.. problemi semplici, complicati e complessi

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I problemi semplici, come fare una torta, sono appunto, semplici. Trovate una buona ricetta e la seguite. Non è necessariamente facile, ma è semplice. I problemi complicati sono ad esempio mandare un razzo alla luna, sono molto più complicati, difficili, ma per definizione risolvibili. Una semplice ricetta non è sufficiente, dovete avere formule esatte.

Ma i problemi complessi, come per esempio crescere di un bambino, sono completamente differenti. Le ricette, le formule, hanno un'applicazione molto limitata.

.. problemi semplici, complicati e complessi

Glouberman S, Zimmerman B. Complicated and complex systems: what would successful reform of Medicare look like? Commission on the Future of Health Care in Canada, 200 2 http://www.healthandeverything.org/pubs/Glouberman_E.pdf

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Rilevanza e inquadramento del

problema, fattori di rischio

Dante Baronciani

La depressione post-partum: anche il pediatra se ne deve occupare ? Torino 31 marzo 2007

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blues,depressione, psicosi …. e altro

Brockington I. Postpartum psychiatric disorders. Lancet 2004;363:303-10

disordini della relazione madre- bambino anche in assenza di depressioneastio e rifiuto nei confronti del bambino che se non adeguatamente trattati possono risolversi in forme di abusodisordine da stress post-traumaticoil parto e la nascita di un bambino con problemi possono innescare il processo di ricordo/evitamento con conseguenti fenomeni di ipereccitabilità e aumentata rispostadisordine da ansietà specifici del puerperioeccesso di ansia nei confronti della salute del bambino con, ad esempio, una necessità di “vigilare continuamente di notte”ossessione di far male al bambino

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clinica, DSM IV .. e test di screening

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition (DSM IV). Washington DC; 1994

complessità clinica

classificazione secondo numero dei

sintomi e durata episodio

depressione maggiore,

minore e distimia

DSM IV

sulla base della presenza di sintomi e “stati d’animo” definisce una condizione di “vulnerabilità” senza distinguere la gravità della

condizione

test di screening

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.. i sintomi “somatici”

Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M, Fullerton C, Ormel J. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med. 1999;34; 1329-35

de Waal MW, Arnold IA, Eekhof JA, van Hemert AM. Somatoform disorders in general practice: prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. Br J Psychiatry. 2004;184:470-6.

il 69% dei pazienti con depressione maggiore che afferiscono alle cure primarie presenta “solo” sintomi somatici (mal di testa, mal di schiena, ….)la comorbidità di disordini somatoformi e disordini ansioso depressive è 3.3 volte maggiore dell’atteso

quanto la risposta a tale modalità di presentazione è attribuibile al “non riconoscimento” e quanto ai modelli

organizzativi delle “cure” ?

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… sintesi

dal punto di vista clinico si deve parlare di depressioni ….

le classificazioni semplificano ma mantengono una distinzione secondo la gravità (sottovalutazione sintomi somatici)

quanto più ci si allontana dalla diagnosi clinica del tipo di depressione tanto meno si può comprendere:la reale frequenza

dell’eventol’efficacia degli interventi

i test di screening non forniscono informazioni sulla gravità ……

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Agency for Healthcare Research and Quality. U.S. Department of Health and Human Services. Perinatal Depression: Prevalence, Screening Accuracy, and Screening Outcomes - 2005 www.ahqr.gov

prevalenza puntuale (depressione maggiore o minore)

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Agency for Healthcare Research and Quality. U.S. Department of Health and Human Services. Perinatal Depression: Prevalence, Screening Accuracy, and Screening Outcomes - 2005 www.ahqr.gov

prevalenza puntuale (depressione maggiore)

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Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, et al. Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA. 2006;295:499-507

tenere presente che ….

la gravidanza non svolge un ruolo “protettivo” rispetto al rischio di “ricadute”. La sospensione della terapia in gravidanza aumenta la frequenza di ricadute (OR 5.0; IC 95% 28-9.1)

la storia naturale della depressione vede nella maggior parte dei casi una remissione spontanea nell’arco di 4-6 mesi.

Cooper C, Juner L. Clinical presentationof postnatal and non-postnatal depression espisodes. Psychol Med 2007;1-8

non ci sono differenze nella modalità di presentazione della depressione nel postpartum rispetto ad altri periodi della vita

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… sintesi

se la frequenza della depressione è costante nei diversi periodi della vita, il periodo perinatale costituisce una “finestra temporale” in cui osservare l’evento

non esiste un’entità nosologica “depressione post-partum” ma una fase della vita in cui si manifestano specifici fattori di rischio

una peculiarità della depressione in epoca perinatale è la possibilità, sul piano diagnostico-terapeutico, di prendersi cura di un’ampia proporzione della popolazione.

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etiologia e patogenesi

National Collaborating Centre for Mental Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. Depression: Management of depression in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline. 2004 URL: http//www.nice.org.uk/CG023NICEguideline

allo stato attuale non sembra che alcuna teoria sia in grado di chiarire le cause della depressione, si tratta probabilmente di un’eziologia polifattoriale con componenti genetiche, ormonali ed ambientali

la storia naturale del disturbo mentale nel periodo perinatale non è caratterizzata né da un continuum (dal post-partum blues, alla depressione minore, alla maggiore, alla psicosi..) né si può parlare di entità rigidamente separate

… a cosa è associata la depressione ?

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Scottish Intercollegiate Guidelines Network – Postnatal depression and puerperal psycosis – 2002 www.sign.ac.uk

fattori di rischio

associazione forte o moderata con depressione postnatale

non sono diversi da quelli rilevati per la depressione in generale

storia pregressa di psicopatologia e disturbi psicologici in gravidanzabasso supporto socialecattiva relazione con il partnereventi di vita negativi“baby blues”“baby blues” ?

3 revisioni sistematiche Livello evidenza 1+

debole associazione con complicanze ostetriche, storia di abuso, basso reddito familiare e basso livello occupazionale.

3

storia pregressa di psicopatologia e disturbi psicologici in gravidanza

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Scottish Intercollegiate Guidelines Network – Postnatal depression and puerperal psycosis – 2002 www.sign.ac.uk

fattori di rischio

gravidanza non desideratadisoccupazionebassa qualità supporto socialeprimipare o pluri (>3)

diversa sensibilità ai cambiamenti ormonali? (risposta alla riduzione dei livelli plasmatici di steroidi gonadici)

1

studi osservazionali hanno evidenziato associazione con:

2+

mancato allattamento al senocoping styledepressione del padrelabilità emotiva nel baby blues

lo stato di salute del bambino può influenzare la salute mentale della madre (nato morto, SIDS, grave pretermine,..)

2+

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… il modello interazionale

GeneticaBasso supporto socialeEventi di vita negativiMalattie psichiatricheParità….

vulnerabilità

Cambiamenti gravidanzaAndamento partoCambiamenti post-partumRelazione coniugale

amplificazione

Positività relazioni familiariRete di amici o parentaleBuona autostima e autonomiaCapacità di rielaborare esperienze negative

contenimento

Di Blasio P. La prevenzione della violenza all’infanzia tra fattori di rischio e fattori protettivi. in “La Prevenzione del disagio nell’infanzia” Istituto degli Innocenti, 2002 (www.minori.it)

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… riclassificare il rischio

distinguere depressione e stress post-traumatico

distinguere i fattori di rischio associati alla:

vulnerabilità (sociali, ambientali, individuali, familiari) che possono agire indipendentemente dal periodo di osservazione

amplificazione (eventi negativi associati alla gravidanza, al parto e alla nascita).

importante distinguere la pregressa storia di disturbi mentali (analisi della ricorrenza) dai fattori

di rischio.

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fattori di rischio: gravidanza, parto, puerperio

l’accettazione dei cambiamenti del proprio corpo cambiamenti della vita sessuale

preoccupazioni rispetto al parto

insoddisfazione rispetto alla conduzione del parto

alterazione delle proprie abitudini di sonno

problemi legati all’allattamento al seno

cambiamenti nella relazione coniugale e sociale

…………………………..

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… sintesi

la storia naturale della malattia:

elementi da chiarire sull’etiologia

difficoltà nello stabilire la predittività in presenza di fattori di rischio

difficoltà nel definire la fase latente o precoce della depressione

evoluzione a breve termine dell’insorgere e risoluzione della depressione

differenziare fattori di rischio e ricorrenza di episodi depressivi

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effetti sulla salute fetale ed infantile

Henry Al et al. The fetus and maternal depression: implications for antenatal treatment guidelines.Clin Obstet Gynecol. 2004;47:535-46

abortività spontanea

parto pretermine

basso peso per età gestazionale

aumentata incidenza *

effetti negativi sullo sviluppo cognitivo, specie per i maschi e nelle fasce di popolazione con svantaggio socioeconomicoeffetti negativi sullo sviluppo emozionale, con disturbi dell’attaccamento a 18 mesi e maggiore incidenza di disturbi comportamentali nei maschi a 5 anni

Murray L et al. Effects of postnatal depression on infant development. Arch Dis Child. 1997;77:99-101

* dati di studi osservazionali che necessitano di conferma

gli esiti negativi della depressione materna sono da attribuirsi a disturbi dell’interazione madre-bambino

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effetti sulla salute fetale ed infantile

Murray L, Cooper PJ, Wilson A, Romaniuk H. Controlled trial of the short- and long-term effect of psychological treatment of post-partum depression: 2. Impact on the mother-child relationship and child outcome. Br J Psychiatry. 2003;182:420-7

interventi di counselling non direttivo, terapia cognitivo-comportamentale e terapia psicodinamica

evidenzianobenefici significativi sul racconto materno di precoci difficoltà di relazione con il bambino

i trattamenti non hanno un significativo impatto sulle competenze materne nella gestione dei problemi comportamentali, né sulla sicurezza dell’attaccamento, né sullo sviluppo cognitivo quando misurati a distanza di tempo (18 e 60 mesi)

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il nodo degli esiti sul bambino

episodio depressivo

esito bambino

tipo depressione ? terapia ? esiti terapia ? durata episodio ?

validità e riproducibilità test (patologie o rischi?)

altri episodi

?

depressione paterna ?

le carenze nella descrizione delle “storie” e della reale “esposizione” rendono difficile la valutazione della “forza” dell’associazione

causale

capacità di “proteggere” il bambino

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