P. Longobardi

Medicina Subacquea Iperbarica

Scuola Superiore S. Anna Pisa

Terapia a Pressione Negativa

Emilia Romagna

Pasquale Longobardi Centro cura ferite difficili Ravenna

Master medicina subacquea iperbarica SSSA Pisa

segreteria@iperbaricoravenna.it

P. Longobardi 2 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine

S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I)

Criteri per l'uso appropriato

della

Terapia a Pressione Negativa

nelle ferite acute e croniche

(novembre 2013)

Commissione Regionale Dispositivi Medici

(determinazione Direzione Generale Sanità e

Politiche Sociali n. 13141/2008)

Pietro Forte, Azienda USL Bologna

Angelo Ghirarduzzi, Reggio Emilia

Marco Masina, Azienda USL Bologna

Davide Melandri, Azienda USL Cesena

P. Longobardi 3 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine

S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I)

http://www.aiuc.it/pagina/53/emilia+romagna

http://www.espertidivulnologia.it/

Laboratorio di idee ed esperienze

P. Longobardi 4 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine

S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I)

Indicazioni: ferite acute

Ferite traumatiche con perdita di sostanza e ustioni profonde

trattamento di prima scelta in concomitanza alla bonifica chirurgica

in caso di lesioni:

• estese (>30cm2)

• composite che prevedano un interessamento di più tessuti (es.

esposizione muscolare, tendinea e ossea).

Sedi di innesto di cute o di lembo.

Esistono condizioni eccezionali di utilizzo caratterizzate da:

• necessità di migliorare la congruenza dell’interfaccia tra

innesto e superficie ricevente quando questa è irregolare;

• congestione del lembo.

P. Longobardi 5 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine

S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I)

Addome aperto

Anasarca: trattamento di prima scelta per ottenere decompressione.

Infezioni conclamate tessuti profondi e visceri; esposizione materiali

protesici addominali (reti e membrane biologiche): valutazione caso

per caso e, comunque, dopo determinazione della carica microbica.

L’utilizzo può essere protratto per un massimo di 7-10 giorni

Indicazioni: ferite acute

Fasciti necrotizzanti

Valutazione caso per caso. In particolare in caso di ripetuti

trattamenti di bonifica con ampia perdita di sostanza.

P. Longobardi 6 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine

S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I)

Piede diabetico con arteriopatia ostruttiva

Solo dopo la rivascolarizzazione e per i casi di guarigione per

seconda intenzione.

Amputazione piede diabetico con moncone aperto e toilette

chirurgica

Lesioni vascolari arteriose

Solo dopo la rivascolarizzazione. Lesioni trofiche di grande

estensione, con dimensioni superiori ai 30 cm2 e, in particolare, con

esposizione osteo-tendinea che necessitino di guarigione per

seconda intenzione.

Indicazioni: ferite croniche

P. Longobardi 7 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine

S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I)

Lesioni da pressione

Lesioni di III° e IV° stadio che non presentano escara e/o tessuto

devitalizzato e infezione conclamata.

Deiscenze di sternotomie

Deiscenze di ferite chirurgiche non infette

Lesioni molto estese e profonde (>30 cm2) per cui sia prevista la

riparazione per seconda intenzione e in cui sia presente materiale

protesico sottostante non infetto (es. protesi vascolari, ortopediche,

reti e membrane chirurgiche, mezzi di sintesi), fermo restando la

controindicazione assoluta alla applicazione diretta su vasi e nervi.

Indicazioni: ferite croniche

P. Longobardi 8 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine

S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I)

Raccomandazione per la sospensione

Il trattamento con TPN, se non diversamente specificato, non

deve superare le tre settimane, verificando in decima giornata

l’effettivo miglioramento della ferita al fine di identificare

l’indicazione alla sospensione.

La terapia a pressione negativa deve essere immediatamente

interrotta nel caso in cui si verifichino i seguenti eventi avversi:

sanguinamento, infezione, dolore non coperto da adeguata terapia

sistemica, fessurazioni, fistolizzazioni, peggioramento della qualità

della vita, allergia ai componenti dei dispositivi di medicazione

utilizzati per l’interfaccia.

P. Longobardi 9 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine

S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I)

pazienti e situazioni a rischio di eventi avversi

• Pazienti ad alto rischio di sanguinamento o emorragia (terapia

anticoagulante o antiaggreganti piastrinici)

• Pazienti con:

Fragilità o infezione dei vasi; Anastomosi vascolari.

Esposizione di organi, vasi, nervi, tendini e legamenti

(quando la TPN viene applicata in prossimità di).

Lesioni spinali (stimolazione del sistema nervoso simpatico).

Fistole enteriche

Ferite infette; Osteomieliti.

In questi casi l’utilizzo della TPN deve avvenire solo se strettamente

indispensabile e prevedendo un monitoraggio continuo della ferita e

del paziente.

P. Longobardi 10 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine

S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I)

TPN con instillazione protocollo Centro iperbarico Ravenna

• instillazione: 60-180 secondi

• hold: 5 minuti

• pressione: 125 mmHg (intermittente)

• ripetere: ogni 3 ore

• massimo 15 giorni

VAC Ulta®

TPN con instillazione + OTI (15 sedute)

P. Longobardi 11 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine

S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I)

• Utilizzo in prossimità del nervo

vago (bradicardia).

• Applicazione circonferenziale

della medicazione.

• Modalità di utilizzo della

terapia (intermittente vs

continua).

• Pazienti che necessitano di:

Camera iperbarica.

Defibrillazione.

Risonanza magnetica.

pazienti e situazioni a rischio di eventi avversi

Procedura OTI per pazienti con TPN

• Spegnere il dispositivo TPN

• Chiudere con il tappo gli attacchi

linee sia verso dispositivo che

paziente

• Ripristinare dopo seduta OTI

P. Longobardi 12 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine

S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I)

associazione OTI e TPN

• medicazioni TPN (schiuma,

poliestere/silicone) non alterate da

esposizione OTI:

– ossigeno a 2,4 bar x 110’, temp. 20°C

– aria a 7 bar x 110’, temp. 80°C

• OTI + TPN più efficace di OTI solo

(p=0,021) Ramos J. e al. (2004)

P. Longobardi 13 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine

S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I)

periodo Costo

(€)

degenza

media per

pz (gg)

numero

pazienti

giorni di

terapia

(totale)

terapia convenzionale

(03/2006 - 02/2007)

292,04 10,10 642 6488

OTI + TPN

(03/2007 - 02/2008)

279,87 8,95

(-11,6%)

719

(+11%)

6435

(-5%)

Schweyer MA, Murdock B, Davis HA “Negative pressure wound

therapy - positive change for an acute care hospital and a hospital

based comprehensive wound care center” UHMS Annual Meeting,

Salt Lake (USA) June 2008.

TPN + OTI permettono trattare

più pazienti, a parità di risorse

disponibili

P. Longobardi

Master Universitario 2° livello

Medicina Iperbarica

Scuola Superiore S. Anna Pisa

• TPN: 3 RCTs / 40 studi – efficace nel ridurre il tempo

guarigione (> dopo chirurgia piede; con la terapia compressiva).

Bias (Amstrong, Lancet 2005): debole definizione tipo ulcera.

• ossigeno iperbarico: quattro studi randomizzati (RCTs)

OTI riduce amputazioni maggiori piede diabetico (NNT 3)

• ossigeno topico: non efficace (uno studio randomizzato)

Hinchliffe, Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl 1):S119–144

462 RCTs che hanno analizzato 2251 lavori scientifici

evidenze TPN verso OTI

TPN azione locale

OTI azione sistemica: correzione fattori di compromissione che

alimentano l’infiammazione e riducono la riparazione tessutale

P. Longobardi

Master Universitario 2° livello

Medicina Iperbarica

Scuola Superiore S. Anna Pisa

Centro Cura Ferite Difficili Ravenna

2013

provenienza numero

pazienti

Area Vasta Romagna 227 57%

altro Emilia Romagna 91 23%

fuori Regione ER 80 20%

totale 398

32.161 prestazioni di Wound Care

+ 16.200 sedute di ossigenoterapia iperbarica

1200 giorni di Terapia a Pressione Negativa

CCFD Ravenna: CVRT 2° livello

Tipo ulcera % riduzione area ulcera / tempo

come indicatore del tempo totale di guarigione

(dalla presa in carico alla dimissione finale)

Ulcera flebolinfostatica > 29% a 4 settimane; guarigione totale in 24 settimane

Piede diabetico > 50% a 4 settimane; guarigione totale in 12 settimane

Deiscenza ferita chirurgica 50% a 2 settimane; guarigione totale in 3 settimane

Ulcera da pressione > 50% a 2 settimane; guarigione totale correlata alla gravità

Wound Care: A Collaborative Practice Manual for Health Professionals.

Carrie Sussman, ‎Barbara M. Bates-Jensen, 2011

ExtriCARE®

(Sini Medik)

Pico®

Smith&Nephew

presa in carico Benchmarking internazionale

P. Longobardi

Master Universitario 2° livello

Medicina Iperbarica

Scuola Superiore S. Anna Pisa

Centro Cura Ferite Difficili

risultato 2013 (398 ulcere)

Percentuali miglioramento (Falanga A1)/ guarigione: 12 settimane

P. Longobardi 18 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine

S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I)

ricoveri per 100.000 abitanti

DRG 271 Ulcera pelle

Anno 2003-2013

P. Longobardi 19 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine

S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I)

50%

tasso amputazione Regione Emilia Romagna

P. Longobardi

Master Universitario 2° livello

Medicina Iperbarica

Scuola Superiore S. Anna Pisa

Costo del percorso CCFD Ravenna

percorso Codice

nomenclatore

numero

accessi

costo per accesso

(€)

costo totale

(€)

medicazioni pacchetto 16 90 1440

TPN autorizzazione 2

18

tutto incluso

108

300

1944

OTI 93.95 15 81 1215

PRP 86.84 4

(1/7 giorni)

258,25

1033

Innesto 86,60 3

(1/14 giorni)

206,60

619,80

Per la massima efficacia e ottimizzazione risorse, è essenziale

l’integrazione tra i professionisti dei diversi livelli di cura

P. Longobardi 21 di 18

Hyperbaric & Diving Medicine

S.Anna School Adv Studies,

Pisa (I) Pasquale Longobardi Master Med. Subacquea Iperbarica,

Scuola Superiore S. Anna (Pisa)

www.iperbaricoravennablog.it