II malato eimmaginato dal medico (sulla base. del modello corrente di spiegazione della malattia) in modo lale che ilfine ultimo del giudizio

clinico sembra essere I'accertamento di una verita scientifica (confenna 0

conJutazione di un'ipotesi diagnostica e/o terapeutica) innnutabile e capace di spiegare compiutamente Ie condizioni di lin paziente avulso

dalla sua mente, dal suo tempo e dal suo contesto.

L'uso, in Medicina Generale, di un modello di spiegazione della malattia fondato su un'alterazione d'organo 0 di unafunzione (macro- a

microscopica) sulla base delle conoscenze scientifiche attuoli lascia un . vuoto conoscitivo che poria inevitabilmente al Medico per forza.

Medico che, di fronte al mal-essere del paziente, risponde can esami e [annaci, usati anche come placebo impuri, 0 can una diagnosi di cotnodo

oppure con if silenzio.

F' necessaria che l'inejJabile ed if non quantiftcabile esistenti nell'area dett« (" /I /'( ' primarie (neuro-immuno-endocrinologia, ambiente-mente, 'inomirh« psicologiche individuali ed intrafamiliari, i significati e Ie

1'11111 /10 tid rito etc.) , per if 'peso' che assumono nell'espressione del /(J Clm u:o, siano indagat! can rigore, cos; da sottrarli ai territori

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•

L 'esperienza emozionale in medicina generale-

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Kenneth SANDERS

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II programma del convegno tenta di coniugare il "soft" e l' "hard", i metodi clinici e quelli intuitivi, per una "contaminatio" creativa tra elementi fenuninili e maschili.

I medici di base sono costretti a pensare e ad agire prima che tutte le evidenze necessarie siano disponibili. In nessun altro caso cia causa tanta frustrazione come nel malessere emozionale e psicosomatico.

Come psicoanalista e medico di base vorrei discutere le mie esperienze nell' usa delle emozioni per comprendere meglio il malessere del paziente, rna per far questo devo cominciare con alcune informazioni "hard". I concetti psicoanalitici sul normale sviluppo emotivo del bambino hanno chiarito la struttura del disturbo con profondi cambiamenti nel modo di pensare su parecchie malattie problematiche. II metodo psicoanalitico rivela, in modo paragonabile ai quadri di microscopia elettronica, strutture della mente non altrimenti individuabili.

n Mondo interno delI'immaginazione e iI Mondo esterno

Freud, lavorando con gli adulti, scrisse di tre strutture della mente: l' Es, l' 10 ed il Super-Io, che poteva innalzarsi fino a diventare un lo-Ideale. A Londra, la presenza di Melanie Klein dal 1926 al 1960, anna della sua morte, ravvivo l' interesse intomo all'analisi dei bambini. Bambini di tre 0

pin anni le resero evidente che la mente eun mondo abitato. Questo mondo dell'immaginazione esempre stato conosciuto dagli artisti e dai poeti. E' il

• La traduzione estata curata da Massimo Mattei e Francesco Benincasa

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palcoscenico del teatro della mente di Pirandello dove egli incontra sei personaggi in difficolta, che cercano aiuto in un mondo esterno indifferente.

.Gli stessi personaggi di Pirandello, madre, padre e figli, attirarono l'attenzione di Melanie Idein nei disegni e nei giochi dei bambini. Questa Famiglia abita la mente, abita la vita dei sogni, ed influenza profondamente la percezione della realm esterna. E' un'immagine che ricorda la caverna di Platone, ed e legata alla concezione teologica di una sacra famiglia, fuori e dentro. Queste connessioni con tanti altri aspetti del pensiero umano, l'immaginazione poetica il problema filosofico dell'epistemologia, di cio che della realm esterna e di noi stessi puo essere conosciuto, e l'esperienza universale del sentimento religioso, condussero ad un risveglio dell'interesse attorno alla psicoanalisi, proprio mentre essa sembrava perdere credibilita.

II problema e questa: il bambino deve riconciliare i genitori della propria mente con quelli reali; la madre deve fronteggiare la discrepanza tra il bambino che ha nella mente e quello che ha partorito.

Nel caso particolare di una visita medica, il dottore deve paragonare gli abitanti della sua mente, costruiti in anni di esperienza dabambino, da studente in medicina, forse da genitore mettere insieme le idee di mente e corpo sani, e cio che ha imparato nei suoi studi di istologia, patologia e batteriologia, confrontare queste persone interne con quella che gli sta di fronte.

II paziente ha un problema analogo nei confronti del dottore.

L'esperienza emozionale

Ogni qual volta due persone si incontrano, un'esperienza emozionale e possibile.

Essa puo essere accolta come un'opportunita per instaurare un'amicizia 0

un rapporto amoroso; 0, al contrario, puc essere temuta come lilla minaccia di intrusione. II prototipo e l'incontro del bambino con la madre e con il suo seno ed il suo capezzolo.

Tutto questa costituisce il metodo psicoanalitico chiamato analisi del transfert e del controtransfert. L'analista e l'analizzando si impegnano nell'osservare, registrare e riflettere sull'esperienza emozionale della stare insieme nella stessa stanza, con 10 scopo di richiamare alla mente l'incontro originario con la madre, il padre ed i fratelli, e le sue possibili interferenze inconsce con la vita adulta.

Sebbene venga intrapresa liberamente, a volte tale esperienza diventa sgradevole per entrambi. E' dilacerante imparare a conoscere le proprie emozioni. Se sufficientemente intense, esse farmomale.

L'alternativa e quella di sfuggire all'esperienza emozionale, mantenendo la transazione ad un livello commerciale 0 addirittura meccanico. ill medicina questa avviene quando il paziente e pensato come una macchina che puo

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essere indagata da un'altra macchina. Sia il medico che il paziente possono temere la capacita di provare emozioni, pur essendo d'accordo sul fatto che tale capacita e un segno vitale.

La mente e il corpo

VOITei paragonare l'analisi della mente con l'investigazione del corpo. Sfortunatamente essi vengono spesso confusi tra di loro.

Questo fatto e particolarmente notevole al momenta del concepimento: l'idea che sia la mente che il corpo si siano sviluppati da un uovo fertilizzato e cosi sbalorditiva che e difficile sapereche cosa pensarne. E' un fatto, come l'esistenza dell'universo ,che ci rende talmente perplessi da farci scegliere di non occuparcene. Ma tra l'attimo del concepimento ed il momento, quarant'armi dopo, in cui la ex-cellula fertilizzata si presenta con un mal di schiena, e vi richiede una diagnosi e una terapia e voi volete indagare la distinzione tra un disco erniato e qualcosa che fa male dietro la sua mente, sembra esserci un ostacolo quasi insormontabile.

Come medici formati in ospedale, impariamo ad auscultare il paziente, ad esaminare la sua superficie esterna, e poi a procedere verso l'interno. II corpo contiene, nei suoi compartimenti interni, strutture meravigliose: cuore, reni, intestini, polmoni. C'e quella spaventosa sostanza, il sangue, che dobbiamo badare a non perdere in quantita eccessiva, a non permetterle di uscire fuori del suo recipiente. E poi c'e l'utero, esso stesso un recipiente, in cui noi tutti abbiamo avuto, per parecchi mesi, l'esperienza personale dell'essere contenuti.

n lavoro nella stanza di consultazione psicoanalitica permette l'accesso alle strutture interne della mente. Se queste strutture si deteriorano, come per igrandi organi del corpo, esse danno origine a dolore ed ansia. Esse sono chiamate oggetti intemi , rna esse sono genitori intemi con i loro bambini, ed abitano il mondo dei sogni, l'immaginazione. Esse sono percepite come distinte dal senso di se, e illoro dolore e differente.

La cosa pili avvincente e il legame tra queste strutture interne della mente, gli organi interni del corpo, e l'esperienza di differenza fetale dalla madre.

I reni e l'apparato cardiovascolare della madre che, mentre il feto e dentro di lei, si occupano della sua pulizia e del suo nutrimento, vengono avvicendati, quando il feto viene spinto nel mondo esterno, dagli organi interni del bambino. Ma nella sua assoluta dipendenza dalle cure materne, egli partecipa di nuovo ad un processo di vita mentale e fisica che viene sostenuto da strutture esterne ed interne sulle quali egli non esercita alcun controllo.

E' una situazione molto ansiogena.

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Si tratta di lID modello della mente.e del corpo del bambino che, per il suo normale sviluppo, prevede lIDa dipendenza esterna dalla mente e dal corpo di una famiglia (impegnata ad allevare bambini) e una formazione interna di strutture corrispondenti.

Identificazione proiettiva ed introiettiva

Dall'inizio della vita lID processo di proiezione e di introiezione e costantemente all'opera. II bambino prende in bocca il seno ed il capezzolo, introiettando cosi l'esperienza emozionale della cura materna. Questo avviene numerose volte: nel frattempo perc egli perde parte di que! che gli e stato dato, spingendolo nel mondo esterno dall'estremo opposto del tubo gastrointestinale. Cosi anche con l'incontinenza emozionale: la gratitudine e la soddisfazione per le cure materne si alternano con esplosioni di collera in caso di frustrazione. 11 bimbo si rende gradualmente conto di un processo importante: alIa sua estremita cefalica viene offerto qualcosa di prezioso, che perc continua ad essere evacuato dalla sua estremita caudale. Sono il paradiso e l'inferno pediatrici, la Divina Commedia della vita nella stanza di ogni bambino.

Questo modello di sviluppo ha un'ulteriore tappa cruciale, la questione dell'identificazione. 11 bambino, a causa di queste rapide oscillazioni del suo stato mentale, diventa confuso sulla reale natura della madre esterna. Se egli prova l'esperienza di lID buon cibo interno, egli si sente lID bravo bambino che viene accudito esternamente ed internamente da una buona mamma. Se questa meccanismo si altera, ed egli avverte una madre dolorosa e maleodorante di feci, che puc essere espulsa, egli cornincia a sospettare che la madre 0 il padre reali si siano deteriorati e che invece di volergli bene siano diventati suoi nemici.

Queste fluttuazioni della stato mentale che confondonoil bambino su cio che sta accadendo nel suo corpo e nella sua mente e la verita sui genitori nella realta esterna sono difficili da descrivere quando, in una seduta analitica nella vita adulta, la stessa confusione puo essere dimostrata, l'esperienza che ne risulta estraordinaria.

Una giovane donna nella sua prima settimana di analisi, ad esempio, descriveva la madre in termini estremamente sprezzanti, ma era anche insoddisfatta della propria identita come donna adulta. Ella sosteneva che la madre si interessava dei figli solo quando erano malati e non della loro crescita. Quando rnisi in relazione questi suoi sentimenti con la sua paura che io rappresentassi una cattiva madre per il suo Io-bambino, lei racconto lID sogno in cui la proiezione di una parte intrusiva di se stessa nella madre era evidente: ''Ero una spia in un pacifico villaggio. Volevo andarmene, ma per tornare alla mia base dovevo evitare fa polizia... ".

La rivelazione di tali proiezioni intrusive sui genitori ha l'effetto di rimuoverle, migliorando cosi la percezione della madre. Questo e

evidenziato dal fatto che il giorno dopo ella annuncio di aver ricevuto una lettera della madre che si congratulava con lei per una promozione sul lavoro. Cosi come la propria identita adulta di buona madre dipende dal consolidarsi nella sua mente di lIDa buona madre e di lID buon padre, anche la transizione dal Super- io, lID cattivo oggetto parentale, all'Io ideale, lID oggetto di cui compiacersi, eimportante.

La vita adulta, secondo questa modello, e lID fenomeno secondario. 11 sentirsi adulti, un'esperienza estremamente variabile, passa attraverso l'identificazione non con i genitori esterni, che potrebbero trasformarsi in semplici maschere, ma con i genitori interni. Questo implica che 10sviluppo procede solo fintanto che l'immaginazione10permette.

La farniglia interna e soggetta aIle passioni tempestose del bambino, sia amore che collera alimentata dalla frustrazione e dalla gelosia, proprio come avviene nella realta esterna della vita farniliare.

Se le cose vanno male, il mobilio puc essere rotto, mentre il mobilio della mente puo apparire nei sogni come una casa con sedie e tavoli, 0 come un villaggio in lID paesaggio. Questi sono simboli: la "dizione poetica" della vita dei sogni, in cui vengono incorporati i valori, il significato della vita emozionale.

La sessualita rimane lIDa figura centrale nella psicoanalisi. 11 PlIDtO focale della vita familiare in entrambi i mondi ela vita sessuale dei genitori, il mondo rnisterioso e privato dell'amore adulto in cui i bambini sono giustamente convinti di avere la loro imbarazzante origine. 11 complesso di Edipo non e unicamente legato all'uccisione di lID genitore per sposare l'altro, ma puo anche contenere un attacco al significato del far l'amore, quando la sessualita adulta e sospettata di non essere cosi nutriente sul modello del capezzolo-in-bocca, ma sadomasochistica ed incline ad essere sporca come le feci-nell-ana. In questa modo la sessualita adulta si confondecon perversi fraintendimenti infantili.

Il protomentale

Se .tutto va bene, i genitori forniscono al bambino il necessario per consentirgli di pensare alIa sua esperienza del mondo esterno, da cui egli riceve messaggi grazie ai suoi organi di senso. Ma egli riceve anche sensazioni dal proprio interno, e non solo dal suo corpo, ma strane sensazioni, pulsioni, emozioni, che se fossero pienamente comprese potrebbero essere riconosciute come esperienze emozionali, Esse sono cio che estato chiamato da Bion ''pensieri in cerca di un pensatore".

11 pensiero e l'intuizione materna della sofferenza del bambino. La madre le permette di commuoverla, la rielabora nella sua mente, e reca conforto al bambino. Questa e la "reverie" materna. Se interiorizzata, essa

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equipaggera il bambino per pensare su se stesso. Questo e uno sviluppo della psicoanalisi - il concetto di come sia possibile apprendere dall'esperienza. L'idea di base e che il bambino ne acquisisca gli strumenti dai genitori.

Se pero la vitalita materna e insufficiente, il bambino puo non ricevere mai degli strumenti in grado di funzionare. A partire da questa aspetto, Bion ha sviluppato il concetto di ''protomentale''. n bambino non sa che cosa sia il dolore di cui sta soffrendo, se sia nella mente 0 nel corpo. Forse e un dolore che potrebbe evolvere in una malattia depressiva, 0 in una somatica, o in una psicotica, 0 ancora in una psico-somatica. E' protomentale: come si puo distinguere dall'ansia per il ritorno della madre? n problema persiste, coperto dal passare degli anni, dal maturare del corpo. Venti 0 quaranta anni dopo, il paziente puc presentarsi al medico di base con un dolore che resiste a qualsiasi spiegazione in termini fisici 0 biochimici.

La responsabilita della realta interna, depressione Vs. persecuzione

n concetto del bambino che riceve degli strumenti dalla sua esperienza al seno, strumenti che popolano il teatro della mente con una farniglia interna, conduce al problema della responsabilita per il danno e la perdita. Dei metodi utili nel mondo esterno, assicurazioni, garanzie, restituzione dei beni danneggiati, dispute legali, nessuno e disponibile come scappatoia. La depressione per la responsabilita del danno ai genitori interni, puo pertanto trasformarsi nella sensazione di essere minacciati da loro, come se essi cercassero vendetta, come il fantasma del padre di Amleto.

Una teoria della depressione Vs. la persecuzione venne sviluppata da Melanie Klein. Gli oggetti interni, come i giocattoli infantili, hanno una vita breve. Se tutto va bene, il bambino impara a tollerare sentimenti di tristezza per la reiterata perdita e riacquisizione della sua farniglia interna, e impara dall'esperienza il valore dei suoi oggetti buoni, a lottare per proteggerli dal male, ad usarli e ad identificarsi con essi per sviluppare un senso estetico sul mistero tristemente bello della condizione umana. .

Quando i sentimenti di persecuzione sono troppo potenti, le offerte benintenzionate di aiuto non saranno ben accolte e i genitori interni danneggiati diventano un punta focale di identificazione patologica a cui l'accesso e negato.

L'ansia per l'indagine dell'interno della mente puo essere paragonata alla storia dello studio dell'anatomia - il conflitto tra la sete di sapere, e misteriose inibizioni e paure riguardanti l'interno del corpo. Leonardo e Vesalio perseverarono e divennero degli eroi. E' in qualche modo cio che e accaduto con Freud e Melanie Klein. E' in qualche modo cio"che avviene quando, nel lavoro che il paziente ed il medico insieme volontariamente

intraprendono, si indaga su cio che puo essersi rotto nell'attrezzatura della mente.

La societa ha in generale superato la sua paura dell'interno anatomico, sebbene la "vista del sangue" faccia tremare. Con la mente tale problema persiste: il trattamento della mente malata puo semplicemente consistere nell'indurla a smettere di danneggiarsi, di "colpirsi con antidepressivi". Lo sviluppo del linguaggio, cosi utile per comunicare, puo anche essere usato per nascondere la verita su noi stessi. I nostri pazienti, come noi stessi, odiano che si pensi a lora come a dei bambini.

L'esperienza emozionale nella medicina generale

Nella medicina generale l'opportunita di lavorare in tale campo e illimitata e la sua. necessita e grande. C'e la difficolta di non avere un accesso immediato alle intime strutture della mente. Cambiero la metafora del microscopio e della batteriologia in quella del telescopio e della profondita dello spazio. Per poter navigare sara utile aver familiarita con la mappa delle profondita della mente. Cio richiede coraggio e la volonta di lasciarsi sconvolgere sufficientemente da osservare il dolore e sostenere l'incertezza del paziente. n metodo e quello di offrire al paziente il vostro tempo e la vostra attenzione, e l'opportunita di turbarvi, di versare fuori del suo recipiente qualcosa nel vasa della vostra mente. Puo essere sgradevole ed anche contagioso - una sorta di rischio lavorativo da cui difendersi aumentando le proprie conoscenze e la propria esperienza. .

Voi cominciate ad ascoltare, a ricevere la sofferenza nella vostra mente dove essa puo essere esaminata, verbalizzata, resa disponibile per una riflessione matura. Questo eil prendersicura del dolore del paziente.

E che dire del nutrire ? Che dire del paziente che vi ascolta e trae beneficio dalla vostra conoscenza ed esperienza ? Noi vogliamo essere qualcosa di pili di un comodo ricettacolo per il dolore e l'angoscia di altre persone. Ci occorre qualcosa di pili creativo, per svolgere il nostro lavoro in modo da sentire che stiaino riparando qualcosa di rotto.

Se rimuovete qualcosa di sgradevole dalla mente del paziente e la scambiate con qualcosa di buono e prezioso, voi potete guadagnarvene la gratitudine e addirittura l'amicizia, Ma sembra probabile che 10 sviluppo della mente giunga ad una soglia importante nell'infanzia su questo reale problema della gratitudine e dell'amicizia nei cortfronti dei genitori. Gli intensi sentimenti di amore e affetto sono dolorosi, essi portano con se una consapevolezza di instabilita e di perdita, mentre l'indifferenza permette di evitarli. n conflitto non e allora tra amore ed odio, rna tra passioni tormentose che fanno veramente male e l'indifferenza che eindolore.

Quando i pazienti vi lasciano lavorare con loro in questa modo si accorgono che vi state comportando in un modo fuori del comune. Diventano

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perplessi e sospettano che abbiate dei secondi fini. Possono andarsene sollevati, arrabbiarsi con voi per averli turbati, 0 sentirsi depressi e piagnucolosi. Se riuscite ad aiutarli a comprendere che l'amore e l'odio sono strettamente connessi, e che l'indifferenza e il vero problema, puo darsi che essi diventino curiosi nei vostri confronti, in eontrasto col desiderio di non vedervi mai pili. II punto centrale sta nella relazione amore-odio in conflitto con l'indifferenza.

C'e una descrizione del medico, nella presentazione del serninario 'II malato immaginato', che si conclude con sentimenti di impotenza, ansia e frustrazione quando siamo posti di fronte al grande numero di sintomi vaghi per i quali i metodi 'ospedalieri' non ci sono d'aiuto. Quando 1'110 letta mi sono ricordato di una signora ipocondriaca dei miei prirni annicome medico di base.

L'ipocondria illustra buona parte delle teorie che ho presentato. In psicoanalisi essa ha tma defmizione precisa: un dolore 'della mente che nasce dall'identificazione con un oggetto interno danneggiato nel conflitto delle passioni suscitato dalla vita farniliare. La qualita del dolore puc essere paranoide, persecutoria: il paziente si sente abbattuto, sospetta che l'ospedale abbia commesso un errore, il dolore e tormentoso e non lascia mai in pace la mente. Oppure essa puo essere depressiva, un lamento da crepacuore per qualcosa, per qualcuno dentro la mente 0 il corpo che si sta logorando, che sta soffrendo, se solo si sapesse come raggiungerlo,

Davvero singolare e il fatto che quando qualcuno si interessa dell'ipocondria, essa tende a ritrarsi almeno in parte e temporaneamente. La chiave dell'ipocondria sta nella realta della vita interna. Nel teatro della mente uno dei personaggi estato buttato gin, e morto 0 sta morendo oppure sta soffrendo. Ma non e l'individuo stesso che sta soffrendo, equalcun altro, una coppiaparentale e stata attaccata, i genitori sono stati separati con la forza, essi piangono l'uno per l'altro, l'individuo si sente responsabile, si identifica con la vittima, sente il dolore depressivo 0 persecutorio, ne e spaventato e rifiuta la realta della vita immaginativa,

Se come medici vi ponete in una posizione parentale, emergera il fenomeno cruciale del transfert. Se l'oggetto parentale interno del paziente prova dolore, anche voi cominciate a provar dolore. Se il paziente si sente perseguitato ed incolpa altri dei suoi guai, potete accorgervi che la vostra mente protesta, con i1 tono di un genitore irritato , che vuole urlare "basta, non farlo , ne ho abbastanza, vai via". Se il problema e depressivo, se il paziente si sente turbato per un errore che ha causato qualche danno interno, potete provare una certa tenerezza parentale, vi chiedete cosa potete fare per aiutare questa persona che sembra cosi confusa e dipendente.

Quando iniziai a fare il medico di base a Londra nel 1954, em molto perplesso per questi pazienti disturbati. Pochi anni dopo, impegnato in un'analisi, cominciai a pensare che la vita di psicoanalista mi si sarebbe

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attagliata meglio. Ma rimasi sorpreso nella scoprire che avevo sviluppato un interesse proprio verso quelle persone che prima mi esasperavano tanto.

Una di esse era tma signora di circa 60 anni, una casalinga dall'accento straniero il cui marito, un uomo piccolo e timido rna arzillo, che curavo per un'angina, era morto per infarto. Ella era ipocondriaca, tenace, irritante, era terribile nell'aspetto e nella voce: occhi gelidi, viso pieno di pustole, la goccia al naso, una voce rauca ed inespressiva, vestito nero dalla foggia demode "anni '3D". Era stata esaminata in ospedale e non c'era altro da fare in quella direzione. Era difficile da sopportare, ronzava in modo monotono dei suoi dolori articolari, del suo mal di testa, della sua gola. Era impossibile rassicurarla sulla sua pressione, sui suoi intestini, sulla sua sofferenza. Se parlavo durante una sua pausa per respirare, lei mi guardava con sarcasmo, come fossi un venditore ambulante che cercava di venderle verdura marcia, e tutti e due 10 sapevamo.

Mi sentivo inesperto davanti alla sua vischiosita. Non sapevo come ribadire che la visita era finita. Non riusciva a capire che quando un medico prende la penna e scrive la prescrizione, il tempo e finito. Non c'era modo di porre fme alla visita se non scortandola fino alla porta e spingendola fuori. Ella era ovviamente depressa e sofferente per la morte del marito, e, per molti versi, degna di comprensione. Suscitava in me ansia e, al tempo stesso, antipatia. Quando aprivo la porta e vedevo chi stava per entrare, mi sentivo salire la pressione. Dopo averla spinta fuori, mi riprendevo lentamentedalla irritabilita che mi aveva trasmesso e mi sentivo in colpa per essermi allontanato dal rnio ideale di medico.

Ma nella rnia analisi constatai quanta fosse utile avere un analista che potessemettermi in contatto con la rnia vita interna. Un giorno rni venne Ia curiosita di vedere che effetto avrebbe fatto a questa signora il lasciarle molto tempo per parlare, e il cercare di interessarla alle nuove idee che stavo imparando. La invitai a parlarrni quando avevo molto tempo, quando avrei potuto ascoltarla e ovviamente riflettere su cio che rni avrebbe detto.

Durante la prima seduta, non riusci a dirmi tutto cio che avrebbe voluto. Dovetti spingerla fuori della stanza dopo un'ora come facevo dopo 15 minuti, rna poiehe ero stato paziente e generoso del rnio tempo ero in pace con me stesso. La invitai a tornare una settimana dopo. Ella note il mio cambiamento, note che non stavo solo ponendole domande per conoscere un po' della sua vita. Vi fu un sensibile miglioramento dell'atmosfera emozionale. 10sentivo la rnia stanza di consultazione sotto controllo, lei era un po' perplessa.

Alla fme lei accetto il mio modo di condurre il colloquio e comincio a parlarrni della sua vita. Essa era piena di avvenimenti: da piccola era arrivata dalla Polonia in tma Londra che era quasi dickensiana, nei primi anni del secolo. Dopo la prematura scomparsa della madre aveva aiutato il padre nella sua sartoria, in un vicolo vicino ad Oxford Street. Quando conobbe il marito, 10 aiuto ad avviare un piccolo negozio di stoffe a Whitechapel, e li allevo i due figli. GIi affari andavano bene, si trasferirono

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in periferia, rna cio per il marito significava un lungo viaggio in metropolitana tutti i giomi perandare al lavoro. Se avesse intuito che egli

. stava per avere un attacco di euore, lei l'avrebbe supplicato di ritirarsi, i soldi non mancavano, rna egli era il tipo di uomo per il quale il lavoro e tutto. Se solo avesse capito quanto era malato, sarebbe stata molto pill sollecita nel prendersi cura di lui ...

Uno dei figli le era di grande conforto, si era abilitato come procuratore legale e le aveva dato dei nipotini. L'altro figlio era un problema, si era sposato con una donna che non voleva bambini, che era gelosa e possessiva nei confronti del marito. Dovevano divorziare, egli aveva una relazione con un'altra donna. Ora che suo marito se n'era andato, lei viveva sola in casa, una casa troppo grande a cui badare, dove sentiva suo marito che le parlava, dicendole che lei non era da biasimare... e cosi via. Non avevo mai udito nulla del genere prima d'allora, lei piangeva mentre raccontava, ed io ero commosso, non solo dalla sua storia, rna anche dalla sua metamorfosi.

Andammo avanti cosi per diverse settimane, finche lei non commento la mia condotta, al di la dei suoi pregiudizi su quel che dovesse essere una visita medico-generica. Poteva aver pensato che mi stessi comportando come uno psichiatra, molta gente usa questa espressione per denotare il suo sospetto quando ci si interessa della lora vita, malgrado !O mi comportassi da psicoanalista. Lei sembrava perplessa, canzonatoria rna non pili sarcastica, quasi divertita. 10 sentivo che la mia identita, da quella di un ambulante imbroglione, era diventata quella di un arnichevole lattaio, cosa che trovavo incoraggiante.

Lei non riusciva a capirmi. Avevo fatto una mossa che, in qualche modo, aveva superato in astuzia il suo malessere. Stavamo conducendo una sorta di colloquio medico non tanto sui suoi dolori, quanta soprattutto sull'esperienza unica della vita che lei stava vivendo. Cominciai a sentirla quasi come una parente, forse una zia eccentrica di cui in qualche modo ero diventato responsabile.

Quei momenti in cui comincio ad accorgersi di me, prima con perplessita, poi, dopo un lavoro di molti mesi, con affetto, furono significativi. Fu come se lei non si fosse resa conto fino ad allora che io ero un qualcuno in particolare, il medico, da cui ci si puc aspettare molto poco, certamente non che egli si accorga che lei era qualcuno in particolare.

Ho provato da allora la stessa esperienza con pazienti diversi, a seconda della lora personalita e a seconda che il nostro lavoro stesse andando bene 0

male. E' qualcosa al quale ho imparato afare attenzione.

Quando ci lamentiamo di un paziente difficile, inoomprensibile, quando il paziente vi ill dolore, siete sottoposti alla proiezione nella vostra mente di un genitore interno affiitto. II problema e osservare tutto cio come un fenomeno, e rifletterci, pur continuando ad operare in conformita del vostro Io-ideale. Occorrenotare il modo in cui siete sloggiati dalla vostra identita di medici, essendovi assegnata la parte di un personaggio nel teatro della

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mente del paziente, osscrvare che invece di essere voi a far stare meglio il paziente e lui a farvi sentire peggio, Sc riuscite a rifletterci e non ad agire d'impulso, quello t~ il momenta in cui il paziente puo accorgersi di voi, puo essere sorpreso del fatto che voi non siete cia che egli si aspettava, che non siete un personaggio uscito dalla sua mente, rna che avete una vostra testa, dove il cast degli attori ediverso. Potete scoprire che, in modo mistcrioso, la madre 0 il padre interni moribondi cominciano a tornare in vita, e se perfezionate tutto cio, diventerete importauti per qualcun altro.

Come medici anche noi abbiamo una famiglia contenuta nel nostro mondo fantastico. Noi ci guardiamo bene dal curure i membri della nostra famiglia perche l'emotivita emerge facilmentc. Ma cosa fare se ci sentiamo parenti dei nostri pazienti ? Se essi sono malati 0 disperati puo sembrarci, in un momenta di confusione, che essi si siano materializzati in queste danneggiate condizioni da un brutto sogno e che 110i si sia in qualche modo responsabili della lora malattia,

Quando lavoriamo bene riusciamo a sopportare un pcsante fardello di responsabilita, e la capacita per farlo ci dcriva da un contatto intimo, un interesse depressive, ma non depresso, sui nostro mondo interno. Siamo in grado di sentire che c'e un legame tra la persona sofferente che ci siede davanti e qualcuno della nostra vita fantastica che abbiamo ferito.

II medico interessato a lavorare in questo campo COil i suoi pazienti, scoprira di essersi imbarcato in un viaggio pieno di attrattive, e invece della frustrazione potra scoprirc meraviglia, arrunirazione e rispetto per l'incredibile e mistetiosa complessita della mente.

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Tempo e Malattia Francesco BENINCASA

Queste brevi note hanno 10 scopo di suggerire elementi di discussione sul tema del Tempo nella sua relazione con la salute e la malattia. Si trattera di concetti ampiamente basati sul lavoro della dott. Paola Reale "Psicologia del Tempo", dal quale ho presc spunto nel tentativo di stimolare pensieri e discussioni. Un riassunto delle idee sul concetto di Tempo sara seguito da una breve descrizione che si ha di esso in eta evolutiva e nell' adulto.

Nelle. prime scuole psicologiche e possibile cogliere 10 sforzo di una spiegazione della nozione di Tempo in parte su basi mutuate dalla filosofia, in parte utilizzando agganci di ordine fisiologico che, tuttavia, rimangono allo stadio di intuizione, in quanta le conoscenze in questa campo non offrivano, all'inizio dell'800, aneora sufficienti supporti scientifici.

Tuttavia gia allora a1cuni autori hanno dato un eontributo alIa comprensione della percezione del tempo tuttora attuale e valido.

In seguito la corrente psieoanalitiea ha eonsentito una maggiore conoscenza della temporalita dell'ineonseio ed ha aperto nuove vie per individuare la dinamica dell' immagazzinamento e della rievocazione relativamente al contesto spazio- temporale.

L'indirizzo di psicologia psicopatologieache poggia su premesse teoriche di tipo esistenzialista, ha posta come elemento centrale ai fini diagnostici e terapeutici il sintomo "destrutturazione temporale" in quanto, secondo questa scuola, espressione massima di disagio dell'individuo di fronte alIa propria situazione esistenziale.

Di notevole rilevanza si sono dimostrate in seguito le teorie dell'orologio inferno che si rifanno ai primi tentativi di fondare la Cronobiologia come scienza, partendo dallo studio della migrazione degli uceelli, rna di piu ampio respiro .e feconda di implicazioni piu squisitamente psicologiche, appare la corrente cognitivista che si muove secondo una prospettiva che presuppone un Io-psichico che registra ed elabora attivamente le

infonnazioni temporali. Le strutture temporali sarebbero, secondo questa teoria, strettamente legate ai processi cognitivi e da essi dipendenti tanto quanto le componenti della personalita che ne detenninano il cliche soggettivo.

Per quanta riguarda 1 'evoluzione della nozione di tempo nelle diverse eta , il primo anno di vita si svolge all'insegna dell'esperienza del senso di attesa e di soddisfazione del bisogno. La temporalita si viene strutturando ed evolvendo nel rapporto dinamico soggetto-ambiente sulla base di bisogni fisiologici ed affettivi: il neonato affamato, struttura il suo tempo sulla base della soddisfazione fisica e mentale ricevuta dal biberon 0 dal seno materno. Non sarebbe possibile concepire un oggetto d'amore atemporale 0 vissuto puntualmente nel presente. Cosi l'angoscia della perdita si spiega soltanto in I funzione della presenza di un passato, mentre il futuro deriva dalle anticipazioni ed in seguito dalla stabilizzazione del rapporto oggettuale. Nei \1primi mesi di vita, la scomparsa della madre dal campo visivo del bambino 1,l equivale per lui ad una perdita totale, almeno fino a quando non si struttura in lui una percezione intema di costanza dell'oggetto amato, la cui assenza Itemporanea non significa pili perdita ne abbandono. i,

.!,Nell' infanzia il bambino e attratto a vivere nel presente che e Mito e Fantasia, tempo in cui egli si adegua spontaneamente al regime temporale della vita adulta. E' questa pero il momenta in cui anche la storia personale comincia a strutturarsi nel tempo; sfogliare gli album fotografici della famiglia 0 dei genitori diventa un gioco divertente ed emotivamente I"significativo. Le radici del proprio passato sono custodite nelle immagini di un'epoca in cui la propria esistenza era soltanto una potenzialita. J

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Nell'eta scolare si verifica il pill sensibile progresso per quanto attiene al Tempo nei suoi aspetti metrici e convenzionali, dato che la ternporalita e I una struttura in gran parte legata ai processi razionali. L'apprendimento I della lettura dell'orologio, l'inserimento graduale nella vita sociale, la f. capacita di suddividere il tempo in giorni, settimane, mesi e simile, per molti versi, a quello degli adulti.

Nell'adolescenza il giovane dapprima continua a vivere nel presente pur 1cominciando a porsi delle domande sul Se, poi si dibatte fra i due poli di Passato e Futuro con orientamenti alterni e incertezze riguardo la propria (;

I Ijcollocazione di bambino-non-ancora-cresciuto e di adulto-non-ancora­

maturo. Infine il Tempo si interiorizza e si polarizza verso il futuro entrando a far parte della coscienza di se,

Nell'eta adulta la dimensione temporale e una costruzione della coscienza, ed anzi e possibile affennare che ne costituisce l'aspetto I fondamentale; il presente e attenzione della coscienza ad eventi interni ed esterni attuali. r

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n passato e una struttura organizzata prettamente umana il cui ricordo dipende pili che dall'eta cronologica del ricordo, dalla valenza affettiva inerente agli eventi. AI passato fa riferimento, oltre che il ricordo, tutto quel bagaglio di conoscenze ed esperienze che condizionano il presente. .esse determinano schemi mentali che pennettono di risolvere i problemi attraverso la simbolizzazionedella realta, Si tratta di quel bagaglio culturale che l'adulto possiede ed utilizza a livello inconscio in quanto fa parte onnai della sua struttura mentale. Un esempio banale e costituito dalla capacita, appresa una volta per tutte, di andare in bicicletta 0 nuotare. Si tratta di schemi psicomotori (ed affettivi, aggiungerei) che necessitano di un apprendimento dall'esperienza che non viene mai dimenticato.

11 futuro e una proiezione tipica dell'uomo, dovuta all'evoluzione di strutture cerebrali che gli hanno consentito, attraverso i millenni, di potenziare le capacita di immaginazione e simbolizzazione consentendogli di pianificare, prevedere e progettare. Qualsiasi impedimento all'azione dall'imprevisto alla malattia, all'incidente, vengono vissuti come minaccia a prospettive temporali ben strutturate.

Date queste premesse di carattere generale riguardanti l'elaborazione e 10 sviluppo della nozione di tempo nelle diverse scuole e nelle diverse eta della vita, possiamo passare a considerare come nella professione del medico e soprattutto nella condizione di paziente il tempo rivesta un ruolo fondamentale per il significato che la malattia e la salute assumono nella vita degli individui e per la funzione di ostacolo 0 di promozione verso il futuro che esse possono rappresentare.

Nella pratica della medicina di base il tempo non e puntiforme come puc essere il breve periodo di un ricovero ospedaliero, che si svolge al di fuori dell'ambiente di vita del paziente, della sua storia, delle sue abitudini, del suo letto 0 della sua tavola apparecchiata.

Nell'ambulatorio del medico di base, il tempo si svolge nell'arco degli anni, puo essere osservato da un punta di vista e da un soggetto (il medico) che vive e si modifica assieme al paziente ed alla sua storia di malato. A questo proposito e interessante ripensare al cambiamento a cui, nel tempo, ogni medico va incontro nel modo di esse~e e di svolgere la propria professione; dai primi tempi "eroici" del dopo-laurea al tempo della scetticismo 0 della "maturita professionale", dove il trascorrere degli anni e l'esperienza tecnica ed emotiva modificano profondamente il suo atteggiamento nei confronti delle malattie e dei malati. In un'ottica che preveda il cambiamento contestuale del due membri del rapporto (Medico e paziente), l'ananmesi (avO uveoto) diventa, concettualmente, non pili solamente Ia storia clinica del paziente, rna amplia il suo significate avvicinandosi di pili all'etimologia del termine assumendo il senso di un intreccio tra storia personale di salute 0 rrialattia e storia personale, sociale ed emotiva dell'individuo, della sua famiglia, dei suoi genitori, dei ritratti degli antenati sul cassettone della stanza da letto, delle memorie

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dell'infanzia 0 della giovinezza, del benessere goduto 0 del malessere sofferto nel tempo passato in stretta relazione aIle vicende significative della vita di ognuno. fII malessere attuale e la diagnosi che ne segue, rappresentano per la coppia medico-paziente il presente piu 0 meno doloroso, il problema piu 0

I 1

meno rninaccioso per il futuro. E' il dato di realta con cui confrontarsi, sulla I base del quale devono essere prese decisioni terapeutiche.

La prognosi, infme, rappresenta la previsione, la possibilita di riconquistare la salute smarrita, la speranza sulla base della quale e possibile progettare nuovo tempo a disposizione. E proprio la prognosi acquisisce i significati piu magici per il paziente; la prospettiva del futuro, che per il medico dovrebbe costituire una parte del sapere scientifico, rappresenta invece per il malato una nebulosa immagine dai contorni sfumati carica di incertezza, fantasie, angosce, speranze. Apparentemente il regno dell'Irrazionale.

E' osservazione comune che spesso il medico trascura di comunicare al /\paziente la sua valutazione prognostica; soprattutto i malati giudicati non

gravi vanno incontro a questa destino, come se fosse scontato che il paziente si renda conto che il suo malessere guarira rapidamente, come se non fosse necessario approfondire l'aspetto legato aIle sue paure, al suo immaginario di Male che sente nel corpo 0 nella mente, come se i medici potessero veramente pennettersi di trascurare il vissuto di malattia, come se il loro r

f unico compito fosse quello di occuparsi della malattia "reale" che osservano e rendono obiettivabile attraverso visite ed esarni sottovalutando la malattia ~ "interna" che puo pennanere anche quando il malato e "c1inicamente guarito". Ognivolta che noi consideriamo guarito un paziente, dovremmo J probabilmente chiedergli se esiste un effettivo sincronismo tra la nostra affennazione riguardante il suo corpo e la sua percezione soggettiva di sentirsi ancora malato.

Altrettanto di frequente accade che sia il paziente a non fare domande, a non voler sapere, 0 perche teme il peggio, 0 perche semplicemente da per scontato di soffrire di una malattia grave che non puo essere ne affrontata, ne guarita ne, soprattutto nominata. I medici non 10 capiscono, non 10 sanno, non 10 immaginano, oppure stanno al gioco, utilizzando la loro conoscenza in maniera parziale ed aristocratica. ~ Credo sia esperienza di ciascuno l'aver scoperto che uno dei propri {pazienti ha vissuto dranunaticamente per un certo tempo un malessere giudicato dal medico innocuo rna da lui vissuto come l'ineluttabile fme della vita!

L'argomento della prognosi infausta ha implicazioni che rni porterebbero troppo lontano, rna voglio riproporre una frase significativa che tutti i medici si sono sentiti fare almeno una volta dal paziente: "Quanto Tempo mi resta da vivere?". Questione emblematica che ci angoscia terribilmente, forse perche noi stessi non sappiamo rispondere ad una domanda che non abbiamo il coraggio di porci.

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Mi pare che l'intero scenario dell'esercizio della medicina sia pervaso e profondamente condizionato dalla temporalita che gioca un ruolo rilevante tra i fattori contestuali del lavoro del medico; si puo dedurre che il nostro comportamento di medici puo essere pesantemente influenzato dal modo in cui noi ed i nostri pazienti viviamo le loro malattie e soprattutto che chiarire lora il nostro pensiero sulla diagnosi e sulla prognosi puc ridurre la possibilita di fra-intendimenti e di preoccupazioni che diventano pregiudiziali allo svolgimentodel processo di guarigione.

Non va dimenticata l'ovvia osservazione che il medico pensa il paziente con la memoria per quel che riguarda il passato, verifica nel presente le sue condizioni di salute attraverso la conoscenza attuale, e prevede il suo futuro attraverso Yesercizio della prognosi, Malattia 0 salute del paziente si svolgono quindi nel Tempo-della-realta e nel Tempo-delIa-mente del medico, seguono i ritmi impressi dal malato al suo malessere, imprimono svolte decisionali al medico attraverso l'ansia dell'attesa, l'urgenza della risposta 0 l'insofferenza verso le pause nelle quali il medico puo avere necessita di rifugiarsi per osservare gli eventi.

Se e vero che per i diversi individui, e per uno stesso individuo in condizioni diverse, i minuti, le ore e le giornate, metricamente identici, non sono affatto uguali tra lora perche le lunghezze ad essi soggettivamente conferite non coincidono, il nostro presente quotidiano si rivela composto di intervalli eterogenei e non paragonabili, ciascuno dei quali dipende, anche per la sua lunghezza, dal numero e dalla complessita degli eventi percepiti. E la durata relativa del tempo dipende dal numero dei ricordi. Un periodo ci appare retrospettivamente piu lungo, quanta piu ericco di ricordi. (Pornian)

La discrepanza esistente tra la percezione del tempo del medico e del paziente e deterrninata dallo stato affettivo dei due personaggi, dal loro diverso ruolo e dalle diverse aspettative che essi nutrono uno nei confronti dell'altro. Necessariamente l' attesa per la visita successiva sara vissuta diversamente dai due, salvo che un medico preoccupato e dubbioso sulla diagnosi, non veda l'ora di controllare e verificare che 10 stato di salute del paziente conforti un punta di vista ottirnistico.

Per il paziente efrequente la premura di guarire da ogni piccolo incidente fisico 0 mentale che possa ridurre la sua efficienza nel presente. I Miracoli della medicina sono onnai tali e tanti che diventa difficile per il paziente mettersi nell'ottica che possa esistere una Storia Naturale della malattia e che la guarigione e, spesso, spontanea. II tempo della malattia e insopportabile, la guarigione deve avvenire istantaneamente. Questa richiesta implicita forza il medico a comportamenti terapeutici irrazionali, ad atteggiamenti rniracolistici, ad una vera e propria lotta contro il Tempo, come se questa fattore potesse decretare la sua reale capacita tecnica("Il mio dottore mi ha dato gli antibiotici e mi ha fatto guarire subito dall'influenzal").

Cosi il Tempo della scienza e quello dell'emozione sembrano non incontrarsi; l'Emozioneha fretta di guarire e cerca nella Scienza un supporto

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che acceleri il decorso dell'evento patologico; la scienza, nella figuradel medico, si affretta a correre dietro ad una esigenza emotiva che non fa parte del Sapere Medico, rna che deve essere seriamente presa in considerazione nel procedimento clinico.

Una migliore comprensione del paziente puo avvenire attraverso 10sforzo di afferrare il suo vissuto del tempo emotivo, rna puc esseme impedita se il Tempo del paziente viene visto esclusivamente in termini di tempo scientifico di guarigione.

n tempo della malattia ha il suo "clou" non al momenta della formulazione della diagnosi, rna al momenta della prognosi; e allora che si esprimono e si attualizzano nel presente le ansie provenienti dalla storia passata e che si rivolgono al futuro in termini di aspettative e speranze di vita 0 benessere. II giudizio finale, il verdetto, la condanna: questi sono i termini con cui spesso i pazienti attendono la prognosi quando portano in visione i risultati degli esami di laboratorio, considerandoci modemi

La sensazione che si possa impedire ad una malattia di colpire 0 che sia possibile frenarne in tempo gli effetti, ha creato un atteggiamento di rivolta nei confronti dei malanni non curabili rna ad autorisoluzione fino ad un atteggiamento di vera e propria insofferenza nei confronti di quei medici che chiedono al paziente di sopportare il lora malessere "incurabile" rna dalla ottima prognosi. Sembra impossibile al paziente che l'arte divinatoria non sia ancora entrata nei libri dei medici! Ed altrettanto incredibile appare a me il fatto che per il medico, l'aspetto cronologico del rapporto con il paziente e la sua malattia resti un contomo poco gustoso, senza Sugo e senza Sale. Veniamo inconsapevolmente spinti a ''fare qualcosa" anche quando la nostra cultura di "buoni medici" ci suggerirebbe un atteggiamento di attesa (che il Tempo risolva il problema) .

Credo che una lettura della storia del singolo malato, dei pazienti considerati come gruppo e di noi stessi eseguita alla luce della Temporalita, arricchisca la nostra capacita di cogliere. fenomeni altrimenti relegati nella ,.

aruspici in grado di formulare moderni vaticini. j

sfera dell' , lrrazionale, di eventi non altrimenti descrivibili e quindi Noi medici spesso non siamo in grado di cogliere questo aspetto del considerati non scientifici.

paziente, attratti per nostra soddisfazione professionale pili dalla necessita di formulare una diagnosi brillante 0 una terapia d'avanguardia che non dall'obbligo, spesso gravoso e carico di implicazioni emotive, di comunicare la prognosi che, oltretutto, si rivela sovente il terreno in cui la nostra Scienza mostra i1 suo tallone d'Achille in quanta ad incertezza e scarsa j scientificita, f'

Deve essere duro per il paziente accontentarsi di non sapere le cause della sua malattia (Perche mi si ealzata la pressione ? Ci sara pure un motivol ) 1 e non sapere nemmeno quanta durera (Quando guariro dall'influenza").

In realta edifficile anche per il medico accontentarsi della genericita delle sue conoscenze e tollerare l'incertezza di una sua prognosi, per quanta banale sia il malanno in causa.

Sotto questo aspetto, il futuro, la prognosi, la previsione, rappresenta un momento drammatico del rapporto con il paziente, 10 spazio di tempo in cui le angosce del medico e quelle del malato emergono nell'atteggiamento di resistenza alla comunicazione da parte dell'uno e di preoccupata attesa da parte dell'altro.

n nostro sapere disciplinare include con sempre minore enfasi l'arte del prognostico, che storicamente rappresentava la dimostrazione pili autentica della capacita del professionista, rna che in realta manteneva in vita un aspetto magico che con l'avvento della tecnologia e decaduto gradatamente. Intendo dire che oggigiomo la prognosi interessa di meno al medico, rna interessa come sempre al malato, che possiede la convinzione che al progresso tecnologico, ,diagnostico e terapeutico, corrisponda un analogo

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progresso nella previsione del futuro; a questo ha probabilmente contribuito 'I'

il battage organizzato nell'ultimo decennio a proposito di diagnosi precoce e prevenzione secondaria.

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Valutazioni, Obiettivi e Dialogo nelle decisioni

cliniche- (1)

David A.EVANS, Clark GLYMOUR, Ann MPENROSE

Introduzione

1.1 Premessa Molti sono stati i modelli computazionali del Giudizio Clinico sino ad ora

proposti e sono prevalentemente focalizzati sulla medicina interna; altri sono invece rivolti alla psicodiagnosi, alle tavole di valutazione linguistica, alle predizioni di 'academic achievement' e ad altri campi ancora.

I modelli informatizzati del Giudizio Clinico sono grosso modo di due tipi: 0 tentano di riprodurre il giudizio clinico incorporando una teoria esplicita delle procedure cognitive degli esperti umani, oppure ignorano del tutto le procedure impiegate da questi ed usano invece qualunque strategia utile, sia computazionalmente che predittivamente, che l'ideatore del modello puc avere scelto.

I programmi come IN1ERNIST-I (2) sono del primo tipo. IN1ERNIST e un sistema esperto che modella le inferenze diagnostiche di un internista, -il Dott. Jack D. Myers. I programmi che usano equazioni di regressione semplice per predeterminare i curricoli accadernici sono del secondo tipo (3). Essi non seguono il modello di nessun medico particolare.

*La traduzione estata curata da Massimo Mattei

•

Uno degli aspetti pili sorprendenti di entrambi questi modelli di programma e che essi hanno trovato relativamente poche applicazioni pratiche.

Nonostante numerosi esperimenti abbiano dimostrato che semplici algoritmi statistici inseriti in un computer hanno una capacita predittiva superiore a quella degli psicologi clinici (4), questi ultirni non li usano molto, e colora che impiegano psicologi clinici non usano molto ne gli uni ne gli altri.

Harry Pople, che elaboro il programma INTERNIST-I, ha sottolineato che mentre il programma e un diagnosta rnigliore della specialista medio, e molto rnigliore del medico generico, i medici non sono molto interessati ad usarlo, e anche coloro che si recano nel suo laboratorio per provarlo asseriscono di preferire la consultazione diretta con il Dott. Myers piuttosto che la consultazione del computer (5).

Svariate ipotesi sono state avanzate per spiegare la riluttanza dei clinici e dei lora clienti ad usare le facilitazioni del computer.

Paul Meehl accusa gli psicologi clinici di non usare il computer per ignoranza 0 per paura di essere rimpiazzati (6). Pople, invece, suggerisce che il problema sia nell'interfaccia utente/computer: il computer non permette al1'utente di porre Ie domande nel modo che l'utente preferirebbe. Cioe non consente una conversazione (7).

Queste ed altre argomentazioni partono dal presupposto che il prendere una decisione clinica sia un atto guidato principalmente 0 esclusivamente da un unico obiettivo intellettuale: individuare la diagnosi (0 la classificazione) e la terapia scientificamente corrette.

Noi intendiamo proporre un'ipotesi del tutto diversa e desumere dal discorso clinico alcune evidenze che la confermano.

1.2 Ipotesi sui discorso clinico. La nostra ipotesi eche nei dialoghi clinici tra il paziente ed il medico 0 10

psichiatra, il lavoro intellettuale volto alla diagnosi ed alla prognosi si intreccia con altri obiettivi e significati che non gli sono rninimamente subordinati. Questi obiettivi e significati aiutano a determinare quello che il paziente ed il medico si dicono run 1'altro e pertanto contribuiscono a determinare la diagnosi ed il trattamento.

Paziente e medico giungono alla visita con una serie di interessi che includono gli obblighi personali e professionali, i condizionamenti econornici ed il loro patrimonio di esperienze. Di fronte a queste caratteristiche di sfondo vi sono obiettivi concreti ed immediati sia del paziente che del medico, obiettivi che possono essere modificati di fronte ad una nuova informazione. Il paziente puc volere che una particolare diagnosi venga fatta, 0 che una particolare terapia gli venga 0 meno proposta, 0 che una particolare condotta venga approvata. Un medico puo desiderare un particolare tipo di informazioni, la tutela da rischi professionali, l'acquiescenza ad una terapia 0 ad una diagnosi.

La ricerca e la comprensione di obiettivi che siano compatibili con gli interessi fondamentali di entrambi i partecipanti possono richiedere un procedimento intellettuale piuttosto elaborato e che nessun programma per computer, allo stato attuale, puo compiere.

E' questa struttura di ragionamento clinico cosi complicata e legata al contesto sociale, che aiuta a spiegare, pensiamo, le forti resistenze che trovano i programrni per computer.

Nel contesto clinico descritto, la algoritmizzazione della diagnosi e della prescrizione non servirebbe ne agli scopi del paziente ne a quelli del medico, ne a quelli di ogni altra parte in causa.

1.3 Obiettivi non-scientifici nella decisione clinica. Alcuni degli obiettivi e delle strategie del paziente e del medico riflettono

interessi stabili dell'uno 0 dell'altro 0 di entrambi, e si oppongono ad un modello di programma piu tradizionale (ad esempio basato sulla 'rappresentazione della conoscenza'). AIcuni degli obiettivi da noi identificati possono essere definiti piu come 'comportamentali' che 'cognitivi', ad es. asserzioni 0 azioni che sembrano rivolte a strappare il consenso 0 a mantenere il controllo. AItri obiettivi e strategie coinvolgono aspetti periferici e pragmatici del problema, come la preoccupazione per i costi di una decisione (in termini sia di rischi che di denaro).

Qui di seguito descriviamo una serie rappresentativa di obiettivi e strategie non-scientifici, e suggeriamo i motivi per cui essi complicano la progettazione di sistemi efficaci di computerizzazione delle decisioni cliniche.

Ii 'terzopagante'. Sia il paziente che il medico, 0 entrambi, possono essere consapevoli

della necessita di giungere ad una diagnosi tale da garantire che il costa del trattamento 0 della stessa visita saranno coperti dalle compagnie assicuratrici 0 da altre terze parti.

Nel processo decisionale in psicologia clinica 10 sforzo di raggiungere una diagnosi che possa garantire cure gratuite 0 comunque sostenibili dal paziente e spesso di importanza cruciale, e sicuramente spesso ha un grande rilievo anche nei contesti medici. Il medico di solito sa quali sintorni devono essere riferiti dal paziente per garantire una diagnosi fmanziariamente accettabile, e con allusioni 0 suggestioni puo indurre il paziente a riferime alcuni. In queste situazioni nessuno ha interesse all'· informatizzazione del procedimento diagnostico.

L' informatizzazione della diagnosi renderebbe infatti, sia per il paziente che per il medico, pili ardua la formulazione eli una diagnosi ingrado di assicurare la copertura economica da parte di terzi. Gli assicuratori 0 le altre terze parti, a loro volta, sono poco incentivati ad insistere sull'informatizzazione dal momenta che i dati per la diagnosi vengono comunque fomiti da esseri umani. In effetti il medico che abbia familiarita con un programma imparera di certo a conoscere quegli indicatori che sono

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•

usati dal programma stesso per produrre una diagnosi che garantisca la copertura economica da parte di terzi.

Conferma di una spiegazione aprioristica. Crediamo che i pazienti al momenta in cui giungono da un medico, 0 da

uno psicologo, spesso hanno gia formulato delle ipotesi sul loro disturbo, ricavandole da precedenti diagnosi di altri medici 0 da fonti 'profane'. Quel che il paziente ricerca durante il dialogo clinico e, tra le altre cose, l'approvazione delle sue interpretazioni sul proprio malessere. Se il medico che consulta non e d'accordo con l'ipotesi formulata, egli e talora capace di cercare ripetutamente la conferma da parte del medico, in vari modi, sino ad ottenere una risposta sufticientemente ambigua da poter essere interpretata dal paziente stesso come un consenso dato alla propria ipotesi.

Produrre delle analoghe risposte ambigue sarebbe notevolmente pili difficile da parte di un computer.

Giudizi negoziati Per i medici raramente la diagnosi ed i consigli terapeutici sono del tipo

tutto 0 nulla. L'esperto puc fomire una raccomandazione per il trattamento,

spiegandone le ragioni (di solito frammentarie) al paziente. Il paziente, a sua volta, se non ed'accordo con la diagnosi 0 col trattamento raccomandato, puo tentare di spingere il medico a fornire un'altemativa. PUO farlo producendo un'ulteriore evidenza che mette in discussione le spiegazioni fomite 0 rifiutandosi di dare ulteriori notizie che possano avallare la diagnosi del medico.

Nonostante questa tipo di manipolazione sia teoricamente possibile con dei programmi sufticientemente sofisticati, non e semplice con nessuno di quelli elaborati fino ad oggi.

Va/ori difJerenti. II trattamento di scelta per una data malattia puo non essere un

trattamento accettabile per il paziente. Ad esempio, gli effetti collaterali di un trattamento possono non essere

accettabili per quel paziente oppure, per contro, un paziente puo voler affrontare il rischio di gravi effetti collaterali per un trattamento che allevii una condizione che il medico non giudica particolarmente grave.

I pazienti, consapevoli del fatto che i loro desideri possono non coincidere con il giudizio 'medio' di un esperto, preferiranno sicuramente un medico a qualunque programma che semplicemente riproduca il giudizio standard.

Responsabilita. Quando, nel cercare una raccomandazione soddisfacente per il paziente, il

medico fa ricorso a qualcosa di 'originale' 0 poco in linea con oggettive

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•

conoscenze scientifiche, pUO essere preoccupato della propria responsabilita professionale.

Una delle tattiche pili ovvie a disposizione del paziente che rifiuta una raccomandazione 'standard' per il proprio caso, preferendo quella 'originale' proposta dal medico, e quella di trasferire la responsabilita per ogni danno che derivi da un trattamento non ortodosso dal medico su se stesso. Sebbene questo sia un sotterfugio psicologico, senza alcun valore legale, talora esso riesce con i medici rna non sarebbe certamente possibile con un computer.

Noi crediamo che ogni modello di processo decisionale in medicina debba prendere in considerazione questi obiettivi non direttamente collegati al problema. Nei paragrafi seguenti, tenteremo di illustrare le questioni evidenziate sviluppando un modello di decisione clinica che prenda in considerazione esempi di processo decisionale nella concreta interazione clinica medico- paziente.

Studio di casi nel colloquio medico-paziente.

Il nostro studio di casi deriva da trascrizioni di colloqui clinici tra till

medico e sedici pazienti registrati nel corso di quelle che potrebbero essere defmite come visite ambulatoriali di routine. Le trascrizioni sono la fedele registrazione scritta del reale dialogo medico-paziente, cosi come registrato su nastri video e audio. Benche sia il paziente che il medico fossero al corrente della registrazione, ci sembra verosimile che l'effetto principale di tale consapevolezza sia stata la riduzione, piuttosto che l'esagerazione, di quegli aspetti del giudizio clinico che abbiamo descritto sopra (8).

Prima di presentare alcuni dei brani delle nostre trascrizioni, che illustrano il processo decisionale in medicina, dobbiamo fare alcune brevi premesse.

2.1 Modelli di decisione clinica: I medici, come gli esperti in altri settori, prendono presumibilmente

decisioni basate sulla valutazione di alcuni dati inerenti ad un problema, come gli eventi fisici, clinici, 0 comunque documentati nella vita di till

paziente, rna talvolta anche sulle interpretazioni di cio che il paziente oralmente riferisce.

Le decisioni possono essere considerate delle ipotesi (che 'questo e quest'altro' sono il problema) formulate sulla base delle evidenze fomite (tipicamente i segni, i sintomi, etc.).

Possiamo descrivere il processo decisionale in molti modi Se prendiamo, ad esempio, in considerazione la pili neutrale, obiettiva

descrizione dei fattori che determinano una decisione potremmo scegliere di usare una rappresentazione probabilistica bayesiana del problema. In questa . caso, ci interessano dati misurabili estremamente affidabili ed obiettivi ed i loro gradi di certezza.

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Se prendiamo in esame il ruolo di coluiche prende la decisione, il medico in questo caso, potremmo voler rappresentare cognitivamente il problema. Cio che conta, allora, sono quei fattori che il medico percepisce di dover valutare ed il modo in cui li analizza.

Se consideriamo inoltre il ruolo del paziente nel determinare una decisione elinica, quando il paziente deve fornire dati (non-fisici, non­medici) che comunque influenzano la valutazione, dobbiamo modellizzare gli effetti delle parole del paziente sulle percezioni e sui giudizi di chi prende (principalmente) la decisione. ill pratica, dobbiamo capire come I'interazione verbale determini la selezione dei dati da valutare e ne influenzi l' interpretazione.

Appare chiaro da numerosi studi (9) che le decisioni clinichein realta non sono bayesiane, rna implicano sia l'interazione di stime probabilistiche soggettive con il valore di una qualche evidenza, sia fattori che misurino il peso dell'evidenza, sia metodi euristici che facilitino il trattamento dei dati e la generazione di decisioni categoriche (10).

Qualunque sia la procedura decisionale scelta, essa deve ridurre il numero delle stime soggettive in modo da renderle controllabili e deve fomire una certa affidabilita nelle decisioni intermedie. Naturalmente perc le decisioni non si propagano istantaneamente. Piuttosto le decisioni prendono corpo 'per tappe' nel corso di una visita. Questo vuol dire che la serie di assunti che darmo origine ad una valutazione (in una fase) possono non essere identici (0 consistenti con) all'insieme di assunti che danno origine ad una valutazione in una fase successiva.

Piu in generale possiamo pensare che il processo decisionale sia non­monotonico.

Dobbiamo mettere in rilievo che nel contesto dell'interazione medico­paziente ci sono due grossi tipi di decisioni: quelle diagnostiche e quelle terapeutiche.

Le decisioni diagnostiche coinvolgono il medico: e lui, infatti, che deve individuare la diagnosi 0 le diagnosi rilevanti, basandosi sull'evidenza fornita; ed e, magari insieme con altrispecialisti, responsabile dell'esito di questo tipo di decisioni. Lo scopo del medico, in questo caso, probabihnente non e tanto quello di isolare une diagnosi definitiva, quanto quello di garantire che una diagnosi potenzialmente pericolosa non sia stata trascurata (11).

Le decisioni terapeutiche, al contrario, coinvolgono il medico ed il paziente nella determinazione comune del trattamento. Per il medico vi possono essere molti elementi che condizionano questa procedura, tra di essi: la valutazione della prevedibile 'compliance' da parte del paziente e la decisione sul rapporto rischilbenefici.

La complessita del processo di decisione terapeutica e evidente in molte delle nostre trascrizioni.

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•

Presenteremo una dettagliata discussione del processo decisionale, in un caso rappresentativo, nel capitolo seguente. Offiiremo gli estratti di un colloquio medico-paziente nella loro forma 'grezza', per ricordare agli ideatori (e agli utenti) dei sistemi esperti la complessita intrinseca e 10 scarso grado di formalizzazione del discorso umano 'in vivo'.

Siamo assolutamente convinti che una chiave per ottenere lUla diffusa accettazione dei sistemi esperti sia che l'interazione con essi avvenga mediante un linguaggio naturale, e pertanto che le basi conoscitive di tali sistemi debbano essere sviluppate tenendo chiaramente presenti le procedure operative dellinguaggio naturale stesso.

2.2 'Evidenza' e 'Ipotesi'in una decisione clinica:

Introduzione Una delle visite da noi registrate presenta un interessante dialogo

focalizzato sulla identificazione e la valutazione dell'evidenza a supporto di alcune possibili ipotesi sul miglior trattamento per quel paziente. Inoltre nel dialogo e preminente il senso di negoziasione che u paziente, e talora il medico, sembrano dare alla discussione.

La situazione che informa il processo decisionale cambia tre. 0 quattro volte.

La fase 1 (iniziale) fomisce il contesto che verra usato per valutare il successo della/e prima/e decisione/i;

la fase 2 (dopo un esame obbiettivo) fornisce il contesto per la valutazione della diagnosi iniziale e del suo trattamento;

la fase 3 (dopo una discussione della decisione preliminare) costituisce il punto di partenza per un'ulteriore decisione,

che sfocia nella fase 4 (l'esito finale). Ogni fase puc essere considerata un 'end point', il risultato di alcune

decisioni; le interconnessioni tra le varie fasi rivelano come il contesto della situazione influenzi le decisioni e quali operazioni (evidenze interpretative) conducano a nuove condizioni 'fmali'.

La parte di registrazione qui analizzata rappresenta till dialogo di circa cinque minuti nella fase fmale di una visita ambulatoriale.

Sfondo e Contesto La paziente, una donna nera di circa 25 anni, sposata, giunge dal medico,

una donna bianca di circa 35 anni, riferendo un prurito vaginale grave e persistente. La paziente suggerisce che il suo disturbo possa essere una vaginite, un'infezione da Trichomonas, 0 che sia collegato ad una recente infezione urinaria. 01tre al problema generale del prurito, ella menziona diversi sintomi, tra i quali .il gonfiore della zona affetta, 'macchie rosso­vivo', secrezione maleodorante, 'una crosta dura', ed una nuova crescita di pelle rnolto dolente ed infiammata'. La paziente riferisce che il prurito non ha risposto ad una terapia per la vaginite prescrittale da un altro medico e non viene alleviato da semicupi frequenti.

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Il medico visita la paziente ed esegue un prelievo vaginale. Nel corso della visita, il medico riesamina i sintomi e ne fornisce delle spiegazioni ed

. interpretazioni, quindi si allontana per breve tempo dalla stanza per esaminare 10 striscio al microscopio. Torna con la notizia che si tratta in effetti di un'infezione da Trichomonas. n medico spiega che l'infezione puo essere efficacemente trattata con una dose singola di un farmaco fmora non nominato, prendendone otto pillole in una sola somministrazione; che e importante che sia la paziente che suo marito prendano le stesse dosi simultaneamente e che occorrera osservare alcune precauzioni (12).

Fino a questa punta la paziente ed il medico concordanoche il problema e un'infezione da Trichomonas; che esso e risolvibile con il farmaco, e che gli altri sintomi non costituiscono un problema. Potremmo essere indotti a credere che la paziente, che ha descritto la propria sofferenza (dovuta al prurito) con molta cura, ne veda vicina la fine. Potremmo anche supporre che il medico consideri defmitiva la diagnosi e assolutamente corretto il trattamento.

E' in questo contesto che si sviluppa la successiva interazione.

Analisi Trascriviamo l'interazioneorale nel corso della consultazione preservando

il pili possibile la natura espressiva e frammentaria del dialogo reale. Le pause (di circa 0,5 secondi l'una) sono annotate con un trattino su una

riga separata ('-'); l' intonazione (di parole 0 parti di parole) esagerata od enfatica eindicata

in neretto, l'intonazione interrogativa edata dal punto interrogativo alla fine di lllla espressione;

suoni minori intrascrivibili come i rumori di esitazione, i sospiri, le risate interrotte, etc., sono indicati con un punto tra parentesi CO');

e le parole 0 le frasi incerte sono messe fra parentesi...

brano 1 La paziente vede il medico scrivere il nome 'Flagyl' sul ricettario, rna il medico non ha ancora menzionato il farmaco. La paziente (Ie cui battute sono sulla colonna di destra) inizia:

---I I~~==~~C===l~DICO IP.~'A2:!l.I'!!..EN~TE!..- _

Flagyl (.) non ha niente non c'e nient'altro che uno possa prender a parte ii Flagyl, eh ?

Ieil meglio I perquesto

160

•

okma potrei lo provero

Iqual' eil problema? I I ma pensavo di essere allergica a I

quello

I~~rche 10 pensa? I I perche ricordo di aver gia preso I

il Flagyl (ha ha)

10k Ie mi hafatto qualc-

I I

Icosa (Ie) capito I I

mi sembra che mi sono venute le I

macchieo qualcosa

Idavvero? I I ma 10proverb I

se mi vengono le macchie glielo faccio sapere ma penso che mi sono venute

Iquesto eun problema I La discussione del brano 1 inizia dopo che il medico ha spiegato alla

paziente la diagnosi ed il trattamento per il suo problema. La paziente inizia con il menzionare il farmaco per nome, Flagyl. Poi iniziando una domanda ('non ha niente (altro}?), e quindi passando ad una affermazione con una domanda retorica ('non c'e nient'altro ehe uno possa prendere a parte il Flagyl, eh?). Queste strutture retoriche in inglese (sia nei dialetti dei bianchi sia nei dialetti dei neri) sono correlate con una espressione di moderata incertezza da parte di chi parla e servono ad esortare il destinatario a fare commenti, per la forma dubitativa con cui la proposizione eformulata (13).

Il medico risponde appropriatamente ed in realta enfatizza il ruolo del Flagyl per vincere i dubbi espressi dalla paziente: 'e il meglio per questa'.

A questa punto la paziente risponde con espressioni di sfiducia ('ok, rna... '), poi llllO spezzone di frase suggerisce che sta considerando un'ipotesi (potrei... ), e quindi la paziente fa un'eccezionale affermazione concessiva:

161

'10 proverb'. La eccezionalita sill nel fatto che la paziente sarebbe contraria interpretazioni della situazione che verranno ripetute pin volte nell'oscillare ad assumere il Flagyl, rna 10 fara per compiacere il medico. dell'interazione.

.Tutto cio e straordinarioperche abbiamo ogni ragione di credere che la Possiamo individuare queste interpretazioni: (1) la conseguenza che noi paziente dovrebbe essere estremamente lieta di assumere un farmaco che (medico e paziente) stiamo cercando di evitare e l'orticaria, (2) le reazioni certamente la liberera dal suo persistente disturbo.

II medico immediatamente replica ('qual e il problema?') e la paziente risponde che pensa di poter essere allergica al Flagyl - ricorda di aver preso

I' I,

II

allergiche sono soggette a modificazioni nel orso del tempo; (3) l'evidenza di una connessione tra Flagyl e orticaria emolto datata. brano 2

il Flagyl tempo prima e di aver avuto un'orticaria. Quando il medico manifesta interesse e riflessione ('davvero?'), la ~

I Ipaziente ribadisce in modo pin blando l'affermazione concessiva ('rna io 10 IM~E~D~I£C~O====~IP~'AZ~IE~'NT~EC==~~1

proverb'). Qui il 'rna' indica che la paziente ha identificato la preoccupazione che il medico sta esprimendo, e con questa in mente acconsente a prendere il farmaco. Questa concessione ha il significato di un qUlUldo

fu'consenso informato', La paziente inoltre stabilisce che la reazione che ha in sarebbe stato mente e l'orticaria (dovuta a qualcos'altro) e che puc non esserci alcuna qualche tempo (.)

necessaria connessione tra il Flagyl e l'orticaria ('se mi vengono le macchie deve essere stato qui glielo faccio sapere, rna penso che mi sono venute'i. II medico conclude quiquesta episodio con una chiara affermazione di preoccupazione ed un rna .

11implicito rifiuto della ingenua caratterizzazione della situazione fatta dalla puo essere successo un qualche paziente: 'e un problema'. I' cosa come...

II contesto enettamente cambiato: il Flagyl non epin una scelta assoluta: e la prospettiva di una corretta terapia non e pin cosi chiara. Inoltre nuovi Imi lasci guardare

-;-----~=:::::::=lI... un po' di tempo fa I dati debbono essere valutati per determinare se la paziente e realmente allergica al Flagyl. f

L'episodio successivo, nel brano 2, inizia con il medico che consulta la III.,cartella della paziente per avere maggiori informazioni. Questo segmento di 'I

'Iiinterazione e focalizzato sulla verifica di dati, in particolare le reazioni ,1allergiche riferite dalla paziente. J

Nella prima parte di questa episodio la paziente ed il medico sembrano ugualmente interessati a stabilire la veridicita di cio che la paziente riferisce. La cartella sembra conferrnare la sua affermazione, ed il medico esprime preoccupazione ('oh... dice Flagyl... umm'[;

Nella seconda parte dell'episodio, la paziente sembra voler sminuire il t significato della nuova evidenza, Ella afferma che la reazione era 'solo /1 orticaria'; e pensa che puc averla 'esagerata'. Ella si distanzia dall'evento precedente, enfatizzando che 'e statoun po' di tempofa'. Dando a malapena ascolto aIle sue affermazioni, il medico chiude questa episodio ritornando r all'osservazione saliente: 'seeh. .. dice Flagyl'.

Di nuovo il contesto e cambiato in modo significativo. Ora sembra che la (paziente abbia una storia di reazione allergica al Flagyl e che l'uso di questa I

farmaco per la terapia del Trichomonas non sia privo di rischi, Ancor pin I importante e il fatto che la paziente ha ora identificato tre sue

mi lasci guardare la cartella e cia che dice eche lei era sensibile all' Arnpicillina e ai Sulfa­

-ora potrebbe essere stato oh dice Flagyl umm

penso che fosse solo orticaria forse l' ho esagerata

non voglio che lei 10prenda se ha avuto un orticaria (dovuta ad esso)

beh magari (mi verra) (1' avro) esagerata perche penso estato un po' di tempofa

I I~· I

;i 162 163 ·

• I ------~~~.... JL.~~~~-~~~~~~---- ­

Idice Flagyl I

. L'episodio successivo (brano 3) e costituito da un breve quadro di contesto conclusivo prima che venga ripreso il compito di soppesare le evidenze

Qui il medico inizia col suggerire un approccio alternativo al problema della paziente, che pen'> la paziente rifiuta. n medico non sembra vincolato alla percorribilita dell'alternativa proposta, ma indirizza direttamente l'interpretazione della situazione da parte della paziente. Di particolare interesse, in questa segmento di dialogo, e la 'negoziazione' (14) che le battute tra il medico e la paziente sembrano realizzare.

La paziente rifiuta la proposta del medico di darle 'qualcos'altro' (15) rovesciando l'implicazione (concessiva) contenuta nella sua precedente affermazione sull'assunzione del Flagyl: 'beh, se quello e il meglio, io 10 voglio'. L'usc del 'beh' qui e nella battuta successiva segnala il rifiuto della proposta del medico.

brano 3 I

~~==~~==~~III!!.E

D1CO

I~PAZ~I~EN~T!.E__--=== ~

Imi preoccuperei un po'

quel che potremmo fare e potremmo trattare suo rnarito e trattare lei con qua!cos'altro rna...

beh se quello eil meglio io 10 voglio (ha hay

... la rnaggior parte degli altri non sono cosi efficaci

beh lo prendero -puo solo darmi farmi venire l'orticaria un giorno a giu di li probabilmente passa la mattina dopa (ha hay

~} ~

I

prima di preseriverglielo perche potrebbe darle una reazione ancora piu grave

In questa contesto, la decisione della paziente di assumere il Flagyl ha le sembianze di una scelta genuina - 'tu (medico) mi offri il Flagyl 0

qualcos'altro, ed io (paziente) scelgo il Flagyl'. La paziente riconosce che vi e un certo grade di rischio, ma 10 sminuisce ('puo solo farmi venire l'orticaria per un giomo, e probabilmente passa la mattina dopo'). 11 medico, a sua volta, abbandona la proposta di 'qualcos'altro', ma sottolinea che il rischio non equello delineato dalla paziente CoO. potrebbe avere una reazione anche piu grave').

Ancora lllla volta il contesto e significativamente cambiato. 11 medico riconosce il desiderio della paziente di usare il Flagyl e la paziente riconosce la preoccupazione del medico per una possibile (e pericolosa) reazione allergica.

11 colloquio e giunto ad un punto morto e gli interlocutori si trovano ai due estremi di un dilemma, per colma di ironia, da lore stessi creato. All'inizio di questa franunento di dialogo, il medico voleva decisamente prescrivere il Flagyl e la paziente esprimeva la sua riluttanza. Allo state attuale delle cose, la paziente vuole decisamente che il medico le prescriva il Flagyl, ma il medico e riluttante. Le due posizioni hanno compiuto una rotazione di 180 gradi. L'ironia, naturalmente, sta nel fatto che se la paziente non avesse menzionato la possibilita di una allergia, ella ora avrebbe il suo Flagyl, e se il medico non avesse proposto con tanta decisione il Flagyl, sarebbe ora nella posizione di poter persuadere la paziente a tentare un approccioalternativo.

A questa punto, il medico e la paziente tornano al problema delle evidenze. n medico propone delle interpretazioni dei fatti che possano condizionarela valutazionedel rischio, 0 pili precisamente, la credibilita del dato, e la paziente fornisce ulteriori dettagli evidentemente rivolti a screditare il suo proprio (!) racconto.

Tre ipotesi vengono prese, una dopo l'altra, in considerazione: (1) la cartella ein errore; (2) l'asserzione (di una reazione allergica) e incredibile; (3) la confusione puo essere dovuta all'esposizione ad un altro allergene durante il periodo di assunzione del Flagyl. Possiamo considerarle una per' una (brani 4,5,6).

Primo, la cartella e in errore. La paziente usa tre argomentazioni (i) alcuni dei medici che registrarono in cartella non erano in grade di conoscere la realta dei fatti; (ii) le annotazioni in cartella sono discontinue perche la paziente fu precedentemente trattata in un altro ospedale prima di giungere a questa servizio; e (iii) la paziente stessa fu la fonte dell'informazioneche comparenella cartella.

164 165

'"

Secondo, ['asserzione it incredibile. A cio la paziente risponde con informazioni atte a suffragare l'ipotesi indebolendo l'evidenza contraria. Ella Ima~i Idiceche lei eallergica adesso usa quattro argomenti - (i) ella assumeva un mucchio di farmaci allora, cosi Iquesto perche (gliel')ho detto io Inon possiamo sapere con certezza se il Flagyl fu responsabile; (ii) ella era molto pili giovane (e quindi meno credibile? 0 cosi la situazione attuale e. quantitativamente diversa?); (iii) la discontinuita delle annotazioni in cartella introduce un dubbio; e (iv) gli eventi precedenti erano molto lontani nel tempo (quindi irrilevanti?). brano 5

liiM~E~D~IC~OC=-===iilP.~~~IE~'N~TE~=====1--------=1 brano 4 I---IIMiiE~D!!IC~OC===~Ip.~~?ZIE~'N~TE~====1 non ho mai sentito di nessunoallergico ad

essoma e...

mi.lasci vederecosa uh I< il Dr.X > ha detto di cio

non credo proprio che il < Dr. Y > era qui quando mi esuccesso

mi evenuta l'orticaria in reazione ad altro I'""'·Y>? I'D'.'> II I potrebbe esserstato qualcos'altro

perchepuo darsi sia stato percheestata trattata contutta quest'a1tra roba

0< ilDr. Z>

ma loro io io ricordo dissi loro che mi aveva[atto questo puo non essere stato quello

I~~ Iseeh

estato tempo [a

loro potrebbero non essere stati proprio poteva venire da un < altro ospedale>

166

I ... (certamente)possibile

questo ecia che voglio dire e...

I I ... probabilmente quel che esuccesso

•

(... ) seeh ma tutto quello che ricordo ero molto piii giovane e come stavo dicendo potrei anche essere andata in un < altro ospedale >

_----:::=~-~~==---I•

Iurn hmm I quando um

:)

I~

167

•

quello capita

non riesco proprio a ricordare so che estato tanto sa tanto tempo [a

I

I

Terzo, la reazionefu eausata da un altro allergene. La paziente assume questa come una indicazione che il medico e riuscito a sminuire il valore delle note in cartella e bruscamente afferma di volere il Flagyl. Ella addirittura suggerisce che il medico verrebbe sollevato da ogni responsabilita se dovesse esserci una reazione. Soprattutto notevole qui e la completa inversione della posizione espressa dalla paziente rispetto all'inizio dell'interazione. Ella e passata da una concessione riluttante ('10 provero'j ad una sfrontata insistenza ('quindi preferisco prendere if Flagyl.: non sara una sua responsabilita '). Una decisione non puo ancora essere presa comunque, perche vi e un nuovo dato in cartella da valutare. Notate che il medico inizia due volte ad arficolare una decisione: 'le diro cio ehe voglio ehe lei faecia', 'beh, Ie diro cio ehe voglio fare'. E' questa atmosfera di decisione imminente che la paziente cerca di prevenire con il suo tentativo di assumere su di se la responsabilita della decisione.

brano 6.

IM~E~D~IECQO=====TIIP.~~~IE~'NT~'EC==~~1I

perche lei ha avuto delle infezioni urinarie e altre cose

lumhmm I sa che lei Corse potrebbe essere stata allergica -----

vabbe' se ll dice che non si sa dovrebbe essere giusto in dopo questa eh?

ora lei earrivata qui ne119­oh alcune di queste sono davvero vecchie queste annotazioni 1970

dopo sono andata in un < altro ospedale>

IIumhmm Ipo' """., ,," I

(ha hay

beh Ie diro cio che vorrei che lei facesse

urn

J perche lei ha preso un sacco di farmaci (.) per tutte queste infezioni urinarie

Iecco forse perche non se ne emai andata

lurnhmm I I quindi preferisco prendere il I

Flagyl

Ibeh Ie diro cio che voglio che lei faccia I Inon sara una sua responsabilitQ I

I::~ pur sempre io che 10prescrivo I

Questo conduce ad una nuova valutazione dell'evidenza, rivolta all'ipotesi pili promettente, quella che la reazione fosse dovuta a qua1che altro allergene (brani 7 e 8).

brano 7« nmedico legge la cartella della paziente: »

:<n~~=======1 I/, IMEDICO IP;PAZ:~I!!:EN~T'!..'E ==

ok il follow-up di E.R. per la reazione allergica a1 Flagyl che sta guarendo dice questo

era nel1976

169168

•

quindi qualcuno decise che lei era allergica

urn

non ricordo nessuno che mi abbia detto che ero allergica mi ricordo che dicevo a tutti mi ha fatto venire le macchie

Immhmm I I • e quando mi venne l'orticaria penso che mi hanno dato um

una medicina penso una medicina bianca per iI prurito

I~~ Benadryl I

brano 8

IP.M~~IE~'N~TE~ =IMEDICO~~==~~C=~II

I~:me stavo dicendo I ;' ~:

Ipub ricordare se stava prendendo qualche altro farmaco in quel periodo? ~

non mi ricordo "

ma ecio che sto dicendo ,I,

\.:e 'I. io di solito sono soggetta J all'orticaria

I~a Iunpe~ri~od~o====== !~=======--ru~C==1I ~.

0k 1 IIecco perche dicevo I

Igiusto I '~

i pUGessere stato • reazioni

1(··· si)

I umhmm

lurnhmm

lumhmm

0k 1

[Certo

------- ~====~II10 1 so I ~(ha~haL~"""""""''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''= 110 so Ieun problema

Iad altre cose I o qualcosa

I I perche • mi ricordo il ­anche allora mi venne un sacco di orticaria

I i I ma ero pill giovane e stavo prendendo ilFiagyl mi ricordo che 10 stavo prendendo e quando mi venne l'orticaria mia madre mi disse di chiamare

I I • sa e almena dire lora che avevo l'orticaria

I i e dissi lorodi avere l'orttcaria • che avevo sempre

I I • ma come lei sa per quando vai

I Ie gi« andata via I (ha hay

170 171

•

I

I

A questo punto il medico annuncia la sua decisione: la paziente deve prendere, come dose test, una delle otto pillole originariamente prescrittele, attendere 24 ore, e poi, se non c'e alcuna reazione allergica, prendere le altre sette. La paziente e soddisfatta e concorda. Come prova finale, il medico chiede alIa paziente se ancora soffre di eruzioni allergiche (brano 9).

branD 9

I~M~E~DI~C~O~====Clp~AZ~I~ENT.~'E==~~~II IHa ancora quel problema di orticaria? I

Iuhuh I ,ok quindi se lei eallergica 10 sapremo ,

I I seeh mi verra l'orticaria (ha ha)

E' interessante notare che la paziente esprime nuovamente una delle sue congetture originarie, cioe che la reazione che si sta prendendo in esame e solo orticaria. Cio puo essere implicito in questo episodio, rna era stato precedentemente rifiutato come assunto dal medico.

Dopo che la decisione e stata presa, la paziente rafforza la valutazione dell'evidenza registrata prima. Ma il problema del rischio relativo potrebbe essere accantonato, cosi che il medico richiama in causa la possibilita della reazione allergica, ricordando alIa paziente la potenziale gravita di una reazione allergica (brano 10).

brano 10

IPAZIENTEI-==~~===IMEDI~ I

Ie allergie sono cose particolari perche lei puo essere allergica a qualcosa e

172

•

Inon aver problemi un' altra volta

lumhmm

I ok bene seguiamo una linea prudenziale usiamo una dose test (in ogni caso)

I

ok? perche il Trichomonas anche se fastidioso non puo ucciderla ok cosl lei sa (.)

I

(ha ha) 10 so urn cosi il punto e che

mi ricordo era stata curata col Flagyl prima perche andai in un <altro ospedale>

I e mi hanna curato can quello

I

prima e una volta sola ebbi I' orticaria e come dicevo quando arrivai Ii era gia andata via e non si puo dire se era a no per

I quello

10 k

Ipuafarli impazzire

noi non vogliamo fare nulla di pericoloso per la sua salute

La decisione raggiunta e ingegnosa -rappresentando una soluzione onesta del problema cosi come si e delineato nel corso del colloquio- e al tempo stesso sensibile ai bisogni della paziente. E la annotazione fmale della registrazionerichiama il metodo euristico generale che ha guidato tutto il processo decisionale: 'non vogliamo fare nulla di pericoloso per la sua salute'.

Ma qual e, esattamente, la defmizione del problema che e stato risolto?

173

•

•

I I

I •

I •

,

Deve esser chiaro che il problema non e, in senso stretto, un problema unicamente medico. La discussione centrale, da un punto di vista medico, dopo la diagnosi del disturbo, e se la medicina (il Flagyl) potra causare una reazione allergica alla paziente. 1 tipi di reazione allergica da considerare non sono naturalmente limitati all'orticaria rna inc1udono le reazioni anafilattiche che possono provocare le convulsioni e la morte. Negli individui realmente allergici, una minuscola quantita di allergene puo causare una reazione fatale. Se esiste una simile possibilita, su quali basi si puo decidere che la quantita per una appropriata dose 'test' e costituita da una sola pillola delle otto prescritte? (16)

2.3 Riesame. Dobbiamo riesaminare il problema alla luce degli obiettivi non- scientifici

elencati prima, cioe il 'terzo pagante', la conferma di una spiegazione aprioristica, il giudizio negoziato, i diversi valori e la responsabilita.

Se vi fosse una qualche evidenza che la paziente e allergica al farmaco, il medico avrebbe avviato una serie di procedure di laboratorio controllate per misurare la gravita di un'eventuale reazione. Ma queste procedure sono lunghe e costose, specialmente se paragonate ad un test basato sul senso comune riguardante la prescrizione di un farmaco. Mentre la questione del costa non emai stata sollevata nel corso della discussione, quella del tempo -in particolare la non sopportazione da parte della paziente del persistere dell'infiammazione- viene spesso tirata in ballo. Pensiamo che qualche interpretazione basata sul rapporto costo/efficacia abbia giocato un roolo nel dar forma alla decisione finale.

La questione di una spiegazione aprioristica sembra influenzare sia la paziente che il medico. La paziente rivela, verso la fine della discussione, di conoscere gia il Flagyl. Inoltre ella sembra aver avuto precedenti esperienze con 1'infezione da Trichomonas (ed addirittura suggerisce al medico che il suo disturbo potrebbe essere dovuto al Trichomonas, quando inizia il colloquio). Anche il medico ha una sua teoria sul caso in questione, al punta che inizia la prescrizione prima di aver deterrninato se il farmaco e appropriato. Nella successiva valutazione dell'evidenza, sia la paziente che il medico si sforzano di 'contestualizzare' 1'interpretazione della nota sulla cartella della paziente che riporta una precedente .reazione allergica al Flagyl: altri farmaci ostacolano questa valutazione: il dato di una reazione allergica e un'evidenza fondata su una diceria, non una diagnosi c1inica, 1'orticaria era in quell'epoca una situazione'tipica' per la paziente, etc.

Questa razionalizzazione interattiva del genere 'post hoc' mostra, inoltre, le prerogative dei giudizi negoziati. Quando si offrono delle interpretazioni alternative, esse vengono esaminate insieme, quando si propone un trattamento alternativo, la paziente e titubante. Alla fine del colloquio la

•

paziente ed il medico si sono accordati su un'interpretazione dell' evidenza e del caso che soddisfa entrambi.

Certamente un punta sul quale la negoziazione ha un successo solo parziale e la valutazione del rischio e del beneficio che sottolinea i diversi valori del medico e della paziente. Come abbiamo suggerito nell' analisi, la paziente vuole caratterizzare il rischio come 'orticaria', un effetto collaterale tollerabile, e il beneficio come sollievo dai sintomi. Il medico non puc, professionalmente parlando, accettare una rappresentazione cost semplicistica della situazione. Ma sia il medico che la paziente possono accettare la soluzione finale perche essa rappresenta un compromesso tra le due valutazioni: la paziente e avvertita che la reazione potrebbe essere grave, rna e libera di desumere che if medico ritiene improbabife questa eventualita (altrimenti non le avrebbe senz'altro prescrittoquel farmaco).

Infine, implicita nella discussione sul rischio, se non nella stessa decisione, e la questione della responsabilita, Il medico deve essere responsabile professionalmente del benessere della paziente, rna la paziente propone di assumersi la responsabilita quando vi e il pericolo di un disaccordo.

Naturalmente eartificioso elencare questi aspetti in categorie separate, poiche essi interagiscono dinamicamente lungo tutto il colloquio c1inico e, parimenti, non sono assimilabili a semplici obiettivi. La negoziazione, ad esempio, sembra essere una modalita della comunicazione interattiva piuttosto che un obiettivo fme a se stesso. Il ruolo, quindi, di questi aspetti ­presenti riel caso delle decisioni umane reali e assenti negli attuali sistemi esperti- nella strotturazione del problema e nell'incanalare le decisioni non puo essere ignorato.

2.4 Aliri casi di interpretazione imerattiva: L'analisi dettagliata del primo caso e tesa ad illustrare la complessita

dell'interazione (sottoposta a vincoli non-scientifici) nella decisione c1inica. Non eun caso isolato 0 anomalo; vogliamo, qui di seguito, offrire ulteriori esempi, stavolta meno dettagliati, tratti dalle nostre registrazioni, che sottolineino la nostra ipotesi.

Negoziare le interpretazioni. Alla luce della precedente discussione sulla evidenza e sulla

negoziazione, un altro caso tra quelli da noi registrati e particolarmente interessante. Come la paziente del caso precedente, la paziente nel corso di questa colloquio modifica leggermente la propria storia, nella sforzo di cambiare 'interpretazione del 'suo' problema da parte del medico.

La paziente si lamenta di 'essere nervosa' e ipotizza che cio possa avere qualcosa a che fare con uno 0 alcuni dei numerosi farmaci che sta assumendo. Ella ha portato con se una. borsa con i medicinali che ha accumulato. Nel parlare di uno di essi, l' Alupent (uno spray), la paziente

175 174

, dice di non farne molto uso. Quando il medico osserva che l' Alupent puo causare nervosismo e che la paiiente puo non averne bisogno, ella dice che in realta 'non 10 sto usando'. Ma quando il medico le chiede con che frequenza 10 usa, ella risponde '[orse una volta al giomo' . Piu tardi la paziente ribadisce che lei non 10 sta usando. La paziente sembra convinta che l'Alupent non sia la causa del nervosismo e modifica I'evidenza per adattarla alIa sua convinzione. Poiche il medico le dice che anche una sola volta al giorno puo darle quel disturbo, la paziente nega (indirettamente) di prenderlo cosi spesso. Ella puo aver concepito un' ipotesi alternativa (17). 11 medico prende in considerazione anche questa ipotesi, tra le altre, rna vuole che la paziente prima di tutto smetta di usare l' Alupent per vedere se la situazione si modifica, prima di tentare con gli altri medicinali,

Essere indiretti. Un'altra registrazione contiene il caso di una paziente che cerca di

influenzare indirettamente la prescrizione del medico. La paziente ha in mente una richiesta specifica rna non la sottopone direttamente al medico finche la modalita indiretta non diventa insufIiciente, come la domanda della paziente del nostro primo caso: 'non c'e nient'altro ehe uno possa prendere a parte if Flagyl. eh?'.

In questo caso la paziente ha una piccola ernia ed un problema di costipazione. Ella chiede al medico se c'e qualcosa che 'pub avere per questa pesantore". 11 medico risponde che le persone spesso indossano dei cinti per alleviare l' ernia, rna la paziente dice che sta parlando di prendere qualcosa che l' aiuti ad urinare. Dice di usare prugne e talvolta un lassativo rna vuol sapere se c'e qualcos'altro che puo prendere. 11 medico le chiede chiarimenti su questa disturbo, e la paziente continua a chiedere una medicina: 'a volte non ho questa disturbo e a volte si, non ne conosco Ie ragioni ma mi ehiedo speeifieamente se non sia if caso di prendere if (...) non c'e 0 non ci sono delle pillole per urinare 0 qualcosa del genere?'. 11 medico ribatte che la prima cosa da fare e un esame delle urine con un'urocoltura, Finalmente la paziente rivela il perche della sua allusione a quelle pillole: 'perche so che mia eognata aveva 10 stesso disturbo e lui gli ha dato delle pillole e lei non ha avuto pill disturbi, beh, gli ha tolto if fastidio che lei non poteva orinare'. La paziente chiaramente pensa che il rirnedio al suo problema sia semplice, rna non 10 chiede al suo medico in modo diretto.

Valutare i risultati degli esami. Un altro caso e focalizzato sull'interpretazione dell'evidenza. Il paziente

aveva da lungo tempo sintomi che normalmente indicherebbero in modo chiaro una cardiopatia: fiato corto, senso di sofIocamento al torace, dolore al braccio, facile stancabilita, In realta, quando in passato il paziente aveva deseritto questi sintomi alle infermiere ed agli altri medici, egli aveva sempre sentito usare il termine 'cardiopatia' per etichettare la sua situazione. Ma uno studio cornpletomostro che il paziente non aveva alcuna

176

•

cardiopatia. Comunque il cateterismo -che per colmo di ironia confermava l'ipotesi della 'non-cardiopatia'-indicava 'stenosi al 40 %' di una coronaria, e cio rinforzo la percezione del paziente che il suo problema era il euore.

Il principale problema del medico era di convincere il paziente (e la sua famiglia) che i risultati degli esami giustificavano I'abbandono della precedente ipotesi di cardiopatia, e cosi la discussione arrive inesorabilmente alIa questione della stenosi al 40 %, come se quello fosse I'unico esame che suggeriva -secondo il paziente- che qualcosa in realta non andava bene.

Nello spiegare al paziente ed alIa sua famiglia che un riscontro di stenosi al 40 % in una coronaria non costituisce un'evidenza di malattia ne motivo di preoccupazione, il medico presenta quattro argomentazioniprincipali:

I. Sappiamo dalla nostra esperienza con altri pazienti che una stenosi al 40 % non costituisce un problema.

2. Sappiamo da altri esami eseguiti sul cuore del paziente che una stenosi al40 % noncostituisce un problema.

3. Sappiamo che non eun problema perche nessun chirurgo prenderebbe in considerazione un intervento di correzione.

4. Sappiamo che non eun problema di euore perche i farmaci per il cuore non influenzano i sintomi che il paziente percepisce.

Il medico prosegue chiarendo che occorre fare una distinzione tra i sintomi -che sono gli stessi di una cardiopatia- e la loro causa reale (e sconosciuta). Cio che e emerso in modo defmitivo dalle indagini e che il paziente non ha un problema di coronarie. Alla fme della lunga e paziente spiegazione il paziente non ha abbandonato I'interpretazione che secondo lui rendeva ragione dei suoi sintomi.

Implicazioni per i modelli di decisione clinica,

11 modello di decisione c1inica che abbiamo descritto deve certamente conciliare gli obiettivi non-cognitivi del paziente e del medico. Noi non vediamo il paziente esclusivamentecome uno che chiede informazioni, ne il medico unicamente come colui che diagnostica e spiega i problemi, Entrambi i partecipanti sembranoirnpiegare strategie che perseguono obiettivi non-cognitivi, alcune delle quali irnplicano solamente il trovare interpretazioni delle situazioni ehe non eambiano if comportamento ma conducono ad un aceordo orale (negoziato),

Tutto cio ci porta a formulare delle ipotesi che nel loro insieme spieghino gli obiettivi non-scientifici e le strategie che riscontriamo nel dialogo c1inico reale,

3.1 Ipotesi sugti obiettivi non-scientifici nella decisione clinica Ipotesi 1: Qualunque cosa i pazienti dicano 0 facciano, essi harmo un

obiettivo sottostante che porta il medico a fare certe valutazioni sulla loro

177

\~. 1condizione. (Massima 1: I pazienti hanno un interesse mascherato nella

valutazione). t .Ipotesi 2: Qualunque sia la procedura decisionale, il paziente e t

consapevole che le valutazioni sono basate su stime in parte influenzate dall'evidenza che il paziente presenta. (Massima 2: I pazienti controllano ~, una parte dei dati). }

Ipotesi 3: I pazienti hanno numerosi obiettivi, alcuni dei quali possono essere messi in pericolo da certe valutazioni. (Massima 3: I paziem! ~.possono avere delle ragioni per voler influenzare it medico affinche faccia delle valutazioni piuttosto che altre).

Ipotesi 4: Un punta importante in ogni interazione medico-paziente e il vaglio dell'evidenza - spesso con 10 scopo di persuadere I'interlocutore ad accettare un'interpretazione piuttosto che un'altra. (Massima 4: I pazienti f'vogliono cite il medico 'la veda a modo loro'; i medici vogliono che i ,I pazienti si rendano conto di tutte . le ramificazioni). Questa ipotesi ,J,suggerisce che e lecito attendersi che i pazienti investano tempo e sforzi nella spiegare al medico illoro contesto interpretativo. Inoltre ci si potrebbe iiI aspettare che i medici si sforzinodi far comprendere ai pazienti le basi delle lora (dei medici) valutazioni. (Qui, ci rendiamo conto del perche i pazienti sono nella posizione di 'testare delle ipotesi' e di fare delle 'autodiagnosi').

Ipotesi 5: Gran parte dellavoro di valutazione (giudizio qualitativo) sara focalizzato sull'interpretazione di misure (giudizio quantitativo). (Massima 5: I valori qualitativi verranno espressi come dati quantitativi).

Possiamo attenderci due tipi di interazione quantita-qualita: esplicita ed implicita. La quantificazione esplicita (e la relativavalutazione qualitativa) e trovata nell'interpretazione di statistiche evidenti (ad es. la 'stenosi al 40

t'\% di un'arteria'y. La quantificazione implicita si verifica nella manipolazione di variabili che condizionano i processi di .jvalutazione/decisione - comprese le variabili di ampiezza del campione, di rappresentativita, di accuratezza di registrazione, etc. (ad es., 'mi son venute tutte bolle per altre cose'; 'ero molto piu giovane). I . ~

~

3.2 Sui ruolo dei sistemi esperti medici I,Una probabile importante causa di resistenza all'uso dei sistemi esperti "

~ medici nella fonnulazione di decisioni cliniche da parte di tutte Ie figure Ii coinvolte (pazienti, infermieri, medici, amministratori) e che questi sistemi 'I

{Inon ammettono l'intervento su cio che conta per I'esito migliore. Essi ignorano, in sostanza, i fattori non-medici che spesso predominano nella stabilire la natura 0 il contesto delle decisioni.clinicheconcrete (18).

Uno degli obiettivi e generalmente quello di ricondurre 10 specialista, in un'ampia gamma di circostanze, ad agire come lID medico di base I

computerizzato. Ma le nostre argomentazioni suggeriscono che questa I!obiettivo non e un problema di sistema esperto, bensi un problema di ~ ii ItI

178 :I Ii

•

intelligenza artificiale, in particolare un problema di comprensione del linguaggionaturale con tutto cio che ne consegue.

Un secondoruolo che i sistemi esperti medici possono giocare non e tanto quello di sostituire un esperto medico generale, bensi quello di essere uno specialista che un medico generico possa utilizzare. In questa caso, il sistema esperto medico potrebbe fomire aiuto al medico che vogIia sapere in un particolare caso quale diagnosi alternativa potrebbe essere posta. Ma, anche qui, molti di quegli stessi fattori possono contribuire a dimostrare la non utilita dei sistemi correnti (eft. i punti di Pople). I medici vogliono impegnarsi nella fonnulazione di ipotesi, in discussioni, in un dibattito generale con i loro specialisti; in breve, voglionoavere un dialogo. In questi dialoghi, i medici sono liberi di cercare confenne ad alcune (non a tutte) ipotesi in modo selettivo. Possono non essere convinti del consiglio di un esperto.

Pili importante e che gIi stessi aspetti di negoziazione e la considerazione di fattori non-scientifici che abbiamo individuato nella comunicazione medico-paziente, agiscono in modo analogo nella comunicazione esperto­esperto.

Un aspetto centrale in entrambi i casi e il tema del controllo del processo in cui viene raggiunta una decisione e, in ultimo, anche il controllo dell'esito. Naturalmente se i sistemi esperti medici debbono essere utilizzati come semplici supporti aIle procedure esistenti (come si puo usare una calcolatrice portatile per controllare i conti) l'argomento costilbenefici spesso addotto a loro favore e drammaticamente sottostimato: non solo l'uso dei sistemi in questa modo aggiungerebbe complicazioni; esso aggiungerebbe anche obblighi e renderebbe ancor pill complesso il gill poco chiaro problema della 'malpractice'medica.

Un terzo modo di impiego dei sistemi esperti medici e quello di lIDO strumento con il quale controllare l' appropriatezza delle diagnosi. Da un certo punta di vista questa potrebbe essere visto come uno strumento di educazione pennanente per i medici, da un altro punta di vista come un controllore (impiegato ad es. da un'ospedale) per stimare le potenziali responsabilita in cause di 'malpractice'. Anche qui possiamo distinguere delle situasioni in cui c'e una malattia acuta che richiede 'attenzione intmediata da situazioni che implicano malattie croniche.: n sistema esperto medico puo avere la meglio 0 l'ultima parola nei casi acuti, dove l'accuratezzadi una diagnosi e il fattore predominante per il trattamento del paziente. Nei casi non acuti, d'altra parte; dove le nostre osservazioni hanno il peso maggiore, e piu difficile separare i fattori validi da quelliche 10 sono di meno nel condizionare una decisione clinica. Forse I'infonnata valutazione del rischiolbeneficio da parte del paziente dovrebbe essere di primaria importanza. I sistemi esperti medici dovrebbero essere in grado di tener conto dei fattori sociali ed economici per funzionare efficacemente in questa ambito. In questi casi i sistemi esperti medici potrebbero essere usati

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solamente nel lora ruolo di 'controllore/consigliere' esposti all' obiezione di avere uno sfavorevole rapporto costo/efficacia.

3.3 Conclusioni.

11 dialogo clinico offre la possibilita di raggiungere questi obiettivi non focalizzati sul problema perche medico e paziente hanno la capacita di comprendere i reciproci interessi e le reciproche strategie.

Per essere veramente utile, qualsiasi sistema esperto che volesse sostituirsi al medico nel condurre le interviste cliniche, dovrebbe, se siamo nel giusto, adattarsi ad un dialogo in cui obiettivi periferici del problema e strategie possano essere perseguiti.

Note:

1 Lavoro originariamente completato nel novembre 1985. 11 contributo di Evans e stato parzialmente fmanziato dalla Health Research and Services Foundation.

t.

2 Miller, Pople, Myers (1982),Pople (1982). /3 Daves (1982). )4 Meehl (1961).

5 Pople, comunicazione personale.

6 Meehl (1984).

7 Pople (1982).

8 IT proposito originario, nel registrare i colloqui clinici, era quello di procurarsi dati sul dialogo medico- paziente. In nessun momento, durante le registrazioni, il medico era consapevole che il processo decisionale, di per se, era oggetto specifico di ricerca.

9 Cfr., ad es., Elstein, Shulman, Sprafka (1978), Eddy (1982).

10.11 medico deve prendere delle decisioni chiare, .anche quando vi e un grande margine di incertezzanell'evidenza. Qualunque procedura decisionale venga usata, il risultato sara una decisione del tipo 'tutto 0

nulla'.

11 Specialmente quando sono disponibili terapie ad ampio spettro, il defmire una diagnosi precisa -spesso possibile solo con dati autoptici- e

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meno importante del determinare la corretta categoria di diagnosi possibili. Cio che il medico in realta registra come diagnosi puo naturalmente essere influenzato da altre considerazioni.

12 n medico spiega, ad esempio, che la paziente ed il marito non debbono far uso di alcoolici prima e durante il trattamento perche questa gli potrebbe provocare nausea. Chiaramente, il medico considera la situazione non eccezionale e parte dal presupposto che i rischi evitabili comprendano i 'soliti' effetti collaterali associati al farmaco.

13 Ci sono almeno due proposizioni implicate qui, cioe la proposizione superficiale che non c'e nient'altro che uno possa prendere a parte il Flagyl, e la proposizione funzionale al dialogo che la paziente non e sicura che il Flagyl sia l'unica alternativa. La risposta del medico non e rivolta direttamente alla questione delle alternative, rna implica che il Flagyl sia la sola scelta possibile.

14 Ci sono chiaramente parecchi usi della 'negoziazione' che hanno rilevanza per il dialogo interattivo, tra i quali in primo luogo 'la manovra di esplorazione' e 'la-contrattazione-tira-e-molla', La negoziazione in questa episodio ha entrambe le caratteristiche.

15 Si ricordi che, nel precedente contesto della recisa proposta del Flagyl, il "qualcos'altro" doveva essere visto come nettamente inferiore. Stiamo certamente procedendo in una rischiosa zona di confine: prendi il Flagyl e liberati del prurito, rna rischi una reazione allergica versus prendi qualcos'altro ed evita la reazione allergica rna rischi di non curare il prurito. Molto di cio che la paziente dice nell'interazione successiva suggerisce che ella attribuisce maggiore valore al sollievo dal prurito che all' evitare una reazione allergica.

16 Non vorremmo suggerire che la decisione del medico sia monca sul piano medico; in realta, non vi e alcuna evidenza che la terapia non potesse che aver successo senza complicazioni. Vogliamo semplicemente paragonare la natura della decisione concreta -specialmente la defmizione del problema- con il tipo di decisione che ci saremmo attesi da un sistema esperto.

17 In un precedente segrnento di interazione un altro medico disse alla paziente che uno degli altri farmaci poteva renderla nervosa.

18 Non prendiamo qui in considerazione gli usi non clinici dei sistemi esperti medici, ad esempio come supporti tutoriali nella formazione medica 0 come banche dati passive (= non-interattive) consultabili nelle ricerche bibliografiche.

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bibliografia.

Dawes, Robyn M. (1982). 'The robust beauty of improper linear models in decision making.' in Kahneman et al.,391-407.

Eddy, David M. (1982). 'Probabilistic reasoning in clinical medicine: Problems and opportunities.' In Kahneman et al.,(1982),349-267.

Elstein, A.S, Shulman, L.S.& Sprafka, SA (1987). 'Medical Problem Solving: An Analysis ofClinicalReasoning." Cambridge,MA:Harvard University Press.

Kahnemen, Daniel, Slovic, Paul & Tversky, amos (1982)." Judgment Under Uncertainty: Heuristics and Biases." Cambridge: Cambridge University Press, 1982.

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Meehl, P. (1984). 'Causes and effects ofmy disturbing little book.' Paper presented at the Symposium on Clinical vs. Statistical Prediction, American Psychological Association,Toronto, 1984.

Miller, R.A., Pople, H.E. & Myers, J.D. (1982)." INTERNIST- L an experimental computer-based diagnostic consultant for general internal medicine. "New England Journal of Medicine, 307, 468-476.

Pople, H.E. (1982). 'Heuristic methods for imposing structure on ill-structured problems: The stricturing of medical diagnosis.' In Szolovits, Peter (Ed.), Artificial Intelligence in Medicine.

Boulder, Colorado: Westview Press, 1982, 119-190.

La fisica aristotelica Da spiegazione di fenomeni a

materiale di rice rca su una ftsiologi a del conoscere umano

Paolo BOZZI

Vi sono quattro modi difilosofare: il primo colla sola ragione, il secondo col sensa solo, il terzo colla ragione prima e poi col senso, il quarto dol senso incominciando e ultimando colla ragione. Pessimo il primo, perche' si sa quello che vorremmo che fosse, non quello che e'; cattivo e' iI terzo, perche'e molte volle si lira quello che It a quello che si vorrebbe, in luogo di regolarci all'opposto; vero il secondo, ma rozzo e fa soper poco, e piuttosto l'esser che 10causa; il quarto el'ottimo che in questa misera vita possiamo avere.

Fra Paolo Sarpi

I

Per render ragione della mia parlecipazione a questa seminario consentitemi, prima di entrare nel vivo del problema (illustrando sommariamente la fisica aristotelica prima, e descrivendo gli esperimenti compiuti sulle percezioni del mota pendolare armonico, sulla caduta libera dei gravi e sul lancio dei proiettili per giungere alfine alle interpretazioni biologiche delle fimzioni percettive e delle funzioni cognitive), di raccontarvi una storia di trent'anni fa. Che, se pur vecchia come cronaca, nell'ambito della storiografia scientifica e cosa recentissima. Infatti il problema dell'esistenza di una relazione tra la fisica di Aristotele ed i I sisterni di percezione umana venne a galla, a livello planetario, tra la fine 1

',1 degli anni '70 e l'inizio degli anni '80 all'Universitadi Baltimora.

Ebbene: era l'estate del '57 e Milano, dove mi trovavo da poco per lavorare con Kanizsa all'Istituto per l'Opinione Pubblica, era allucinata in

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•

una calura rotta solo ogni tanto clal fresco dei giardini. Ero uscito un poco prima dall'ufficio e, andando a piedi perche mi sentivo particolarmente bene, puntavo verso casa.

Nell'arrivare su piazzale Dateo, da via Indipendenza, scorsi all'angolo opposto del piazzale un baracchino con della frutta. Colto dal desiderio di una banana presi ad attraversare diagonalmente il piazzale, in quel momento deserto, guardando il baracchino, la frutta ed uno scacciamosche che, pendendo dal tettuccio, oscillava in fretta. Avvicinandomi, e vedendo sempre meglio quell'aggeggio, brontolavo tra me e me sul dispendio di energia che comportava il far muovere uno scopino come quello con uno stantuffo azionato da un motore che fprza il moto ad andare cosi svelto per cacciare Ie mosche. Forse avrebbero potuto ottenere il medesimo risultato lasciando il pendolo libero, non forzando il suo moto, e rinforzando ogni tanto Ie sue tornate con una calamita (avevo gia visto un aggeggio del genere che richiamava il pendolo con una calamita ad ogni fme del periodo).

Arrivato Ii, prima ancora di chiedere la banana, caccio la testa dentro il baracchino e guardo su, verso 10 scopino: e libero! n pendolo non aveva un moto forzato, oscillava liberamente e veniva regolarmente rinforzato con un'elettrocalamita, come avevo pensato che fosse conveniente fare. Guardai bene, da diversi punti di vista, perche il pendolo anclava troppo svelto, rispetto alle mie aspettative trovandomi cosi a seguire strane reti associative.

Me ne anclai con la banana e molti dubbi: per quale motivo io avevo creduto, durante tutto l'attraversamento del piazzale, che il moto di quello scopino fosse un moto oscillatorio forzato anziche un moto oscillatorio libero? Perche mai que! pendolo avrebbe dovuto oscillare con una frequenza minore? Perche mai 10 avevo percepito come un movimento troppo rapido? in fisica 'troppo rapido' non significa nulla.

Intanto Ie mie reti associative lavoravano degnandosi, di tanto in tanto, di rimandarmi frammenti di que! lavorio: la sensazione delle corde del mio violino, la legge del pendolo (moto pendolare armonico! unica variabile della frequenza la distanza tra baricentro e asse di oscillazione e la distanza del sistema dal centro della terra! naturalmente trascurando l'universo), Ie pagine di due libri paterni su Galileo ed il pensiero che anche lui non fosse dapprima .convinto che un pendolo potesse scandire 10 stesso ritrno oscillando su archi ampi come oscillando su archi minimi (se non avesse I trovato la cosa strana non sarebbe stato li a tastarsi il polso per verificare come qualsiasi fosse l'ampiezza dell'arco il periodo rimanesse uguale scoprendo cosi l' "isocronismo").

Moto naturale e moto violento... Aristote!e! Ecco il punto. L'inganno, il trompe-d'oeil, che avevo subito andando verso quel baracchino, era dovuto all'esigenza di un moto naturale da parte de! mio sistema visivo. Potevo pensare alIa fisica aristotelica pili che ad un'errata fisica come ad una

corretta descrizione delle percezioni dei fenomeni fisici da parte degli umani.

Ma ora entriamo nel vivo del problema.

La Fisica aristotelica

E' un sistema di conoscenze qualitative coerente, entro certi limiti funzionante e, come si e dimostrato ne! Medio Evo,anche formalizzabile e che ha consentito di costruire -per la sua parte- tutta quella civilta che va dai tempi di Aristotele a quelli di Galileo. Largamente condiviso per duemila anni-anche se con Ie modifiche che si rendevano necessarie a mano a mano che la speculazione teoretica diveniva pili complessa ed i numeri e la matematica venivano introdotti nella fisica- nella formulazione che ne dette Aristotele nel De Cielo e nella Fisica fmo aIle battaglie che Galileo dovette condurre con i suoi avversari aristotelici all'inizio del '600.

Vediamo per sommi capi in cosa consiste la Fisica aristotelica, lasciando al Geymonat il compito di descriverla:

"La fisica di Aristotele ha un manifesto carattere platonico, anche se difJerisce in molti punti dalla fisica di Platone. L'intento generale di tono metaifisico, che la sorregge equello di spiegarci, non solo come il mondo risulti costituito, rnaperche esso risulti costituito proprio cosi e non possa essere in altra maniera. In quanto si propone di pervenire a una spiegazione dell'esperienza nella sua concretezza, essa e essenzialmente qualitativa, e cioe respinge ogni considerazione astratta e quantitativa che, secondo Aristotele, si lascerebbe sfuggire la reaIta.

Aristotele accetta la teoria empedocleadei quatto elementi, interpretandoli pero non tanto come corpi, quanto come modi di essere. In accordo con 10 scopo generale teste accennato, cerca poi di giustificare con argomenti a priori perche essi debbano essere proprio quattro. La terra e l'elemento freddo e secco, che tende verso il basso; essa dew essere controbilanciata dal suo elemento contrario, il fuoco, che e caldo e secco, e tende verso l'alto. Fra essi devono esistere altri due elementi con funzioni mediatrici: l'acqua, fredda ed umida, e l'aria, calda e secca. Anche l'acqua tende verso il basso, come ci vien provato dallo scorrere dei fiumi; menDpero della terra, come risulta dal fatto che un pezzo di terra 0 pietra gettato nell'acqua affonda. L'aria invece tende in alto, come vediamo dalle bolle d'aria contenute nell'acqua che vengono a galla; menD pero del fuoco la cui fiamma, pur stando nell'aria, tende sempre a salire. A questi quattro elementi Aristotele ne aggiunge pero un quinto (quintessenza), l'etere, la cui esistenza viene

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•

"dimostrata" in base a un complesso di considerazioni molto generali sui moto. Per riferire tale "dimostrazione" occorre, dunque, accennare anzitutto alia teoria aristotelica del moto.

Secondo Aristotele esistono quattro tipi fondamentali di movimento (ciascuno dei quali implica un passaggio dalla potenza all'atto): il movimento sostanziale (ossia la generazione e la corruzione), il movimento qualitativo (ossia il modificarsi delle qualita), il movimento quantitativo (ossia l'aumento e la diminuzione), e infine il movimento locale cioe il moto propriamente detto. I primi tre, tuttavia, possono ricondursi al quarto, in quanta provengono dal moto dei quattro elementi i quali, mescolandosi in varie maniere, producono la generazione e corruzione dei singoli esseri, il modificarsi delle lora qualiia, ecc. I moti propriamente detti si distinguono a loro volta in moti naturali e moti violenti (0 artificiali). I moti naturali, infine si suddividono in due tipi tra lora radicalmente diversi: il moto verso il basso 0 l'alto, che e caratteristico -come gia si e detto- dell'acqua, terra, aria efuoco, e il mota circolare, caratteristico degli astri. [....J

Questo mondo [sublunareJ risulta suddivisibile, secondo Aristotele, in piu sfere; precisamente quattro: una piu intema costituita di terra, e poi via via altre tre costituite ordinatamente di acqua, aria, fuoco. Queste sfere pen> non vanno intese in senso assoluto, perche gia sappiamo che di fatto i quattro elementi non sono integralmente separati fra di loro, ma anzi sono mescolati e proprio la loro mescolanza da origine agli esseri corruttibili. Esse rappresentano soltanto dei "luoghi naturali", cioe quattro sfere diverse cui ognuno dei quattro elementi tende spontaneamente a portarsi, non appena libero di muoversi. Da questa teoria dei "luoghi naturali" Aristotele ricava che il mota naturale della terra e dell'acqua e verso il basso, mentre quello dell'aria e delfuoco everso l'alto; aggiunge anzi (ed euno dei piu noti errori della sua fisica) che piu un corpo epesante, pii: grande dovra essere la sua velocita di caduta [...J

Oltre i moti naturali, teste illustrati, si hanno poi i moti violenti 0

artificiali: tale per esempio quello di una pietra proiettata in alto. La teoria escogitata da Aristotele per spiegarli e storicamente importante perche costitui, molti secoli piu tardi, uno dei principali obiettivi della polemica combattuta da Galileo e dai suoi contemporanei allorche dettero inizio alia dinamica modema. Il problema era sostanzialmente questa: come puo un proietto mantenere per un certo tempo la velocita comunicatagli dalla spinta iniziale? Oggi, noi 10 risolviamo invocando il principio di inerzia, in base a cui un proietto, se non fosse sottoposto

ad alcuna forza (ne alia resistenza del mezzo entro cui si muove, ne all'attrazione terrestre), manterrebbe immutata (in intensita e direzione) la sua velocita iniziale. Ma ad Aristotele questa principio, gia intuito da Democrito, pareva assurdo. Egli ideo pertanto una spiegazione che risultava in diretta antitesi con esso: Un proietto puo mantenere parte della sua velocita iniziale solo perche esiste intomo a lui l'aria; e questa infatti che, scossa dal lancio, continua a sospingerlo in avanti sia pure con forza via via decrescente. Se non fosse circondato dall'aria, cioe se fosse lanciato nel vuoto, il proietto non potrebbe ill alcun modo proseguire il suo movimento!"

E' chiaro come in un sistema di questa tipo i punti cruciali risultino essere l'analisi della caduta libera (che si afferma avvenire con mota uniforme -ancora Galileo polemizzera con gli aristotelici del suo tempo attribuendo loro di credere nella caduta dei corpi secondo un moto uniforme­) e quella del mota dei proiettili derivato dal lora lancio (che si afferma avvenire con una progressiva accelerazione sino a raggiungere, a meta strada, un acme dopo il quale il mota comincia a ridursi sino alIa fermata del proiettile -ancora Cartesio in una lettera a Marsenne scriveva che sparando contro un muro a tre metri di distanza si fa meno danno al muro che sparando da una distanza di quindici metri, salvo, dopo un po' di tempo in un'altra lettera, negare la fondatezza di quella sua affermazione sostenendo che molto prababilmente l'effetto osservato era da attribuirsi a qualche causa ignota-).

Possibile che queste teorie abbiano retto, seppure errate, per duemila anniper la sola influenza del pensiero aristotelico? Non poteva essere che il cervello umano preferisse la spiegazione dei moti secondo il modello di Aristotele in quanto perfettamente corrispondente a quanta intuito-osservato da1 nostro apparato percettivo?

Insomma, sulla via di casa dopo aver abbandonato quella piazza, il lavorio delle mie reti associative neuronali si concretizzoin una serie di pensieri: "ll sistema visivo dell'uomo funziona in maniera aristotelica e, pertanto, detta presupposti di tipo aristotelico deterrninando una distinzione tra moti naturali e moti violenti. Potrebbe essere che madre natura, la biologia, non abbia dotato l'uomo di un sistema visivo per vedere Ie cose come la fisica le ha fatte rna per arrangiarsi a sopravvivere nel mondo e che, quindi, il distinguere moti naturali da moti violenti serva in qualche modo alIa sopravvivenza". Nel tratto cheancora mi separava da casa mi arrovellai nella progettazione di un esperimento da laboratorio di psicologia percettiva ehe mi eonsentisse di sperimentare la validita di quell'idea.

Incomincio eosi il mio eanunino scientifico lungo quella strada che non si chiamava aneora 'fisica ingenua'.

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•

La percezione dei moti

It moto pendolare armonico

n primo esperimento avvenne nel laboratorio di Trieste, nel lantana 1957, dopo che costruimmo lUla macchina-pendolo che considerai adeguata ad indagare l'estetica del moto pendolare (nel senso kantiano di percezione e nel senso corrente, 0 nel senso di Kandinsky).

L'intero meccanismo era mascherato dietro uno schermo rettangolare grigio alto lUl metro e ottanta e largo un metro, in mezzo al quale carnpeggiava un'asta nera di lunghezza variabile da lOa 20 a 40 centimetri che poteva esse fatta dondolare, su un arco di 60 0 di 10 gradi con tutte le frequenze possibili tra i 4 e i 95 periodi completi al minuto, dal meccanismo nascosto dietro 10 schermo.

Gli osservatori, 0 meglio i soggetti da laboratorio ( provenivano tutti da lUl buon liceo e quindi la fisica l'avevano studiata; inoltre tra questi soggetti c'erano anche un tecnico e un docente dell'Istituto di Geofisica, quest'ultimo si occupava di pendoli orizzontali nella Grotta Gigante di Trieste, dove si fanno delle misurazioni sulla costante gravitazionale), stavano seduti a poco pili di due metri dallo schermo.

Prima veniva mostrata loro l'intera gamma delle oscillazioni possibili e poi variando di volta in volta frequenza di oscillazione e lunghezza dell'asta (del pendolo) chiedevo: Come ti pare che vada questo pendolo? Le risposte che ottenevo erano 'E' troppo lento' oppure 'E' troppo veloce', 'Ha un ritmo ossessionante', 'Si muove in un mezzo viscoso'.

Con il metodo dei limiti, un metodo psicofisico che non mi sembra il caso qui di illustrare, riuscivo ad isolare per ogni soggetto la fascia delle oscillazioni in cui il pendolo era percepito procedere, nelle sue andate e tornate, con mota naturale. E si evisto che mai la frequenza percepita come quella del mota naturale coincideva con quella che il pendolo assumeva quando, sganciando il perno che 10 fissava alla macchina, oscillava con una frequenza davvero naturale.

Questa e un'esperienza che si puo compiere personalmente osservando il primo orologio a pendolo che si abbia occasione di incontrare (a patto che non abbia l'asta del pendolo della lunghezza di un metro perche in questa caso le due frequenze, quella psicologica e quella fisica, coincidono mentre per lunghezze di due metri e mezzo l'effetto si invertirebbe).

La seconda parte dell'esperimento consisteva, dopo aver trovato per ogni osservatore e per una data lunghezza del pendolo la naturale frequenza di oscillazione, nel variare l'arnpiezza dell'oscillazione! Infatti ero certo, a priori, che uno stesso pendola avrebbe richiesto periodi diversi a seconda che oscillasse su un arco grande 0 un arco piccolo. Si argomentera che anche in fisica l'isocronismo non e perfetto tra un arco di 60 e un arco di 10. Ma 10 scarto e di una oscillazione su trecento, quindi molto al di sotto della soglia assoluta della percezione visiva,

Ora, tenendo ben a mente il seguente concetto: dal punto di vista percettivo non esiste l'isocronismo (nel senso che il moto di un pendolo su di un arco di 60' che appaia naturale. per continuare ad apparire tale anche su di un arco di 10' gradi deve essere modificato), mi si consenta di citare, dai Discorsi di Galilei, una sensata esperienza di Salviati a beneficio del signor Simplicio 1:

"Hopreso due palle, una di piombo ed una di sughero, quella ben pii; di cento volte piit grave di questa, e ciascheduna di lora ho attaccata a due sottili spaghetti eguali, lunghi quattro 0 cinque braccia, legati ad alto; allontanatapoi l'una e l'altrapalla dallo stato perpendicolare, gli ho dato l'andare nell'istesso momento, ed esse, scendendo per Ie circonferenze de' cerchi descritti dagli spaghi eguali, lor semidiametri, passate oltre al perpendicolo, son poi per Ie medesime strade rttornate indietro; e reiterando ben cento volte per lor medesime Ie andate e Ie tornate, hanno sensatamente mostrato come la grave va talmente sotto il tempo della leggera, che ne in ben cento vibrazioni, ne In mille, anticipa il tempo di un minimo momento, ma camminano con passo egualissimo. Scorgesi anco l'operazione del mezzo, il quale arrecando qualche impedirnento al moto, assai pili diminuisce Ie vibrazioni del sughero che quelle di piombo, ma non pero che Ie renda piu 0 men frequenti; anzi quando gli archi passati dal sughero non fusser piu che di cinque 0 sei gradi, e quei del piombo cinquanta 0 sessanta, son eglipassati sotto i medesimi tempi" [0. Galilei, Discorsi e dimostrazioni matematiche... a c. di E. Giusti. Einaudi, Torino 1990,p 93 e seg.J

Lo stupore e la confusione di Simplicio non esolo quella dell'aristotelico dogmatico rna e anche la proiezione di quello di Galileo. Poi Sagredo dice qua1chepagina pili avanti:

"10 ho ben mille volte posta cura aile vibrazioni, in particolare, delle lampade pendenti in alcune chiese da lunghissime corde, inavvertentemente state mosse da alcuno;... ma che 10 fussi per apprenderne che quel mobile medesimo. appeso ad una corda di cento braccia di lunghezza, slontanato dall'imo punto una volta novanta gradi ed un'altra un grado solo 0 mezzo, tanto tempo spendesse in passar questa minimo, quanta in passar quel massimo

lNe i Discorsi di Galilei vi sono tre personaggi: Sagredo, Simplicio e Salviati. Sagredo e Salviati rappresentano un po' le vedute di Galileo, oscillante tra una teoria dell'impetus e la nuova meccanica che ha scoperto. Simplicio invece eil commentatore, peraltro meravigliosamente ricco di idee, della fisica di Aristotele ridotto a caricatura d'omino dogmatico che oppone le ragioni dei testi aristotelico­scolastici alle argomentazioni fisiche di Sagredo e Salviati,

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arco, certo credo che mat l'avrei incontrato, che ancor ancora mi par che tenga dell'impossibile" [ivi.p 108J

E sei anni prima, nel Dialogo dei Massimi Sistemi:

"L'altro particolare, veramente meraviglioso, e che il medesimo pendolo fa le sue vibrazioni con l'istessa frequenza, 0 pochissimo e quasi insensibilmente differente, sien elleno fatte per archi grandissimi 0 per piccolissimi dell'istessa circorferenza" [0. Galilei, Dialogo dei due massimi sistemi...in Opere di Galileo a c. di F Flora, Ricciardi, Milano-Napoli 1953].

E ancora pili indietro nel tempo, in una lettera del 1602 a Guidobaldo del Monte, professore di fisica a Padova (aristotelico molto eterodosso vicino, pur non avendole ancora raggiunte, aIle posizioni di'Galileo):

"V.S. Ill.mascusi la mia tmportunita, se persisto in voler persuaderle vera la proposizione de i moti fatti in tempi uguali nella medesima quarta del cerchio [isocronismo]; perche, essendomi parsa sempre mirabile, ora vieppiu mt pare, che da V.S. Ill.ma vien reputata come impossibile .., Quanto poi al parere irragionevole che, pigliandost una quarta lunga 100 miglia, due mobili uguali possino passarla, uno tutta, e l'altro un palmo solo, in tempi uguali, dico esser vero che ha dell'ammirando". [0. Galilei, Dal carteggio e dai documenti a c. di 1. Del Lungo e A. Favaro, Sansoni, Firenze 1915J

Oserei dire che queste espressioni di meraviglia di Galileo sono esse stesse meravigliose in quanto, come tutti i comuni mortali egli stesso subisce l'influenza dell'ambiente percettivo rna riesce a superarlo concettualmente mantenendo, perc, il suo meraviglioso al di qua della concettualizzazione, all'intemo del momenta dell'osservazione. Insomma un poeta della teorizzazione della controintuitivita che fa accendere una gratitudine commossa perche conduce per mano 10 scettico ed il primitivo, e ha sempre presente la nostra condizione di Simplici, di esseri biologicamente aristotelici inclini a categorizzare il mondo in bianco e nero, potenza e atto, materia e forma, salute e malattia, moti naturali e moti violenti, ateniesi e barbari.

. Ma continuiamo nell'esegesi del fatto fenomenologicamente appurato con il mio esperimento e, contemporaneamente, dei testi galileiani.

La meraviglia nasce dunque dal fatto che anche quando uno scopre l'isocronismo continua ad percepire le oscillazioni su archi piccoli come pigre rispetto a quelle su archi grandi eprova meraviglia per questa (Quanto poi al parere irragionevole ehe, pigliandosi una quarta lunga 100 miglia, due mobili uguali possino passarla, uno tutta, e l'altro un palmo solo, in tempi uguali, dieo esser vero ehe ha dell'ammirando) esattamente come gli

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osservatori dei miei esperimenti. Si vorrebbe, dunque, che il pendolo, su un piccolo arco, si muovesse pili rapido che su un arco grande ottenendo cosi l'invarianza della velocita del mobile sulle andate e le tomate. Cio che appunto l'osservatore va cercando quando gli viene affidato il compito di trovare le treq.uenze naturali eappunto l'invananza della velocita quasi che la naturalita fosse data dalla presenza di un mota uniforme. In questa senso si dovrebbe concludere che il sistema percettivo visivo impliea una teoria di tipo aristotelico e cioe: la caduta libera di corpi secondo la legge di spazi uguali in tempi uguali.

Queste le premesse per un secondo esperimento.

La caduta Libera Ancora una volta, nella progettazione dell'esperimento, mi venne in aiuto

Galileo:

"L'esperienza fatta con due mobili quanta piu si possa differenti di peso, col fargli scendere da un'altezza per osservar se la velocita lora sia eguale, patisce qualche difficolta: impero che se l'altezza sara grande, n mezzo, che dell'impeto del cadente deve essere aperto e lateralmente spinto, di molto maggior pregiudizio sara al piccol momento del mobile leggierissimo che alla violenza del gravissimo, per 10 che per lungo spazio il leggiero rimarra indietro; e nell'altezza piccola st potrebbe dubitare se veramente non vi fusse differenza, 0

pure se ve ne fusse, ma inosservabile... .per potermi prevaler di moti quanta si possa tardi, nei i quali manco lavora Ie resistenze del mezzo in alterar l'effetto che depende dalla semplice gravita, sono andato pensando di far scendere i mobili sopra un piano declive, non molto eleva to sopra l'orizontale; che sopra questo, nonmeno che nel perpendicolo, potra scorgersi quello che facciano i gravi differenti di peso", {Galileo 1990, p 92 e seg.]

hnbattendomi nelle medesime difficolta costruii anch'io dei piani inclinati su cui far scorrere dei corpi. L'osservazione del loro mota infatti, e quindi la descrizione delle percezioni da questo determinate nei miei osservatori, sarebbe stata in questa modo pili agevole.

Su uno schermo nero veniva presentato un triangolo grigio chiaro lungo il cui ipotenusa, che poteva risultare diversamente inclinato -rispetto alIa terra- di 23 045 0 di 68 gradi mentre manteneva una lunghezza costante di 30 centimetri, facevo scendere un quadratino che, secondo i casi, poteva avere il lato di 4 0 di 16 millimetri e che giunto al piede della discesa spariva nel nulla. Accanto al piede della discesa un omino, con l'ombrello in mano, aveva la funzione di dare l'idea delle proporzioni degli elementi in gioco. Facevo scendere il mobile grande 0 il mobile piccolo secondo differenti funzioni: un mota uniforme, un motouniforme accelerato, un mota accelerato iniziale seguito da un moto uniforme, un mota uniforme iniziale

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seguito da un moto accelerato ed ancora un mota uniforme iniziale seguito da una accelerazione negativa (una decelerazione). , Il compito dato ai miei quattordici osservatori (avevo dovuto limitarli ad un numero cosi ridotto perche le sedute duravano un intero pomeriggio) era questa: 'Dobbiamo fare un film di cartoni animati nel quale abbiamo l'esigenza di rappresentare una cosa che scivola liberamente su di un piano, non deve cioe ne essere sparata ne scendere contrastata da un attrito; dovete aiutarmi ad individuare la 'velocita naturale di discesa di un corpo lungo questo piano inclinato'. Per tutti gli osservatori era assolutamente chiaro cio che andavo cercando, anche se un'espressione come la velocita naturale di discesa di un corpo non vuol dire assolutamente nulla in termini di fisica elementare.

Dopo un numero infinito di esperirnenti il risultato fu la conferma della quasi validita della fisica aristotelica: il corpo per dare la sensazione di scendere con un mota naturale deve essere fatto scendere con un mota quasi uniforme ed avere una velocita proporzionale alIa sua grandezza.

Quella quasi validita, quel quasi uniforme era perc fonte di una certa amarezza perche stava a significare che il moto scelto come naturale era in realta un mota composto da un iniziale mota accelerato seguito da un moto uniforme e quindi veniva a cessare quella puntuale corrispondenza tra la fisica Aristotelica e la percezione che fino a quel momento mi aveva accompagnato nei miei esperimenti. Pubblicai i risultati comunque, nel 1959per la 'Rivista di Psicologia', anche se un poco deluso.

Ma in quel mio essere deluso c'era -con il senno del poi- un errore che allora, evidentemente, non ero stato in grado di individuare convinto com'ero che l'aver dimostrato che il mota percepito come naturale fosse composto da un iniziale moto accelerato seguito da un mota uniforme significasse anche che i due moti fossero stati percepiti come diversi (accelerato il primo ed uniforme il secondo) dai miei osservatori. Errore del quale fui avvisato solo quattordici anni dopo quando, nel 1973, fui contatto da un percettologo svedese: Sverker Runeson.

Egli aveva trovato che un moto veramente uniforme viene percepito dal sistema visivo come distinto in due fasi: la prima di moto accelerato e la seconda di mota uniforme. Come, d'altra parte era accaduto ai miei osservatori i quali mi avevano obbligato a scartare 10spostamento con mota uniforme del miei quadratini perche 'l'inizio del moto e troppo rapido' portandomi ad introdurre un iniziale mota accelerato che rendeva il mota percepibile come naturale e quindi come un moto uniforme. Runeson vide cio che io non avevo visto e 10 scrisse nel 1974 su 'Psychological Research' presentando nei dettagli il fenomeno da lui scoperto e riferendo brevemente dei miei studi.

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Il lancio dei proiettili Moltissimi anni dopo mi imbattei nella lettura del De Caelo, di

Aristotele, e rimasi nuovamente colpito da una frase:

"Tutti i moti irregolari infatti hanno un rallentamento, un'accelerazione e un culmine. II culmine poi pUG essere 0 al punto di partenza del moto, 0 al punto d'arrivo, 0 nel punto intermedio, come, se vogliamo, per i corpi che si muovono secondo natura e al punto d'arrivo, per quelli mossi contro natura al punto di partenza, per i corpi scagliati, infine, nel punta intermedio", [De Caelo, 288a 20]

Dai testi che andai a vedere risulto che fu dura a morire l'idea che il proiettile dopo aver lasciato il suo proiettore aumenti la velocita, Ancora nel 1630, in un lungo carteggio tra Cartesio e Marsenne, si dibatteva animatamente sul tema.

Volli fare un altro esperimento; questa volta sul lancio dei proiettili. I tempi, ormai, erano cambiati e la 'fisica ingenua' era divenuta una moda. L'intero universo del laboratorio era cambiato! Non si usavano pili attrezzature meccaniche, rna attrezzature elettroniche ed il caso benigno volle farmi incontrare la dottoressa Paola Bressan: bravissirna ricercatrice. Abile nel costruire programmi per calcolatori quanta indipendente e critica nei confronti delle idee allora correnti. Decisi di affidare a lei l'incarico di costruire, su uno schermo Tectronix, la sirnulazione del mota di un proiettile che, lanciato, andasse a colpire un centro.

Il programma costruito dalla Bressan consentiva di dividere l'intera traiettoria compiuta dal proiettile in due semi-traiettorie, aIle quali poteva essere applicato un mota ed un coefficiente di mota diverso. Unico vincolo: la velocita iniziale del proiettile all'inizio della seconda semi-traiettoria doveva essere uguale alIa velocita istantanea posseduta dal proiettile all'ultirno punta della prima semi-traiettoria, a prescindere dal tipo di mota applicato alla seconda semi-traiettoria: cosi da dare una sensazione di continuita del mota tra la prima e la seconda semi-traiettoria. I proiettili realizzati furono di tre tipi: una freccia scagliata da un arco verso un centro; una bomba sparata da un cannone contro un muro; un rettangolo lanciato su un piano orizzontale da una mazza simile a quelle da hockey su ghiaccio.

I nostri 'osservatori' questa volta erano numerosi: novantacinque. Tra di essi molti fisici e addirittura il traduttore del De Caelo di Aristotele, il grecista Oddone Longo. Il compito che, insieme alla Bressan, affidammo loro fu il seguente: ''Dovete trovare quella traiettoria che, riprodotta in un cartone animato, dove c'e sempre qualcosa che viene scagliato contro qualcuno, meglio raffiguri il vero lancio di un proietti/e".

L'esperirnento duro un'intera estate ed i risultati ancora una volta confermavano la meccanica di Aristotele. Tutti i soggetti scelsero una iniziale semi-traiettoria costituita da un mota accelerato, superiore di un

193

1

,

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1,II

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ordine di grandezza al coefficiente di Runeson per ottenere un mota uniforme; il mota della seconda semi-traiettoria era per un 60% degli osservatori un mota di decelerazione, per un 30% un mota di accelerazione e'per un 10% un mota uniforme.

Dal senso incominciando, ultimando con la ragione

Conclusioni

La distinzione dei due moti, i moti naturali ed i moti violenti, da parte della fisica peripatetica e la tenacia di questa errore attraverso duemila anni di storia della scienza diventa pili comprensibile se si suppone che il dividere COS1 i movimenti sia molto spontaneo, appunto perche rispecchia il nostro modo di vedere il mota nella realta estema.

Le cautele che devono accompagnare un'affermazione come questa (al di J

;

j

iII motivo per cui gli studenti universitari e delle seuole superiori di

McCloskey, che risolvono correttamente i problemi per essere promossi in meccanica, risolvono semplici problemi di fisica secondo la fisica aristotelica ha dunque a che fare con la biologia del sistema visivo.

E' stato dimostrato in modo particolarmente evidente con il sistema visivo della rana, rna sembra essere vero per tutti gli animali dotati di un

la delle battute ad effetto) sono molte: non e possibile dire ad esempio, che Ie strutture della realta immediatamente percepita condizionano in modo rigido il nostro modo di pensare il mondo in termini di rapporti obiettivi. Le prime teorie scientifiche apparse nella storia dell'umanita dovrebbero allora essere altrettanto fedeli descrizioni dell'esperienza fenomenica, mentre in effetti non 10 sono.

Ma e abbastanza importante sapere che, d'altra parte, non epossibile fare sistema visivo simile al nostro, che l'inizio di ogni movimento viene esaltato l'affermazione contraria: dire cioe che Ie concezioni scientifiche si sonodal sistema visivo stesso. sviluppate solo nella forma di sisterni logici, interferenti tra loro suI piano E' chiaro che cio rende drammatica la percezione animale del passaggio di storico rna non influenzati dal modo in cui la realta si presenta ­un qualsiasi oggetto da uno stato di quiete al movimento. II significato spontaneamente e prima di ogni critica- davanti a noi. I casi che ho citati biologico, in senso darwiniano, di questa meccanismo e la pressione

~

costituiscono gia qualche punta di appoggio per questa tesi, e non eselettiva che possono aver agito su di esso sembrano abbastanza chiari: un improbabile che, cercando attentamente, se ne trovino altri. animale dotato di questa meccanismo puc anticipare di alcune frazioni di

Esiste una complementarita tra teorie prescientifiche e teorie scientifiche secondo la valutazione del grado di pericolosita dell'animale-oggetto nella quale ci troviamo sempre. Per quanto grande sia il progresso raggiunto comparso nel campo visivo aumentando la probabilita di sottrarsi alIa dalle scienze 'obiettive' noi ci troviamo sempre nella fase prescientifica possibile sua azione aggressiva. Un animale-oggetto, prima mimetizzato, rispetto a quella che domani verra sistematizzato all'interno delle scienze I,muovendosi (e solo il passaggio dalla quiete al mota che fa si che il 'hard'. Non illudiamoci che esista un'uscita dal prescientifico, anzi: non

l'mimetismo non possa essere pili realizzato) ed a seconda delle sue r

esiste neppure la possibilita teoretica di costruire 'la scienza' se nondimensioni di colpo si stacca dall'ambiente e viene individuato come entita I' I trovandosi nel 'prescientifico. Un ricercatore entra in laboratorio a ricercare autonoma segregata dall'ambiente stesso e COS1 come ne vengono esaltati i

perche non crede, perche ha dei dubbi. margini, per cui abbiamo sempre del forte contrasto tra chiaro e scuro, ne viene esaltata la velocita, Per chiudere in modo ancora pili vicino alIa vostre sofferte riflessioni di

medici profondamente coinvolti nella comprensione anche qualitativa della realta, animati da dubbi che vi fanno oscillare tra qualitativo e quantitativo,

E' facile da intuire la possibile sensazione di pericolo che si puo provare IIvedendo till oggetto-animale-uomo (magari di grosse dirriensioni) I tra scienza e prescienza voglio leggervi il racconto, contenuto in una lettera improvvisamente entrato e rapidamente in movimento -magari verso di noi­del Viviani a Leopoldo de' Medici scritta nel 1659, su come andarono per nel nostro campo visivo e prevedere Ie nostre possibili reazioni. davvero Ie cose quando Galileo noto -prima di ogni sistemazione teoretica­

Fortunatamente per sopravvivere all'attraversamento delle strisce pedonali del corso sotto casa 0 per uscire indenni dagli incontri autostradali con i TIR siamo dotati di un eccellente sistema di conoscenza della verita fisica (provate a sostenere che essere investiti da un TIR non e una fondata verita fisica e provate ad usare la fisica newtoniana per evitarlo) di tipo aristotelico mentre riserviamo l'altra fisica al funzionamento della macchina

r l'isocronismo del pendolo:

"Trovavasi il Galileo, in eta di ventanni in circa, intomo all'anno 1583 nella citta di Pisa. dove per consiglio del padres'era applicato alii studi della filosofia e della medicina; etessendo un giorno nel duomo di quella citta, come curioso ed accortissimo che egIi era,

,~ I caddegli in mente di osservare dal moto d'una lampada, che era stata allontanata dal perpendicolo, se per awentura i tempi delle andate e tornate di quella, tanto per gli archi grandi che per i mediocrt e per i minimi, fossero uguali, parendogli che il tempo per la maggior

che magari in quel momento guidiamo.

i

J 194 195

• 'I

lunghezza dell'arco grande potesse forse restar contraccambiato dalla maggior velocita con che per esso vedeva muovere la lampada, come per linea nelle parti superiori piu declive. Sovvennegli dunque, mentre questa andava quietamente movendosi, di far di quelle andate e tornate in esamine, come suol dirsi, alia grossa per mezzo delle battute del proprio polso e con l'aiuto ancora del tempo della musica, nella quale gia con gran profitto erasi esercitato; e per allora da questi tali riscontri parvegli non aver falsamente creduto dell'egualita di quei tempi". {Biagi 1969, p. 223-224].

Ora le pulsazioni cardiache (per mezzo delle battute del proprio polsoy non sono certo il metodo migliore per misurare la regolarita di un mota fisico, rna se pensate che quello era quanta di meglio egli poteva disporre in quel momento, non potrete fare a meno di riconoscere che in quel momenta e stato piu genio di quando ha scoperto i quattro satelliti di Giove: ha arrischiato la misura dell'eventuale matematicamente perfetto con il qualitativo di un polso, presumibilmente, abbastanza regolare osservando l'attenuarsi delle oscillazioni dei pendoli su archi sempre piu piccoli rna sempre assolutamente regolari.

Dopodiche, dopo aver scoperto la legge del pendolo, ha consigliato ai medici di ruisurare il polso dei pazienti servendosi di un pendolino.

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.~

J:

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197196

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La Coscienza-Israel ROSENFIELD

r I L'argomentoche voglioaffrontare e la coscienza. Trattero di quei recenti sviluppi in neurofisiologia che possono gettare una nuova luce su vari aspetti della psicologia, in quanta credo che si sia giunti ad un punto in cui si possa cominciare a stabilire delle connessioni tra 'mente e COrpO'.

Due sono fondamentalmente Ie tesi sino ad ora sviluppate. Una di queste circola gia dai tardi anni '50 e '60 e si poggia su argomentazioni derivate dagli studi sull'intelligenza artificiale. Mettero in discussione questo approccio sostenendo che gli studi pin recenti in campo biologico suggeriscono che Ie analogie fatte tra cervelli e computers sono probabilmente errate. Mentre la teoria che sosterro e fondata su basi biologiche e deriva, in massima parte, dal lavoro di Gerald EDELMAN di New York.

Volendo parlare di coscienza ci troveremo nella necessita di spiegare quale sia l'origine del senso di continuita che percepiamo e come creiamo Ie storie individuali. Vale a dire: quando vediamo una qualsiasi cosa abbiamo un senso di continuita con cio che abbiamo visto precedentemente; anche se vediamo questa qualcosa in modo diverso da come 10 abbiamo visto in precedenza sappiamo, in qualche modo, che ela stessa cosa. npunto e: in che modo noi stabiliamo questa tipo di continuita?

Inoltre dobbiamo anche chiederci: da dove giunge l'immagine conscia? Ad esempio: quando vedo una bottiglia su di un tavolo ho un'immagine della bottiglia e chiaramente essa non puo essere un qualcosa che, cosi come e, viene impresso, a mo' di stampo, nel miocervello (per sapere che quella e una bottiglia, e che e separata dal tavolo, devo aver avuto qualche esperienza). Quindi qualsiasi tipo di 'immagine conscia' e conseguente

*La traduzione estata curata da Sergio Bernabe

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all'esperienza. Questo,' tra l'altro, e llllO dei motivi per cui l'analogia tra cervello e computer non funziona; i computer infatti non 'irnrnagazzinano' la storia: l'irnrnagine fatta su llll computer e un'immagine fissa, mentre l'irnrnagine che io ricevo di quella bottiglia puo essere sempre diversa rna tutte le volte la riconoscero sempre corne una bottiglia.

Vorrei inoltre parlare del corne riusciamo ad essere consci di essere consci. II linguaggio ci rende capaci di parlare dei nostri stati di coscienza. In llll certo senso non potrernrno davvero sapere corne e l'essere consci senza i1 linguaggio. Credo quindi che, se vorremo formulare una qualsiasi teoria sulla coscienza dovremo spiegare, da una parte, corne possa formarsi la coscienza di animali privi di linguaggio e, dall'altra, corne -di conseguenza­illinguaggio sia divenuto possibile. Ritengo che questi due problerni siano strettamente collegati: entrambi sono infatti connessi all'esperienza passata.

Tutti gli animali consci usano l'esperienza passata per comprendere il presente. La coscienza e un'interpretazione del presente sulla base del nostro passato; e cio significa che la coscienza ealtamente individuale. Lo stato di coscienza di llll persona evolve: llll bambino di cinque anni non e conscio nello stesso modo in cui e conscio llll bambino di llll anno; si potrebbe addirittura sostenere che llll bambino appena nato non sia per nulla cosciente. Richiede tempo sviluppare esperienza sufficiente per divenire coscienti del mondo circostante. E naturalrnente quando llllO sviluppa il linguaggio diviene conscio in llll modo differente da quello in cui diviene conscio llll animale senza linguaggio. II ruolo dell'esperienza nel pensiero e nell'azione conscia non e cosa nuova. E'interessante riandare al diciassettesimo secolo quando il problema venne sollevato da MOLINEUX. Egli si chiese se llll bambino nato cieco, recuperando all'improvviso la vista, sarebbe stato in grado di vedere e scrisse a John LOCKE, il filosofo inglese, chiedendogli: "Cosa pensa che accadrebbe? sarebbe in grado di vedere qualche cosa intomo a se ?". Locke rispose "No!".

Agli inizi del diciottesimo secolo, in Inghilterra, llll chirurgo di nome CHESELDEN oper6 llll paziente nato cieco per una cataratta congenita bilaterale. Rimosse le cataratte, all'improvviso, ilragazzo a tredici anni era in grado di vedere. CHESELDEN ci fa sapere che, ed anche oggi persone con una storia analoga riferiscono le medesime cose, mostrando al ragazzo 1llll quadro egli era in grado di vederne i colori rna non ne riconosceva le forme. Venendogli mostrato llll cane ed llll gatto, pur essendo in grado di riconoscerli molto bene al tatto, e dicendogli "Questo e llll cane e questa e llll gatto" si confondeva nell'indicare quale fosse l'uno e quale l'altro. Per compiere lllla verifica aveva necessita di toccarli. Faceva costante affidamento suI suo senso del tatto per imparare a vedere. Dopo llll paio di mesi fu in grado di riconoscere Ie forme, rna descriveva sempre il 'vedere' i quadri come se li stesse toccando. parlava sempre del

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suo toccare il mondo. Tutto gli appariva molto larga: la stanza in cui si trovava gli appariva sempre piu grande della casa in cui la stanza era collocata. Tutto gli sembrava sproporzionato. Non aveva alcun senso delle distanze poiche sembrava sempre voler toccare le cose. Quando fu fmalrnente in grado di vedere sagome ed oggetti rappresentati nei quadri si dirnostrava sempre molto sorpreso del fatto che toccandoli si rivelassero non essere tridimensionali. Si aspettava che l'irnrnagine del tavolo fosse tridimensionale mentre sperimentava, toccandola, che essa era piatta non riuscendo a darsi una ragione di cio.

L'interessante di questa storia eche essa sottolinea il grado di difficolta di questa ragazzo, cresciuto sul solo senso de! tatto e quindi con una rappresentazione del mondo solo tridimensionale, a dare llll significato a qualche cosa di solo bidirnensionale anche dopo aver recuperato la vista, Anche in casi recenti si ritrova questa analogo problema: Ie persone che recuperano la vista in eta adulta sono maggiormente disturbate del fatto che si trovano a ritenere tridimensionali delle rappresentazioni che in realta sono bidimensionali non riuscendo, inoltre, a darsene lllla ragione. Corne avendo acquisito llll linguaggio prima della puberta presurnibilmente non si puo realmente acquisire una piena sintassi cosi se non si acquisisce llll senso di oggetti rappresentati in modo bidimensionale entro una certa eta non si puo, pit'! avanti, realmente comprendere delle rappresentazioni bidimensionali. In senso lato: si deve aver accurnulato una certa quantita di storia per dare llll senso al mondo. Ovviamente il cervello fa cio in qualche modo, ed e propio questa che ci troviamo a dover spiegare. II problema della coscienza e strettarnente legata alIa risposta a questa domanda: In che modo creiamo questa storia ?

Corne ho gia detto, i tentativi fatti sin dagli anni cinquanta per spiegare cio utilizzavano l'analogia del computer.

A partire dagli anni settanta venne presentata nel lavoro di Gerald EDELMAN una tesi diversa. Vi si asseriva che da 1m punto di vista biologico non era sostenibile l'analogia con il computer in quanta non sarebbe mai stato possibile costruire due cervelli identici. Prendiamo due persone geneticamente identiche corne i gemelli: i geni non determineranno le stesse esatte rarnificazioni dei neuroni del cervello. Vi sono troppe rarnificazioni. Siamo nell'ordine di qualcosa corne 30 bilioni di rarnificazioni mentre i geni sono circa alcune centinaia di migliaia. Cio che potra essere determinato eil piano generale del cervello, rna non la estrema sua specifica connettivita. E tutti sanno che qualora si alterasse la connettivita di qualsiasi computer, i1 computer stesso sarebbe sconvolto. Evidente quindi che altri erano i principi di funzionamento del cervello che dovevano essere ricercati. .

201

EDELMAN sviluppo l'idea che i1 cervello dovesse funzionare come un sistema selettivo; come un sistema darwiniano.

.Credo sia opportuno spiegare esattamente cio che questa significa in quanta consente di comprendere i1 modo in cui possiamo acquisire memoria e perche 1amemoria sia storica e non fissa (infatti non c'e nessuna immagine fissa nel nostro cervello -ad esempio di una bottiglia- rna inunagini molto mal1eabili ne1 senso che posso vedere una bottiglia in posizioni varie e, pur non avendo1e mai vedute prima, riconoscervi sempre e comunque una bottiglia), Cio non e possibi1e con un qua1sivoglia sistema di memorizzazione computerizzata mentre e possibi1e all'interno di un sistema selettivo,

Credo che i1 miglior esempio di sistema se1ettivo sia quello immunitario; ed equello usato da Edelman stesso per tracciare una analogia con i1cervello.

n funzionamento del sistema immunitario e stato frainteso sino ai recenti anni settanta. Sino ad allora si credeva infatti che l'uomo acquisisse immunita alle ma1attie grazie a degli anticorpi in fase inizia1eprivi di una data forma, quasi amorfi, i qua1i, in seguito all'invasione del corpo da parte di virus e batteri, si trasformavano assumendo 1aforma dei virus e dei batteri invasori. Insomma l'idea della stampo. L'idea di mo1eco1e anticorpali come sostanze amorfe che circo1ano per i1 corpo e che vengono prodotte in grande quantita a partire da deg1i stampi e stata proposta da Linus PAULING ne1 1940. Idea che, in realta, e vecchia come P1atone. Ovviamente P1atone non la applicava al sistema immunitario rna alla memoria (e abbastanza curioso notare come, in un certo senso, l'approccio computeristico moderno usi quell'idea, ovviamente per analogia), Si percepisce, pero, qualche cosa di bizzarro nel pensare i1 ricordo di una bottig1ia come una specie di stampo della bottiglia stessa. Se cosl fosse veramente non si riuscirebbe mai a riconoscerla qualora 1a si vedesse girata a1contrario od in una qua1siasialtra posizione maivista prima. All'idea della stampo era 1egataanche l'idea delle due fasi: una volta fatto 10 stampo (fase uno) il corpo produrra le molecole in grande quantita (fase due). Anche questa idea enota da tempo: gia Tucidide quando vide 1apeste in Atene riconobbe i1 fatto che se, inqualche modo, si sopravviveva ad essa nel caso di una seconda infezione non se ne era pili co1piti, ed era quindi possibi1eaiutare a rimuovere i cadaveri degli appestati.

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Cio e quanto si egeneralmente creduto sino a11970;

Con 1a comparsa delle biotecnologie e stato finalmente possibi1e vedere quale fosse 1a rea1e struttura degli anticorpi e si incomincio a credere che molto probabi1mente vi era qua1cosa di errato in quella teoria e che quindi era necessario riformu1ar1a in molti dei suoi punti. Gli anticorpi si rivelarono infatti essere costituiti da una parte (0 regione) costante ed una parte (0 regione) variabi1e. Sede, quest'ultima, del sito di

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combinazione con i1 determinante antigenico e responsabi1e, con le sue variazioni, del grande numero di anticorpi differenti. La variabilita degli anticorpi, ino1tre, edovuta a1riarrangiamento dei geni, che sono nel numero di alcune centinaia 0 a1 massimo alcune migliaia, che codificano per essi nella fase di maturazione che precede 1aloro espressione. Divenne chiaro che cio che accade alla nascita, e forse in parte durante l'intera vita dell'individuo, eche il ricombinarsi di queste poche centinaia 0

migliaia di geni durante i1 differenziamento cellu1are porta. ciascun individuo ad avere un suo proprio stock di anticorpi variabi1e tra i 5 ed i 10 milioni. Proprio stock individuale in quanta le ricombinazioni tra geni saranno differenti e quindi i miei anticorpi sono differenti dai vostri anticorpi . Questo stock di anticorpi epili 0 meno permanente per tutta 1a vita (cio, in verita euna semplificazione, perche nuovi tipi di anticorpi possono essere creati da nuove ricombinazioni durante l'arco della vita di un individuo). Quando i1 mio corpo e invaso da un virus, alcuni, tra quei mi1ioni, di anticorpi possono, se sono fortunato, essere in grado di agganciare i1virus e, se e i1 caso, i1 mio corpo produrra quegli anticorpi in quantita maggiore. E ne1 caso che io sia invaso una seconda volta da que1 virus saro protetto contro di esso. Questo e un tipico sistema selettivo. L'a1tra caratteristica di questa sistema e data dal1a probabilita che una di queste molecole anticorpali in grado di proteggermi, ad esempio, contro i1 virus che assomig1ia ad una bottiglia possa anche proteggermi contro i1virus che ha una forma comp1etamente diversa, risultando cosi inunediatamente protetto ne1 caso che questo secondo tipo di virus invadesse i1 mio organismo. Questo e cio che chiamiamo un sistema degenerato 2. Intendo con questa dire qualche cosa di molto preciso. La mo1eco1a anticorpale che ho svi1uppato in gran quantita come risultato dell'essere stato invaso, ad esempio, da1 virus che assomiglia ad una bottiglia non e specifico per i virus a bottig1ia. Sono molteplici i tipi di virus dai qua1i il medesimo anticorpo mi puo difendere. La memoria del sistema inununitario (perche cio di cui stiamo parlando e una sorta di memoria: i1 mio corpo . ricorda di essere stato invaso da un virus di una data forma) non e specifica per quella forma partico1are. Non e una memoria a stampi come quella di P1atone. Quando pensiamo ad un sistema biologico dobbiamo pensare ad un qualche cosa che opera in termini se1ettivi. Di conseguenza 1a memoria inununitaria non e una memoria, diciamo, specifica per i1 virus a bottiglia rna e una memoria che potrei defmire categorica. Vale a dire c'e un'intera

2(n.d.t) Viene ad esempio definita degenerazione del codice genetico 1a presenza del codice genetico di pili codoni(trip1ette diverse) che codificano uno stesso aminoacido,

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categoria di cose che la molecola anticorpale potrebbe attaccare. Senza perc che cio significhi il possesso di categorie semplicistiche. Le categorie sono .create, curiosamente, dal caso. La memoria biologica equindi categorica.

Si deve anche riconoscere che tutti i sistemi biologici sono fondati sulla variabilita, Non esisterebbe vita sulla terra se non ci fosse stata variabilita, Dopotutto noi non sappiamo cosa succedera domani mattina; non sappiamo quale organismo ce la fara domani a sopravvivere, e l'organismo che ce la dovesse fare domani non e necessariamente quello che potrebbe farcela tra cinque giorni. La variabilita e quindi uno degli elementi chiave per qualsivoglia sistema biologico ed e essenziale per qualsiasi sistema selettivo. Ebbene cio e esattamente quello che accade al sistema immunitario che da a ciascuno di noi da cinque a dieci milioni di anticorpi diversi e la cui memoria si basa sulla variabilita, II mio corpo, come risultato della sua esperienza, crea maggiori quantita di a1cuni tipi di anticorpi e come conseguenza, nel futuro, io saro (0 non saro) protetto contro nuove invasioni di differenti tipi di virus e batteri. Questi i principi fondanti.

Cio che Edelman ha fatto e stato di applicarli al cervello. Per capire come vediamo prima i risultati di quella che molto probabilmente e stata la pili spettacolare ricerca sul cervello degli anni '60: il lavoro di Hubel e Wiesel sulla visione. .

Cio che Hubel e Wiesel scoprirono, 0 meglio sembro avessero scoperto, era che, molto in profondita nel sistema visivo, vi sono neuroni rispondenti a stimoli visivi molto specifici. Per esempio: mostrando ad una scimmia (la maggior parte di questi studi venne fatta su scimmie) una linea orizzontale era possibile trovare un neurone molto specifico, in un punto del sistema visivo, che si attivava quando la linea si veniva a trovare in una certa parte del campo visivo. Cambiando l'orientamento della linea quel neurone non rispondeva pili mentre un altro neurone incominciava ad attivarsi. Hubel e Weisel decisero di mappare i neuroni che rispondevano a differenti orientamenti, diciamo, di linee. Trovarono anche neuroni che sembravano attivarsi al movimento delle linee. Essi quindi suggerirono che queste risposte molto primitive potessero essere ricomposte ad un livello superiore del sistema visivo. L'idea era che si nascesse con la capacita di rispondere a stimoli molto primitivi e che poi il cervello provvedesse ad assemblarli -come un puzzle­per il tramite di neuroni di ordine superiore. Insomma che ci fosse una specie di neurone ultimo che poteva identificare bottiglia tutte le volte che una bottiglia veniva vista; un altro neurone che avrebbe risposto alIa vista di un bicchiere e cosi via.

Credo si possa sintetizzare l'ipotesi dicendo che si tratta della ipotesi della cellula della nonna. Vale a dire: quando vedo la nonna c'e un neurone nel mio cervello che si mette a ronzare dicendomi che sto vedendo la nonna,

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quando vedo una bottiglia eun'altro neurone che ronza e mi dice che adesso sto vedendo una bottiglia. E' una tesi molto curiosa e non sono ben sicuro che cosa spieghi. Forse che si e programmati per rispondere a tutti i differenti tipi di stimoli che si possono incontrare durante l'intero arco della vita. Come una specie di macchina. La variabilita nell'ambiente diviene, in questa modo, semplicemente ininfluente e non si sta realmente spiegando perche, di fatto, noi si sia cosi adattabili a differenti tipi di ambienti. I risultati sperimentali erano, in quel lavoro, cosi spettacolari che avevamo sottovalutato alcuni problemi. Ma sorvolammo anche su altre cose rispetto a quei risultati sperimentali. Da un punto di vista tecnologico, negli anni '60 ed anche negli anni '70, era sostanzialmente impossibile studiare pili di un neurone alIa volta. Uno dei problemi, ovviamente, e che se si ha a che fare con bilioni di neuroni sembra strano che si possa semplicemente prendere un ago, piantarlo in un pagliaio (il cervello) e sicuramente centrare il neurone che risponde quando capita che si guardi ad una linea con un certo orientamento. Nessuno, allora, sembro essere disturbato da cio, 10 credo che il problema fosse che non si poteva studiare cio che accadeva negli altri neuroni. Ovviamente non c'era un neurone che rispondeva quando veniva mostrata lUla linea, non erano neppure migliaia. Noi ora sappiamo che c'erano probabilmente milioni di neuroni che rispondevano allo stesso tempo. Non solo rna che quelli che rispondevano erano distribuiti, pili 0 meno, nell'intero cervello.

n problema, quindi, risultava essere un poco pili complicato. E' possibile ottenere risposte locali, rna: e un neurone molto specifico che risponde localmente oppure sta accadendo qua1che altra cosa? Ebbene se evero che il cablaggio del cervello non puo essere geneticamente determinato, diviene quasi impossibile immaginare l'esistenza di un specifico neurone predeterminato per uno specifico tipo di risposta. Come potrebbe essere possibile questo se il cablaggio del mio cervello e diverso dal cablaggio del vostro cervello. Come potrebbe il cervello sapere quale eil neurone giusto? E' chiaro ora che non si puc parlare di un determinismo genetico nel cablaggio del cervello e quindi e necessario superare questa tesi.

In effetti e stato scoperto che non e un neurone a rispondere localmente rna un intero gruppo di neuroni. E per gruppo dineuroni intendo un qualsiasi nmnero compreso tra 50 e 10.000 neuroni che rispondono a stimoli molto semplici in un dato tempo, in una specifica zona del cervello. Negli ultimi poehi mesi lsi era nell'ottobre '89 - NdR] in Germania e stato dimostrato che le risposte a stimoli da parte di pili gruppi di neuroni sono di una determinata frequenza.

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INonnalmente i neuroni nel cervello oscillano all'interno di un certo set di frequenze, rna i gruppi di neuroni, in assenza di stimoli, oscillano in modo piu 0 meno scoordinato. Quando ricevono uno stimolo l'oscillazione diviene relativamente specifica. Si e osservato che ad un piccolo gruppo di neuroni rispondenti ad till determinato stimolo con una oscillazione specifica rispondono altri gruppi di neuroni, in altre parti del cervello, con la medesima frequenza di oscillazione. Cerchero ora di descrivere come cia possa accadere. E' evidente che quello che si puo desumere dai risultati di questi studi (gruppi di neuroni rispondenti ad till medesimo stimolo dislocati in parti diverse del cervello e che in qualche modo si coordinano nelle loro risposte) e molto diverso dall'ipotesi di Rubel e Weisel e va nella direzione di quanto Edelman aveva previsto. Egli ando anche oltre dicendo che se si paragonava il cervello ad un sistema selettivo non si poteva sostenere l'ipotesi che i gruppi di neuroni rispondessero in maniera predeterminata, e le loro risposte di gruppo dovevano essere state, in qualche modo, selezionate; analogamente a quanta avviene per la sintesi delle molecole anticorpali. Vale a dire: come un virus, invadendo il nostro organismo, puo essere agganciato daalcuni anticorpi cosi uno stimolo, diciamo uno stimolo visivo, puo eccitare quei gruppi di neuroni che risponderanno relativamente bene ad esso. Potremmo dire che cia e predeterminato? No, in quanta i gruppi di neuroni sono selezionati analogamente a come sono selezionati gli anticorpi dal virus. Cosi i gruppi neuronali, rispondenti allo stimolo, nel mio cervello sono diversi dai gruppi neuronali rispondenti nel vostro cervello; certamente sararmo tutti, pili meno, nella stesso posto poiche gli occhi sono collegati con una deterrninata parte del cervello.

Cosa accade quando cia si ripete, tenendo conto del fatto che quando si guarda una bottiglia non e detto che si tratti sempre della stessa bottiglia, sempre vista dal medesimo punto di vista e sempre all'interno del medesimo contesto ambientale? Al ripetersi dell'attivazione le risposte di alcuni gruppi di neuroni sararmo rinforzate, vale a dire sararmoselezionate analogamente a quanta accade per le molecole anticorpali; e nel momento in cui ci sara un set rinforzato di risposte di gruppo, che creano una risposta coerente all'interno del cervello, si sara fonnato cia che chiarniamo categoria. Il cervello avra fonnato una categoria. Cosi nelle successive esposizioni a quello stimolo vi sara un set pili 0 meno simile -non identico, si badi bene- di gruppi di neuroni che risponderanno. Ma accadra anche un'altra cosa. Analogamente al sistema immunitario, in cui molecole anticorpali sintetizzate 1.'1 grande quantita possono agire contro un virus mai incontrato prima, ci potrarmo essere delle attivazioni di gruppi di neuroni da parte di stimoli mai incontrati prima. Si realizza doe, anche nel caso dei neuroni cerebrali, quel pattern che definiamo degenerazione.

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In un certo senso possiamo dire che la memoria e un processo di categorizzazione. La categorizzazione (della bottiglia) crea a sua volta una sorta di storia in quanto mi pone in condizioni di rispondere, in futuro, ad una serie di stimoli -non prevedibili in quanto- non limitati alla sola categoria bottiglia. Insomma questa e un sistema selettivo in funzione.

Negli anni '70 venne notato che il cervello e fondamentalmente organizzato in mappe (per mappe intendo fette di tessuto cerebrale in cui si possono trovare gruppi di neuroni che rispondono insieme a degli stimoli) che sono a loro volta interconnesse. Infatti gruppi di neuroni, collocati in mappe distanti, possono rispondere selettivamente ad uno stimolo analogo deterrninando un'interazione (reciprocamente condizionante) tra le mappe stesse che e stata defmita re-entry. Cia causa l'emergere di una risposta unifonne tra mappe diverse ad uno stimolo analogo. A dimostrazione di quanto dicevo prima: le oscillazioni elettriche, all'interno di un dato gruppo di neuroni possono essere, grazie all'interconnettivita cerebrale, identiche aIle oscillazioni che si registrano in molti altri punti del cervello. La interconnettivita consente dunque il re-entry, ed e quindi cia che permette la categorizzazione, vale a dire la comparsa di una risposta coerente agli stimoli. Re-entry che avviene anche ad un livello di interazione pili alto: cioe tra gruppi di mappe rispondenti a stimoli differenti contemporaneamente. In effetti una risposta coerente ad uno stimolo, in un animale, dipende da molti fattori: e chiaro che quando io colgo uno stimolo visivo la capacita di dargli un senso dipende dalla mia capacita di muovermi nell'ambiente. Nel caso di Cheselden il ragazzo, che aveva acquistato la vista all'eta di tredici anni, aveva imparato a conoscere il mondo, a muovercisi dentro, attraverso il tattoo Ma riuscite ad immaginare qualcuno che sia cresciuto senza alcuna capacita di movimento? Si puc imparare a vedere senza andare in giro? La mia risposta e NO! Se invece Rubel e Weisel avessero ragione, e doe esistesse veramente un sistema visivo predetenninato completamente sganciato dall'esperienza, la risposta dovrebbe essere SI.

Dunque l'esperienza conta, e per accumularla e necessario essere in grado di muoversi nel mondo in modo coordinato. Cia che mi preme sottolineare e che non e possibile parlare di acquisizione di un qualsiasi tipo di esperienza senza parlare del movirnento ad essa connesso come parte integrante e fondamentale di quell'esperienza. Tutte le argomentazioni a sostegno del 'e tutto- pre-programmata' assumono implicitamente che l'uomo sia un animale immobile mentre ritengo che il movimento sia essenziale non solo alla capacita di avere un sistema selettivo rna, anche, alla capacita di creare categorie.

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Naturalmente Ie categorizzazioni di cui sto parlando si reaIizzano a Iivello inconscio (infatti cio accade a qualsiasi animale con il pili primitivo dei cervelli) e potremmo defmirle come categorie percettive.

Ma come si crea la coscienza?

Prima di entrare nel merito consentitemi di farvi un esempio di categorizzazione dimostrato con un esperimento sui piccioni.

A dei piccioni furono mostrate gruppi di circa dieci fotografie diverse di alberi, donne, uomini, pesci e cosi via. Quando venivano loro mostrate Ie fotografie delle donne, se battevano su di una leva, ricevevano un premio. In nessun altro caso la leva era attiva.

Nella seconda fase dell'esperimento tutte le fotografie furono sostituite da foto uguaIi per i gruppi (alberi, donne, uomini, pesci, etc) rna diverse per i soggetti fotografati.

Ebbene i piccioni premevano la leva solo alla vista delle fotografie di donne. Avevano formato la categoria delle donne, non potendo essere la specifica fotografia di una particolare donna ad indurIi a premere la leva Non e certamente sostenibile che Ie donne siano un elemento della loro nicchia ecologica e che vi potesse, quindi, essere in lora qualche cosa di predeterminato nel creazione di questa categoria.

Oltre a queste categorie percettive inconsce per consentire alla coscienza di sorgere -poiche echiaro che Ie immagini percepite, che ho descritto, sono delle risposte temporanee che non dureranno pili della stimolo ambientale che Ie ha generate- e essenziale che esista la memoria! Per approfondire questa punta, in modo accorto, e bene rifarsi, da un punta di vista neurofisiologico, alle evidenze cliniche relative alI'esistenza di una memoria a breve ed una memoria a lungo termine.

Negli anni cinquanta vi fu un tragico incidente nel corso di un intervento chirurgico: ad un uomo, conosciuto come H. M., venne rimosso parte del suo Ippocampo. Si scopri, al suo risveglio, che aveva perduto la memoria a breve termine. Era, ad esempio, solito chiedere: 'Ira l'altro, non ho avuto notizie di mio padre recentemente, come sta?' e I'infermiera in risposta: 'Oh, mi dispiace doverle dire che suo padre e morto'. H. M. incominciava a piangere e circa tre minuti pili tardi diceva: 'Ira l'altro, non ho avuto notizie di mio padre recentemente, come sta?'. Qualche cosa di analogo accade nella sindrome di Korsakov, negli alcolisti. Anche in questo caso vi e una perdita della memoria a breve tennine, mentre fatti di venti-trentanni prima -Iegati alla memoria a lunge termine- vengono nonnalmente ricordati.

Dunque e I'ippocampo la struttura deputata alla memoria a breve termine. SempIificando lID poco si puc descrivere l'Ippocampo come un anello di sostanza grigia e di fasci di fibre che circonda gIi iIi degli emisferi. Riceve afferenze (fig. 1 - NdT) da varie zone cerebrali mentre ha una sola via efferente (fig. 2 - NdT) -Ia fimbria- che descrive un arco diretto

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anterionnente e si addentra nell'ipotalamo tenninando nel tubercolo mammillare: importantissimo centro di interconnessione con moltissime strutture cerebrali.

I Cingolum 2 Fomice 3 Nucleo anteriore del talamo 4 Commissura anteriore 5 Area subcallosa 6 Nuclei del setto 7 Ipotalamo 8 Nucleo del giro diagonale 9 Fascia dentata 10 Como d'Ammone II Subiculum 12 Nuclei corticalee mediale dell'amigdala 13 Corteccia prepiriforme 14 Corteccia frontale 15 Corteccia temporale 16 Circonvoluzionedell'ippocampo

Figura 1 - Rappresentazione schematica delle connessioni ajjerenti dell'ippocampo. (Tratto da Nieuwenhuys, Voogd, Van Huijzen, Sistema Nervoso Centrale. Testo-atlante, PICCIN editore, Padova, 1980. Per gentile concessionedell'Editore)

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I Circonvoluzionecingolata 2 Cortecciaretrospleniale 3 Fornice 4 Nucleo anteriore del talarno 5 Nucleo della stria tenninale 6 Nucleo laterale del setto I

J~7 Cortecciafrontale mediale ii

;jj"18 Nucleus accwnbens ,~~,

9 Gyrus rectus 10 Nucleo olfattivo anteriore II Nucleo ventromediale 12 Corpo mammillare i13 Como d'Anunone 14 Subiculum 15 Corpo arnigdaloideo f 16 Corteccia entorinale j 17 Corteccia temporale ij

Figura 2 - Rappresentazione schernatica delle connessioni efferenti dell'ippocampo.(Tratto da Nieuwenhuys, Voogd, Van Huijzen, Sistema lNervoso Centrale. Testa-at/ante, PICCIN editore, Padova, 1980. Per gentile concessione dell'Editore)

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210 I

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Questa sua struttura ad anello farebbe pensare che parti diverse del cervello, che rispondono a stimoli diversi anche in tempi diversi, mandino segnali all'Ippocampo il quale, immettendoli sequenzialmente in questa struttura ad anello, compie un'azione di ordinamento dei segnali stessi restituendoli nel medesimo ordine in cui sono entrati. Cio potrebbe essere la base della memoria a breve termine. E la memoria a breve termine e collegata alla memoria a lungo tennine nel senso che i ricordi a lungo tennine sono creati dall'ippocampo nello spedire segnali adifferenti parti del cervello originando, cosi, delle specie di categorizzazioni piu permanenti.

Cio che ho sostenuto sino ad ora e che: primo, noi si debba avere la possibilita di costruire categorie inconscie e secondo, che si debba disporre di un sistema di memoria a breve termine e che questa sia rappresentato dall'ippocampo. Per poter parlare di coscienza occorre disporre di un qualche cosa d'altro che, anche a livello inconscio, crei cio che abbiamo chiamato memoria.

Cio che vi ho descritto come categorizzazione non e reale memoria in quanta la memoria e il modo in cui noi organizziamo impressioni passate. Quando noi parliamo di Storia umana esprimiamo un modo presente di pensare al passato. Voglio dire che il modo in cui vediamo il passato dipende dai nostri bisogni presenti; e questi cambiano continuamente. Gli storici contemporanei ci possono raccontare cosa accadde, ad esempio, nel diciannovesimo secolo in Francia in modo molto diverso dal modo in cui 10 raccontarono gli storici degli anni '30. La stessa cosa deve essere vera per ogni sistema di memoria poiche quando parliamo di storia, 0 di memoria, parliamo di modi di categorizzare le nostre categorie. Mi spiego meglio. Dire: questa euna bottiglia efare una categoria. E' una categoria che puo inc1udere anche un tavolo, rna la relazione tra la categoria bottiglia e la categoria tavolo non eautoevidente. La relazione puo esistere solo se il mio cervello possiede un qualche modo per organizzarla.

E' chiaro che se il cervello e in grado di formare categorie, per mezzo di meccanismi analoghi, dovrebbe poter essere in grado di formare categorie di categorie. In effetti la costruzione di singole categorie percettive inconsce sarebbe di poca utilita per un'attivita molto sofisticata quale e quella di un animale. Diversa risulta la lora utilita se, invece, e possibile che esse vengano, in qualche modo, tra lora correlate mentre si formano. Si badi bene che non immagino un meccanismo rigido del tipo file system da mettere in un computer rna un meccanismo in grado di organizzare quelle categorie in modi adattantisi al mio comportamento individuale. E' ipotizzabile che questa meccanismo sia rappresentato dall'inc1usione, nelle categorie, di un riferimento al corpo; a quelli che sono chiamati processi omeostatici.

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~ ~ n sostegno anatomo-fisiologico a questa idea e l'ipotesi avanzata, nel ,~ .--. ,,/' ,)// l f ~ ", JI1937, da James Papez della Cornell University; e cioe che i centri cerebrali / J I • \ IJ (

superiori comunichino con l'ippocampo (fig.3 e fig. 4) attraverso i complessi -'=1'----.:':::' i \ \::----- -, . \ ,,,..' ~_'~" <::»>. y_J, __ .1

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I Area 6, 8 2 Area 9 3 Area 10, 11 4 Area 24 5 Cingulum 6 Fornice 7 Nucleo anteriore del talarno 8 Fascicolo rnamrnillo-talarnico 9 Fascicolo rnamrnillo-tegrnentale 10 Corpo mammillare II Subiculum 12 Area 28

10 ":~~" \,>~~~:-:~r<,~ .. :#/" t ~:-,-.~.i ~ ----- '-'Y ~Jt1-" ,.. .,-, ---- ­, /1;;0 r, " r:».r: --'-~

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Figura 4 - Suddivisione della corteccia dell'emisfero destro in campi

j citoarchitettonici secondo Brodmann e indicazione delle aree 6, 8, 9, 10, II, 24 e 28. A superficie laterale; B, superficie mediale Figura 3 - Rappresentazione schematica del circuito di Papez. (Tratto da (Tratto da Nieuwenhuys, Voogd, Van Huijzen, Sistema Nervoso Centrale.

Nieuwenhuys, Voogd, Van Huijzen, Sistema Nervoso Centrale, Testo­Testo-atlante, PICCIN editore, Padova, 1980. Per gentile concessione

atlante, PICCIN editore, Padova, 1980. Per gentile concessione dell' J dell'Editore)Editore) ~

1 212 213I

I

• I,

circuiti del sistema limbico e dell'ipotalamo (i quali hanno un'importante funzione nel comportamento emotivo, e inoltre nel mantenimento della temperatura corporea, del battito cardiaco, della respirazione e di altri processi organici). Quando parliamo di un animale, 0 di un umano, parliamo di un organismo che e altamente individualistico ed ha una sua propria storia individuale. Storia che ha molto a che fare con la fisiologia dell'organismo stesso essendo condizionato dai bisogni fisiologici che percepisce e che deve provvedere a soddisfare a partire dall'ambiente circostante. E la soddisfazione di questi bisogni e una percezione interna. Noi abbiamo, quindi, dei meccanismi omeostatici che regolano funzioni interne e stabiliscono valori: cioe se, per caso, le mie necessita corporee sono tali per cui per far si che il mio cuore continui a battere sara meglio che io beva dell'acqua ora (perche ci sono certi segnali che mi portano a percepire la sete e quindi a bere) se cio soddisfa davvero il mio bisogno allora l'atto di vedere il bicchiere potrebbe, in qualche modo, essere collegato a quello specifico bisogno interno. Ecco come delle categorie percettive inizialmente neutre in termini corporei divengono adattative venendo collegate ai bisogni corporei. Da un punto di vista anatomo-fisiologico cio potrebbe avvenire tramite un re-entry analogo a quello che collegano le mappe di cui ho accennato pill sopra. Un re-entry tra i meccanismi omeostatici ed i meccanismi categorici. Questo da origine ad una categoria che rappresenta i valori che il mio corpo stabilisce in termini di mio ambiente. Tramite l'organizzazione di queste categorie (categorie di categorie) si ottiene una storia altamente individuale.

Possiamo ora affrontare l'ultimo passaggio del crearsi della coscienza.

Cio che abbiamo fatto sino ad ora e stato sostanzialmente stabilire come si puo essere creata una storia individuale; ed abbiamo visto che essa si crea sulla base delle reazioni ambientali e dei bisogni corporei interni e che il meccanismo che la crea produce anche una storia che cambia costantemente. Cioe e una storia costantemente in fase di auto-ri-categorizzazione di se stessa. Cosa e, dunque, la coscienza? Quando il paziente di Cheselden guardo il quadro per la prima volta non riusciva a dargli un significato; vedeva solo i colori. Quando guardo il quadro un mese pili tardi vide le immagini, rna ritenendole tridimensionali (non esiste la bidimensionalita per un cieco dalla nascita ) l'unico senso che riusciva a dare agli stimoli era in termini di tatto e pensava di poterle toccare. La sua storia cieca stava ancora giocandoun ruolo importante. Dunque quando parliamo di una immagine conscia parliamo del risultato di quel processo di auto-ri-categorizzazione ottenuio dal re-entering di tutte le categorizzazioni precedenti (i meccanismi omeostatici e Ie categorie percettive) insieme allo stimolo del momento. Ovviamente 10 stimolo del momento andra sicuramente a condizionareiIa mia storia futura, rna prima

<, ..I, -~ andra a creare un'inunagine conscia. Ci sara la percezione di una differenza

tra la mia storia e l'inunediato (il qui ed ora), e questa differenza creera l'immagine. In ultima analisi la coscienza e una discriminazione; e una facolta discriminatoria tra il passato e gli stimoli presenti. E questa, che chiamiamo coscienza primaria, e quanta puo esserci in un animale senza alcun tipo di linguaggio.

, Ma cosa accade in presenza del linguaggio? E come puo il linguaggio

cambiare la storia? Perche gli uomini, a differenza della maggior parte degli altri animali (forse con la sola eccezione degli scimpanze), sono coscienti di essere coscienti? Noi sappiamo che i centri del cervello coinvolti nellinguaggio sono l'area di Broca e l'area di Wernicke e che sono fondamentalmente implicate nella realizzazione dei gesti vocali e probabilmente anche dei gesti delle mani. Se facciamo connettere questi gesti (vocali 0 delle mani), per il tramite del meccanismo di categorizzazione di cui abbiamo parlato in precedenza, con le categorizzazioni stesse ci troveremmo difronte a cio che chiamiamo linguaggio gestuale (sia che avvenga per il tramite di vocalizzazioni che avvenga per il tramite di movimenti nello spazio delle mani). Nonancora una lingua in senso pieno, dunque. Ma cosa accade se io faccio questa tipo di linguaggio gestuale? Esso sara la fuori, nell'ambiente; diventera un set di stimoli. E cosa accadra se in un tempo successivo io categorizzero questi stimoli? Accadra che ne faro dei simboli e che stabiliro delle relazioni tra di essi creando cosi una sintassi e quindi una lingua completa. Avendo detto cio molto rapidamente mi si consenta di fare due espliciti esempi di acquisizione dellinguaggio. 11 primo viene dal linguaggio dei segni perche sembra che esso sorga in modi che sono relati ai modi in cui sorge qualsiasi genere di lingua vocale; cio non di meno esso non e stato riconosciuto uguale ad altre lingue se non recentemente. Nelle scuole inglesi ai bambini nati sordi, e che erano incapaci di parlare, venne proibito di usare qualsiasi tipo gestualita per comunicare fra loro e 1 furono forzati a cercare di imparare a vocalizzare e a leggere le labbra (nessuno, benche fosse sempre stato notato che lepersone sorde avevano tra di loro l'abitudine di gesticolare, aveva sentito l'esigenza di spiegarsi questa gesticolare spontaneo). Cio nonostante, come accade per tutte le cose proibite, gli studenti continuarono a gesticolare. Queste gesticolazioni erano, per la prima generazione di studenti che si trovava ad usarli, gesti molto primitivi del tipo additare il bicchiere e quindi additare le labbra per significare cio che con un linguaggio vocale si direbbe: mi piacerebbe bere questo bicchiere di acqua. La seconda generazione di studenti sordi, che aveva rapidissimamente imparato l'intero set di gesti manuali inventati dai loro compagni pili grandi, si dimostro aver introdotto una complessa sintassi

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che legava i diversi simboli (i gesti manuali) avendo quindi creato una lingua completa. Sr potrebbe chiedere: perche non fu la prima generazione a sviluppare il completo linguaggio simbolico? Ebbene c'e qualche cosa di peculiare nello sviluppo linguistico umano: alIa puberta si e tagliati fuori dalla possibilita di aumentare Ie proprie competenze linguistiche. Poiche per apprendere un linguaggio gestuale e necessario un po' di tempo se la base simbolica da cui un bimbo piccolo parte e inesistente gli ci vorranno circa tredici anni per creare un set critico di simboli. Cioe tutto il tempo consentito dalla possibilita di maturare linguisticamente. Nel mentre, se parte da un set critico di simboli gestuali rapidamente acquisibili allora riuscira a creare, nel tempo che residua per giungere a maturazione, un linguaggio simbolico completp. Un pattern simile esiste anche per le lingue parlate. L'esempio ci viene da gruppi di immigrati in certe isole come Ie Hawai 0 le isole Caraibiche che giungevano da differenti culture e lingue come quella Cinese, Portoghese, Italiana, Inglese e cosi via. Ira di loro inizialmente non esisteva, come e ovvio, una lingua comune. Vi ovviarono sviluppando fra di loro un Iinguaggio molto primitivo, senza verbi e con una sintassi molto primitiva non diversa da quella che potevano utilizzare i bambini sordi della prima generazione, chiamato pidgin. Cio che curiosamente avvenne e che i bambini della gente che usava il pidgin svilupparono le lingue creole. Lingue che hanno una piena sintassi e che sono sofisticate come qualsiasi aItra lingua. Quei bambini hanno categorizzato (0 meglio i lora cervelli hanno categorizzato) i gesti vocali usati nella lingua pidgin trasformandoli in un Iinguaggio simbolico con una sintassi.

Pertanto la Coscienza ed il Linguaggio incominciarono ad emergere dal momenta in cui il cervello si evolse in un organo che categorizza e ricategorizza funzioni sempre piu alte.

Possiamo spiegare tutto cio con i medesimi principi biologici di base senza bisogno di ricorrere ad alcuna spiegezione che richieda l'emergenza di funzioni innate 0 programmi predeterminati. Notate che iI cervello non risponde in una condizione di vacuum esterno rna risponde a cio che gli sta accadendo davanti. Se si pongono delle persone in condizioni di deprivazione sensoriale dopo un certo tempo impazziscono. Ovvio che se nessun stimolo entra nel cervello esso non e in grado di darsi ragione di nulla. Ed eun'altra ragione per aIlontanarsi da ogni tipo di modellizzazione che tenti di suggerire che, in qualche modo, ci sono elementi predeterminati nel cervello che controllano completamente il nostro comportamento.

Ed in ultimo cio che e interessante eche giustifica Ie teorie sociali che mostrano rispetto per noi, ogni singolo di noi, come individuo unico.

,-I 'il Note del Traduttore !

In accordo con l'Autore e stato deciso di mantenere il tono discorsivo della relazione presentata al seminario, cosi da non perderne i colori appassionati. Alcuni anglicismi presenti nella relazione sono dovuti alIa necessita di mantenere quelle caratteristiche senza dover tradire eccessivamente la forma.

Si e, inoltre, ritenuto utile mettere a disposizione del lettore Ie tre figure sui sistemi afferenti ed efferenti dell'ippocampo e del circuito di Papez e la figura sulla suddivisione della corteccia dell'emisfero destro che sono state tratte da Nieuwenhuys, Voogd, Van Huijzen, Sistema Nervoso Centrale. Testo-atlante, PICCIN editore, Padova, 1980. Per gentile concessione dell'Editore.

[s.b.]

~ I

216 217

•

•

•

Modellazione qualitativa Rappresentazione di conoscenze temporali secondo la

teoria degli intervalli e sua applicazione alla terapia del diabete insulino-dipendente.

Stefania BANDINI

Introduzione

Naive Physics e il nome con cui Pat Hayes (uno dei padri fondatori dell'Intelligenza Artificiale) ha voluto denotare l'insieme di conoscenze sul mondo fisico rappresentato con modelli computazionali intuitivi e qualitativi legati al senso comune per interpretare e interagire con la realta fisica (Hayes. 1979): si tratta di un'area di ricerca dell'Intelligenza Artificiale e che riunisce sotto di se alcune direzioni di studio riguardanti la rappresentazione della conoscenza e il ragionamento di sense comune e qualitativo su sistemi fisici circoscritti.

I modelli tradizionali della fisica, dopo Aristotele, sono basati strettamente su un approccio quantitativa: l'analisi quantitativa di un sistema fisico puc essere espressa se il sistema di equazioni differenziali che 10 descrive e risolubile, se si e in grado di ottenere la corrispondente che coinvolgono il comportamento di determinati fenomeni, impone molto spesso l'uso di descrizioni incomplete 0 di considerazioni the richiedono l'uso di conoscenze di tipo euristico e qualitativo. Descrizioni di questa tipo per una qualsiasi situazione (fisica e non) rivelano infatti la lora utilita nel caso in cui la conoscenza dei parametri che la caratterizzano non sia completa e utilizzabile in termini di valori numerici: nei ragionamenti sul mondo fisico compiuti quotidianamente equasi sempre impossibile avere a disposizione tutti i valori utili e i parametri significativi (pensiamo a quando guidiamo l'automobile 0 quando compiamo attivita come cucinare 0 giocare una partita di tennis).

Nella Naive Physics il termine "fisica qualitativa" viene attribuito a quell'insieme di metodologie che sono dedicate alIa definizione e all'impiego di modelli e calcoli espressi in termini qualitativi. Modelli computazionali di questa tipo sono spessodirettamente derivabili da quelli classici deliberatamente semplificati, allo scopo di permettere rappresentazioni e metodi di ragionamento qualitativi.

Le varie ipotesi di rappresentazione di conoscenze di senso comune sul mondo fisico circostante che si sono delineate in questi ultimi anni da parte di vari studiosi del settore hanno messo in luce vari punti di vista su cui definire modelli qualitativi (Hobbs, et aI., 1985): si tratta di vere e proprie "ontologie" che, nella lora defmizione esplicitano le varie visioni del mondo che sottendono a tali modelli. Dato che l'IntelligenzaArtificiale comunque si prefigge 10 scopo di ottenere risultati in termini computazionali dei vari risultati che accumula, anche nel caso della fisica qualitativa e di estrema importanza la verifica computazionale e la conseguente sperimentazione su casi reali.

Possiamo individuare due motivazioni principali che hanno condotto alIa defmizione del programma di ricerca della Naive Physics: quello cognitivo e quello orientato all' area applicativa.

Per quel che riguarda il primo aspetto, possiamo vedere che l'interpretazione quotidiana dell'ambiente fisico circostante all'uomo avviene spesso mediante un largo impiego di considerazioni di tipo qualitativo (il vocabolario impiegato in questa senso e composto di termini elementari quali "tanto", "poco", "cresce", lie quasi pieno", "un po' pili piccolo di", etc.) e la nostrabuona interazione con la realta fisica, gestita dal senso comune, puo essere un oggetto di studio per la costruzione di teorie sulle capacita umane. In questa direzione di ricerca, .discipline come la psicologia cognitiva, l'antropologia cognitiva e la didattica possono ricavare spunti e settori di intersezione con 10 studio della Narve Physics e dei modelli che essa propone (Hobbs, et aI., 1985).

Per il secondo aspetto, vediamo che molte aree dell'Intelligenza Artificiale dedicano i loro sforzi di ricerca per la progettazione e la costruzione di sistemi assai sofisticati in grado di assolvere compiti specifici difficilmente assolvibili con le tecniche dell'informatica tradizionale e che coinvolgono conoscenze spesso molto vicine a quelle in uso nel senso comune.

Quei settori dell'IntelligenzaArtificiale che si occupano della risoluzione di problemi relativi a classi di situazioni 0 che non sono facilmente riconducibili a soluzioni standard 0 in cui e incompleto l'insieme dei dati occorrenti, richiedono l'impiego di descrizioni 0 di calcoli in termini qualitativi, di ragionamento simbolico e di ragionamenti operati con conoscenze di senso comune che possono trovare nei modelli proposti dalla

222

•

Narve Physics spunti e soluzioni assai utili: possiamo pensare a settori come la manipolazione meccanica, la visione 0 i sistemi esperti.

Si puo notare che il primo di questi ordini fa riferimento soprattutto al punto di vista dell' Intelligenza Artificiale che si pone come obiettivo la costruzione di modelli utili per le scienze dell' uomo, in cui le teorie computazionali ottenute rappresentano modi per arricchire la conoscenza dell' uomo stesso: a questo ordine appartengono anche direzioni di ricerca che non sono completamente orientate alIa simulazione in termini cognitivi delle capacita umane mediante il calcolatore, rna che studiano il ragionamento del senso comune tout court.

AI di III di questi studi particolari, comunque, il soggetto della Naive Physics riguarda anche la costruzione di modelli computazionali sulle conoscenze Naive che permettono all'uomo di interagire in modo non distruttivo con il mondo che 10 circonda, come 10 studio di capacita di ragionamento e di azioneche vanno oltre le capacita di eseguire calcoli e misure e che in gran parte si basano su criteri generali con cui viene percepito il mondo fisico.

Possiamo invece vedere nel secondo dei due ordini sopra descritti una tendenza che ha fatto confluire nella Naive Physics una serie di studi che sono partiti da tutt'altra strada, rna che, per la soluzione di problemi particolari ha portato a prendere in considerazione l'uso della Naive Physics, potenziandone gli strumenti e creando una serie di modelli di riferimento su cui basare la proliferazione di discussioni e di esempi concreti su cui misurare la sua validita,

Ci riferiamo qui in particolare all'esigenza riscontrata nell'ambito dei sistemi esperti, rna facilmente estendibile a molti sistemi basati sulla conoscenza (visione, linguaggio naturale, planning, etc.) di tenere conto dei vari livelli di conoscenza che vengono coinvolti nella soluzione di problemi [Hart, 1982]. Per esempio, l'esigenza di dotare i sistemi esperti di conoscenze pili 'profonde' di quelle di tipo euristico ed associativo di solito impiegate nella strategia di risoluzione di problemi particolari (ad esempio, nella diagnostica, I'impiego di modelli causali che correlano situazioni ed eventi dal punta di vista della descrizione del funzionamento dell'oggetto osservato come supporto a ragionamenti puramente associativi tra sintomi e guasti).

In particolare, tale esigenza ha portato, nell'ambito della costruzione di sistemiesperti per la medicina, alIa considerazione di conoscenze .di carattere fisico e fisiologico (e in parte anche biochimico) impiegate dal medico nella sua prassi operativa.

Infatti, l'esigenza di dotare i sistemi esperti di conoscenze pili profonde soprattutto nell'ambito medico ha portato a prendere in considerazione l'uso di modelli e calcoli qualitativi della Naive Physics: tale esigenza deriva dal fatto che i sistemiesperti basati su un criterio di associazione diretta tra una

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serie di osservazioni (segni, sintomi, risultati di test di laboratorio, etc.) e malattie non tengono in considerazione i rapporti causali che sottostanno al fenomeno osservato [Hart 1982].

Se, da una parte, gran parte delle conoscenze del medico dopo anni di prassi operativa nel suo settore assume un carattere associativo ed euristico (e questa il motivo che ha portato alIa costruzione dei sistemi esperti della la generazione e ne ha decretato il successo), dall'altra conoscenze di tipo pili formale e profondo supportano costantemente Ie altre e va notato che Ie decisioni sui trattamenti da intraprendere hanno a che fare molto di pili con questa secondo tipo di conoscenze.

Infatti, gran parte della conoscenza impiegata dal medico nel suo operato ha a che fare con complessi sisterni fisici e fisiologici: ci sono stati molti progressi significativi in questi ultimi anni nella sviluppo dei modelli quantitativi di tali sistemi e tali modelli, se esistono, sono corretti e possono essere usati in modo appropriato [Hunter. 1986].

Comunque, capita spesso che molti ragionamenti del medico circa determinati meccanismi vengano espressi in termini qualitativi (per esempio, se X e aumentato, allora Y decrescera) senza nessuna misura numerica esatta ne di X ne di funzioni analitiche che correlano X a Y.

Dal punta di vista dell'impiego di modelli per la rappresentazione della conoscenza, nella creazione di sistemi di supporto all'operare medico basati su tecniche di lntelligenza Artificiale spesso modelli e forrnalismi impiegati per rappresentare la conoscenza hanno trovato un loro ruolo anche per rappresentare conoscenze relative al senso comune nell'interazione con il mondo fisico [Kuipers, et aI., 1983], [Bratko, et aI., 1986].

In questa lavoro verra preso in considerazione proprio un esempio di questo tipo: vedremo come l'uso di una rappresentazione della conoscenza temporale secondo la teoria degli intervalli temporali messa a punta da James Allen [Allen, et aI., 1985] puo permettere un approccio qualitativo e 'ingenuo' per il trattamento di uno specifico caso della conoscenza medica.

II modello degli intervalli temporali di J. ALLEN

IIlavoro di J.Allen [all si compone di due parti principali: una dedicata allo svolgimento formale di una logica temporale che supporta formalmente la sua teoria; una seconda parte presenta il modello computazionale della teoria.

La parte logica (a cui per i dettagli tecnici rimandiamo alIa letteratura specializzata) si basa suI concetto di intervallo temporale in alternativa a quello piu usualmente impiegato basato sui punti temporali. Tali intervalli

224

hanno la caratteristica di rappresentare insiemi di eventi i cui contorni non sono defmiti.

Tra gli intervalli temporali esistono relazioni primitive (figura 1).

INSIEME DELLE POSSIBILI CORRELAZIONI ELEMENTARI

Relazione temporal. Simbolo Raooresentazione zrafica

BBBBBBBBB

1. A before B < AAAAAAA " 2. A meets B m AAAAAAA" 3. A overlaps B 0 AAAAAAA "

4. A durine B d "AAAA II

5. A finishes B f " AAAAAA 6. A starts B 0 AAAAAA" 7. A eauals B - AAAAAAAAA 8. A tntshed-bv B t1 AAAAAAAAAAAA 9. A contains B dl AAAAAAAAAAAAAAA 10. A started-by B 01 AAAAAAAAAAAAAAA I!. A overlapped-by B 01 AAAAAAAAAAAA 12. A met-by B ml AAAAAAAAAA 13. A after B > AAAAAAAAA

Fig.l

La maggior parte della conoscenza temporale espressa implicitamente nelle frasi del linguaggio comune definisce come intervalli che rappresentano eventi sono in relazione tra loro, Nel momenta in cui due eventi si verificano, la relazione temporale che Ii correIa e sempre una di quelle appartenente all'insieme delle relazioni definite, II modello di lAllen permette anche la definizione di un'algebra degli intervalli basata sulle operazioni di addizione e moltiplicazione: l'operazione di addizione corrisponde ad una intersezione fra due insiemi di possibili relazioni temporali; e su questa tipo di operazioni che si basa la possibilita di compiere inferenze. Ad esempio, sia:

VI = (before, meets, overlaps) I',)­

t; l'insieme delle relazioni fra due eventi E1 e E2 e

V2 = (overlaps, starts, during)

un ulteriore insieme di relazioni sussistenti tra EI e E2.

I L'insieme di relazioni che tiene conto di VI e V2 risulta \ J'

225

•

I I l \

VI + V2 = (overlaps) Il vettore ottenuto dalla moltiplicazione ( Tale operazione viene utilizzata quando si definiscono le re1azioni tra V 1 V3 = (before)I

due eventi partendo da considerazioni indipendenti tra loro. L'intersezione Idegli insiemi fomisce l'insieme di re1azioni valide tra i due eventi. fornisce l'insieme di relazioni temporali sussistenti tra El e E3. I Br2C < > d dl 0 01 m ml , ,I f n

Arl B "before" < < no

info <om

ds < < <om

ds < <om

ds < < < om

ds <

"after" > no info

> >oi mid f

> >oi mid f

> >oi midf

> >oi midf

> > >

"during" d < > d no info

<om ds

>oi midf

< > d >oi midf

d <om ds

"contains" dl <om >oi ooi di odifi oidi odifi oi di difi 0 di di si di difi dimi dur si si oi

si con= "overlaps" 0 < >oi ods <om <om ooi < oidi 0 di fi o dso <om

dimi difi dur si si con =

"overlapped-by" 01 <om > oidf >oi ooi >oi odifi > oidif oi> oi oidi difi midi dur mi mi si

si con =

"meets" m < >oi ods < < oos < ra­ m m dso < midi

si "met-by" ml <om

difi > oidf > oidf > ssi­ > dfoi > mi mi

"starts" , < > d <om difi

<om oidf < mi s ssi­ d <mo

"started by" sl <om difi

> oid f di odifi oi odifi mi s si- si oi di

"finishes" r < > d >oi ods >oi m > d >oi f ffi­midi mi mi

si "finished-by" n < >oi ods di 0 oidi m sioi 0 di ffi= fi

midi si di si

I Grafieamente: b m 0"r

EI1... 1.. 1... .1I J b m

'i

E21 .1 .1i f

E31 .1~

Per tale operazione viene utilizzata una tabella di transitivita (Figura 2).It Ad esempio, date le relazioni tra gli intervalli 11 e 12 e tra 12 e t3:

j \ tl (b) t2 and t2 (d) t3 j i due ingressi alIa tabella di transitivita sono rappresentati dalle , relazioni bed, dove b seleziona la riga della tabella e d la colonna. Segue j dunque che la re1azione tra gli intervalli 11 e 13 ela seguente

I tl (b, 0, m, d, s) t3

I Gli intervalli relativi agli eventi del dominio a cui viene applicato il I' modello sono rappresentati come un grafo, i cui archi sono etichettati con le i possibili relazioni esistenti tra due nodi: j I tl · ·..·..· (mi) > t2 (Fig. 2 - Tabella di transitivita Questa strutturazione consente di calcolare le relazioni sussistenti tra 0; due eventi qualsiasi del grafo direttamente collegati. L'inserimento di nuovi L'operazione di moltiplicazione pennette invece di determinare la trelazione temporale sussistente tra due eventi A e C, date le relazioni fara Ie nodi 0 di ulteriori re1azioni in un arco gia esistente avviene mediante un

coppie di eventi A, B e B, C. Ii opportuno algoritmo di gestione per le conoscenze temporali rappresentate

per intervalli. Questo algoritmo porta,alIa definizione di nuove relazioni f, mediante l'applicazione delle regole di transitivita il cui effetto vieneAd esempio, sia

I propagato su tutto i1grafao: esse supportano l'onere inferenziale. VI = (before,meets,overlaps) Ad esempio, inserendo nel grafo precedente la relazione

\ t2 (mi) .> t3l'insieme delle re1azioni primitive definite tra gli eventi El e E2 e

il grafo che si ottiene e il seguente:

V3 = (before, meets) ~ tl (mi) > t2 (d) > t3I

I Il'insieme di relazioni definite tra due eventi E2 e E3. I 1I " .................................. (oi, d, f) : > I ;

226 227f II

•I

II problema medico

, 11 particolare ambito che e stato coinvolto per una sperimentazione dell'applicazione del modello degli intervalli temporali a conoscenze mediche e stato selezionato sulla base di precise caratteristiche che tale ambito presentava. Tale lavoro e stato svolto in collaborazione con 1'OspedaleS. Raffaele di Milano sotto la supervisione del Dr. G. Fontanella e grazie aIle realizzazione dell'implementazione fmale eseguita durante 10 svolgimento della tesi di laurea di Elvira D'Agostino [D'Agostino, 1988].

11 contesto consisteva nella realizzazione di un servizio di teleassistenza come supporto alla pratica di terapia insulinica. Scopo di questa servizio e quello di mettere a disposizione di un utente la possibilita di ricevere, tramite consultazione telefonica, informazioni riguardo la correzione della terapia insulinica dei bambini diabetici.

A parte i vari problerni legati alIa telematica coinvolta in un servizio di questa tipo, l'aspetto di nostro maggior interesse e stato quello di realizzare un sistema basato sulla conoscenza in grado di delineare una terapia da consigliare. Uno studio del problema globale del giusto livello di conoscenze concementi il problema del diabete ha giocato un molo fondamentale nella fase di analisi e acquisizione delle conoscenze.

In modo schematico, possiamo descrivere il diabete mellito infantile come " una malattia che impedisce all'organismo di utilizzare normalmente 10 zucchero. Cio e dovuto al fatto che il pancreas non produce pill insulina. La mancanza di insulina ha come conseguenza un aumento del livello di zucchero nel sangue (glicernia) od il digiuno delle cellule. Con 1'aumento della glicernia 10 zucchero passa nelle urine (glicosuria) ed in questo passaggio trasporta molta acqua e quindi l' organismo del malato (in questo caso un bambino) giunge a disidratazione.

In questa contesto risultano particolarmente importanti alcuni elementi: GLICEMIAINSULINA,GLICOSURlA, CHETONURIA, CIBO, ATTIVITA' FISICA, ZUCCHERO, GRASSI. Elementi come glicemia, glicosuria e chetoriuria sono rnisure della stato metabolico del paziente. Fattori come il cibo, I'attivita fisica e 1'insulina sono agenti che influenzano direttamente tale stato.

In modo essenzialmente qualitativo possiamo descrivere 1'interazione di tali fattori in questi termini: 1'assunzione di cibo provoca 1'aumento della glicemia a causa della zucchero contenuto negli alimenti; a tale proposito possiamo distinguere tre differenti categorie di alimenti in funzione del tipo di carboidrati che contengono:

FRUTTA (carboidrati semplici) ---------> la glicemia sale rapidamente FARINACEI (carboidrati complessi) -------> la glicemia sale lentamente LATTICINI (grassi) --------------------------> la glicemia sale molto lentamente

228

•

Per questa serie schematica di motivi si puo derivare che il diabetico deve seguire una dieta particolare allo scopo di mantenere costante e giustamente distribuita nel tempo la quantita di carboidrati.

Dal punto di vista dell'attivitit fisica, possiamo constatare che durante una qualsiasi attivita si ha un consumo di zuccheri proporzionale all'intensitit e alIa durata dello sforzo: durata e intensita sono quindi i fattori che influenzano tale consumo.

La diminuzione dello zucchero a fronte di uno sforzo fisico puo essere prevenuta in questa modo:

PRIMA della sforzo consumando un 'pasto principale' DURANTE 10 sforzo introducendo 'alimenti di piccolo volume a

base di zuccheri' DOPO 10 sforzo assumendo 'bevande zuccherate'

Passando a qualche considerazione sull'insulina, vediamo che essa consente il passaggio del glucosio aIle cellule: la sua quantita deterrnina quindi la quantitit della zucchero che giunge alle cellule ed il valore della glicernia. Esistono vari tipi di insulina; quelli di nostro interesse sono comunque ridotti al numero di due: .

INSULINAPRONTA: inizia ad agire dopo 20 minuti 1'azione massima dura 2-3 ore cessa di agire dopo 6-8 ore

INSULINALENTA : inizia ad agire dopo 4-6 ore 1'azione massima dura 4-5 ore cessa di agire dopo 18-24 ore

L'ipoglicemia, invece, rappresenta la mancanza di zucchero nel sangue, che crea scompensi a livello del cervello e del sistema nervoso. I sintorni di una crisi ipoglicernica sono - fame, pallore e sudorazione; - affaticamento muscolare; - comportamento instabile (crisi di pianto, accessi di collera 0 di riso); - convulsioni.

Conseguenza estrema di una crisi ipoglicemica puo essere il coma e per evitare tale estremo occorre agire su quei fattori che causano la diminuzione di zucchero nel sangue quali l'attivita fisica non prevista, cibo insufficiente 0

eccesso di insulina.

L'iperglicemia e la presenza eccessiva di zucchero nel sangue, essa non presenta sintorni evidenti come l'ipoglicemia, rna provoca danni a lungo termine per il fatto che il glucosio inonda tutti i tessuti e provoca malfunzionamenti a livello cellulare. Per evitare questi danni e necessario

229

mantenere il valore della glicemia il pili vicino possibile ai valori normali e a tale scopo e necessario un ripetuto e costante controllo giomaliero della glicemia in modo da poter correggere eventualmente le dosi di insulina.

Dal punta di vista terapeutico, Ia cura del diabetico consiste soprattutto nel supplire alla mancanza di insulina endogena mediante l'iniezione diretta delI'insulina. Scopo di questa trattamento equello di mantenere la glicemia entro i limiti normali evitando i due casi estremi della ipoglicemia e della iperglicemia.

Data l'influenza che il cibo e l'attivita fisica hanno sui valori della glicemia e dato che e nota il comportamento delI'insulina, la terapia insulinica si propone di bilanciare l'insulina stessa con il cibo e con l'attivita stessa: questa significa far coincidere l'effetto massimo delI'insulina con valori elevati di glicemia (normalmente dopo i pasti) e valori bassi di glicemia (durante l'attivita fisicae lontano dai pasti) con l'inizio 0 la fine delI'effetto dell'insulina, La terapia insulinica si basa quindi sull'ipotesi che l'alimentazione sia controllata non solo nella quantita di zuccheri rna anche nella distribuzione nel tempo.

Nonostante possano essere correttamente rispettati in generale i principi delineati sopra e possibile che il valore della glicemia non rientri ugualmente entro Ie soglie della normalita e che risulti allora necessario un adattamento giomaliero aIle dosi di insulina.

Uti modello temporole per il controllo deUa terapia insulinica tiel diabete Dopo l'analisi del contesto medico selezionato per la costruzione di

sistemi basati su tecniche di Intelligenza Artificiale per il supporto all'attivita del medico, possiamo notare che una componente determinante che emerge da tale analisi equella della conoscenza temporale coinvolta.

Infatti, risulta di fondamentale importanza porre l'accento sull'esigenza di conoscere e controllare il comportamento nel tempo di tutti i fattori che determinano una variazione nel valore della glicemia. E', per esempio, fondamentale l'azione nel tempo dei farmaci prescritti nella terapia come l'insulina lenta 0 l'insulina pronta oppure la distribuzione nel tempo delle attivita fisiche e nutritive del paziente.

La terapia insulinica consiste proprio nel gestire Ie interazioni nel tempo degli eventi che influenzano il valore della glicemia (ad esempio, I'effetto dell'insulina e quello di un pasto) e la nozione di tempo assume un ruolo fondamentale nel trattamento generale del diabete.

La costruzione di un sistema basato sulla conoscenza che in modo automatico supporti la fase di terapia nel trattamento del diabete deve dunque tenere conto di tre aspetti fondamentali:

- la realizzazione di un prototipo come verifica del modello.

Infatti, il problema della conoscenza temporale coinvolge tutte le aree che tratlano modelli dinamici di realta complesse nei quali enecessaria una rappresentazione esplicita del tempo e delle correlazioni temporali tra eventi: Ie applicazioni biomedicali sono un campo molto idoneo alle applicazioni di modelli di rappresentazione della conoscenza temporale.

Applicazione del modello di rappresentazione al problema medico

L'analisi delle conoscenze sulla terapia insulinica del diabete e una costante interazione con il medico hanno portato alI'idea di costruire un sistema di supporto alIa definizione del trattamento insulinico di bambini diabetici basato sulla rappresentazione di conoscenze temporali secondo il modello degli intervalli temporali.

Dato che l'aggiomamento della terapia insulinica si basa sull'interpretazione dei valori delle glicemie rilevate nel corso di una giomata e che interpretare i valori della glicemia significa valutare se la quantita di glucosio nel sangue in un certo momenta e accettabile, bisogna considerare che una analisi di tipo quantitativo dei valori delle glicemie non e sufficiente per l'attuazione di tale valutazione: bisogna conoscere quali fattori influenzano il valore della glicemia nell'istante in cui viene rilevata. E' chiara quindi la necessita di utilizzare una conoscenza relativa all'evolversi nel tempo di alcuni eventi per una corretta interpretazione delle glicemie: la rilevazione di valori non accettabili della glicemia nella fase di interpretazione ha come conseguenza la modifica della terapia stessa.

Identificare e rappresentare questa conoscenza temporale richiede: .individuare quali fattori agiscono sui valore della glicemia; .esprimere le relazioni temporali che li legano; .utilizzare un appropriato formalismo per rappresentare tali relazioni.

Lo schema dei principali parametri presi in considerazione e composto di tre moduli principali:

1.AZIONI Un paziente ideale sottoposto a terapia insulinica deve compiere nel corso della giomata le seguenti azioni: - rilevare glicemia - iniettare insulina - mangiare (colazione, pranzo, cena)

- la ricerca di un modello appropriato per la rappresentazione della 2. EVENTIconoscenza temporale coinvolta; Le azioni elencate producono i seguenti eventi: -la formalizzazione della conoscenza rispettoa questa modello; I

230 231

•

- rilevare la glicemia consente di conoscere la quantita di glucosio presente nel sangue - iniettare insulina innesca un processo di assorbimento del farmaco - mangiare comporta l'aumento di glucosio nel sangue

3. ORDINETEMPORALE La conoscenza temporale, relativa alle azioni sopra elencate. e espressa in termini di ordine temporale con cui tali azioni devono essere eseguite durante la giomata: la glicernia e rilevata prima di ogni pasta ed un'ora e trenta minuti dopa, pili una volta durante la notte. La rilevazione della glicemia procede sempre l'iniezioned'insulina prima dei pasti. L'iniezione di insulina dipende dal tipo di schema terapeutico stabilito. Esistono due possibili tipi di schema che vengono generalmente utilizzati: - ~ schema detto 'a tre iniezioni' che prevede una iniezione di insulina pronta prima della colazione e del pranzo ed una iniezione di insulina pronta e lenta prima della cena - 10 schema detto 'a due iniezioni' consiste in una iniezione di insulina pronta e lenta prima della colazione e della cena Dato che enota l'ordine con cui sono eseguite Ie azioni nel corso della giomata e gli effetti di tali azioni, risulta quindi possibile conoscere in ogni istante quali sono gli eventi in corso e Ie loro relazioni.

Applicazione della rappresenunione della conoscenza temporale basata su intervalli

n primo passo per una rappresentazione delle conoscenze inerenti al trattamento del diabete secondo il modello degli intervalli temporali e quello di associare ad ogni evento della giomata l'intervallo in cui esso occorre: l'azione di rilevare la glicemia e svolta 7 volte al giomo, mentre quella di mangiare viene svolta 3 volte: nella fase di formalizzazione tutti queste azioni vengono descritte con un opportuno linguaggio, che permette, ad esempio, di descrivere gli intervalli in cui si ha un aumento di glucosio per effetto della colazione, del pranzo 0 della cena. Vengono inoltre specificati gli intervalli che descrivono Ie azioni di iniezioni di insulina.

La rappresentazione delle relazioni sussistenti tra intervalli temporali defmiti ha innanzi tutto tenuto conto di relazioni base di questa tipo:

GLICEMlE ---------------> ALIMENTAZIONE ALIMENTAZIONE ---------------> . INIEZIONE INIEZIONE --------------> AZIONEINSULINA

Defmire queste relazioni significa rappresentare la storia di un paziente rispetto alle azioni specificate in precedenza.

Dato che tutta la conoscenza temporale e relativa alle relazioni sussistenti tra i vari intervalli temporali, tale conoscenza sara espressa in

questi termini: in questa sede ci limiteremo a illustrare alcuni esempi di come questa conoscenza viene rappresentata: per una dettagliata descrizione di tutte Ie relazioni inserite nella base della conoscenza del sistema basato su tecniche di Intelligenza Artificiale costruito presso il Dipartimento di Scienze dell'Informazione di Milano, rimandiamo a [D'Agostino, 1988).

L'uso delle relazioni primitive definite da 1. Allen puo essere esplicitato, ad esempio nella rappresentazione delle relazioni Glicemie/Alimentazione: infatti, I'azione di rilevare la glicemia e compiuta nel corso della giomata una volta prima di ogni pasta ed un'ora e mezza dopo, in termini medici si distinguono quindi Ie glicemie in pre e postprandiali. Se la glicemia eJ preprandiale esiste un intervallo tra l'istante in cui si rivela la glicemia e l'inizio del pasto, si esprime dunque .questa relazione mediante il predicato BEFORE definito come: I

I BEFORE (t1, t2): l'intervallo di tempo t1 e prima dell'intervallo t2 e non

f possono in alcun modo sovrapporsi

Se la glicemia e postprandiale, e in corso l'effetto di un pasta quando essa viene rilevata. In questa caso la relazione e rappresentata mediante il predicato DURING dove:

DURING (tl' t2): I'intervallo di tempo 11 ecompletamente contenuto nell'intervallo t2

Per Ie relazioni dell'alimentazione, ad esempio possiamo considerare gli intervalli in cui non e in atto l'effetto di un pasta: si usa allora il predicato MEETS per esprimere tali conoscenze:

MEETS (tl' t2): l'intervallo di tempo tl e prima dell'intervallo t2 rna non esiste un intervallo tra di essi, cioe t1 fmisce dove inizia t2

I Infme, per relazioni Iniezione/Glicemie possiamo portare questo

f esempio: il fatto che l'insulina lenta venga iniettata insieme alla pronta viene espresso con il predicato STARTS cosi defmito:

STARTS (tl' t2): l'intervallo t1 iniziacon t2 rna finisce prima di t2

( Inferenze sulle conoscenze temporali. Le inferenze che possono essere compiute su una base della conoscenza j

! strutturata in questa modo mettonoa disposizione tutte Ie possibili relazioni temporali che possono sussistere quando viene attivata una determinata situazione che rappresenta un caso reale. Per evitare esplosioni combinatoriali, sono state inoltre inserite euristiche, cioe insiemi di regole che contengono la specifica conoscenza del medicoderivante dalla sua esperienza sul trattamento di questa particolare tipo di patologia: tali

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euristiche impediscono che vengano a fonnarsi percorsi computazionalmente proibitivi nella fase di formazione e percorrimento del grafo delle relazioni. Per una dettagliata descrizione del sistema inferenziale e delle euristiche rimandiamo come sempre a [D'Agostino, 1988]. Scopo di questa lavoro e infatti quello di mettere in' risaIto il potere descrittivo della teoria degli intervalli temporali come mezzo di rappresentazione di conoscenze di tipo qualitativo.

costruzione del modello computazionale della teoria degli intervaIIi temporali.

Conclusioni ij bibliografia

n sistema che implementa il modello computazionale della teoria degli intervalli temporali e stato realizzato mediante l'applicazione di criteri di prograrnmazione logica: e infatti stato implementato in PROLOG2 su Personal Computer M24 Olivetti. II prototipo e artualmente instaIlato presso il Dipartimento di Scienze dell'fufonnazione dell'Universita di Milano. Tale prototipo rappresenta un modulo fondamentaIe che fara parte di un sistema esperto pili complesso contenente possibilita di integrazione con database disponibili presso l'OspedaIe San Raffaele di Milano e con il sistema telematico predisposto per il servizio di consultazione telefonica disponibile per i bambini diabetici.

~. [Allen, 1985] Allen. J.F., H. Kautz, A Model ofNaive TemporalReasoning, in [Hobbs, et aI., 1985]

[Bratko, et aI., 1986] Bratko,1., 1. Mozetic, N. Lavrac, Automatic Syntesis and Compression of Cardiological Knowledge, in P. J. Hayes, D. Michie, Y. Richards(eds), "Machine Intelligence 11", Oxford University Press, Oxford, 1986

[D'Agostino,1988] D'Agostino,E., Un Modello Computazionale per la Teoria degli Intervalli: un Esempio nell'Ambito Medico, Tesi di Laurea in Scienze dell'Infonnazione,Universita di Milano, A.A 1987/88

[Hart,1982] Hart,P.E., Directions for Artificial Intelligence in the Eighties, ACM SlGART Newsletter, n.79, 1982

[Hayes,1979] Hayes,PJ., The Naive Physics Manifesto, in D. Michie (ed) "Expert l { Systems in the Microelectronic Age", Edinburgh University Press, Edinburgh

University Press, Edinburgh, 1979 Dal punta di vista pili concettuale, notiamo che l'esperienza di [Hobbs, et al.,1985] Hobbs,J.R, RC. Moore, (eds) Formal Theories of the

modellazione di conoscenze mediche secondo un modello di Commonsense World, Ablex Publishing Co., Norwood, NJ, 1985 rappresentazione di conoscenze temporali ha rappresentato una tappa [Hunter,1986] Hunter,J.R.W., Qualitative Models in Medicine: An Artificial

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fondamentale nell'ambito delle ricerche riguardanti la possibilita di utilizzare conoscenzedi tipo qualitativo in aIternativa a situazioni in cui una analisi di tipo quantitativo risulta difficile 0 addirittura impossibile,

L'usa dell'approccio suggerito dalla teoria degli intervalIi temporali con una applicazione di tipo medico ha inoltre pennesso di verificare un settore di grande interesse ed in continua espansione rispetto alle tecniche di modellazione qualitativa secondo metodologie dell'IntelligenzaArtificiale.

RINGRAZIAMENTI

Lo svolgimento di queste ricerche e stato possibile grazie alle indicazioni metodologiche suggerite dal Prof. G. Degli Antoni, che ha favorito la collaborazione tra noi e l'Ospedale San Raffaele di Milano, grazie alla fiducia posta dal Dr. G. Fontanella in questa approccio e soprattutto

IntelligencePerspective, T.R AlMG-IO, University of Sussex, Brighton, 1986 [Kuipers, et al., 1983] Kuipers,B., J.P. Kassirer, How to Discover a Knowledge

Representation for Causal Reasoning by Studing an Expert Physician, Proc. 8th IJCAI, Karlsruhe, 1983

grazie al paziente lavoro di analisi delle conoscenze e di stesura dei 1programmi condotte da Elvira D'Agostino. Un ringraziamento al Dr. M. Bruschi per la supervisione nell'approcciodi programmazione logica alla )

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