Utilizzo di Cytosorb® come “bridge therapy” nel trattamento di pazienti in condizioni di insufficienza epatica acuta post cardiochirurgica.

Davide TREVISAN, Francesca ZAPPI, Nicola D’APOLLO, Marco MELI¹

1Unità Operativa di Anestesia e Terapia Intensiva, Dipartimento di Cardiochirurgia, Hesperia Hospital, Modena

INTRODUZIONE

In cardiochirurgia, la severe ischemic early liver injury (SIELI) è considerata una rara complicanza postoperatoria degli interventicondotti con bypass cardiopolmonare (CPB). Può svilupparsi dopo un periodo di instabilità emodinamica con ipotensione enecessità di elevato supporto inotropo e vasopressorio perioperatorio in pazienti con fattori di rischio preoperatori e aggravatadalla trasfusione massiva di emoderivati. La SIELI impedisce una adeguata funzione metabolica e sintetica del fegato, peggiorandoil quadro coagulativo del paziente e variando in modo significativo la biodisponibilità di molti farmaci a causa della concomitanteiperbilirubinemia. Inoltre, essa si inserisce generalmente in un quadro più generale di insufficienza multiorgano (MOF) conconcomitante sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS).In questo contesto di rapido sviluppo degenerativo dello stato del paziente, l’utilizzo di un sistema adsorbente dei mediatori infiammatori e di molecole come mioglobina e bilirubina può garantire al paziente tempo utile per il recupero della funzione d’organo.

CASI CLINICI

Due pazienti sottoposti a re-intervento di sostituzione valvolare cardiaca con sviluppo di SIRS, sono stati sottoposti a trattamenti

PAZIENTE 2 - INSUFFICIENZA AORTICA SU PREGRESSA SOSTITUZIONE AORTA ASCENDENTE PER DISSEZIONE TIPO A

Due pazienti sottoposti a re-intervento di sostituzione valvolare cardiaca con sviluppo di SIRS, sono stati sottoposti a trattamentiadsorbenti multipli con Cytosorb contestualmente a CVVH. In entrambi i casi si era evidenziata una epatite ischemica successiva asindrome da bassa portata e politrasfusioni su cui si era instaurata una epatite virale da attivazione da virus di tipo G.È stato iniziato un trattamento antivirale specifico contestuale alle terapie di sostituzione d’organo ed al sostegno emodinamico erespiratorio. Entrambi i casi sono stati caratterizzati da innalzamento severo dei valori di bilirubina che si è mantenuto nonostanteun ripristino precoce di una soddisfacente condizione emodinamica. Dopo diagnosi clinica di SIELI è stata intrapresa una “bridgetherapy” con sistema adsorbente Cytosorb contestuale al trattamento di sostituzione delle funzioni renali (CRRT). In ciascun casosono stati portati a termine trattamenti adsorbenti multipli sulla base dei dati clinici e di laboratorio.In entrambi i casi il primo trattamento con il filtro adsorbente è stato effettuato durante il CPB data la previsione di lunghi tempi dicircolazione extracorporea. In entrambi i pazienti (un’endocardite batterica su valvola protesica con distacco e insufficienzacardiaca congestizia con valori di bilirubinemia preoperatori di 2,10 mg/dl e una insufficienza aortica massiva su pregressasostituzione dell’aorta ascendente per dissezione di tipo A) si è verificata una SIELI postoperatoria ed è stata intrapresa terapia conCytosorb con CRRT ripetuta 4 e 3 volte durante la degenza. Le condizioni cliniche e i dati laboratoristici (bilirubina, indici difunzione e citolisi epatica) hanno guidato la tempistica di somministrazione. In entrambi i casi è stato possibile raggiungere unabbassamento del valore di bilirubina e un contestuale miglioramento delle condizioni cliniche dei pazienti nelle giornatesuccessive alla terapia, caratterizzate da una minore necessità di farmaci inotropi e vasopressori e da un miglioramento dellafunzione respiratoria e coagulativa; in un caso i livelli sono rientrati nel range di normalità in G52, nell’altro caso si è raggiunta unastabilità laboratoristica a valori compatibili con la gestione rianimatoria. Il primo paziente è stato avviata al percorso riabilitativo inG72, mentre il secondo paziente è attualmente ricoverata in G40 in terapia intensiva per proseguimento delle cure (ultimasomministrazione del Cytosorb risalente alla G15).In entrambe i casi, dopo 14 giorni di terapia antivirale specifica, si è assistito alla negativizzazione del virus tipo G.

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PAZIENTE 1 - ENDOCARDITE BATTERICA SU VALVOLA PROTESICA

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AORTA ASCENDENTE PER DISSEZIONE TIPO A

BILIRUBINA (mg/l) AST (UI/l) ALT (UI/l)

CONCLUSIONI

La “bridge therapy” con Cytosorb si è dimostrata efficace nel permettere il recupero della funzione d’organo e nel coadiuvarel’attività rianimatoria per il raggiungimento della stabilità emodinamica che permettesse una adeguata perfusione splancnica.Ulteriori studi su una più ampia popolazione di pazienti potranno indagare il ruolo della terapia adsorbente nella SIELI.

BIBLIOGRAFIA

1. Michalopoulos A, Alivizatos P, Geroulanos S. Hepatic dysfunction following cardiac surgery: determinants and consequences. Hepatogastroenterology. 1997;44(15):779-83.2. Raman JS, Kochi K, Morimatsu H, Buxton B, Bellomo R. Severe ischemic early liver injury after cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2002;74(5):1601-6.

CYTOSORB®

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BILIRUBINA (mg/l) AST (UI/l) ALT (UI/l)

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