.. problemi semplici, complicati e complessi
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I problemi semplici, come fare una torta, sono appunto, semplici. Trovate una buona ricetta e la seguite. Non è necessariamente facile, ma è semplice. I problemi complicati sono ad esempio mandare un razzo alla luna, sono molto più complicati, difficili, ma per definizione risolvibili. Una semplice ricetta non è sufficiente, dovete avere formule esatte.
Ma i problemi complessi, come per esempio crescere di un bambino, sono completamente differenti. Le ricette, le formule, hanno un'applicazione molto limitata.
.. problemi semplici, complicati e complessi
Glouberman S, Zimmerman B. Complicated and complex systems: what would successful reform of Medicare look like? Commission on the Future of Health Care in Canada, 200 2 http://www.healthandeverything.org/pubs/Glouberman_E.pdf
Rilevanza e inquadramento del
problema, fattori di rischio
Dante Baronciani
La depressione post-partum: anche il pediatra se ne deve occupare ? Torino 31 marzo 2007
blues,depressione, psicosi …. e altro
Brockington I. Postpartum psychiatric disorders. Lancet 2004;363:303-10
disordini della relazione madre- bambino anche in assenza di depressioneastio e rifiuto nei confronti del bambino che se non adeguatamente trattati possono risolversi in forme di abusodisordine da stress post-traumaticoil parto e la nascita di un bambino con problemi possono innescare il processo di ricordo/evitamento con conseguenti fenomeni di ipereccitabilità e aumentata rispostadisordine da ansietà specifici del puerperioeccesso di ansia nei confronti della salute del bambino con, ad esempio, una necessità di “vigilare continuamente di notte”ossessione di far male al bambino
clinica, DSM IV .. e test di screening
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition (DSM IV). Washington DC; 1994
complessità clinica
classificazione secondo numero dei
sintomi e durata episodio
depressione maggiore,
minore e distimia
DSM IV
sulla base della presenza di sintomi e “stati d’animo” definisce una condizione di “vulnerabilità” senza distinguere la gravità della
condizione
test di screening
.. i sintomi “somatici”
Simon GE, VonKorff M, Piccinelli M, Fullerton C, Ormel J. An international study of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med. 1999;34; 1329-35
de Waal MW, Arnold IA, Eekhof JA, van Hemert AM. Somatoform disorders in general practice: prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. Br J Psychiatry. 2004;184:470-6.
il 69% dei pazienti con depressione maggiore che afferiscono alle cure primarie presenta “solo” sintomi somatici (mal di testa, mal di schiena, ….)la comorbidità di disordini somatoformi e disordini ansioso depressive è 3.3 volte maggiore dell’atteso
quanto la risposta a tale modalità di presentazione è attribuibile al “non riconoscimento” e quanto ai modelli
organizzativi delle “cure” ?
… sintesi
dal punto di vista clinico si deve parlare di depressioni ….
le classificazioni semplificano ma mantengono una distinzione secondo la gravità (sottovalutazione sintomi somatici)
quanto più ci si allontana dalla diagnosi clinica del tipo di depressione tanto meno si può comprendere:la reale frequenza
dell’eventol’efficacia degli interventi
i test di screening non forniscono informazioni sulla gravità ……
Agency for Healthcare Research and Quality. U.S. Department of Health and Human Services. Perinatal Depression: Prevalence, Screening Accuracy, and Screening Outcomes - 2005 www.ahqr.gov
prevalenza puntuale (depressione maggiore o minore)
Agency for Healthcare Research and Quality. U.S. Department of Health and Human Services. Perinatal Depression: Prevalence, Screening Accuracy, and Screening Outcomes - 2005 www.ahqr.gov
prevalenza puntuale (depressione maggiore)
Cohen LS, Altshuler LL, Harlow BL, et al. Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA. 2006;295:499-507
tenere presente che ….
la gravidanza non svolge un ruolo “protettivo” rispetto al rischio di “ricadute”. La sospensione della terapia in gravidanza aumenta la frequenza di ricadute (OR 5.0; IC 95% 28-9.1)
la storia naturale della depressione vede nella maggior parte dei casi una remissione spontanea nell’arco di 4-6 mesi.
Cooper C, Juner L. Clinical presentationof postnatal and non-postnatal depression espisodes. Psychol Med 2007;1-8
non ci sono differenze nella modalità di presentazione della depressione nel postpartum rispetto ad altri periodi della vita
… sintesi
se la frequenza della depressione è costante nei diversi periodi della vita, il periodo perinatale costituisce una “finestra temporale” in cui osservare l’evento
non esiste un’entità nosologica “depressione post-partum” ma una fase della vita in cui si manifestano specifici fattori di rischio
una peculiarità della depressione in epoca perinatale è la possibilità, sul piano diagnostico-terapeutico, di prendersi cura di un’ampia proporzione della popolazione.
etiologia e patogenesi
National Collaborating Centre for Mental Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. Depression: Management of depression in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline. 2004 URL: http//www.nice.org.uk/CG023NICEguideline
allo stato attuale non sembra che alcuna teoria sia in grado di chiarire le cause della depressione, si tratta probabilmente di un’eziologia polifattoriale con componenti genetiche, ormonali ed ambientali
la storia naturale del disturbo mentale nel periodo perinatale non è caratterizzata né da un continuum (dal post-partum blues, alla depressione minore, alla maggiore, alla psicosi..) né si può parlare di entità rigidamente separate
… a cosa è associata la depressione ?
Scottish Intercollegiate Guidelines Network – Postnatal depression and puerperal psycosis – 2002 www.sign.ac.uk
fattori di rischio
associazione forte o moderata con depressione postnatale
non sono diversi da quelli rilevati per la depressione in generale
storia pregressa di psicopatologia e disturbi psicologici in gravidanzabasso supporto socialecattiva relazione con il partnereventi di vita negativi“baby blues”“baby blues” ?
3 revisioni sistematiche Livello evidenza 1+
debole associazione con complicanze ostetriche, storia di abuso, basso reddito familiare e basso livello occupazionale.
3
storia pregressa di psicopatologia e disturbi psicologici in gravidanza
Scottish Intercollegiate Guidelines Network – Postnatal depression and puerperal psycosis – 2002 www.sign.ac.uk
fattori di rischio
gravidanza non desideratadisoccupazionebassa qualità supporto socialeprimipare o pluri (>3)
diversa sensibilità ai cambiamenti ormonali? (risposta alla riduzione dei livelli plasmatici di steroidi gonadici)
1
studi osservazionali hanno evidenziato associazione con:
2+
mancato allattamento al senocoping styledepressione del padrelabilità emotiva nel baby blues
lo stato di salute del bambino può influenzare la salute mentale della madre (nato morto, SIDS, grave pretermine,..)
2+
… il modello interazionale
GeneticaBasso supporto socialeEventi di vita negativiMalattie psichiatricheParità….
vulnerabilità
Cambiamenti gravidanzaAndamento partoCambiamenti post-partumRelazione coniugale
amplificazione
Positività relazioni familiariRete di amici o parentaleBuona autostima e autonomiaCapacità di rielaborare esperienze negative
contenimento
Di Blasio P. La prevenzione della violenza all’infanzia tra fattori di rischio e fattori protettivi. in “La Prevenzione del disagio nell’infanzia” Istituto degli Innocenti, 2002 (www.minori.it)
… riclassificare il rischio
distinguere depressione e stress post-traumatico
distinguere i fattori di rischio associati alla:
vulnerabilità (sociali, ambientali, individuali, familiari) che possono agire indipendentemente dal periodo di osservazione
amplificazione (eventi negativi associati alla gravidanza, al parto e alla nascita).
importante distinguere la pregressa storia di disturbi mentali (analisi della ricorrenza) dai fattori
di rischio.
fattori di rischio: gravidanza, parto, puerperio
l’accettazione dei cambiamenti del proprio corpo cambiamenti della vita sessuale
preoccupazioni rispetto al parto
insoddisfazione rispetto alla conduzione del parto
alterazione delle proprie abitudini di sonno
problemi legati all’allattamento al seno
cambiamenti nella relazione coniugale e sociale
…………………………..
… sintesi
la storia naturale della malattia:
elementi da chiarire sull’etiologia
difficoltà nello stabilire la predittività in presenza di fattori di rischio
difficoltà nel definire la fase latente o precoce della depressione
evoluzione a breve termine dell’insorgere e risoluzione della depressione
differenziare fattori di rischio e ricorrenza di episodi depressivi
effetti sulla salute fetale ed infantile
Henry Al et al. The fetus and maternal depression: implications for antenatal treatment guidelines.Clin Obstet Gynecol. 2004;47:535-46
abortività spontanea
parto pretermine
basso peso per età gestazionale
aumentata incidenza *
effetti negativi sullo sviluppo cognitivo, specie per i maschi e nelle fasce di popolazione con svantaggio socioeconomicoeffetti negativi sullo sviluppo emozionale, con disturbi dell’attaccamento a 18 mesi e maggiore incidenza di disturbi comportamentali nei maschi a 5 anni
Murray L et al. Effects of postnatal depression on infant development. Arch Dis Child. 1997;77:99-101
* dati di studi osservazionali che necessitano di conferma
gli esiti negativi della depressione materna sono da attribuirsi a disturbi dell’interazione madre-bambino
effetti sulla salute fetale ed infantile
Murray L, Cooper PJ, Wilson A, Romaniuk H. Controlled trial of the short- and long-term effect of psychological treatment of post-partum depression: 2. Impact on the mother-child relationship and child outcome. Br J Psychiatry. 2003;182:420-7
interventi di counselling non direttivo, terapia cognitivo-comportamentale e terapia psicodinamica
evidenzianobenefici significativi sul racconto materno di precoci difficoltà di relazione con il bambino
i trattamenti non hanno un significativo impatto sulle competenze materne nella gestione dei problemi comportamentali, né sulla sicurezza dell’attaccamento, né sullo sviluppo cognitivo quando misurati a distanza di tempo (18 e 60 mesi)
il nodo degli esiti sul bambino
episodio depressivo
esito bambino
tipo depressione ? terapia ? esiti terapia ? durata episodio ?
validità e riproducibilità test (patologie o rischi?)
altri episodi
?
depressione paterna ?
le carenze nella descrizione delle “storie” e della reale “esposizione” rendono difficile la valutazione della “forza” dell’associazione
causale
capacità di “proteggere” il bambino