGANI ISTITUZIONALI 2012 2013 Variaz.% 2013/ 2012

I ndennità e rimborso spese al Direttore Generale 249.866 242.331 -3,02%

Indennità e rimborso spese ai Revisori dei Conti 129.754 128.070 -1,30%

Indennità e rimborso spese al Consiglio di Direzione 623.462 629.190 0,92%Indennità e rimborso spese per altri Organismi e Commissioni I stituzionali 6.451 19.967 209,52%

Totale costi 1.009.533 1.019.558 0,99%Fonte: Nota integrativa 2013

Per quanto riguarda le spese ed oneri generali di amministrazione pari ad euro 2.469.891,40 mostrano un incremento rispetto all’esercizio 2012 di circa 106 mila euro (+4,5%) dovuto principalmente all’aumento delle spese notarili e legali. La direttiva provinciale (delibera G.P. n. 2679/2012) che prevedeva una riduzione di almeno 100 mila euro rispetto al 2012 risulta, pertanto, non rispettata.

All’interno di questa macro-voce, sono contabilizzate anche le spese di natura discrezionale afferenti mostre, convegni, manifestazioni e pubblicazioni per le quali era stato stabilito, dalla stessa delibera sopra citata, un risparmio di spesa specifico pari al 25% rispetto alle spese sostenute nel 2012 (pari ad euro 267.224,77), “fatte salve le spese indispensabili connesse all’attività istituzionale”. L’ammontare complessivo di tali spese è stato nel 2013 pari ad euro 340.721,37 superiore di circa 74 mila euro rispetto alla spesa sostenuta nell’esercizio precedente per via dei maggior oneri (circa 62 mila euro) sostenuti per adempiere puntualmente all’obbligo di pubblicità degli estratti di gara. Pur sottraendo tale importo all’ammontare complessivo delle

98 Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.99 Da ultimo con deliberazione n. 2501 dd. 05/11/2010.

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spese indispensabili connesse all’attività istituzionale (superiori rispetto al 2012 per euro 68.559)100 l’obiettivo non risulta rispettato.

Per concludere l’analisi dei costi della produzione, si segnala che gli accantonamenti tipici dell’esercizio sono pari a circa 15,9 milioni di euro e presentano una riduzione del 2,52% rispetto al dato di consuntivo 2012. In Nota integrativa si precisa che essi sono stati iscritti in bilancio con il riscontro del Collegio Sindacale.

Verifica del rispetto delle direttive provinciali in materia di razionalizzazione della spesa

La tabella sottostante riassume gli obiettivi in termini di risparmio sulla spesa 2012 richiesti dalle direttive provinciali in materia di razionalizzazione della spesa al fine della verifica di quanto disposto dalla Giunta Provinciale con la deliberazione n. 2527/2013, con la quale è stata autorizzata la reciproca compensabilità delle riduzioni di spesa previste dalla delibera G.P. n. 2679/2012.


VERIFICA MISURE DI CONTENIMENTO Bilancio 2012 Bilancio 2013Obiettivo risparmio

(delib. G.P. 2679/ 2012)

Risparmio su 2012

Acquisto di beni sanitari e non sanitari 137.811.164 140.177.992 2.500.000 -2.366.829Manutenzione e riparazioni in appalto 24.144.397 21.716.609 1.000.000 2.427.787Altri servizi in appalto 66.284.000 64.109.565 2.900.000 2.174.435Spese per mostre, convegni, etc* 267.225 340.721 66.500 -4.938Spese generali di amministrazione 2.363.494 2.469.891 100.000 -106.398Convenzioni sanitarie ospedaliera e specialistica 76.167.372 75.701.538 900.000 465.834

Convenzioni sanitarie per assistenza in RSA 127.524.504 126.699.687 1.100.000 824.817Invii in strutture extra-PAT 2.523.037 1.460.028 250.000 1.063.009Automazione dei processi 500.000 261.450Godimento di beni di terzi 8.233.178 7.360.230 150.000 872.947Totale 445.318.369 440.036.262 9.466.500 5.612.115* Sottratte dal Risparmio 2012 le spese indispensabili Fonte: Nota integrativa 2013

Osservando la tabella è evidente che il risparmio di spesa complessivo richiesto, pari ad euro 9.466.500, non risulta raggiunto. Si ritiene opportuno, inoltre, precisare che nella tabella non sono stati considerati gli obiettivi stabiliti in termini di tetto massimo di spesa (per la farmaceutica convenzionata e per le consulenze non sanitarie), non consistendo appunto dei risparmi di spesa rispetto al 2012. In particolare, il tetto fissato per la farmaceutica convenzionata (71,5 milioni di euro) è molto al di sopra della spesa sostenuta nel 2012, pari ad euro 69.403425,75. Si prende atto che, comunque, su tale voce l’Azienda è riuscita a risparmiare circa 1,7 milioni di euro.

L’Azienda sanitaria101 conferma il punto di vista sostenuto sulla Nota Integrativa102, ovvero che “la valutazione circa il raggiungimento dell’obiettivo va verificata con riferimento a tutte le voci oggetto delle direttiva, comprese quelle per le quali è fissato il tetto rispetto al

100 Pag. 117 della Nota integrativa.101 Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.102 A pag. 117.

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finanziamento”, dichiarando che “l’Azienda ha rispettato gli obiettivi indicati nella direttiva provinciale in quanto a fronte di un tetto di spesa totale per le voci oggetto di monitoraggio di 508,83 milioni, il consuntivo 2013 è rimasto entro il limite” pari a 507,9 milioni di euro.

Pur tenendo debita considerazione delle precisazioni dell’Azienda, rimane la necessità di intervento sulle varie componenti di spesa, soprattutto per correggerne il trend complessivo a salvaguardia degli equilibri finanziari futuri dell’Azienda e della stessa Provincia autonoma.

3.4.4. Proventi e oneri finanziari e straordinari

I proventi finanziari dell’esercizio ammontano ad euro 15.015 e derivano da interessi attivi su depositi bancari, interessi su conti correnti postali ed interessi moratori e spese per ritardato pagamento di somme dovute all’Azienda da parte di debitori diversi iscritti a ruolo.

Gli interessi passivi e gli altri oneri finanziari sono pari ad euro 1.808 e sono relativi ad interessi dovuti e liquidati a favore dell’INPS per la ridefinizione e la rivalsa di riscatti previdenziali, di ruoli contributivi e di oneri pensionistici da parte del personale dipendente. Non sono presenti né interessi passivi su anticipazioni di cassa, né interessi passivi su mutui essendo l’Azienda priva di indebitamento.

L’Azienda sanitaria segnala inoltre che non sono stati contabilizzati oneri per interessi ai sensi del D. Lgs. n. 192/2012 poiché l’Azienda, in attuazione della direttiva comunitaria 2011/7/UE esegue i propri pagamenti in osservanza dei termini contrattuali concordati con i fornitori o, in mancanza di tale previsione, nei termini di legge.

Il saldo della gestione finanziaria è positivo ed è pari ad euro 13.207.

Le rettifiche di valore di attività finanziarie presentano un saldo positivo pari ad euro 391.856, interamente riferibile alle rivalutazioni delle anticipazioni del T.F.R. erogate al personale dipendente di competenza dell’esercizio considerato.

I proventi straordinari rilevati nell’esercizio ammontano ad euro 4.791.448, e si riferiscono in gran parte ad insussistenze passive e sopravvenienze attive inerenti il personale dipendente e l’acquisto di beni e servizi (circa 2,38 milioni di euro).

Gli oneri straordinari sono risultati pari ad euro 4.092.083. Conseguentemente la gestione straordinaria presenta un saldo positivo per euro 699.365.L’iscrizione in bilancio di proventi ed oneri straordinari è avvenuta previo specifico riscontro

da parte del Collegio Sindacale e la Nota Integrativa ne riporta il dettaglio.

3.4.5. Osservazioni sul Bilancio di previsione e sul Conto economico

Con riferimento agli scostamenti significativi tra Bilancio di Previsione e Bilancio di esercizio, si prende atto delle annunciate modifiche di impostazione dei rapporti finanziari tra APSS e Provincia, ma si ritiene comunque necessaria un’annotazione sul permanere di notevoli scostamenti tra Bilancio di previsione e risultanze del Conto economico.

Per quanto riguarda le varie componenti dei costi di produzione, si da atto che l’Azienda ha solo parzialmente rispettato i limiti e i vincoli di spesa imposti dalla Provincia (a volte utilizzando delle deroghe o autorizzazioni comunque previste) e che la medesima Azienda ha assunto l’impegno a proseguire nello sforzo di miglioramento dell’efficienza e della produttività dei processi di erogazione a garanzia dei livelli di assistenza sanitaria: deve pertanto essere rimarcata,

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confermando sostanzialmente quanto osservato in sede di controllo sulla gestione finanziaria 2012, l’incompatibilità dell’andamento delle voci più significative della spesa corrente, che presentano incrementi rilevanti o comunque non sempre coerenti con gli obiettivi previsti, con gli obiettivi ed il quadro generale della finanza pubblica e della stessa Provincia autonoma. A tal fine, come già evidenziato in particolare riguardo alla spesa ospedaliera, vanno individuate le azioni di miglioramento della produttività del servizio, salvaguardando al contempo la qualità dello stesso, mediante opportune forme di ristrutturazione organizzativa. Vanno inoltre individuate azioni di carattere strutturale e organizzativo atte a perseguire le finalità sopra espresse, tenendo anche debita considerazione dei rilevanti effetti finanziari sul bilancio per l’esercizio 2014 e seguenti, derivanti dell’attivazione della nuova struttura clinica di “Protonterapia”.

3.5. Stato patrimoniale

Da quanto riportato nelle risposte ai quesiti, relativi allo Stato patrimoniale, del questionario approvato dalla Sezione delle Autonomie e compilato dal Collegio sindacale, si evidenzia che: l’Azienda non ha fatto ricorso a nuovo debito per il finanziamento degli investimenti ed è

stato rispettato l’art. 119 della Costituzione; il Tesoriere ha presentato il rendiconto all’Azienda; il Collegio non ha provveduto direttamente a circolarizzare103 le posizioni debitorie e

creditorie ma tale procedura è stata effettuata dalla Società di revisione del bilancio e l’esito è stato esaminato e condiviso con il collegio sindacale.

3.5.1. Attivo patrimoniale

L’attivo patrimoniale è costituito per il 64,75% da attivo immobilizzato e per il 34,77% da attivo circolante.

103 Domanda preliminare n. 15.

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ATTIVO Bilancio 2012 Bilancio 2013 Bilancio 2013/ 2012

A) Immobilizzazioni 565.700.448 591.846.222 4,62%

A.I ) Immobilizzazioni immateriali 3.264.135 1.801.834 -44,80%

A.I I ) I mmobilizzazioni materiali 538.552.207 562.448.633 4,44%

A.I I I ) Immobilizzazioni finanziarie 23.884.106 27.595.755 15,54%

B) Attivo circolante 308.213.067 317.872.222 3,13%

B.I ) Rimanenze 12.678.481 13.721.705 8,23%

B.I I ) Crediti 246.196.357 174.104.714 -29,28%

B.I I I ) Attività finanziarie che non costituiscono immobilizzazioni 0 0

B.IV) Disponibilità liquide 49.338.229 130.045.803 163,58%

C) Ratei e risconti attivi 232.285 4.369.843 1781,24%

TOTALE ATTIVO 874.145.800 914.088.287 4,57%

Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell’A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M 15.06.2012

L’ammontare totale delle immobilizzazioni, pari ad euro 591.846.222, ha avuto un incremento rispetto al 2012 di circa 26,1 milioni di euro (+4,62%). In conformità alle direttive provinciali per la tenuta della contabilità economico–patrimoniale, le immobilizzazioni materiali e immateriali sono state iscritte al costo di acquisto o di produzione, le donazioni al minor valore fra quello di mercato e quello d’uso; mentre per ciò che concerne le immobilizzazioni costruite in proprio sono state valutate al costo di realizzazione104.

Le immobilizzazioni immateriali, che al 31/12/2013 ammontano a circa 1,8 milioni di euro (con un decremento del 44,80%), sono state movimentate con acquisizioni onerose e capitalizzazioni per lavori su proprietà di terzi. Nel dettaglio, esse sono costituite per circa 230 mila euro da “software di proprietà e altro software”, per circa 412 mila euro da “concessioni, licenze, marchi e diritti simili”, per circa 1,16 milioni di euro da “altre immobilizzazioni immateriali”.

Le immobilizzazioni materiali, che al 31/12/2013 presentano un valore pari a circa 562,4 milioni di euro (con un lieve incremento rispetto all’esercizio precedente del 4,44%), sono state movimentate da lavori su beni di proprietà, da acquisizioni onerose e gratuite (donazioni) e da dismissioni. Gli ammortamenti sono stati effettuati in base ai criteri stabiliti dalla Giunta provinciale.

Nel dettaglio, esse sono costituite per 3.108 euro da “terreni”, per circa 475 milioni di euro da “fabbricati in proprietà” destinati all’attività istituzionale sanitaria, per circa 43,3 milioni di euro da “attrezzature sanitarie”, per circa 4,5 milioni di euro da “mobili e arredi”, per circa 1,19 milioni di euro da “ambulanze ed automezzi”, per circa 10,9 milioni di euro da “altri beni” e per circa 27,3 milioni di euro da “immobilizzazioni in corso ed acconti”, ovvero immobilizzazioni materiali non ancora ultimate o comunque non ancora in condizione di poter essere utilizzate nei processi produttivi ed erogativi dell’Azienda.

104 Nota integrativa, pag. 18.

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In riferimento alle disposizioni previste dal d. lgs. n. 118/2011 (Disposizioni in materia di armonizzazione dei sistemi contabili e degli schemi di bilancio delle Regioni, degli enti locali e dei loro organismi), il Collegio sindacale riferisce che "…la Provincia autonoma di Trento si conforma al dettato legislativo secondo criteri, modalità e tempi stabiliti da norme di attuazione del proprio statuto di autonomia, fino ad oggi non realizzate, nel rispetto della specificità del Servizio Sanitario Provinciale e del suo finanziamento”. Tale affermazione non può essere condivisa, alla luce delle considerazioni di seguito illustrate nel paragrafo 3.7.

Il Collegio sindacale, inoltre, ha segnalato quanto segue:- le immobilizzazioni acquistate nel 2013 con contributi in conto esercizio sono state

ammortizzate interamente nello stesso esercizio, in base alle disposizioni provinciali105.- l’importo dei beni dichiarati fuori uso ed eliminati dalle immobilizzazioni al netto del fondo

ammortamento nel 2013 è stato pari ad euro 206.106106;- l’Azienda ha accertato almeno a campione l’esistenza fisica dei principali beni materiali107.

Le immobilizzazioni finanziarie, pari a circa 27,6 milioni di euro (con un incremento del 15,54%), corrispondono esclusivamente ai crediti immobilizzati relativi alle anticipazioni erogate al proprio personale a titolo d’indennità premio servizio (I.P.S.) o per il trattamento fine rapporto (T.F.R.).

L’attivo circolante, pari ad euro 317.872.222, evidenzia un aumento di circa 9,7 milioni di euro (+3,13%) rispetto al 2012 ed è costituito da rimanenze per 13,7 milioni di euro, da crediti per 174,1 milioni di euro e disponibilità liquide per 130 milioni di euro.

Le rimanenze, valutate con il metodo della media ponderata, mostrano un aumento significativo in termini percentuali (+8,23%) corrispondente in termini assoluti a poco più di 1 milione di euro, determinato dall’aumento delle “rimanenze di prodotti sanitari” che costituiscono il 73,94% del totale. Analizzando il dettaglio delle voci che danno consistenza al dato, si segnalano per significatività gli incrementi delle rimanenze di medicinali e prodotti farmaceutici (+622.218)108, di reagenti e altri prodotti per uso laboratorio (+223.060), di materiale radiodiagnostico e similari (+179.566). Le “rimanenza di prodotti non sanitari” decrescono, invece, di circa 99,5 mila euro, prevalentemente dovuto ad un decremento delle scorte di prodotti alimentari dietetici.

Sono stati svalutati integralmente (perché non hanno registrato movimentazioni nel biennio 2012-2013) articoli per un valore pari ad euro 19.151; inoltre, recependo in parte le osservazioni formulate dalla società di revisione Trevor srl, il prezzo medio annuale degli articoli non movimentati nel 2013 è stato svalutato del 30% a titolo cautelativo per un valore pari ad euro 21.973.

Il totale dei crediti, pari ad euro 174.104.714 (al netto del fondo di svalutazione), è diminuito di circa 72,1 milioni di euro rispetto allo scorso esercizio.

In conformità all’art. 2426 del Codice Civile ed alle direttive contabili provinciali, si è proceduto all’accantonamento al Fondo Svalutazione Crediti, secondo il criterio in base al quale i crediti devono essere iscritti al loro presumibile valore di realizzo109. L’accantonamento al fondo

105 Quesito 3.6.2. 106 Quesito 3.7. 107 Quesito 3.8. 108 A pag. 35 della Nota integrativa si specifica che tale incremento è dovuto principalmente (per euro 415.176,12) alle dinamiche intervenute nel valore delle giacenze dei prodotti farmaceutici per l’assistenza territoriale presso il magazzino gestito dalla Unifarm s.p.a..109 Pag. 39 della Nota integrativa.

50

svalutazione crediti, come nei precedenti esercizi, è stato effettuato secondo il criterio sintetico, trovandosi l'Azienda in un contesto di elevato frazionamento della propria situazione creditoria. Nel dettaglio, i crediti vengono svalutati in base alla probabilità di riscossione, ricostruita sui dati storici di incasso tenendo conto della vetustà dei medesimi110. La svalutazione forfettaria è operata relativamente ai crediti per i quali vi è un rischio di insolvenza, detratti i crediti di certa esigibilità111.

Di seguito si riporta il dettaglio dei crediti iscritti a bilancio relativi al decennio 2004-2013 al netto delle svalutazioni:

(importi in unità di euro)2004 e prec. 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 TOTALE

CREDI TI 261.463 59.123 96.754 205.792 633.460 464.783 848.025 822.816 44.434.522 128.367.545 176.194.283

SVALUTAZIONE 255.254 52.694 79.841 138.557 531.767 161.034 341.993 257.046 207.586 63.797 2.089.569

CREDI TI AL NETTO SVALUTAZIONE 6.209 6.429 16.913 67.235 101.693 303.749 506.032 565.770 44.226.936 128.303.748 174.104.714

Fonte: Nota integrativa 2013

I “crediti verso clienti ed assistiti” sono pari a circa 3,9 milioni di euro, di cui euro 5.845 esigibili oltre l’esercizio successivo. Tra gli altri crediti (diversi dai precedenti), la voce più consistente, pari a 122,1 milioni di euro (il 70,12% del totale dei crediti), è costituita dai crediti verso la Provincia autonoma di Trento. Essi si riferiscono in gran parte agli importi da incassare a titolo di quote del Fondo Sanitario Provinciale di parte corrente e capitale e a titolo di finanziamento del saldo di mobilità sanitaria.

Si riporta di seguito la suddivisione per l’esercizio di riferimento dei crediti nei confronti della Provincia e verso altre Aziende sanitarie pubbliche:


ANNOCrediti v/ PAT

per spesa corrente

Crediti v/ PAT per

versamenti a patrimonio

netto

Crediti v/ aziende sanitarie pubbliche

2009 e precedenti 133.381 0 10.130

2010 7.970 0 1.429

2011 190.660 0 3.518

2012 15.688.285 27.699.388 5.508

2013 46.495.645 31.874.185 213.420

Totale 62.515.941 59.573.573 234.005

Fonte: Questionario Collegio dei Revisori dei conti dell’A.P.S.S.

Le disponibilità liquide, pari ad euro 130.045.803, presentano un notevole incremento rispetto all’esercizio 2012 di circa 80,7 milioni di euro (+163,58%). Esse sono costituite per il 99,76% da depositi bancari.

Si rileva, infine, il significativo aumento dei ratei e risconti attivi passati da poco più di 232

mila euro nel 2012 a circa 4,37 milioni di euro nel 2013, dovuto principalmente all’incremento dei

110 Sono mantenuti i crediti dell’ultima decade e sono soggetti a svalutazione in base a percentuali che vanno dal 100% (anni 2004 e precedenti) al 3,54% (anno 2013). 111 Pag. 40 del questionario.

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risconti attivi su canoni e premi assicurativi. Come si legge nella Nota integrativa112, tale aumento “trae origine essenzialmente dalla seguente motivazione: mentre nel corso dell’esercizio 2012, i premi assicurativi sono stati rilevati come crediti per costi anticipati (in quanto riguardanti totalmente l’esercizio successivo), nell’esercizio 2013 la modulazione dei pagamenti dei premi assicurativi è mutata con una liquidazione riferita ad un periodo di competenza economica a cavallo tra due esercizi (2013 e 2014)”.

3.5.2. Passivo patrimoniale

Il passivo patrimoniale, pari ad euro 914.088.286, è costituito per il 61,55% dal patrimonio netto, per l’11,19% dal fondo per rischi e oneri e per il 25,51% da debiti.


PASSIVO Bilancio 2012 Bilancio 2013 Bilancio 2013/ 2012

A) Patrimonio netto 536.839.947 562.600.040 4,80%

A.I ) Fondo di dotazione 332.670.073 332.963.195 0,09%

A.I I ) Finanziamenti per investimenti 159.000.151 159.216.262 0,14%

A.I I I ) Riserve da donazioni e lasciti vincolati ad investimenti 44.659.223 69.890.833 56,50%

A.IV) Altre riserve 0 0

A.V) Contributi per ripiano perdite 0 0

A.VI ) Utili (perdite) portati a nuovo 447.950 510.500 13,96%

A.VI I ) Utili (perdite) d'esercizio 62.550 19.250 -69,22%

B) Fondi per rischi e oneri 89.288.147 102.325.790 14,60%

C) Trattamento di fine rapporto 5.238.363 5.504.246 5,08%

D) Debiti 232.079.889 233.166.590 0,47%

E) Ratei e risconti passivi 10.699.454 10.491.620 -1,94%

TOTALE PASSIVO 874.145.800 914.088.286 4,57%

Fonte: Questionario Collegio dei revisori dei conti dell’A.P.S.S.- dati mod. CE N.S.I.S. D.M 15.06.2012

Il patrimonio netto presenta un valore al 31/12/2013 pari a 562.600.040 milioni di euro, con un incremento di circa 25,8 milioni di euro (+4,80%) rispetto al precedente esercizio, dovuto quasi esclusivamente all’aumento delle “riserve da donazioni e lasciti vincolati ad investimenti”. In particolare, all’interno di tale voce sono contabilizzate le “contribuzioni P.A.T. per immobili in conto investimenti diretti” che sono costituite dal valore degli immobili realizzati direttamente dalla Provincia autonoma di Trento e poi trasferiti all’Azienda. “Essi presentano un saldo, a chiusura dell’esercizio 2013, pari ad euro 67.885.253, dovuto da un lato, alla diminuzione per sterilizzazione degli ammortamenti di euro 2.398.148 e dall’altro lato, all’incremento per i contributi provinciali relativi ad investimenti, pari complessivamente ad euro 27.877.794, relativi al nosocomio Nuovo Villa Rosa di Pergine Valsugana ed al Presidio Ospedaliero di Arco”113.

112 A pag. 44.113 Pag. 46 della Nota integrativa.

52

I fondi rischi ed oneri, che ammontano nel 2013 complessivamente ad euro 102.325.790, con un aumento del 14,60% rispetto al 2012, sono così dettagliati:


Tipologia di fondi rischi e oneri Consistenza iniziale

Accantonamento dell'esercizio

Utilizzo del fondo

Valore finale al 31/ 12/ 2013

Fondi per imposte anche differite 0 0 0 0

Fondi per rischi 7.694.278 3.998.776 105.179 11.587.875

Fondi da distribuire 4.318.761 612.480 0 4.931.241

Quote inutilizzate contributi 0 0 0 0

Altri fondi per oneri e spese 77.275.108 13.055.069 4.523.503 85.806.674

Totale fondi rischi ed oneri 89.288.147 17.666.325 4.628.682 102.325.790Fonte: Questionario Collegio dei Revisori dei conti dell’A.P.S.S.

Si rileva un notevole incremento degli accantonamenti per “altri fondi per oneri e spese”. Il dettaglio della composizione di tale fondo è presentato in Nota integrativa.

Il collegio sindacale ha attestato l’avvenuto rispetto degli adempimenti necessari per procedere all’iscrizione dei fondi rischi e oneri e al relativo utilizzo, avendo riguardo alla normativa vigente e ai corretti principi contabili, nonché alle procedure amministrativo-contabili in essere nell’azienda114.

Il trattamento di fine rapporto è pari a 5,5 milioni di euro.

I debiti presentano un saldo di fine esercizio pari a 233.166.590 milioni di euro, con un incremento di poco più di 1 milione di euro (+0,47%) rispetto all’esercizio 2012, dovuto ad un aumento dei debiti verso il personale dipendente, assimilato e convenzionato (+6,33%), dei debiti verso istituti previdenziali e assistenziali (+9,62%) e dei debiti tributari (+5,23%). Di contro, si evidenziano in decremento i debiti verso fornitori (-1,91%) ed i debiti verso altri enti pubblici (-2,18%)

Per quanto riguarda la composizione del debito, le voci più consistenti (in valore assoluto) sono le seguenti:- debiti verso comuni: pari ad euro 60.290.645, rappresentano il 25,86% dei debiti

complessivi;- debiti verso fornitori: pari ad euro 91.821.538 rappresentano il 39,38% dei debiti

complessivi;- debiti verso dipendenti: pari ad euro 42.529.273 rappresentano il 18,24% dei debiti

complessivi.Si riporta di seguito la suddivisione per l’esercizio di riferimento dei debiti nei confronti della

Provincia e di altre Aziende sanitarie pubbliche:

114 Quesito 8.2.

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ANNO Debiti v/ PAT

Debiti v/ aziende sanitarie pubbliche

2009 e precedenti 4.878.884 0

2010 0 0

2011 0 0

2012 0 0

2013 22.138 84.605

Totale 4.901.022 84.605

Fonte: Questionario Collegio dei Revisori dei conti dell’A.P.S.S.

Relativamente ai debiti verso fornitori, il Collegio sindacale segnala che nell’ultimo triennio il debito verso fornitori ha subito la seguente evoluzione:


Debito al 31/ 12 Deviti verso fornitori totali

Debiti verso fornitori non

ancora scaduti

Debiti verso fornitori scaduti

Giorni medi tra il ricevimento ed il pagamento della

fattura2013 91.821.538 91.821.538 0 36

2012 93.604.487 93.604.487 0 42

2011 90.925.981 90.925.981 0 42 Fonte: Questionario Collegio dei Revisori dei conti dell’A.P.S.S.

Non sussistono problematiche connesse alla tempestività dei pagamenti. Non sono stati pagati interessi di mora e non è stato iscritto in stato patrimoniale il relativo fondo.

Tra i debiti, euro 4.460.125 sono relativi a ferie ante 2004 maturate dai dirigenti e non fruite, da liquidare in deroga al principio della non monetizzazione delle ferie.

I ratei e risconti passivi sono pari a 10,49 milioni di euro, con un decremento dell’1,94% rispetto al 2012. La voce più consistente è costituita dagli “altri risconti passivi” (circa 10,36 milioni di euro) i quali si riferiscono “alla contabilizzazione delle quote non utilizzate dei finanziamenti per progetti “finalizzati” o per “assunzioni nuove funzioni” come da indicazioni del competente Servizio provinciale, per progetti finanziati da altri enti pubblici, per obiettivi specifici assegnati dalla Provincia autonoma di Trento”115.

3.5.3. Osservazioni sullo Stato patrimoniale

In riferimento a quanto previsto in materia di armonizzazione dei bilanci delle pubbliche amministrazioni dal d. lgs. n. 118/2011 (Disposizioni in materia di armonizzazione dei sistemi contabili e degli schemi di bilancio delle Regioni, degli enti locali e dei loro organismi), come modificato dal d. lgs. n. 126/2014, si prende atto del previsto recepimento ed attuazione con il 1 gennaio 2016 per l’APSS del Trentino. Peraltro si rammenta che il Collegio sindacale riferisce che: "…la Provincia autonoma di Trento si conforma al dettato legislativo secondo criteri, modalità e tempi stabiliti da norme di attuazione del proprio statuto di autonomia, fino ad oggi non emanate,

115 Pag. 52 della Nota integrativa.

54

nel rispetto della specificità del Servizio Sanitario Provinciale e del suo finanziamento”. Tale affermazione – come argomentato sopra nel paragrafo relativo al conto patrimoniale - non può essere condivisa, alla luce dell’intervenuta (LC 1/2012) modifica dell’articolo 117, secondo comma, della Costituzione, che attribuisce alla potestà legislativa esclusiva dello Stato (anche nei confronti delle autonomie differenziate) la competenza in materia di armonizzazione dei bilanci pubblici; ma anche della sentenza 88/2014 della Corte costituzionale, con la quale è stato chiarito che l’esigenza di uniformità dei bilanci pubblici deve intendersi riferita al «complesso delle pubbliche amministrazioni» (così gli attuali artt. 81, sesto comma, e 97 Cost., e, con forme ancora più esplicite, il nuovo art. 119 Cost., nonché l’art. 5, comma 2, lettera c), della legge cost. n. 1 del 2012). Inoltre, a quanto osservato dalla Corte costituzionale nella predetta sentenza, si aggiunge ora l’intervenuta emanazione del D.Lgs. 10 agosto 2014, n. 126, recante Disposizioni integrative e correttive del decreto legislativo 23 giugno 2011, n. 118. Tale decreto legislativo si applica anche alle autonomie speciali, per i motivi sopra espressi. Infatti la norma di attuazione statutaria in materia di rapporto tra legislazione statale e regionale/provinciale (decreto legislativo 16 marzo 1992, n. 266), prevede – all’articolo 2 - la diretta applicabilità delle leggi costituzionali e delle norme statali riguardanti le materie appartenenti alla potestà legislativa dello Stato, quali appunto la legge costituzionale 1/2012 e le altre successive norme statali in materia di armonizzazione dei bilanci pubblici. Analoga osservazione si riferisce all’applicazione del SEC 2010; infatti, a partire da settembre 2014, con la pubblicazione di una nuova versione dei conti nazionali viene adottato dagli Stati membri dell'Unione europea il nuovo sistema europeo dei conti nazionali e regionali - Sec2010 - in sostituzione del Sec95. Il nuovo sistema, definito nel Regolamento Ue n. 549/2013, pubblicato il 26 giugno 2013, definisce i principi e i metodi di Contabilità nazionale a livello europeo e fissa in maniera sistematica e dettagliata il modo in cui si misurano le grandezze che descrivono il funzionamento di una economia, in accordo con le linee guida internazionali stabilite nel Sistema dei conti nazionali delle Nazioni Unite (2008 SNA).

4. Obiettivi e risultati della gestione

4.1. Obiettivi del controllo e metodologia

Il controllo, con riferimento ai Livelli Essenziali di Assistenza, prevede indicatori di costo e di efficacia che confrontano i valori dell’anno 2012 nonché quelli dell’anno 2013, rispetto a quelli previsti dagli obiettivi assegnati dalla Giunta provinciale per l’anno 2013. Gli stessi valori sono stati comparati con i risultati di altre Aziende sanitarie di analoga dimensione. Gli indicatori ed i procedimenti utili a descrivere la performance aziendale trentina sono rilevabili dalla Relazione dell’Azienda sanitaria sulla gestione 2013, dal Bilancio di missione e dal Programma di attività. I dati inerenti alle Aziende sanitarie di analoga dimensione all'Azienda provinciale per i servizi sanitari (APSS) sono estrapolati dal “Report 2013” della Scuola Superiore Sant’Anna di Pisa – Laboratorio Management e Sanità. I sistemi sanitari regionali selezionati per essere messi a confronto sono quelli della regione Basilicata – Azienda sanitaria di Potenza, della P.A. Bolzano – Azienda sanitaria di Bolzano, dell'Umbria – Azienda sanitaria di Perugia e della regione Veneto con le Aziende sanitarie di Treviso e Belluno.

Il monitoraggio sull’erogazione dei L.E.A. è dotato di indicatori specifici indirizzati sia al confronto, sia ad una eventuale correzione e conseguente miglioramento della performance dei Servizi sanitari.

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4.2. Livelli Essenziali di Assistenza e relativi costi

Le prestazioni e i servizi che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di un ticket, costituiscono i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) garantiti dalla Costituzione e dalla legge di istituzione del Servizio sanitario nazionale del 1978 (L. n. 833/1978) che introdusse il concetto di “tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività“ e di “livelli di prestazioni sanitarie garantite a tutti i cittadini”.

Tale concetto è stato poi ribadito e rafforzato da tutte le successive leggi di modifica della iniziale legge di riforma e dai conseguenti provvedimenti attuativi. Il D.P.C.M. del 29 novembre 2001, descrive compiutamente i LEA, le attività e le prestazioni incluse, quelle escluse e quelle fornite dal SSN solo in particolari condizioni. Nel D.P.C.M vi sono le prestazioni erogate dal SSN, rapportate a tre-macro aree contenute in specifici ambiti:

l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, comprende le attività di prevenzione rivolte alla collettività ed ai singoli.

l’assistenza distrettuale, comprende attività e servizi sanitari sul territorio. l’assistenza ospedaliera, pronto soccorso, ricovero ordinario, Day hospital, Day surgery,

lungodegenza e riabilitazione.

Lo stesso D.P.C.M. fornisce indicazioni particolari per l’applicazione dei L.E.A., descrive il ruolo delle Regioni in materia, riporta gli impegni assunti dalle Regioni per la riduzione delle liste di attesa nelle prestazioni specialistiche ambulatoriali e di ricovero.

Successivamente il D.M. 12 dicembre 2001116 fornisce un insieme di indicatori, attraverso i quali è possibile ottenere informazioni sintetiche sull’attività svolta dalle aziende sanitarie locali.

Il DPCM 16 aprile 2002 è il provvedimento che ha inserito attraverso un allegato nel D.P.C.M. del 29 novembre 2001, gli impegni assunti dalle Regioni per la riduzione delle liste di attesa delle prestazioni specialistiche ambulatoriali e di ricovero.

Il DPCM 28 novembre 2003 ha modificato il D.P.C.M. sui LEA, inserendovi alcune certificazioni mediche precedentemente escluse.

L’art. 54 della L. 27 dicembre 2002, n.289117, specifica la procedura per l’eventuale modifica dei LEA.

Il comma 169 della Legge 30 dicembre 2004, n. 311118, affida al Ministro della Salute il compito di fissare “gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici, di processo e possibilmente di esito, e quantitativi, di cui ai LEA” anche al fine di garantire che le modalità di erogazione delle prestazioni incluse nei Lea siano uniformi sul territorio nazionale.

L’Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 prevede l’istituzione del Comitato permanente per la verifica dell’erogazione dei LEA, con il compito di verificarne la congruità tra le prestazioni da erogare e le risorse provenienti dal SSN. Nell’Intesa sono previsti una serie di adempimenti ai quali sono tenute le Regioni per accedere al maggior finanziamento del SSN. Tra gli adempimenti rientra il “mantenimento nell’erogazione dei LEA”, da verificarsi attraverso l'utilizzo della "Griglia LEA".

La griglia prevede 310 indicatori, ripartiti tra le tre-macro aree LEA119 erogate nelle Regioni e

116 “Sistema di garanzie per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria”.117 Articolo 54 - L. n 289/02: “1. Dal 1º gennaio 2001 sono confermati i livelli essenziali di assistenza previsti dal DL n. 502/92 e ss.mm. 2. Le prestazioni riconducibili ai suddetti livelli di assistenza e garantite dal Servizio sanitario nazionale sono quelle individuate all’allegato 1 del DPCM 29.11.01.3. La individuazione di prestazioni che non soddisfano i principi e le condizioni stabiliti dall'articolo 1, comma 7, del DL n. 502/92 e ss.mm sono definite con DPCM di intesa con la Conferenza permanente tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano”.118 Legge finanziaria 2005.

119 Assistenza negli ambienti di vita e di lavoro, assistenza territoriale e assistenza ospedaliera.

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consente sia di individuare nelle singole realtà regionali quelle aree critiche che possono compromettere un’adeguata erogazione dei LEA, sia di evidenziarne i punti di forza. La certificazione sugli adempimenti avviene attraverso un questionario richiesto alle Regioni, per il quale il Comitato LEA120 stabilisce i criteri di adempienza/inadempienza. La certificazione finale avviene con un confronto diretto con i rappresentanti regionali.

Il Decreto Ministeriale 21 novembre 2005 istituisce il Comitato permanente di verifica dei LEA.

Le singole voci 121 all’interno delle tre Macro-aree dei Livelli Essenziali di Assistenza

Macro area 1: Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro Macro area 2: Assistenza distrettuale Macro area 3: Assistenza

ospedaliera1A: Igiene e sanità pubblica 2 A: Guardia medica 3 A: Attività di pronto soccorso1B: Igiene degli alimenti e della nutrizione 2 B: Medicina generale 3 B: Ass. ospedaliera per acuti1C: Prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro 2 C: Emergenza sanitaria territoriale

3.b.1-- in Day Hospital e Day Surgery

1D: Sanità pubblica veterinaria 2 D: Assistenza farmaceutica 3.b.2 -- in degenza ordinaria1E: Attività di prevenzione rivolte alle persone 2 E: Assistenza integrativa

3 C: Interventi ospedalieri a domicilio

1F: Servizio medico legale 2 F: Assistenza specialistica3 D: Ass. ospedaliera per lungodegenti

2 G: Assistenza Protesica3 E: Ass. ospedaliera per riabilitazione

2 H: Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare

3 F: Emocomponenti e servizi trasfusionali

2 I: Assistenza territoriale semiresidenziale 3 G: Trapianto organi e tessuti2 L: Assistenza territoriale residenziale2 M: Assistenza idrotermale

Fonte: Corte dei conti

La Provincia autonoma di Trento ha disciplinato il Servizio sanitario provinciale da ultimo con la L.P. n. 16/2010 e provvede, ai sensi dell’articolo 34, comma 3, della L. n. 724/1994 122 al totale finanziamento della sanità provinciale, attraverso le risorse del proprio bilancio.

La programmazione, come da normativa provinciale, avviene con l’assegnazione da parte della Giunta provinciale di obiettivi annuali all’APSS.

Gli obiettivi specifici assegnati dalla Giunta provinciale all’APSS, a completamento del Programma di Attività della stessa e in connessione con la garanzia primaria di mantenimento dei livelli essenziali di assistenza, per l’esercizio 2013 riguardano123:1. La mobilità sanitaria2. Il piano di miglioramento della Pubblica Amministrazione3. L’assistenza ospedaliera4. L’assistenza territoriale e integrazione socio-sanitaria5. La prevenzione

Nella LP n. 16/2010, con riferimento alle modalità di valutazione dell’attività del direttore

120 Il Comitato è stato istituito con Decreto del Ministro della salute del 21.12.05.121 Le voci sono per la maggior parte ulteriormente divise in sotto voci circostanziate sui servizi offerti.122 L. n. 724/1994 Art. n.34, co n.3.”…le province autonome di Trento e Bolzano provvedono al finanziamento del Servizio sanitario nazionale nei rispettivi territori, senza alcun apporto a carico del bilancio dello Stato utilizzando prioritariamente le entrate derivanti dai contributi sanitari ad esse attribuiti dall'articolo 11, comma 9, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni ed integrazioni, e, ad integrazione, le risorse dei propri bilanci; …”.123 Tali obiettivi sono inseriti nella Delibera GP n. 109/2013. La delibera specifica una valutazione massima di 52 punti per il totale raggiungimento dei 5 obiettivi specifici assegnati e, un massimo di 8 punti per l’obiettivo generale sui tempi di accesso alle prestazioni sanitarie.

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generale124 sulla base degli obiettivi assegnati all’APSS, è compreso anche il conseguimento dell’obiettivo inerente ai tempi di accesso alle prestazioni sanitarie. Tale obiettivo125, sulla base degli obiettivi stabiliti dalla Giunta provinciale, prevede il rispetto dei giorni massimi di attesa fissati e riferiti alle seguenti prestazioni:• visite oculistiche - 70 gg• cataratta - 60 gg• visita endocrinologica - 60 gg• audiometria (45 gg) • By pass aortocoronarico - 80 gg• interventi chirurgici tumore prostata -30 gg

Gli obiettivi specifici assegnati all’Azienda sanitaria trentina sono così ripartibili nelle tre macro–aree dei L.E.A.:- la macro-area 1. “Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e lavoro” comprende

l’obiettivo della Provincia definito “La Prevenzione”;

- la macro-area 2. “Assistenza distrettuale” identifica l’ obiettivo provinciale denominato “Assistenza territoriale e integrazione socio sanitaria”;

- la macro- area 3. “Assistenza ospedaliera” è evidentemente comprensiva dell’obiettivo provinciale omonimo “Assistenza ospedaliera” e dell’obiettivo “Mobilità sanitaria passiva126.

L’obiettivo della P.A.T., definito “Piano di miglioramento della Pubblica Amministrazione”, va considerato in maniera trasversale relativamente alle tre macro-aree; e, in tal senso, si riporta quale risultato l’avvenuta predisposizione da parte dell’APSS del “Piano” entro il febbraio 2013, in coerenza con le direttive della GP contenute nelle delibere n. 2679/12 e n. 109/13. Il Piano è stato successivamente approvato dalla GP con delibera n. 1493/13.

4.2.1. Assistenza sanitaria e collettiva in ambiente di vita e di lavoro

L’area comprende attività e servizi che riguardano: igiene e sanità pubblica, igiene degli alimenti e della nutrizione, prevenzione e sicurezza degli ambienti di lavoro, sanità pubblica veterinaria, attività di prevenzione rivolte alle persone, servizio medico legale.

Il costo complessivo di questa macro area nella Provincia di Trento nel 2013 è stato pari ad euro 32.317.781 (euro 33.118.422 nel 2012).

I grafici seguenti mostrano l’andamento del costo pro-capite per l’assistenza sanitaria e collettiva in ambiente di vita e di lavoro nella Provincia nell’ultimo triennio, per il 2013 confrontate con altre realtà simili.

124 LP 16/2010 - Articolo n. 28, comma n. 7 e articolo n. 26, comma n. 3, lettera b) “la responsabilizzazione del direttore generale dell'Azienda provinciale per i servizi sanitari, mediante la commisurazione del trattamento aggiuntivo anche al conseguimento di obiettivi inerenti al rispetto dei tempi massimi”.125 Allegato B) alla delibera GP n.109/2013.126 Con il criterio della prevalenza degli interventi si associa la mobilità passiva all’assistenza ospedaliera.

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Fonte: Relazione sulla Gestione APSS 2013 e MES 2013

Il grafico a sinistra espone il costo della prevenzione a livello pro-capite nel 2013 (euro 63,95) rispetto al costo dell’anno precedente (euro 62,09), mostrando un aumento del 2,91%

Il grafico a destra mostra come il costo pro-capite della A.P.S.S. di Trento risulta tra i meno rilevanti, confrontato con le altre Aziende, indicando ancora una volta un moderato investimento soprattutto nella prevenzione sanitaria rivolta alle persone.

I dati del Report MES di Pisa si riferiscono all’anno 2012 e non comprendono nel conteggio del costo per l’assistenza sanitaria e collettiva in ambiente di vita e di lavoro, il valore delle prestazioni extra LEA e il valore dell’assistenza agli stranieri irregolari.

Si conferma quanto osservato sull’argomento nella relazione di questa Sezione, riferito all’esercizio APSS 2012127, nel quale si evidenziava sia lo scostamento negativo rispetto a quelli del campione di riferimento, sia la necessità di verificarne le cause “ponendo in atto le misure conseguenti, atte a verificare che la minor spesa non sia l’effetto di una limitazione dei livelli di tutela della salute in questo significativo settore d’intervento”.

Nel merito l’Azienda sanitaria128 risponde che “lo scostamento negativo della spesa trentina rispetto a quello di altre regioni prese a riferimento è da ricondurre ai criteri di imputazione dei costi in quanto non sono evidenti alla scrivente minori livelli essenziali, sia sul lato delle campagne di prevenzione, che di quello dell’igiene e sanità pubblica”. Si prende atto delle precisazioni dell’Azienda; si evidenzia comunque la necessità di un approfondimento per quanto riguarda i criteri di imputazione delle spese/costi nel bilancio, tanto più in vista dell’attuazione di quanto previsto dal d. lgs. 118/2011 e ss.mm. in materia di armonizzazione dei bilanci.

All’interno della macro-area in esame, i sotto-obiettivi che la compongono, assegnati nel 2013 all’APSS, e i risultati raggiunti nel corso del 2013, tratti dalla Relazione sulla Gestione 2013, sono di seguito esposti.

L'obiettivo prevenzione comprende i seguenti sotto-obiettivi:

127Vedere punto 7.4 di pagina 107 della Relazione di questi Uffici sulla gestione APSS 2012.128 Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.

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1.1. screening oncologici1.2. sistemi di sorveglianza1.3. sicurezza alimentare1.4. coperture vaccinali

Sotto – obiettivo 1.1 - screening oncologici

Nel 2013, l’Azienda sanitaria doveva verificare per ciascun programma di screening proposto129: grado di copertura e di adesione generale; eventuali carenze e criticità; le possibili ipotesi di miglioramento.

La percentuale – obiettivo da raggiungere per il grado di copertura e adesione degli screening specifici è stata fissata nei seguenti termini130:

Estensione Percentuali

Adesione Percentuale

estensione screening mammografico

95% Adesione screening mammografico

75%

estensione screening cervice uterina

75% Adesione screening cervice uterina

65%

estensione screening colon-rettale 80% Adesione screening colon-rettale 75% Fonte: Relazione sulla Gestione APSS 2013

Il report MES 2013 di Pisa individua le soglie percentuali di adesione “buona” agli screening alle quali fare riferimento:

Screening % adesionemammografia 60-70cervice uterina 50-60

colon retto 55-65 Fonte: Report MES 2013

Risultati

I grafici successivi esprimono il confronto tra l’estensione e l’adesione agli screening oncologici nell’APSS trentina e nelle Aziende sanitarie prese a campione.

Per quanto riguarda l’estensione, si nota il raggiungimento delle soglie ottimali e degli obiettivi specifici PAT di tutti e tre i programmi di screening, mentre, per quanto riguarda l’adesione, come nel 2012, il livello ottimale è raggiunto solo per lo screening mammografico e resta su un livello scarso l’adesione per lo screening alla cervice uterina.

129 Prevenzione del tumore alla cervice uterina, della mammella e del colon retto.130 MES PISA indicatore B.5.1.1/1.2/2.1/2.2/3.1/3.2.

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Fonte Report MES 2013


Sotto – obiettivo 1.2 sistemi di sorveglianza131

Obiettivi assegnati dalla Giunta provinciale e relativi risultati

Con riferimento alle direttive programmatiche della Giunta Provinciale, nel 2013, l’Azienda sanitaria doveva: garantire un numero minimo di 600 interviste “P.A.S.S.I.”distribuite su 11 mensilità; condurre l’indagine denominata H.B.S.C.132 a livello provinciale nel rispetto del protocollo

nazionale.

Risultati131Il sistema raccoglie informazioni sullo stile di vita e sui comportamenti della popolazione adulta, tra i 18 ed i 69 anni, al fine di campionare l’insorgenza di malattie croniche non trasmissibili e la conoscenza della prevenzione.132Health Behaviour School Aged Children.

61

Nel 2013 le interviste telefoniche condotte dall’APSS attraverso un questionario standard e rivolte ad un campione rappresentativo della popolazione tra i 18 ed i 69 anni sono state 593.

L'indagine H.B.S.C., che ha quale scopo il monitoraggio dei comportamenti legati alla salute di bambini e adolescenti, sarà avviata nella seconda edizione nel corso dell'anno scolastico 2013-2014. Nel mese di aprile 2014 sono stati avviati i lavori di preparazione per la rilevazione.

Sotto obiettivo - 1.3 sicurezza alimentare

Nel 2013, l’Azienda sanitaria doveva garantire: la semplificazione della gestione della sicurezza alimentare nelle microimprese -

elaborazione di linee guida per l’autocontrollo e le buone pratiche nelle microimprese alimentari per migliorare la qualità delle produzioni e favorire il consumo di alimenti sicuri di produzione locale;

la gestione comune degli stati d’allerta = consolidare l’attività del nodo provinciale semplificando le procedure e graduando la forza d’azione secondo la valutazione di priorità di rischio.

Risultati

L'indicatore del grado di raggiungimento dell’obiettivo consiste nella stesura di una specifica relazione su quanto richiesto. L'obiettivo è stato completato con la predisposizione delle “Linee guida per il contenimento e la riduzione del rischio alimentare”, proposte in allegato alla Relazione sulla gestione 2013 e predisposte dal gruppo di lavoro “Sicurezza alimentare e nutrizione”, istituito nel dicembre 2012.

Sotto obiettivo - 1.4 coperture vaccinali

L’Azienda sanitaria nel 2013 doveva garantire il monitoraggio annuale dell’andamento delle coperture vaccinali, individuando, eventualmente, una soglia critica di copertura. I target specifici da raggiungere nel monitoraggio consistevano nella verifica della copertura vaccinale per difterite, tetano, poliomielite, epatite B nei bambini che hanno compiuto 24 mesi > 95%.

Risultati

Il monitoraggio annuale ha rilevato che le vaccinazioni dei primi due anni di vita, per i nati nel 2011, evidenziano nel 2013 una copertura vaccinale per la Polio scesa al 94,4%. Le coperture vaccinali per Difterite, Tetano ed Epatite B sono pressoché identiche a quelle della Polio. La tendenza è verso il calo delle coperture vaccinali per le vaccinazioni obbligatorie (Polio133, Difterite, Tetano, Epatite B).

Per i nati nel 2013, che hanno iniziato il ciclo vaccinale nel corso del 2013, si evidenziano coperture vaccinali, per la prima e seconda dose, molto inferiori al 2012.

I dati disponibili a marzo 2014 per i nati nel 2013, essendo frazionati, non erano del tutto definitivi134.133Per la polio si passa dal 97,4 % registrato nel 2000 al 94,4 % nel 2012.

134Relazione sulle coperture vaccinali 2013 – UO di Igiene e sanità pubblica – marzo 2014.

62

Il fenomeno dell’obiezione alle vaccinazioni obbligatorie135 vede la percentuale di obiettori nel 2013 in marcato aumento (16,5%). Gli inadempienti sono stati 501 a fronte dei 430 del 2012 e dei 230 del 2011 (tutti con riferimento alla prima dose di vaccino).

Si presentano di seguito dei prospetti che descrivono, la percentuale di copertura vaccinale nella provincia di alcune tipiche vaccinazioni e il confronto connesso al campione prescelto.

Copertura vaccinale APSS Trento2010 2011 2012 2013

MPR 88,20 89,80 88,40 86,18Antinfluenzale>65 61,60 62,10 55,80 55,73HPV 56,90 59,80 59,30 62,54Meningo-cocco 68,10 74,70 78,30 82,70Pneumococco 85,10 83,20 86,70 87,56


Copertura vaccinale Aziende sanitarie

Bolzano Trento Belluno Treviso Perugia Potenza

MPR 68,80 86,18 90,99 93,01 93,59 91,34Antinfluenzale>65 33,94 55,73 56,92 63,58 67,00 59,50HPV 24,90 62,54 78,71 75,04 72,10 81,06Meningo-cocco 65,30 82,70 94,18 95,03 88,60 87,72Pneumococco 81,40 87,56 91,53 91,72 96,19 99,30


4.2.2. Assistenza distrettuale

L’assistenza distrettuale comprende tutte le attività e i servizi che si trovano nel territorio e in particolare riguarda i seguenti ambiti: assistenza sanitaria di base, assistenza farmaceutica, integrativa, specialistica, protesica, territoriale ambulatoriale e domiciliare, territoriale semiresidenziale, territoriale residenziale, idrotermale. Il costo complessivo dell’assistenza distrettuale è stato pari ad euro 632.648.306 (euro 633.388.482 nel 2012).

I grafici che seguono mostrano l’andamento del costo pro-capite per l’assistenza distrettuale in Provincia di Trento nell’ultimo triennio ed il confronto, per il 2013, con altre realtà simili.

135Successivamente alla sospensione delle sanzioni amministrative e al superamento dell’obbligo vaccinale (nascite 2011 e 2012).

63

Fonte Corte dei conti

Fonte Report MES 2013 indicatore F.17.3

I dati del Report MES di Pisa si riferiscono all’anno 2012 e non comprendono nel conteggio del costo pro capite per l’assistenza distrettuale: il valore della mobilità sanitaria attiva, il valore delle prestazioni extra LEA, il valore dell’assistenza distrettuale agli stranieri irregolari. Pertanto, come specificato anche dall’APSS136 i dati pubblicati sul report MES sono significativamente diversi da quelli ricavati dalla Relazione sulla gestione e quindi non confrontabili poiché ottenuti con metodologie di calcolo differenti.

Ciò premesso, si osserva che il costo pro-capite dell’assistenza distrettuale, dopo la progressiva crescita avvenuta nel triennio precedente, rileva un calo pari allo 0,68% rispetto al dato del 2012. Dal confronto con il campione selezionato, il costo risulta tra i più elevati, inferiore solamente a quello della vicina Provincia autonoma di Bolzano. Pur tenendo conto delle

136 Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.

64

precisazioni fornite dall’APSS si ritiene comunque necessario mantenere un elevato monitoraggio dell’andamento della spesa per l’assistenza distrettuale, al fine di assicurare il mantenimento degli equilibri di bilancio dell’azienda, soprattutto considerando che si tratta prevalentemente di spesa corrente.

Per ciò che riferisce alla ripartizione interna dell'assistenza distrettuale si esamina nei seguenti grafici in termini di costo pro capite, la spesa farmaceutica dell'APSS trentina confrontata con le altre Aziende prese a campione di riferimento, tenendo sempre presente quanto osservato sulle forti dissonanze tra i dati risultanti dalle diverse fonti.


Fonte Report MES 2013 indicatore F10

Il costo pro-capite dell'assistenza farmaceutica nell’Azienda sanitaria di Trento nel 2013, comprensivo anche della distribuzione diretta di farmaci, mostra un notevole decremento rispetto al 2011 pari al 5,6%. Resta pressoché invariato il costo tra il 2012 e il 2013 (-0,60%).

I dati del Report MES di Pisa si riferiscono, in questo caso, all’anno 2013 e comprendono nel 65

conteggio del costo pro capite per l’assistenza farmaceutica: la spesa netta per la farmaceutica convenzionata e la spesa per distribuzione diretta di farmaci.

Allo stesso modo si mostra l’andamento sostanzialmente stabile del costo pro capite riferito all'assistenza sanitaria di base (medicina generale e pediatrica territoriale) che fa sempre parte dell'assistenza distrettuale.


Fonte Report MES 2013 indicatore F17.3.2

I dati del Report MES di Pisa si riferiscono all’anno 2012 e non comprendono nel conteggio del costo per l’assistenza sanitaria di base pro capite (guardia medica e medicina generale) il valore della mobilità sanitaria attiva per assistenza sanitaria di base, il valore delle prestazioni

66

extra LEA, il valore dell’assistenza distrettuale riferita agli stranieri irregolari.


Con riferimento alle direttive programmatiche della Giunta Provinciale, nel 2013, all’Azienda sanitaria, nella macro-area dell'assistenza distrettuale si identifica l’obiettivo provinciale denominato “Assistenza territoriale e integrazione socio sanitaria”.

L'obiettivo comprende per l'Azienda i seguenti sotto-obiettivi:1.1 Cure domiciliari1.2 Assegno di cura1.3 Elisoccorso H24 in PAT1.4 Unità di valutazione Alzheimer (U.V.A.)

Sotto - Obiettivo 1.1137 - cure domiciliari

Nel 2013, l’Azienda sanitaria doveva: Mantenere, pur in presenza di una riduzione delle risorse economiche totali a disposizione, i

livelli di assistenza domiciliare complessivamente erogati nel 2012; dimostrare una riduzione dei divari territoriali rispetto al LEA domiciliare. definire, entro aprile 2013, il LEA - livello essenziale dell’assistenza domiciliare da garantire

su tutto il territorio provinciale;

Risultati

Per i primi due punti il risultato non è misurato138.Per il terzo punto è stato elaborato nei tempi richiesti e trasmesso al Dipartimento Lavoro e

Welfare, il documento di analisi e proposta sui “LEA cure domiciliari”.

Sotto - Obiettivo 1.2 - assegno di cura

Nel 2013, l’Azienda sanitaria doveva effettuare: il completamento dell’istruttoria delle domande presentate entro il 31.1.2013 non oltre il

30.04.2013; la costruzione di un sistema strutturato per il monitoraggio sistematico degli indicatori di

processo e di esito del nuovo Istituto, incentrato sul beneficiario dell’assegno e in grado di verificare la dinamica nel tempo degli interventi assistenziali (relazione entro il 30 giugno 2014).

Risultati

Le valutazioni sulla condizione di “non autosufficienza” dirette al riconoscimento dell’assegno di cura sono state avviate nel mese di novembre 2012 e sono terminate il 30 aprile

137L’obiettivo verrà ripreso anche per gli anni 2014 e 2015.138l’Azienda doveva relazionare entro il 30 giugno 2014 per l’attività 2013 – pag.208 Relazione sulla gestione 2013.

67

2013. I richiedenti sono stati 1.479.E’ stato predisposto ed utilizzato, un sistema di monitoraggio distinto per distretto, fasce

d’età e livelli di gravità di non autosufficienza e di fabbisogno.

Sotto - Obiettivo 1.3 - elisoccorso H24 in Provincia di Trento: l'APSS, entro il 28 febbraio 2013, doveva presentare uno studio di fattibilità per estendere il servizio di elisoccorso H24 su tutto il territorio provinciale.

Risultati

Lo studio è stato presentato alla Giunta provinciale che lo ha recepito nel mese di marzo 2013 con una deliberazione139 nella quale sono stati definiti il modello organizzativo e gli incarichi per ogni struttura coinvolta con i costi aggiuntivi a carico di ciascuno. L’elisoccorso H24 è stato avviato il 1° luglio 2013, su tutto il territorio provinciale secondo quanto specificato nella deliberazione della Giunta provinciale.

Sotto - Obiettivo 1.4 - Unità di valutazione Alzheimer (U.V.A.)

Nel 2013, l’Azienda sanitaria doveva: ridefinire l’assetto organizzativo della Rete delle Unità di valutazione Alzheimer, specificando

funzioni e livelli dei singoli nodi, esplicitando i criteri di sulle priorità delle domande e le modalità di collegamento – integrazione strutturale con le UVM;

fare in modo che in almeno il 50% dei casi la prima visita abbia un tempo di attesa non superiore a 45 giorni;

fare in modo che nel 90% dei casi la prima visita abbia un tempo di attesa non superiore a 3 mesi;

produrre un report periodico sulle attività delle Unità di valutazione Alzheimer, entro il 31 agosto per il primo semestre dell’anno ed entro il 28 febbraio per il secondo semestre dell’anno, con indicazione di una serie di dati140.

Risultati

E’ stato predisposto il documento di proposta organizzativa inerente all'obiettivo sono stati elaborati entro i termini i report periodici di attività, relativi sia al primo semestre 2013 sia all’anno 2013, comprensivi dei dati dei tempi di attesa.

4.2.3. Assistenza ospedaliera

L’assistenza ospedaliera comprende: attività di pronto soccorso, assistenza ospedaliera per acuti in Day Hospital, Day Surgery e in degenza ordinaria, interventi ospedalieri a domicilio assistenza ospedaliera per lungodegenti, per riabilitazione, emocomponenti e servizi trasfusionali, trapianto organi e tessuti.

139n. 411 del 8 marzo 2013.140Numero degli ambulatori aperti; giorni ed ore settimanali di attività; numero delle visite effettuate, distintamente per prime visite e visite di controllo; distribuzione dei tempi di attesa; durata media della prima visita; numero di persone valutate in UVA.

68

Il costo dell’assistenza ospedaliera nella Provincia di Trento è stato complessivamente pari ad euro 532.968.240 (euro 534.679.921 nel 2012).

La macro-area della “Assistenza ospedaliera” è evidentemente comprensiva dell’obiettivo provinciale specifico ed omonimo “Assistenza ospedaliera” e dell’obiettivo “Mobilità sanitaria passiva141.

Le tabelle seguenti mostrano il costo pro-capite per l’assistenza ospedaliera in Provincia di Trento nell’ultimo triennio142 ed il confronto con le altre realtà simili143 scelte per il campione.

Fonte: elaborato CdC su Relazione sulla Gestione APSS 2013

Il costo pro capite dell’assistenza ospedaliera dell’Azienda si è ridotto nel 2013 dello 0,9% ritornando circa ai valori del 2011.

141Con il criterio della prevalenza degli interventi si associa la mobilità passiva all’assistenza ospedaliera.142Fonte: relazione sulla gestione 2013.143Fonte: Report 2013 MES.

69

Fonte Report MES 2013 indicatore F17.1

I dati del Report MES di Pisa sono rilevati con una diversa metodologia di calcolo: si riferiscono all’anno 2012 e non comprendono nel conteggio del costo per l’assistenza ospedaliera pro capite il valore della mobilità sanitaria attiva, il valore delle prestazioni extra LEA, il valore dell’assistenza ospedaliera agli stranieri irregolari; inoltre – come evidenziato anche dalla stessa APSS144 – il denominatore è dato dalla popolazione residente pesata145. Ciò determina un costo pro capite (euro 1.064,93) più elevato rispetto a quello calcolato con i dati riportati sulla Relazione sulla gestione (euro 993,00).

Osservando i valori dell’indicatore MES, si conferma, anche con riferimento all’anno 2013, quanto osservato nella relazione alla deliberazione n. 16/2014, relativa al controllo sulla gestione finanziaria dell’APSS 2012. Il costo dell’assistenza ospedaliera a livello pro-capite (euro 1.064,93,00) risulta quasi il più elevato all’interno del campione selezionato, inferiore solamente a quello della vicina Azienda sanitaria di Bolzano. Tenuto conto di quanto riportato sull’argomento dall’APSS nei propri documenti, non è chiaro, in particolare, il motivo per il quale alcuni dichiarati miglioramenti nell’efficienza organizzativa, che avrebbero dovuto incidere anche sull’entità dei costi, non abbiano comportato una riduzione degli stessi. L’attenzione dovrà dunque rimanere focalizzata sui fattori organizzativi, sui processi di produzione delle prestazioni, sia ordinarie che di alta specializzazione, ed i relativi costi, analizzandoli con un maggiore livello di dettaglio.

Nel merito l’Azienda sanitaria146 ha precisato quanto segue: “Per quanto riguarda gli impatti sui costi derivanti dalle iniziative di razionalizzazione , gli stessi sono coerenti ad iniziative micro-organizzative in quanto effetti maggiormente incidenti non possono che derivare da azioni di ristrutturazione della rete ospedaliera”.


Con riferimento alle direttive programmatiche della Giunta Provinciale, nel 2013, nella macro-area dell'assistenza ospedaliera l’obiettivo provinciale per l'Azienda comprende i seguenti sotto-obiettivi:1.1 percentuale di fratture di femore operate entro due giorni dall'ammissione;1.2 percentuale di DRG medici dimessi da reparti chirurgici: ricoveri ordinari;1.3 percentuale di ricoveri in Day Hospital medico con finalità diagnostica;1.4 trasferimento prestazioni dal regime di ricovero diurno al regime ambulatoriale;1.5 tasso utilizzo dei posti letto UU.OO. di chirurgia generale, ortopedia e traumatologia.

Sotto - Obiettivo 1.1 - percentuale di fratture di femore operate entro due giorni147

dall'ammissione pari al 60% del numero totale degli interventi di frattura al femore. Valore richiesto dalla PAT 60%.

Risultati

Il Valore del 60% richiesto dalla PAT è stato raggiunto.

144 Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.145 Pari a 519.678.146 Con nota prot. n. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.147L’intervento effettuato entro le 24 H aumenta la capacità di ripresa, l’indice monitora la capacità organizzativa della struttura durante il processo assistenziale.

70

Il dato complessivo corrisponde al valore dell’obiettivo. La disomogeneità di risultato tra i vari ospedali della provincia e lo scarto in positivo rispetto al 2012 dell'Ospedale di Trento che comunque, non annulla la scarsa valutazione 2013, sono le considerazioni più immediate rilevabili dalla tabella sottostante.

Ospedali 2013 2012Trento 51% 28%Rovereto 48% 43%Cavalese 86% 79%Borgo Valsugana 59% ---Cles 89% 82%Tione 54% 46%APSS Totale 60% 45%

Fonte Relazione sulla gestione APSS 2013

Si presenta nella tabella successiva il grado dei livelli di valutazione segnalati dal Report MES nel 2013:

Valutazione Grado%pessima <41scarsa 41 – 54media 54 – 67buona 67 – 80

ottimale >80 Fonte Report MES 2013

L'ospedale di Trento e quelli di Rovereto e Tione, pur migliorando, mantengono il livello inferiore più significativo rispetto al valore richiesto, mentre il presidio ospedaliero di Cavalese e quello di Cles proseguono nella crescita e nel superamento della soglia di valutazione ottimale.

Si riportano a raffronto i dati relativi ad altre realtà simili ripresi dal Report MES 2013:

% Fratture di femore operate entro 2 giorniPerugia Treviso Potenza Belluno Bolzano Trento

46,98 50,71 61,83 69,12 87,25 59,78 Fonte Report MES 2013 indicatore C5.2

Sotto - Obiettivo 1.2 - percentuale di DRG148 medici dimessi da reparti chirurgici (ricoveri ordinari) - quota di ricoveri ordinari nelle discipline di chirurgia cui viene attributo un DRG medico non superiore al 19%.

Risultati

148Il sistema DRG è un sistema gestionale atto a descrivere la complessità dell'assistenza prestata al paziente.

71

Valore 2013 calcolato su tutti i ricoveri:21%

Valore 2013 calcolato sui ricoveri non urgenti:6%

Valore complessivo 2012:26%

Valore 2012 calcolato sui ricoveri non urgenti:7%

Fonte Relazione sulla gestione 2013 APSS

L’obiettivo non è stato raggiunto, pur presentando un significativo miglioramento.

Si riportano a raffronto i dati relativi ad altre realtà simili ripresi dal Report MES 2013:

% DRG medici dimessi da reparti chirurgici - OrdinariPerugia Treviso Potenza Belluno Bolzano Trento

30,25 22,79 22,22 31,88 28,77 20,15 Fonte Report MES 2013 indicatore C4.1.1

Le tabelle mostrano dati leggermente diversi tra loro in quanto ottenuti con differenti metodologie di calcolo, come già specificato dall’APSS in sede di controllo della gestione finanziaria dell’esercizio 2012149.

Sotto - Obiettivo 1.3 - percentuale di ricoveri in DH medico con finalità diagnostica – riduzione del numero di ricoveri con finalità diagnostica al di sotto del 30% del totale dei ricoveri in day hospital medico.

Risultati

Ospedali Anno 2013 Anno 2012Trento (S. Chiara) 31% 9%Trento (Villa Igea) 2% 0%Rovereto 22% 4%Cavalese 2% 3%Borgo Valsugana 2% 9%Cles 19% 9%Arco 10% 8%Tione 11% 9%Valore Totale APSS 22% 9%


Il valore richiesto dall’obiettivo risulta raggiunto.

Si riportano a raffronto i dati delle Aziende campione estrapolati dal Report MES 2013:

% ricoveri in DH medico con finalità diagnosticaPerugia Treviso Potenza Belluno Bolzano Trento

22,29 18,28 34,73 17,84 30,66 21,84 Fonte Report MES 2013 indicatore C14.2

149 Con nota prot. 1.00/0061170 del 5 maggio 2014 era stato precisato che: “la percentuale di DRG medici dimessi dai reparti chirurgici differisce tra quanto riportato nella relazione sulla gestione […], in quanto, per l’elaborazione del MES, […], sono state seguite le indicazioni di calcolo fornite dalla scuola S. Anna di Pisa, in base alle quali gli one-day surgery, cioè i ricoveri in ds con una notte, sono stati ricompresi fra i ricoveri ordinari”.

72

Sotto - Obiettivo 1.4 = trasferimento prestazioni dal regime di ricovero diurno al regime ambulatoriale - l’Azienda dovrà trasferire al regime ambulatoriale nel 2013 tutti gli interventi di cataratta ritenuti idonei e comunque in numero non inferiore al 60% degli interventi totali150.

Risultati

Struttura N° interventi ambulatoriali

N° interventi Day Surgery Totale % ambulatoriale %Day

SurgeryOspedale Trento 1.394 169 1.563 89,19% 10,81%Ospedale Rovereto 1.166 37 1.203 96,92% 3,08%Ospedale Arco 369 3 372 99,19% 0,81%Totale APSS 2.929 209 3.138 93,34% 6,66%San Camillo (TN) 418 632 1.050 39,81% 60,19%Villa Bianca (TN) 252 357 609 41,38% 58,62%Totale strutture accreditate 670 989 1.659 40,39% 59,61%

Totale generale 3.599 1.198 4.797 75,03% 24,97%Fonte Relazione sulla gestione APSS 2013

La quota di interventi di cataratta da effettuare in regime ambulatoriale è stata raggiunta.

Sotto - Obiettivo 3.5 = tasso di utilizzo non inferiore all’80% per i posti letto ordinari e non inferiore al 100% per i posti letto in day hospital/day surgery nelle singole Unità Operative di chirurgia generale, ortopedia e traumatologia (senza aumento della degenza media151).

Risultati

Struttura Ospedaliera Unità Operativa Tasso % UtilizzoRicovero ordinario

Tasso % UtilizzoD.H./ D.S.

Trento Chirurgia generale I 89% 131%Chirurgia generale II 94% 153%Ortopedia traumatologia 75% 94%

Rovereto Chirurgia generale 72% 124%Ortopedia traumatologia 78% 136%

Cavalese Chirurgia generale 71% 125%Ortopedia traumatologia 77% 108%

Borgo Valsugana Chirurgia generale 98% 111%Ortopedia traumatologia 89% 93%

Cles Chirurgia generale 76% 84%Ortopedia traumatologia 87% 90%

Arco Chirurgia generale 80% 91%Tione Chirurgia generale 93% 87%Totale APSS 81% 107%


L’obiettivo è stato raggiunto nel suo complesso, ma nelle singole strutture ed U.O. il tasso tra il 70% ed il 78%, sia nell’Ospedale di Rovereto che nell’Ospedale di Cavalese, denota un impiego

150L’obiettivo verrà ripreso anche per gli anni 2014 e 2015.151Nell’assistenza ospedaliera l’efficienza è misurata (report MES) dal risultato della degenza media per acuti e dalla degenza media pre-operatoria negli interventi chirurgici programmati.

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poco razionale dei posti letto ordinari. Anche le U.O. di traumatologia nell’Ospedale di Trento e Tione sono posizionate con un tasso di molto inferiore all’obiettivo.

Altri obiettivi specifici assegnati dalla Giunta provinciale all’APSS

Mobilità sanitaria passiva

La macro- area della “Assistenza ospedaliera”, comprende, inoltre, l’obiettivo specifico dato dalla Giunta provinciale all'Azienda sanitaria trentina relativo alla “Mobilità sanitaria passiva”.

L'obiettivo prevede il miglioramento del saldo negativo totale di mobilità sanitaria interregionale. La riduzione richiesta è stata fissata dalla PAT in 1 milione di euro per l’esercizio 2013152.

A tal proposito sono stati chiesti nuovi accordi di confine con il Veneto e la Provincia di Bolzano.

Le condizioni per raggiungere l'obiettivo non prevedevano di includere la quota di mobilità passiva che interessa il Distretto del “Primiero”153 sia gli eventuali trasferimenti di interventi dal regime di ricovero al regime ambulatoriale, in relazione allo specifico accordo interregionale in atto.

I dati relativi alla mobilità sono riferiti nei paragrafi precedenti relativi al bilancio di esercizio.L'Azienda ha svolto un monitoraggio sull'andamento dell’attività svolta all’interno delle

strutture del SSP inerente i DRG154 e sulle prestazioni specialistiche più frequenti presenti nella mobilità attiva dei pazienti, ipotizzando una relazione inversa con l’andamento delle mobilità passive155.

Tempi di accesso alle prestazioni sanitarie

Tale obiettivo, per il 2013, prevedeva il rispetto dei giorni massimi di attesa riferiti alle seguenti prestazioni156:

Prestazione/esame/intervento Attesa massima gg. (90°percentile)

Attesa 2013(90°percentile)

Attesa 2013(media)

Visita oculistica 70 132 45Visita endocrinologica 60 167 63Audiometria 45 40 22By pass aortocoronarico 80 172 58Intervento chirurgico tumore prostata 30 49 29


I tempi sono stati rispettati per le prestazioni audiometriche, mentre risultano molto superiori allo standard richiesto per le visite oculistiche, endocrinologiche e i by pass aortocoronarici.

Tempi di attesa intervento cataratta ambulatoriale (non comprende l'Ospedale S. Chiara)

1522 milioni di euro per il 2014 e 3 milioni di euro per il 2015.153Ai sensi della convenzione vigente con la Regione Veneto.154 DRG (Diagnosis Related Group - Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi): il sistema DRG è un sistema gestionale atto a descrivere la complessità dell'assistenza prestata al paziente.

155 Relazione sulla gestione 2013 APSS (pag. 203).156 Giorni massimi di attesa non prioritari, riferiti al 90° percentile. Il percentile esprime la posizione % di una misurazione qualsiasi rispetto alla popolazione di riferimento.

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Struttura nr. prestazioni

Attesa max gg

90° percentile

Attesa 90° percentile (gg)

Attesa media (gg)

Ospedale di Rovereto 1.166 60 62 43Ospedale di Arco 369 60 13 12San Camillo Trento 354 60 48 34totale 1.889 60 56 35


Tempi attesa intervento cataratta - ricovero diurno (non comprende l'Ospedale S. Chiara)

Struttura nr. Casi Attesa max gg90° percentile

Attesa 90° percentile (gg)

Attesa media (gg)

Ospedale di Arco 2 60 50 31Ospedale di Rovereto 12 60 51 43S. Camillo 313 60 50 34Villa Bianca 352 60 12 7


I tempi di attesa sono stati rispettati per tutte le strutture interessate, tranne per l'Ospedale di Rovereto, con riguardo all'intervento sulla cataratta in regime ambulatoriale.

L'Azienda, nella Relazione sulla Gestione con riferimento al superamento dei tempi di attesa per le visite oculistiche ed endocrinologiche, segnala l'aumento progressivo degli utenti che richiedono prestazioni ambulatoriali nel 2013, cresciuto del 5% rispetto al 2012 e del 7% rispetto al 2011. Evidenzia inoltre che nell’anno 2013 sono andati deserti gli avvisi per la copertura di turni per l’attività di oculistica.

5. Sistema dei controlli interni

5.1. Gli obiettivi del controllo e la metodologia

Il controllo comporta una razionalizzazione dei processi interni ed un'attenta attribuzione delle responsabilità, non si limita quindi ai soli aspetti contabili o di rispetto delle leggi, ma attiene anche al raggiungimento degli obiettivi ed alla maniera con cui questi sono stati raggiunti, oltre alla coerenza degli stessi con le finalità o le politiche aziendali.

Nella Provincia autonoma di Trento la valutazione e il controllo sulle scelte operate dal Direttore generale sono attuate dalla Giunta provinciale.

Attraverso l'esame del questionario 2013, approvato dalla Sezione delle Autonomie della Corte dei conti e compilato dal Collegio sindacale dell’Azienda sanitaria di Trento, è stato possibile svolgere una verifica sulle operazioni che contraddistinguono il controllo interno dell'APSS.5.2. Le tipologie dei controlli interni

I controlli interni sono un strumento che l'Azienda mette in atto per la valutazione del conseguimento degli obiettivi e dei risultati dell'attività svolta.

Il sistema dei controlli interni all'Azienda si estrinseca attraverso: il Collegio sindacale il Servizio controllo di gestione il Servizio Audit

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il Nucleo di valutazione

Il Collegio sindacale attua una vigilanza sotto il profilo economico che gli è affidata istituzionalmente157 nell'ambito aziendale e verifica inoltre il funzionamento e l'adeguatezza dei controlli interni, attraverso le informazioni fornite dal Servizi Audit e dal Servizio controllo di gestione.

Il Servizio controllo di gestione funge da struttura di supporto per la determinazione dei programmi di attività e la conseguente ripartizione delle risorse necessarie. Svolge inoltre: il monitoraggio sul programma di attività, l'analisi e la verifica dei risultati e degli scostamenti in rapporto agli obiettivi assegnati, fornisce analisi comparative sui costi, sui rendimenti e sui risultati attraverso la contabilità analitica dei centri di responsabilità.

Il Servizio Audit, incardinato nella Tecnostruttura di area economica, esercita un controllo interno su processi e attività di tipo amministrativo, garantendo la conformità alle leggi e ai regolamenti.

Il Nucleo di valutazione è l'organo che verifica la realizzazione degli obiettivi individuali assegnati nel corso di ogni anno ai Dirigenti, anche per l'individuazione della retribuzione di risultato. Il Nucleo di valutazione coincide con l'organismo indipendente di valutazione previsto dalla normativa nazionale158 e gli sono attribuite le funzioni proprie dell’O.I.V..

Con l’entrata in vigore della Legge 190 del 6 novembre 2012 (legge di stabilità 2015), l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento ha nominato il Responsabile della Prevenzione della Corruzione (deliberazione D.G. n. 147/2013) e il Responsabile per la Trasparenza (deliberazione D.G. n. 249/2013).

Il primo Piano Triennale di Prevenzione della Corruzione è stato approvato con deliberazione del Direttore Generale n. 413/2013 del 23/07/2013.

Il documento individua, per i processi ad alto/medio rischio, le misure operative adatte a attenuarli, distinte da quelle già in atto e quelle da attivare, entro una determinata scadenza da parte dei responsabili.

E' stata creata una rete di referenti aziendali del Responsabile del Piano, individuanti tra i responsabili di unità organizzative fondamentali, nei direttori di Struttura ospedaliera, nei direttori dei Servizi amministrazione e nei direttori di tecnostruttura.

Allo scopo di favorire la segnalazione di eventuali comportamenti in contrasto con la legge in materia di anticorruzione, l'Azienda ha attivato una casella di posta elettronica dedicata, visibile al Responsabile P.C. e al Servizio di Audit in qualità di servizio di controllo interno.

Il Servizio Controllo di Gestione159 dell'APSS costruisce e distribuisce report ai vari livelli (Direzione strategica, Direttori di struttura, Responsabili dei centri di conto) aziendali contenenti dati che variano a seconda di ogni fronte produttivo, sia dei servizi caratteristici sia delle attività che conducono agli stessi. Ciò rende indispensabile un controllo eterogeneo di costo e di attività.

Per il controllo del costo il report conclusivo sui costi aziendali metterà a confronto i dati con il budget a diposizione nell’esercizio considerato, con gli stessi dati riferiti al budget dell’anno precedente.

157 Art. 30 c. 3 l.p. 16/2010 – verifica l’amministrazione dell’azienda sotto il profilo economico, vigila sull’osservanza delle leggi, esamina i bilanci di previsione annuali e pluriennali, accerta la regolare tenuta della contabilità e la conformità del bilancio di esercizio alle risultanze dei libri e delle scritture contabili ed effettua periodiche verifiche di cassa, redige la relazione al bilancio di esercizio, verifica l’attuazione delle direttive della Giunta prov.le sotto il profilo economico e riferisce alla Giunta sui risultati del riscontro eseguito, trasmette alla Giunta almeno ogni trimestre una relazione sull’andamento dell’attività, vigila sull’adeguatezza dei sistemi di controllo interno relativi alla gestione economico-contabile.

158Art. 14,comma 4 lett.g) del D.lgs. 150/2009. 159Da relazione su “Il Controllo di gestione - Strumenti e procedure” dell’APSS – di Trento – Servizio controllo di Gestione -

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L’analisi sugli scostamenti che ne deriva, rende possibile la verifica sul raggiungimento degli obiettivi e, di conseguenza, la validità della programmazione a monte.

Per il controllo sulle attività la raccolta dati è connessa alle attività ambulatoriali ed ospedaliere e si divide in: dati riferiti alle strutture ambulatoriali che comprendono le prestazioni eseguite dall’equipe

nei reparti e nelle strutture ambulatoriali dell’Azienda sia per esterni (non degenti) sia interni (consulenze)160. Le prestazioni esterne sono registrate al pagamento del ticket, per le interne avviene utilizzando una modulistica dedicata;

dati dell'attività ospedaliera sono rappresentati attraverso una serie di indicatori161 relativi ai ricoveri ordinari, ai Day-hospital, tutti messi a confronto con l’anno precedente. Tutti i dati e le informazioni sono raccolte dal Sistema informativo ospedaliero.

5.3. Obiettivi e risultati dei controlli interni

Con riferimento all’attività di verifica espletata dal Collegio sindacale si evidenzia quanto segue:

nella verifica svolta in sede di controllo di regolarità amministrativa e contabile, come già accennato nel paragrafo 3.3 – valutazione dei risultati di esercizio, il Collegio si è espresso favorevolmente sul bilancio di esercizio162 non rilevando gravi irregolarità, tali da incidere sulla veridicità e sull’equilibrio del bilancio di esercizio 2013; ha, inoltre, accertato che il sistema amministrativo contabile è tale da garantire sicurezza ragionevole che il bilancio o parte di esso non sia inficiato da errori163.

L’Azienda ha fornito i seguenti verbali delle verifiche effettuate dal Collegio sindacale nel corso del 2013 sulla funzionalità dei controlli interni: Verbale n. 79/2013 inerente alla “pronta disponibilità” e la sua natura contrattuale e

normativa di tipo “turnistico” dato che, in alcune aree nelle quali a fronte di necessaria “pronta disponibilità” vi sono stati richiami in servizio; nel medesimo verbale il Collegio ha incontrato il responsabile del Servizio controllo Gestione per verificare l’ottemperanza di quanto richiesto dal MEF-RGS riguardante il monitoraggio dei costi dei beni e dei servizi degli Enti del S.S.N.; l’Azienda ha inviato la documentazione contenente i dati riferiti ai costi e alle spese sostenute dai presidi ospedalieri compresi nell’Azienda, il MEF ha richiesto altri dati che non è stato possibile fornire con immediatezza. Il Collegio ha invitato le strutture interessate ad implementare i sistemi di acquisizione dati, per consentire in futuro di rispondere compiutamente;

Verbale n.81/2013 concernente l’informativa anticorruzione la presentazione del piano anticorruzione e la formazione conseguente del personale; nella stessa seduta ha verificato gli adempimenti connessi alla comunicazione annuale dei debiti relativamente al D.lgs. n. 35/2013 constatando l’assenza dell’obbligo di comunicazione; il collegio ha inoltre verificato le determinazioni dei dirigenti in modo casuale estraendone 10 a campione per analizzarne i contenuti, constatando in tal modo alcune determini con motivazioni non sufficienti e non condivisibili;

Verbale n. 82/2013 concernente la verifica a campione dei dati riepilogati nel documento del conto annuale; successivamente nella medesima seduta il Collegio ha avuto degli

160Non si considera l’attività svolta in libera professione.161Posti letto, gg di degenza, %DRG chirurgici.162Questionario - Parte prima: domande preliminari da punto 1 a punto 2.5.

163 Questionario - Parte prima: domande preliminari punto 11.

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aggiornamenti con il legale del Servizio affari generali riferiti al caso del recupero crediti verso una ex dipendente;

Verbale n. 83/2013 concernente la verifica del rispetto delle direttive della Giunta provinciale per il 2013 per l’adozione del Piano di Miglioramento;

Verbale n.85/2013 il collegio esamina i dati relativi all’attività libero professionale, con il monitoraggio dei tempi di attesa delle prestazioni in regime istituzionale e in libera professione;

Nel corso dell’anno il Collegio ha incontrato i responsabili del Servizio Audit acquisendo un report sull’attività 2013, ha verificato il processo di invecchiamento dei debiti al fine della verifica degli adempimenti di cui alla L. 64/2013164. Ha verificato a campione le determinazioni dei direttori delegati ed ha approfondito alcune delibere del direttore generale.

Risultati di sintesi sul raggiungimento degli obiettivi

Con riferimento agli esiti riferiti al controllo di gestione sul raggiungimento degli obiettivi nel corso del 2013, si espongono nella tabella successiva gli obiettivi più “significativi” e definiti “pesati” distinti per area:

DESCRIZIONE AREA

OBIETTIVI SIGNIFICATIVI -

PESATI - CONSEGUITI

OBIETTIVI NON CONSEGUITI

TOTALE BUDGET

NEGOZIATO%

CONSEGUIMENTO

S.O.P. 1.067 35 1.102 96,82%DIPARTIMENTO DI

PREVENZIONE 159 1 160 99,38%DISTRETTI 224 0 224 100,00%

AREE/SERVIZI 175 2 177 98,87%TOTALE 1.625 38 1.663 97,71%

Fonte APSS Trento

La percentuale degli ”obiettivi più significativi pesati” sul totale degli stessi (1.625) è del 97,71%, la percentuale degli obiettivi non conseguiti tra i più significativi è stata del 2,33%. Il budget negoziato (1.663) è stato parzialmente raggiunto.

La prossima tabella espone invece gli obiettivi definiti “non pesati” sempre distinti per area:

DESCRIZIONE AREA

OBIETTIVI NON PESATI

CONSEGUITIOBIETTIVI NON

CONSEGUITITOTALE BUDGET

NEGOZIATO%

CONSEGUIMENTO

S.O.P. 205 3 208 98,56%DIPARTIMENTO DI

PREVENZIONE 101 2 103 98,06%

DISTRETTI 86 14 100 86,00%AREE/SERVIZI 74 3 77 96,10%

TOTALE 466 22 488 95,49% Fonte APSS Trento

164 L. n. 64/2013 “Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 8 aprile 2013, n. 35, recante disposizioni urgenti per il pagamento dei debiti scaduti della pubblica amministrazione….”

78

La percentuale degli “obiettivi non pesati” sul totale degli stessi (466) è del 95,49%, la percentuale degli “obiettivi non conseguiti tra i non pesati” è stata del 4,8%. Il budget negoziato (488) è stato parzialmente raggiunto.

L’ultima tabella condivide tutti i dati riguardanti gli obiettivi senza distinzione tra quelli ritenuti strategicamente più significativi (pesati) che a quelli meno (non pesati).

DESCRIZIONE AREA

TOTALE OBIETTIVI

CONSEGUITI

OBIETTIVI NON

CONSEGUITITOTALE BUDGET

NEGOZIATO%

CONSEGUIMENTO

S.O.P. 1.272 38 1.310 97,10%DIPARTIMENTO DI

PREVENZIONE 260 3 263 98,86%

DISTRETTI 310 14 324 95,68%AREE/SERVIZI 249 5 254 98,03%

TOTALE 2.091 60 2.151 97,21% Fonte APSS Trento

Nell’insieme senza alcuna distinzione di “peso” e quindi di “significatività” gli obiettivi non conseguiti sul totale (2.091) sono pari al 2,86%.

Tabella sui risultati dei controlli svolti dal servizio Audit 2013

TIPOLOGIA CONTROLLO CONTROLLI ESEGUITI ESITO CORRETTIVI

Controlli svolti ai sensi dell’art. 1 c. 62 L. 662/96 (attività incompatibili dei dipendenti)

Controlli sulle strutture sanitarie private accreditate presso SSP 165

Controllo su 611 nominativi dell’APSS e su 4 soci dell’associazione Assistenza infermieristica associata

Emerso un caso di conflitto di interesse (carica di amministratore in C.d.A. Terme)

Revoca autorizzazione con nota dd. 08.11.2013

Controlli su un campione del personale dipendente166

Controllo su 215 nominativiNon sono emersi casi di incompatibilità o irregolarità.

165 Al fine di verificare che non vi fossero dipendenti tra i percipienti redditi da parte delle strutture Casa di Cura Eremo, Azienda Consorziale Terme di Comano, Centro Sanitario Trentino s.r.l. il controllo è stato eseguito attraverso l’incrocio dei nominativi dei dipendenti, collaboratori od altri percettori di somme indicate nel mod. 770/2012 parte A delle tre strutture con l’elenco dei dipendenti APSS e medici convenzionati. Verificate in totale 178 posizioni per lavoro autonomo e provvigioni e 433 per lavoro dipendente e assimilato.166 Il confronto è stato effettuato in collaborazione con l’Agenzia delle Entrate tra i dati reddituali del CUD APSS con i redditi risultanti all’Anagrafe Tributaria per l’anno 2011, su un campione pari al 2% di ogni profilo professionale delle Aree dirigenziali e dei profili professionali delle categorie B,C,D,Ds e su un campione di dipendenti assenti dal servizio per oltre 100 gg.

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Controlli su incompatibilità e conflitto di interessi del personale dipendente

Impostazione attività di verifica sull’esercizio di attività di impresa o titolarità di cariche in società da parte dei dipendenti APSS mediante incrocio con la banca dati della Camera di Commercio Industria A.A.

Verifica effettuata nel 2014

Controlli ordinari Servizio Audit

Verifica sulla procedura di fruizione del servizio mensa e buoni pasto da parte dei dipendenti e degli esterni

Non sono emerse anomalie sintomatiche di gravi malfunzionamenti dei servizi

Verifica sulla regolare applicazione della procedura di assistenza protesica


Procedura del ciclo passivo con verifica campionaria sui mandati di pagamento


Verifica sull’attività svolta dall’Associazione Volontari Madonna di Campiglio Anno 2012 e dal Servizio Trasporto Infermi Castello Tesino su un mese campione

Regolare per l’ass. Volontari Madonna di Campiglio

Segnalazione al Resp. U.O. T.E. di attivare procedura di richiesta nota di accredito per la somma fatturata in più dal Servizio Trasporto Infermi Castello Tesino

Supporto al responsabile anticorruzione nell’attività di applicazione e monitoraggio su quanto disposto dalla L. 190/2012 "Disposizioni per la prevenzione e la repressione della corruzione e dell'illegalità nella Pubblica amministrazione"

Adozione del primo Piano Triennale di prevenzione della corruzione attraverso la mappatura dei rischi, l’individuazione delle misure di prevenzione già in essere e l’individuazione di ulteriori misure

Documento adottato

Redazione della politica aziendale per la tutela del segnalatore di illeciti e irregolarità

Documento adottato a gennaio 2014

Attivati i primi interventi di formazione del personale in materia di anticorruzione

Attività tuttora in corso di svolgimento

Raccolta dati sui soggetti collegati (parenti ed affini entro

Verifica in corso

80


il II° grado) dei dirigenti, titolari di posizione organizzativa o ricoprenti il ruolo di RUP dei settori ad alto rischio di corruzione (Art. 1, c.9, lett. e) Legge 190/2012

Valutazione della dirigenza

Le valutazioni effettuate dal Nucleo di valutazione sono legate al processo di budget167, e alla valutazione dei risultati raggiunti rispetto agli obiettivi affidati ai dirigenti, che conduce all’attribuzione della retribuzione di risultato.

Il sito web dell'Azienda sanitaria trentina alla Sezione “amministrazione trasparente” riporta i dati delle valutazioni medie del personale dirigenziale, non dirigenziale e titolare di posizione organizzativa riferite all’anno 2013.

Si riportano tali dati nella tabella sottostante:

Dirigenti medico / veterinariAnno 2012 % incidenza anno 2012 Anno 2013 % incidenza anno 2013

Non valutabile168 44 4,15 71 6,87NEGATIVO 3 0,28 3 0,29PARZIALMENTE POSITIVO 26 2,45 14 1,35POSITIVO 477 45,00 436 42,17ECCELLENTE 510 48,11 510 49,32TOTALE 1.060 100 1.034 100

Dirigenti sanitari P.T.A.169 e delle professioni infermieristicheAnno 2012 % incidenza anno 2012 Anno 2013 % incidenza anno 2013

Non valutabile170 2 1,55 2 1,49NEGATIVO 0 0,00 0 0,00PARZIALMENTE POSITIVO 1 0,78 1 0,75POSITIVO 51 39,53 33 24,63ECCELLENTE 75 58,14 98 73,13TOTALE 129 100 134 100

Per i dirigenti medico/veterinari, nel confronto tra gli esercizi 2012 e 2013, la valutazione di parziale positività, si è ridotta di 12 elementi. La medesima considerazione va fatta per la valutazione positiva, ridotta di 41 elementi; restano invariati i dati sull’eccellenza e sulla valutazione negativa. Gli elementi non valutabili, corrispondenti al personale con assenze superiori ai 30 giorni, sono aumentati di 27 unità. Nel 2013 il personale considerato nella valutazione si è ridotto di 26 unità (da 1.060 a 1.034).

I dirigenti sanitari non subiscono alterazioni per il numero di elementi non valutabili, ma hanno una riduzione di 18 elementi valutabili positivamente e un aumento nell’eccellenza di 23

167 Valutazione sulla coerenza degli obiettivi annuali programmati dalle articolazioni organizzative aziendali con le direttive di budget aziendali.168 Dovuto ad assenze superiori a 30 gg.169 Professionale, Tecnico e Amministrativo170 Dovuto ad assenze superiori a 30 gg.

81

unità. Nel 2013 il personale da considerare nella valutazione, in questo caso, è aumentato di 5 elementi (da 129 a 134).

6. Trasparenza, informazione e accessibilità ai servizi da parte dei cittadini

6.1. L’accesso alle informazioni sulla gestione; il programma triennale per la trasparenza e l’integrità

Il principio della trasparenza (D.lgs. n. 33/13)171 va declinato uniformemente agli ambiti delle singole amministrazioni pubbliche, rendendo fruibili le relative informazioni sui siti istituzionali. Ciò si dovrebbe tradurre necessariamente nel garantire la diffusione di dati completi, di qualità e riutilizzabili dagli utenti. Il “controllo sociale”, legato all’utilizzo delle informazioni che ne deriva da parte degli utenti, diventa uno strumento di monitoraggio e miglioramento delle performance delle PP.AA..

A livello provinciale trovano applicazione per l’Azienda sanitaria nell’esercizio considerato, anche le norme specifiche introdotte dall’art. 13 della legge provinciale 15 maggio 2013 n. 9, le disposizioni di cui all’art. 31 bis della legge provinciale 30 novembre 1992 n. 23 172, nonché l’art. 4 bis della LP 31 maggio 2012 n. 10173. Ulteriori richiami ai principi di trasparenza, sono contenuti nella legge provinciale che disciplina il Servizio Sanitario provinciale174. Il tema della trasparenza è contenuto inoltre nel Regolamento di organizzazione dell’Azienda, con riferimenti all’applicazione del principio di trasparenza, sull’agevolazione all’accesso e fruizione delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie da parte dei cittadini175.

La sezione “Amministrazione Trasparente“ nel sito web dell’Azienda sanitaria di Trento, comprende tutte le voci richiamate nell’allegato A) che è parte integrante del D.lgs. n.33/13.

Un accesso diretto, all’interno della stessa sezione, al sito nazionale della “Bussola della trasparenza176“, rende visibile il risultato dell’Azienda connesso agli indici di osservazione.

Dato il collegamento proposto dalla stessa Azienda, è quindi opportuno ricordare quanto sulla Home Page del sito “Bussola della Trasparenza” sia precisato: “….oltre a strutturare le sezioni così come richiesto dall'allegato A) del D.lgs. n.33/13….., occorre inserire i contenuti così come richiesto dalla norma”.

L’analisi eseguita sugli aspetti inerenti al tema della trasparenza, è stata condotta prendendo a riferimento la situazione nel periodo di osservazione, compreso tra ottobre 2014 e aprile 2015.

Considerato ciò, si espongono alcune perplessità sulla completezza dei dati inseriti nel sito dell’Azienda sanitaria trentina, riferite proprio ai contenuti e agli allegati, parte integrante di un documento pubblicato.

171Il decreto è attuativo della legge anticorruzione n. 190/12 e persegue le norme- L. n. 241/90 e DL n. 150/09 - che già prevedevamo obblighi di pubblicazione in capo alle PP.AA.172 Concernente la materia relativa a concessioni di sovvenzioni, contributi, sussidi e ausili finanziari a imprese e vantaggi economici a persone e enti pubblici e privati. La Provincia a decorrere dal 1/1/2014 e i propri enti strumentali assicurano la pubblicità sulla rete internet dei seguenti dati: nome e dati fiscali del beneficiario, importo, la norma o il titolo a base dell’attribuzione, la struttura e responsabile del relativo procedimento amm.vo, la modalità seguita per l’individuazione del beneficiario.173 Obblighi di trasparenza in capo alle stazioni appaltanti: adeguamento all’art. 1, c. 32 della legge 190/2012 – alle finalità di trasparenza di cui al citato art. 1 provvede la Provincia mediante l’Osservatorio contratti pubblici e prezzario provinciale174 Art. 27 c. 5 l.p. 23 luglio 2010 n. 16.175 Punto. 1.3 regolamento di organizzazione.176Il sito, collegato alla Presidenza del Consiglio dei Ministri, è un supporto dell'attuazione della trasparenza dei siti web nelle pubbliche amministrazioni.

82

Sono state analizzate alcune delle delibere del Direttore Generale attinenti al 2013, comprese nel percorso che parte dalla Home Page dell’Azienda, sezione “Amministrazione Trasparente – sotto sezioni: - Provvedimenti - Organi di indirizzo politico – deliberazioni”, riscontrando in alcune di esse177 l’assenza degli schemi di convenzione o contratti oggetto della deliberazione e segnalati nell’atto stesso come allegati.

Per l’accesso ad altre deliberazioni dello stesso organo178 appare la riserva esclusiva alla consultazione ad “utenti autorizzati” o la dicitura “documento riservato”.

Gli obblighi di pubblicazione, contenuti nell’articolo n. 23, comma 1 del D.lgs. n.33/13, riguardano un elenco di provvedimenti adottati dagli organi di indirizzo politico e dai dirigenti per i quali il contenuto, nella sua completezza, va pubblicato. Alcune delle delibere richiamate in nota, anche non rientranti nell’elenco, sono comunque pubblicate dall’Azienda senza la parte integrante degli allegati.

Il comma 2 dello stesso articolo specifica che per ciascuno dei provvedimenti compresi nell’elenco, di cui al comma 1, la pubblicazione “avviene nella forma di una scheda sintetica, prodotta in sede di formazione del documento che contiene l’atto”. Nella sotto sezione in argomento, oltre alla striscia di ricerca che consente di rintracciare tutte le delibere, sono inclusi degli elenchi composti da numero, data e oggetto delle deliberazioni adottate. In tali elenchi non appaiono i provvedimenti segnalati con una riserva di consultazione.

Si annota inoltre che nel sito è difficoltoso individuare i risultati inerenti alla valutazione dei dirigenti, in quanto inclusi nella sezione “Amministrazione Trasparente – sotto sezione Personale – sotto sezione Dotazione Organica – sotto sezione Valutazione.

Il Regolamento di organizzazione e funzionamento aziendale prevede, all’articolo n. 21, che l’organismo deputato alla periodica valutazione della dirigenza sia il Nucleo di valutazione.

A questo proposito, si ricorda che l’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari del Trentino non dispone di un Organismo Indipendente di Valutazione, ma di struttura similare ossia del “Nucleo di valutazione”179, tale informazione è agevolmente reperibile nel percorso “Amministrazione Trasparente” “Personale – O.I.V.”.

Essendo quindi i due organismi di controllo interno della Performance, O.I.V e Nucleo di Valutazione180, similari appare poco funzionale l’attuale dislocazione nel sito della valutazione dei dirigenti. Ciò anche in considerazione della sotto sezione “Performance” (voce singola esplicitamente inserita nella sezione di apertura “Amministrazione Trasparente”), che comprende sotto sezioni dedicate esplicitamente all’O.I.V. (vuote) e ulteriori sotto sezioni che invece, contengono dati relativi alla distribuzione della produttività collegati proprio alla performance.

Con particolare riferimento a quanto rilevato da questa Sezione con la delibera n. 16/2014, in materia di trasparenza relativamente ai dati riferiti ai curricula dei titolari di incarichi di collaborazione e consulenza, si riscontra ancora, al momento dell’osservazione, l’assenza di quanto ivi previsto181 .

177 N. 2 del 08/01/13 (“Convenzione con la Soc. Coris Assistance 24ORE S.p.a., per la copertura diretta della compartecipazione alla spesa sanitaria…”), n.4 del 03/01/13, n.12 del 04/01/13, n. 13 del 07/01/13, n. 19 del 15/01/13, n. 22 del 08/01/13, n. 24 del 08/01/13 e n.25 del 08/01/13.178 N. 2 di data 03/01/13 (“Presa atto della nomina di nove soggetti da assumere per chiamata nominativa ai sensi della Legge 12 marzo 1999 n. 68”), n. 57 del 14/01/13 (“Presa atto della nomina di due soggetti da assumere per chiamata nominativa ai sensi della Legge 12 marzo 1999 n. 68.”) e n.88 del 15/01/13 (“Concessione dell'anticipazione del trattamento di fine rapporto (T.F.R.) - Area della Dirigenza Medica e Veterinaria e della restante Dirigenza”).179 Di cui al Regolamento di Organizzazione dell’Azienda punto 2.2.3. Le disposizioni inerenti la nomina, la composizione, le funzioni e i compiti del Nucleo sono riportate nel “Regolamento di funzionamento del Nucleo di Valutazione dell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari”, approvato con deliberazione del Direttore Generale n. 332/2012.180 La legge provinciale 30 maggio 2014, n. 4 recante “Disposizioni riguardanti gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni e modificazioni della legge provinciale 28 marzo 2013, n. 5” ha attribuito al “Nucleo di Valutazione” il compito di attestare l’assolvimento degli obblighi in materia di trasparenza promuovendone il rispetto nell’ambito delle proprie competenze-articolo 2 comma 8-.181 Percorso web: Amministrazione trasparente- consulenti e collaboratori.

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Al riguardo l’APSS182 ha precisato che, in merito agli allegati dei provvedimenti amministrativi, sono pubblicati a partire dall’esercizio 2015 e degli anni precedenti è stato recuperato solo il 2014; “per quanto concerne la pubblicazione dei curricula dei titolari di incarichi di collaborazione e consulenza si procederà, ai sensi della L.P. 4/2014, con gli elenchi semestrali a partire dal corrente anno: nel mese di luglio p.v. verranno pubblicati i curricula, oltre agli altri dati previsti dalla normativa, riferiti agli incarichi conferiti nel primo semestre 2015”.

7. Le conclusioni e le osservazioni sui risultati della gestione finanziaria 2013 dell’APSS del Trentino

Tutto ciò premesso, ferme restando le specifiche considerazioni riportate nei singoli paragrafi, alle quali si rimanda, si evidenziano, in particolare, le seguenti osservazioni sugli esiti del controllo sulla gestione finanziaria 2013 dell’APSS della Provincia autonoma di Trento:a) osservazioni di carattere generale sul bilancio : per quanto riguarda le varie componenti dei

costi di produzione, si evidenzia che l’Azienda ha solo parzialmente rispettato i limiti e i vincoli di spesa imposti dalla Provincia (a volte utilizzando delle deroghe o autorizzazioni comunque previste) e che la medesima Azienda ha assunto l’impegno a proseguire nello sforzo di miglioramento dell’efficienza e della produttività dei processi di erogazione a garanzia dei livelli di assistenza sanitaria; deve, pertanto, essere rimarcata, confermando sostanzialmente quanto osservato in sede di controllo sulla gestione finanziaria 2012, l’incompatibilità dell’andamento delle voci più significative della spesa corrente, che presentano incrementi rilevanti o comunque non sempre coerenti con gli obiettivi previsti, con gli obiettivi ed il quadro generale della finanza pubblica e della stessa Provincia autonoma. A tal fine, come già evidenziato in particolare riguardo alla spesa ospedaliera, vanno individuate le azioni di miglioramento della produttività del servizio, salvaguardando al contempo la qualità dello stesso, mediante opportune forme di ristrutturazione organizzativa. Vanno inoltre individuate azioni di carattere strutturale e organizzativo atte a perseguire le finalità sopra espresse, tenendo anche debita considerazione dei rilevanti effetti finanziari sul bilancio per l’esercizio 2014 e seguenti, derivanti dell’attivazione della nuova struttura clinica di “Protonterapia”;

b) scostamento della spesa sanitaria pro capite/anno nella Provincia autonoma di Trento rispetto alla spesa teorica standard: considerata la rilevanza finanziaria della spesa sanitaria e la sua incidenza sul trend di spesa corrente complessiva della Provincia autonoma di Trento, si deve evidenziare la necessità di un intervento organico e strutturale, soprattutto per correggerne l’andamento a salvaguardia degli equilibri finanziari futuri dell’Azienda e della stessa Provincia autonoma;

c) scostamento tra il bilancio di previsione ed il bilancio di esercizio : si ribadisce l’impegno dell’Azienda a superare il significativo scostamento a partire dall’esercizio 2015;

d) spesa per il personale : anche tenendo conto degli elementi evidenziati dall’Azienda sulle cause della maggior spesa di personale, considerata la rilevanza finanziaria di questa componente di spesa e la sua incidenza sull’andamento di spesa corrente complessiva dell’APSS, rimane la necessità di intervento anche su questa rilevante componente a salvaguardia degli equilibri finanziari futuri dell’Azienda;

e) spesa farmaceutica : si richiama l’attenzione sull’andamento di questo fattore di spesa, soprattutto in quanto l’assistenza farmaceutica costituisce un elemento nevralgico sia dal

182 Con nota prot. 1.00/62899 dell’11 maggio 2015.

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punto di vista della qualità dell’assistenza, che da quello della spesa sanitaria e dei relativi controlli, che devono essere particolarmente accurati anche in questo campo.

f) consulenze e collaborazioni : si richiama l’attenzione dell’Azienda e del Collegio dei Revisori anche su questa voce di spesa, che pur presentando un significativo decremento, rimane una voce di spesa consistente, per la quale si ritiene necessario mantenere un’attenta azione di monitoraggio e di razionalizzazione in un’ottica di utilizzo ottimale delle risorse;

g) assistenza distrettuale : pur tenendo conto delle precisazioni fornite dall’APSS, si ritiene comunque necessario mantenere un elevato monitoraggio dell’andamento della spesa per l’assistenza distrettuale, al fine di assicurare il mantenimento degli equilibri di bilancio dell’Azienda, soprattutto considerando che si tratta prevalentemente di spesa corrente.

h) assistenza ospedaliera : si conferma, anche con riferimento all’anno 2013, quanto osservato nella relazione alla deliberazione n. 16/2014, relativa al controllo sulla gestione finanziaria dell’APSS 2012. Il costo dell’assistenza ospedaliera a livello pro-capite (euro 1.064,93,00) risulta quasi il più elevato all’interno del campione selezionato, inferiore solamente a quello della vicina Azienda sanitaria di Bolzano. L’attenzione dovrà dunque rimanere focalizzata sui fattori organizzativi, sui processi di produzione delle prestazioni, sia ordinarie che di alta specializzazione, ed i relativi costi, analizzandoli con un maggiore livello di dettaglio;

i) trasparenza e accesso alle informazioni : pur considerando le precisazioni e gli impegni evidenziati dall’APSS, si confermano le osservazioni rilevate da questa Sezione con la delibera n. 16/2014, in materia di trasparenza, relativamente ai dati riferiti ai curricula dei titolari di incarichi di collaborazione e consulenza.

f.to Gianfranco Postal

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