SANITA’ PUBBLICASANITA’ PUBBLICA

La Sanità Pubblica è un concetto sociale e politico mirato al miglioramento della salute,

al prolungamento della vita ed al miglioramento della qualità della vitaqualità della vita di tutte le popolazionipopolazioni attraverso la promozione della promozione della salutesalute, la prevenzione delle malattieprevenzione delle malattie ed altre

forme di intervento sanitario

LE TAPPE DELLA PROGETTAZIONE

Analisi della situazione

Analisi del problema

Definizione obiettivo

Piano operativo

Valutazione

Cos’è secondo voi unCos’è secondo voi un

PROBLEMAPROBLEMA

in Sanità Pubblica?in Sanità Pubblica?

PROBLEMA

BISOGNO

Cos’è un problema?Cos’è un problema?

Un Un problemaproblema si definisce come tale quando: si definisce come tale quando:

una una caratteristicacaratteristica (evento o condizione) (evento o condizione)

accade con una accade con una frequenzafrequenza o con delle o con delle modalità insolitemodalità insolite

se paragonate a quanto ci si aspetta (cioè se paragonate a quanto ci si aspetta (cioè alla frequenza o alle modalità con cui si alla frequenza o alle modalità con cui si presenta in una presenta in una situazione di riferimentosituazione di riferimento))

BisogBisognono

L’individuo che presenta una alterazione della L’individuo che presenta una alterazione della condizione di salute come differenza tra un atteso condizione di salute come differenza tra un atteso e un osservato esprime un bisogno sanitario, e un osservato esprime un bisogno sanitario, percepito o non percepito.percepito o non percepito.

BISOGNO SANITARIOBISOGNO SANITARIO

Una carenza sanitaria determinata Una carenza sanitaria determinata scientificamente (con mezzi biologici, scientificamente (con mezzi biologici, epidemiologici, ecc.) che richiede epidemiologici, ecc.) che richiede misure preventive e curative e, in misure preventive e curative e, in ultima analisi, misure di controllo o di ultima analisi, misure di controllo o di rimozione.rimozione.

OMS, OMS, 19801980

Dove collochereste i seguenti casi?

1) Le donne extracomunitarie non accedono ai servizi per la sorveglianza delle gravidanze messi a loro disposizione

2) Il ripetersi di incidenti stradali all’uscita di una scuola produce la protesta dei genitori per l’assenza di misure di prevenzione

AREA DELLO

SPRECO

AREA DEL MAL

CONTENTO

AREA DI SOTTOUTILIZZO

1) LATENTI: non percepiti come bisogni dall’individuo o dalla comunità nel suo insieme o talora dagli operatori della salute

2) PERCEPITI: consapevolezza, nell’individuo o nella comunità della presenza di un bisogno

3) ESPRESSI: il bisogno si traduce in domanda alle strutture deputate a risolverlo. La DOMANDA PUO’ ESSERE POTENZIALE, cioè LETTA dagli OPERATORI, ma NON ANCORA ESPRESSA dalla COMUNITA’

Dipende da:

Natura del bisogno

Tempo disponibile

Risorse disponibili

INDAGINE EPIDEMIOLOGICA e DOCUMENTALE

INTERROGAZIONE DEI SINGOLI (Key informants o campione popolazione)

TECNICHE DI INTERROGAZIONE DEI GRUPPI Rapid Assessment

Procedures (RAP)

Focus Group Tecnica Delphi Nominal

Group Tecnique (Delbecq)

PROBLEMAScarto tra

attesoosservato

SPIEGABILE CON IL CONTRIBUTO DI….

Causa A Causa B Causa C Cause non note

AGGREDIBILI CON SOLUZIONI PERTINENTI

Tecnologie da

rinnovare

Modificazioni organizzative

Formazione Ricerca

FATTIBILI RISPETTO A RISORSE E VINCOLI

ELEMENTI COSTITUTIVI DELL’ANALISI DEI PROBLEMI DI SALUTE

Oggetti…

la cui espressione varia nel tempo, nello spazio geografico, sociale…

che si misurano…

risolvibili…

attraverso un processo di intervento

Eventi che si inscrivono nella storia naturale

Fonti, indicatori, metodi

Prove di efficacia

Progettazione

Come individuare l’atteso

• L’atteso è un elemento di confronto che può derivare da:– Dati letteratura (linee guida, raccomandazioni,

esperti)– Normativa– Dati relativi ad esperienze regionali o nazionali– Dati relativi alla modificazione temporale di un

fenomeno– Dati relativi alla variazione di un fenomeno

nello spazio sociali (classi sociali alte vs classi sociali basse)

UN ESEMPIO:Casi Attesi e Osservati di TBC (USA 1980-1992)

(Cantwell 1992)

Problema/bisogno di saluteProblema/bisogno di salute

Problema/bisogno di saluteProblema/bisogno di salute

CausaA

CausaA

CausaB

CausaB

CausaC

CausaC

CausaD

CausaD

? . ?

.

attesattesoo

osservatoosservato

Spiegabile Spiegabile con il con il

contributocontributo

A B CD

Aggredibile Aggredibile con soluzioni con soluzioni

efficaciefficaci

… … e applicabili e applicabili alla realtà in alla realtà in

esame esame

La necessità di discutere efficaciaLa necessità di discutere efficacia

• teorica (efficacy) teorica (efficacy) - la capacità, - la capacità, dimostrata dall’intervento in condizioni ottimali, di dimostrata dall’intervento in condizioni ottimali, di produrre gli effetti desideratiprodurre gli effetti desiderati

• pratica (effectiveness) pratica (effectiveness) - la capacità - la capacità dell’intervento di produrre, nella realtà in esame, dell’intervento di produrre, nella realtà in esame, gli effetti desiderati …gli effetti desiderati …

… … per prevedere occorre conoscere per prevedere occorre conoscere

Discutere le possibili soluzioniDiscutere le possibili soluzioni

SCELTA DI PRIORITA’

DA DECISIONE ARBITRARIA…

DA GIUDIZI IMPLICITI…

…A PROCEDURA FORMALE

…A STRUTTURAZIONE DEL GIUDIZIO

• IMPORTANZA del problema• FREQUENZA DEL PROBLEMA

– Quanto il problema è diffuso

• GRAVITA’ DEL PROBLEMA» Mortalità» Morbosità» Disabilità» Costi» Urgenza» Impatto sociale

• RELAZIONE CAUSALE

• EFFICACIA della soluzione

• FATTIBILITA’ dell’intervento

Criteri utili per scegliere priorità Criteri utili per scegliere priorità

Griglia di analisi dicotomicaGriglia di analisi dicotomicaImportanza Relazione

con i FdR.Efficaciateorica

Fattibilita’SCORESCORE

ProblemaProblema

11

22

33

44

55

66

77

88

99

1010

1111

1212

1313

1414

1515

1616

Metodo di HanlonMetodo di Hanlon

Hanlon JJ, Pickett GE. Public Health Administration and Prectice, ed 9St.Louis, Missouri: C.V. Mosby College Hanlon JJ, Pickett GE. Public Health Administration and Prectice, ed 9St.Louis, Missouri: C.V. Mosby College Company, 1990. Company, 1990.

Dimensione Dimensione del del

ProblemaProblema

Gravità Gravità del del

ProblemaProblemaEfficacia della Efficacia della

SoluzioneSoluzione

Fattibilità Fattibilità dell’intervendell’interven

toto

Da 0 a Da 0 a 1010

Da 0 a Da 0 a 1010 Da 0.5 a Da 0.5 a

1.51.5

Da 0 a 1Da 0 a 1

Stima dell’ampiezza del problemaStima dell’ampiezza del problema- dimensione del problema (A)- - dimensione del problema (A)-

N° di sogg. Interessati per N° di sogg. Interessati per 100.000 unità di pop.100.000 unità di pop.

PunteggioPunteggio

> 50.000> 50.000

da 5000 a 49.999da 5000 a 49.999

da 500 a 4.999da 500 a 4.999

da 50 a 499da 50 a 499

da 0.5 a 4.9da 0.5 a 4.9

1010

88

66

44

00

GRAVITA’ del problema (B)GRAVITA’ del problema (B)

• Mortalità• morbosità• inabilità• ….. Costi sociali

• Indicatori (stime) oggettivi e soggettivi

• Pesare ogni indicatore prescelto su una scala da 0 a 10

• Media

DifficileDifficile

FacileFacile

Efficacia della soluzione (C)Efficacia della soluzione (C)

Le risorse… la tecnologia… possono fare qualcosa per risolvere il problema?– Scala graduata tra 0.5 - 1.5

Fattibilita’Fattibilita’

• Pertinenza (in relaz. alla mission)

• Economica (fattibilità economica)

• Accettabilità (per la comunità target)

• Risorse (disponibilità)

• Legalità

P*E*A*R*L = P*E*A*R*L = DD

Si=1 - No= 0Si=1 - No= 0

TotTot

OBIETTIVO

Punto in cui è diretta una determinata azione

Meta che ci si prefigge di raggiungere

Risultato atteso

REQUISITI di un OBIETTIVO

un obiettivo deve essere:

ChiaroPertinenteMisurabileRealistico

• Specifico

• Misurabile

• Accettabile

• Realistico

• Temporizzato

Criteri ai quali deve rispondere un “buon“ obiettivo

….PrecisioneRealizzabilità …

ELEMENTI COSTITUTIVI DELL’OBIETTIVO

• ATTO verbo che definisce l’azione

• CONTENUTO oggetto dell’azione

• CONDIZIONE modalità di azione (come, dove, quando)

• CRITERIO livello accettabile di performance

Esempio 1Ridurre ATTO

la quota di prelievi inadeguati all'interno del programma di screening per i

tumori della cervice uterina CONTENUTO

dal 5.5% al 3.2% CRITERIO

migliorando la qualità tecnica del prelievo CONDIZIONE

Esempio 2Ridurre ATTO

le infezioni delle vie urinarie nei pazienti ricoverati portatori di

catetere CONTENUTO dal 20% al 10% CRITERIO

mediante l’utilizzo di sistemi a circuito chiuso

CONDIZIONE

Esempio 3• Ridurre ATTO

• la prevalenza di infezioni delle ferite chirurgiche nei pazienti ricoverati in reparti di chirurgia

CONTENUTO • dal 20% al 10% CRITERIO

• mediante la formazione del personale al corretto uso dei chemioterapici

CONDIZIONE

LavoroLavoro

didi

GruppoGruppo

Il 40% dei pazienti del reparto XX presenta piaghe da decubito non presenti all’ammissione.

E’ un problema?

Media regionale della presenza di piaghe da decubito nei degenti: 10%

Eccesso di piaghe da decubito nel Eccesso di piaghe da decubito nel

reparto XXreparto XXEccesso di piaghe da decubito nel Eccesso di piaghe da decubito nel

reparto XXreparto XX

attesoattesoosservatoosservato

POSSIBILI POSSIBILI CAUSECAUSE

SoluzioniSoluzioni

Teorica

Pratica

Teorica

Pratica

Teorica

Pratica

EfficaciaEfficacia

FRAZIONE FRAZIONE CAUSALECAUSALE

Eccesso di piaghe da decubito nel Eccesso di piaghe da decubito nel

reparto XXreparto XXEccesso di piaghe da decubito nel Eccesso di piaghe da decubito nel

reparto XXreparto XX

attesoattesoosservatoosservato

POSSIBILI POSSIBILI CAUSECAUSE

SoluzioniSoluzioni

EfficaciaEfficaciaTeorica

Pratica

Fattori legati al PAZIENTE

Cause TECNICHE

Cause ORGANIZZATIV

E•Età avanzata

•Disidratazione

•Allettamento

Mancanza di:•materassi antidecubito•telini

Carenza di personale

Scarsa preparazione del personale

Acquisizion

e strumenti

adeguati

Assunzione nuovo

personale

Problema medico

Corso di formazion

e

FRAZIONE FRAZIONE CAUSALECAUSALE

0 % 20% 0% 80%

100%80 %

100%70 %

Eccesso di piaghe da decubito nel Eccesso di piaghe da decubito nel

reparto XXreparto XXEccesso di piaghe da decubito nel Eccesso di piaghe da decubito nel

reparto XXreparto XX attesoattesoosservatoosservato

Cause tecniche

Carenze formative del personale

Presenza piaghe da decubito nel reparto XX Osservato

Media regionale presenza piaghe nei degenti Atteso

Eccesso di piaghe da decubito nel reparto XX O-A

40%

10%

30%

20% 100% 80% 0.3x0.2x0.8=0.48 5%

80% 100% 70% 0.3x0.8x0.7=0.168 17%

Frazione causale

Efficacia teorica

Efficacia pratica

Quota del problema risolta

Quota risolvibile 22%

Scarto iniziale 30%

Osservato 18%

Scarto finale 8%

LavoroLavoro

didi

GruppoGruppo

Costruire obiettivi

Costruire obiettivi

……

… … scrivete un

scrivete un

obiettivo in

obiettivo in

risposta al

risposta al

problema problema

precedenteprecedente

LE TAPPE DELLA PROGETTAZIONE

Analisi della situazione

Analisi del problema

Definizione obiettivo

Piano operativo

Valutazione

Come valutare?definendo….

atteso

criterio

indicatore

Standardoperativo

Che cosa mi aspetto di ottenere?

Quali elementi osservabili descrivono il mio atteso?

Come posso misurare questi elementi?

A che livello mi dichiaro soddisfatto?

CriterioCriteriodal greco kriterion (da krino - io distinguo)

norma, fondamento per giudicare,

distinguere, valutare

StandardStandardvoc. Inglese (insegna, e poi livello, qualità,

dall’antico francese

estendart - stendardo) modello, esempio,

punto di riferimento prestabilito

indicatoreindicatore

dal tardo latino indicatore che da’

l’indicazione o la misura

di qualcosa

Elemento, caratteristica valutabile di un oggetto che permette di effettuare distinzioni, formulare giudizi

Elemento, caratteristica valutabile di un oggetto che permette di effettuare distinzioni, formulare giudizi

Livello da raggiungere per discriminare tra giudizio positivo e negativo

Livello da raggiungere per discriminare tra giudizio positivo e negativo

Misura riproducibile del criterio nella situazione analizzata, informazione che lo rende osservabile

Misura riproducibile del criterio nella situazione analizzata, informazione che lo rende osservabile

Una pizza è buona se...Una pizza Una pizza è buona se...è buona se...

criteriocriterio standardstandardconcettualeconcettuale

indicatoreindicatore standardstandardoperativooperativo

soffi citàsoffi citàsoffi citàGiusta flacciditàal sollevamento

triangolare

GiustaGiusta flaccidità flacciditàal sollevamentoal sollevamento

triangolaretriangolare

N°triangoliche si piegano

sul totale

N°triangoliN°triangoliche si pieganoche si piegano

sul totalesul totale100%(8/8)

100%100%(8/8)(8/8)

fi lantezzafi lantezzafi lantezza Il filo fino a20 cm tieneIl filo fino aIl filo fino a20 cm tiene20 cm tiene

% di volte chesi fila almeno

un filo di 20 cm

% di volte che% di volte chesi fila almenosi fila almeno

un filo di 20 cmun filo di 20 cm7/87/87/8

Temperatura al tavolo

Temperatura Temperatura al tavoloal tavolo

Se assaggiatasubito scotta

Se assaggiataSe assaggiatasubito scottasubito scotta

Tempo di attesa primadel consumo

Tempo di Tempo di attesa primaattesa primadel consumodel consumo

>20 sec.>20>20 sec sec..

Cotturapasta

CotturaCotturapastapasta

All’esame visivoè cotta ma

non bruciata

All’esame visivoAll’esame visivoè cotta maè cotta ma

non bruciatanon bruciata

Quantità dicornicionebruciato

Quantità diQuantità dicornicionecornicionebruciatobruciato

< 30%< 30%< 30%

Freschezzapomodoro

FreschezzaFreschezzapomodoropomodoro

Scivola sulla pasta e cade inparte sul piatto

Scivola sulla Scivola sulla pasta e cade inpasta e cade inparte sul piattoparte sul piatto

Presenza diresiduo

nel piatto

Presenza diPresenza diresiduoresiduo

nel piattonel piattoSISISI

Quantitàolio

QuantitàQuantitàolioolio

Non si formano pozze

Non si Non si formano pozzeformano pozze

N° pozze diØ > 1 cm

N° pozze diN° pozze diØ > 1 cmØ > 1 cm non più di 1non più di 1non più di 1

RispettoingredientiRispettoRispetto

ingredientiingredientiÈ conformealla ricettaoriginale

È conformeÈ conformealla ricettaalla ricettaoriginaleoriginale

N° ingredientiin

eccesso/difetto

N° ingredientiN° ingredientiin in

eccesso/difettoeccesso/difetto000

VALUTAZIONE

condizione essenziale per il miglioramento del proprio operato

• VALUTAZIONE DI PROCESSO

• VALUTAZIONE DI ESITO

• VALUTAZIONE DI IMPATTO

VALUTAZIONE DI PROCESSO: alcuni esempi

CRITERIO: adesione dei medici di base al programma

INDICATORE: numero di MMG che aderiscono al programma/numero di MMG presenti sul territorio

coinvolto nel progetto

STANDARD: 85%

VALUTAZIONE DI PROCESSO: alcuni esempi

CRITERIO: rispondenza dei pazienti al questionario

INDICATORE: numero di pazienti che rispondono al questionario/pazienti intervistati

STANDARD: 80%

VALUTAZIONE DI RISULTATO: ALCUNI ESEMPI

CRITERIO: modificazione delle abitudini alimentari nei soggetti in studio

INDICATORE: numero di pazienti che non hanno comportamenti alimentari errati/pazienti sottoposti

all’intervento

STANDARD: 90%

VALUTAZIONE DI RISULTATO: ALCUNI ESEMPI

CRITERIO: modificazione dei livelli di colesterolo sierico nei soggetti in studio

INDICATORE: numero di pazienti che hanno valori di colesterolo sierico nella norma/pazienti sottoposti all’intervento

STANDARD: da letteratura

VALUTAZIONE DI IMPATTO: alcuni esempio

CRITERIO: modificazione del comportamento alimentare nella popolazione piemontese 34-67 anni

INDICATORE: numero di residenti in Piemonte di età 34-67 anni che non ha comportamenti alimentari errati/ residenti

in Piemonte di età 34-67 anni

STANDARD: 60%

VALUTAZIONE DI IMPATTO: alcuni esempi

CRITERIO: riduzione relativa dell’incidenza di malattie cardiovascolari nella regione Piemonte a 10 anni

INDICATORE: (incidenza di MCV prima dell’intervento - incidenza di MCV a 10 anni dall’intervento)/ incidenza

di MCV prima dell’intervento

STANDARD: 10%