Reflusso gastro-esofageo:caso clinico

C. A anni 40, nato nel 1968.

Anamnesi patologica prossima: dall’età di 21 anni (1989) cominciava ad accusare singhiozzo, senso di acidità in bocca, bruciore retro-sternale. Tale sintomatologia si attenuava con il cibo per ripresentarsi un’ora dopo i pasti. Inoltre la sintomatologia era più frequente dopo il pasto delle ore 12, forse perché più frettoloso per il breve intervallo della pausa pranzo. Al mattino notava che il cuscino era sporco di un colorito rosaceo. Per questa sintomatologia si rivolgeva al curante che ordinava antiacidi (Maalox sospensione, Ranidil 150 mg 1, cp la sera. La sintomatologia subiva periodi di miglioramento alteranti a periodi di riacutizzazione e così il paziente è andato avanti per circa 10 anni passando alla fine alla assunzione di un inibitore della pompa protonica (Pantopan , 20 mg la sera).

Nel 1999 la sintomatologia si riacutizza intensamente per cui esegue RX stomaco con esito di stomaco normoconformato e presenza di piccola ernia jatale da scivolamento, reflusso gastro-esofageo, gastrite e abbondante secrezione gastrica a digiuno.

1999: EGDS: esofago regolare per calibro e motilità fino a 38 cm dall’arcata dentaria ove sono presenti isolate aree iperemiche (eseguite bio = non alterazioni di rilievo); linea Z a 39 cm e irregolarità della circonferenza che si presenta iperemica (bio gastrica = gastrite lieve, H.P. negativo; duodeno indenne.

Manometria esofagea: sfintere esofageo inferiore normale, continente con motilità regolare, anche se ridotta ; conclusioni: tracciato normale.

pH-metria: non presenza di malattia da reflusso gastro-esofageo. Si consiglia terapia con Maalox , Riopan. Il test tuttavia poteva essere considerato falsamente negativo in la terapia antisecretiva era stata sospesa da poco.

2003 EGDS: cardias risalito a 38 cm; il tratto sovra-cardiale presenta 3 piccole erosioni lineari. Normale lo stomaco, piccola ernia jatale da scivolamento con esofagite erosiva grado 1. Terapia Pantopan 40 mg 1 cp, Levopraid 50 mg 1 cp.

02/2004 EGDS: quadro sovrapponibile a quello del 2003; piccola ernia jatale da scivolamento con esofagite di 1 grado, gastroduodenite superficiale. Terapia: Nexium 40 mg 1 cp, Levopraid 50 mg 1 cp.

06/2004 EGDS: ernia jatale da scivolamento con reflusso gastro-esofageo; erosioni antrali; bio = gastrite superficiale cronica H.P. negativa.

09/2004 EGDS esofagite di 2 grado che si estende fino a 41 cm dal cardias; cardias incontinente, gastrite iperemica diffusa, 3 ulcere duodenali . Biopsia esofagea: non presenza di atipie epiteliali ed assenza di materiale necrotico-flogistico. H.P. negativo.Terapia Lucen 20 mg 1 cp

09/2004 pH-metria : tracciato patologico per reflussi gastro-esofagei, prevalentemente in posizione eretta, post-prandiali

09/2004 Manometria : discinesia ipotonica del corpo esofageo in paziente con malattia da reflusso

12/2004 ricovero per malattia da reflusso già documentata;

Viene eseguito intervento di plastica antireflussso secondo Nissen per via laparoscopica. Terapia: Pariet 20 mg 1 cp, Motilium 10 mg 1 cp x3.

01/2005 Rx tubo digerente: normale canalizzazione esofagea, non ernia jatale, stomaco con accentuazione del disegno plicale; bulbo discinetico.

10/2005 Rx tubo digerente:esiti stabilizzati di fundoplicatio, nulla a carico di esofago, stomaco, piloro, bulbo. Manometria= regolare

2005 pH-metria il tracciato è normale anche se vi sono rari segni di reflusso gastro-esofageo.

2006 Rx esofago: esiti stabilizzati di intervento chirurgico; presenza di valva antireflussso ben continente:EGDS + biopsia= gastrite atrofica limitata all’antro H.P. negativo

2007 EGDS esiti stabilizzati di intervento chirurgico esofageo

DEFINIZIONE: è la sintomatologia che consegue alla non fisiologica risalita (ne risale troppo) del contenuto gastrico a livello del lume esofageo.

Reflusso gastro-esofageo

Alterazioni della DeglutizioneAlterazioni della DeglutizioneAlterazioni della DeglutizioneAlterazioni della Deglutizione

DIFFICOLTA’ INIZIALE

PERMANENZA RESIDUI

ASPIRAZIONE

POLMONARE

RIGURGITO NASOFARING

EO

EZIOLOGIA La maggior parte dei casi è primario o idiopatico, nei rimanenti le cause sono attribuite a:Obesità (aumenta la pressione addominale)Malattie endocrino metaboliche (come diabete mellito ecc...)Stati ipersecretivi come la sdr. di Zollinger EllisonFarmaci (alcuni farmaci come i calcio antagonisti e i nitrati sembrano ridurre la continenza dello SEI) o avere effetto direttamente lesivo sulla mucosa come nel caso dei chemioterapici o dei sali di ferro e delle tetracicline ecc...GravidanzaFumo / alcool / alcuni cibiErnia iatale

Reflusso gastro-esofageo

Reflusso gastro-esofageo

Per quanto riguarda i cibi, quelli maggiormente implicati nel reflusso sembrano essere

Cibi piccanti Menta Caffè Thè Alcolici, ancora peggio super-alcolici Pomodoro Agrumi Cioccolato Cibi fritti UovaBananeAglioCipollaBevande gasate

Reflusso gastro-esofageo

Questi cibi peggiorerebbero la sintomatologia o direttamente per via del loro pH acido ovvero ancora per la loro capacità di ridurre la continenza dello sfintere esofageo inferiore o ancora, come nel caso dei fritti a causa della loro fisiologica lunga permanenza nello stomaco.

Reflusso gastro-esofageo

La risalita dell'acido cloridrico può causare:

Laringospasmo (Contrazione dei muscoli laringei con senso di soffocamento, dura secondi di solito, ma è terrificante) in cui la contrazione dei muscoli laringei rende difficoltoso o impossibile il respiro. Aumento della carie per aumentata corrosione dello smalto dei denti che viene intaccato dalle particelle di acido che risalgono fino alla bocca. Dolori retroauricolari, avverti per via dell'irritazione di un particolare nervo, sempre ad opera dell'acido.

Reflusso gastro-esofageo

Asma: Le particelle di acido che risalgono lungo l'esofago e che giungono fino alla cavità orale possono essere "respirate" e passare nei bronchi dove vanno a causare una flogosi dell'epitelio che riveste appunto le varie diramazioni dei bronchi. A questa irritazione corrisponde una maggiore sensibilità al rilascio di istamina e una maggiore tendenza ad avere bronco-costrizione ed è quello che succede nell'asma classica. Faringodinia (dolore alla fonazione e alla deglutizione), Vellicchio (sensazione di doversi schiarire in continuazione la voce - la gola).

Reflusso gastro-esofageo

Aumento delle secrezioni mucose (questo è un meccanismo di difesa delle prime vie aeree per "neutralizzare" le particelle di acido. Sensazione di eruttazioni acide. Sensazione di reflusso acido nella cavità orale con percezione dei gusti dei cibi ingeriti e reflusso in misura variabile degli stessi.

PIROSI, RIGURGITO, PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, ERUTTAZIONI,

DOLORE TORACICODOLORE TORACICO

Pirosi e rigurgitoPirosi e rigurgito sono presenti nel sono presenti nel 70% dei pazienti con reflusso 70% dei pazienti con reflusso gastroesofageo (RGE); eruttazioni, gastroesofageo (RGE); eruttazioni, nausea e ripienezza postprandiale nausea e ripienezza postprandiale sono correlati alla contemporanea sono correlati alla contemporanea presenza di un reflusso presenza di un reflusso duodenogastrico. Il 40% dei duodenogastrico. Il 40% dei pazienti con sintomi di reflusso non pazienti con sintomi di reflusso non ha lesioni endoscopiche, mentre il ha lesioni endoscopiche, mentre il 30% ha sintomi non correlati con il 30% ha sintomi non correlati con il reflusso (laringiti, asma)reflusso (laringiti, asma)

PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICODOLORE TORACICO

Coesistenza malattie respiratorie

NO SI

Rx transitoEndoscopia + Biopsia

pHmetria 24h

Asma

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

Dolore laringeo, raucedine

Valutazione correzioneLaringoscopia

Flogosi

Quadro polmonare non correlato

NO SINOSI

PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICODOLORE TORACICO

Coesistenza malattie respiratorie

AsmaDolore laringeo, raucedine

Valutazione correzioneLaringoscopia

Flogosi

Quadro polmonare non correlato

NO SINOSI

Il dolore laringeo, soprattutto se mattutino o correlato al decubito, può essere sintomo di una laringite peptica da reflusso esofagofaringeo, caratterizzata dal quadro laringoscopico di eritema delle corde vocali ed alterazioni distrofiche o granulomatose della parete posteriore della laringe.

PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICODOLORE TORACICO

Coesistenza malattie respiratorie

AsmaDolore laringeo, raucedine

Valutazione correzioneLaringoscopia

Flogosi

Quadro polmonare non correlato

NO SINOSI

Circa 2/3 dei pazienti con asma bronchiale hanno un RGE associato; la correlazione tra le due patologie deve essere sospettata in caso di dispnea o broncospasmo prevalentemente notturni, irritazione laringea, RGE precedente l’asma, miglioramento dei sintomi respiratori in corso di terapia antireflusso.

PIROSI, PIROSI, RIGURGITO, RIGURGITO,

ERUTTAZIONI, ERUTTAZIONI, DOLORE DOLORE

TORACICOTORACICO

Coesistenza malattie respiratorie

NO

Rx transitoEndoscopia + Biopsia

pHmetria 24h

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

L’ Rx transito in posizione di Trendelemburg evidenzia ernie anatomiche, stenosi organiche o funzionali e, in via indiretta, alterazioni della motilità. L’ endoscopia con biopsia e la cromoendoscopia (eseguita sulla guida di colorazione vitale con blu di toluidina 1%) segnalano displasie mucose o stenosi e permettono di classificare le esofagiti in 4 stadi a seconda della gravità; l’assenza di alterazioni flogistiche non esclude tuttavia la diagnosi di RGE. La pH metria-24 ore registra i reflussi acidi e permette di correlarli con la sintomatologia. La sensibilità è del 90% e la specificità è prossima al 100%; un secondo elettrodo gastrico permette di diagnosticare un reflusso alcalino.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

Esofagite I - II - III Esofagite IV

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

Esofagite I - II - III Lo stadio I comprende erosioni eritematose ed essudative isolate; nello stadio II le lesioni sono confluenti, nello stadio III circonferenziali.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

Esofagite I - II - III

Terapia medica

La terapia medica comprende norme igieniche (elevare la testata del letto; evitare cibi che deprimono la pressione del LES quali alcool, grassi, cioccolata, menta; abolire farmaci ad azione analoga quali la nicotina, teofillinici, calcioantagonisti, progesterone, anticolinergici) e farmaci antisecretivi. Gli H2-bloccanti sono efficaci sui sintomi nel 50-75% dei casi, ma solo il 30-50% delle lesioni esofagitiche guarisce: sono indicati nei pazienti sintomatici senza esofagite o nello stadio I, eventualmente in associazione con farmaci procinetici (cisapride). In caso di fallimento o nelle esofagiti di grado II e III il farmaco di scelta è l’omeprazolo per 12 settimane: la cicatrizzazione delle lesioni viene raggiunta nell’80% dei casi.

Esofagite I - II - III

Terapia medica

Dopo 8 - 12 settimane

Risposta +Risposta -

Terapia di mantenimento

Manometria

Peristalsi efficace

Peristalsi inefficace

FUNDOPLICATIO TOTALE

FUNDOPLICATIO PARZIALE

Esofagite I - II - III

Terapia medica

Dopo 8 - 12 settimane

Risposta +

Terapia di mantenimento

La terapia di mantenimento si rende necessaria in quanto la sintomatologia recidiva entro 4-6 mesi per la persistenza del reflusso; i farmaci consigliati sono gli H2-bloccanti a dosi piene. L’impiego dell’omeprazolo è tuttora in corso di valutazione per il rischio potenziale di sviluppo a lungo termine di carcinoidi gastrici indotti dall’ipergastrinemia secondaria al blocco secretorio.

Esofagite I - II - III

Terapia medica

Dopo 8 - 12 settimane

Risposta -

Manometria

Peristalsi efficace

Peristalsi inefficace

FUNDOPLICATIO TOTALE

FUNDOPLICATIO PARZIALE

In previsione di un intervento chirurgico, la manometria guida la scelta della tecnica evidenziando alterazioni della motilità esofagea (peristalsi primaria di intensità ridotta e presenza di onde terziarie) secondarie o meno al reflusso, presenti nel 25-50% dei pazienti con RGE. I valori pressori dello sfintere esofageo inferiore sono irrilevanti per la scelta della terapia in quanto non correlati con la gravità del RGE.

La terapia chirurgica del reflusso gastroesofageo si basa sulla confezione di un neo-sfintere esofago-gastrico ottenuto avvolgendo il fondo gastrico intorno all’esofago (fundoplicatio); il decadimento nel tempo della continenza gastroesofagea ottenuta è inversamente proporzionale al grado di avvolgimento, essendo minimo nelle fundoplicatio totali (360°: intervento di Nissen o Nissen-Rossetti). creare una valvola ipercalibrata per prevenire le recidive espone al rischio (amplificato dalla presenza di turbe della motilità esofagea e gastrica) di disfagia e di gastrectasia gassosa (“gas-bloat syndrome”). Se la peristalsi esofagea è efficace la tecnica di scelta è la fundoplicatio totale secondo Nissen, calibrata con un dilatatore endoaddominale o endoesofageo (floppy) o con manometria intraoperatoria. Se la peristalsi è inefficace sono indicate le fundoplicatio posteriori parziali (> 200°: Toupet, Lind), gravate da una maggior percentuale di recidive (15-20%) ma virtualmente prive di importante morbilità specifica. I risultati della tecnica possono essere migliorati dalla calibrazione manometrica intraoperatoria.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

Esofagite IV

Nello stadio IV sono comprese le stenosi cicatriziali e le lesioni croniche (ulcere; brachiesofago; metaplasia colonnare tipo Barrett). Le ulcere sono indirizzate alla terapia medica come le esofagiti di minor grado. Il trattamento di scelta delle stenosi peptiche consiste nella dilatazione e nella terapia antisecretiva aggressiva (omeprazolo). In caso di fallimento o in caso di brachiesofago cicatriziale è indicata la resezione del segmento interessato.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

Esofagite IV

Terapia medica

BARRETT STENOSI BRACHI-ESOFAGO

Ulcere

DilatazioneTerapia medica

RESEZIONE

Terapia medica + follow-up endoscopico

STENOSI BRACHI-ESOFAGO

DilatazioneTerapia medica

RESEZIONE

SuccessoNOSI

Terapia di mantenimento

ESOFAGO DI BARRETT

IL REFLUSSO CRONICO PROVOCA UN’INFIAMMAZIONE CRONICA DELLA

MUCOSA CHE DESQUAMA E CHE VIENE GRADUALMENTE SOSTITUITA

DA EPITELIO COLONNARE. E’ IMPORTANTE ESEGUIRE BIOPSIE

MULTIPLE PER VEDERE SE È O NO PRESENTE DISPLASIA.

IL FOLLOW-UP È IL SEGUENTE:

SE NON C’È DISPLASIA SI FA UN CONTROLLO ENDOSCOPICO OGNI 2

ANNI

SE C’È DISPLASIA LIEVE ENDOSCOPIA OGNI 6 MESI FINO A CHE LA

DISPLASIA NON REGREDISCE

SE C’È DISPLASIA GRAVE RIPETERE LA BIOPSIA DOPO UN MESE DI

TERAPIA E SE VIENE CONFERMATA LA DISPLASIA GRAVE SI PROPONE

L’INTERVENTO CHIRURGICO PER I SOGGETTI GIOVANI O COMUNQUE IN

BUONE CONDIZIONI GENERALI, ALTRIMENTI SI PROPONE IL

CONTROLLO ENDOSCOPICO OGNI 3 MESI.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (MRGE),

CHIAMATA ANCHE CON LA SIGLA GERD

(GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE) È UNA

CONDIZIONE ANOMALA PER LA QUALE IL CONTENUTO

ACIDO DELLO STOMACO RISALE NELL’ESOFAGO,

CREANDO INFIAMMAZIONE E DANNO ALL’ESOFAGO.

ENTRO CERTI LIMITI, SPECIE NELLA FASE

POSTPRANDIALE, È UN FENOMENO FISIOLOGICO;

DIVENTA PATOLOGICO QUANDO PER ENTITÀ E/O

FREQUENZA PROVOCA DISTURBI O INDUCE ESOFAGITE

PEPTICA (LA PEPSINA È IL MAGGIORE FATTORE LESIVO

DELLA MUCOSA ESOFAGEA) DA REFLUSSO.

REFLUSSO GASTROESOFAGEOE’ UN DISTURBO MOLTO DIFFUSO DA ESSERE DEFINITO “ LA

MALATTIA DEL TERZO MILLENNIO”. ULTIMAMENTE IL NUMERO

DI PERSONE CHE NE SOFFRONO È MOLTO AUMENTATO,

PERCHÉ È CAMBIATO IL MODO DI MANGIARE E DI VIVERE.

E’ UN DISTURBO PIÙ COMUNE NEL MONDO OCCIDENTALE

DOVE RIGUARDA IL 10-40% DI TUTTA LA POPOLAZIONE. IN

ITALIA IL DISTURBO È MOLTO COMUNE, COLPISCE CIRCA IL

30%.

IL DISTURBO COLPISCE PIÙ LE DONNE CHE GLI UOMINI

LE PERSONE PIÙ COLPITE SONO TRA I 55 E I 64 ANNI. IL

REFLUSSO È FREQUENTE NELLE DONNE IN GRAVIDANZA E NEI

NEONATI.

LA MALATTIA AUMENTA CON L’ETÀ:INFATTI IL RISCHIO

AUMENTA MOLTO DOPO I 40 ANNI.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

CAUSE

1. ALTERAZIONI DEI MECCANISMI ANTIREFLUSSO

2. AUMENTO DELLA PRESSIONE INTRAGASTRICA

ESOFAGITE

CAUSE:

1. FREQUENZA ED ENTITÀ DEL REFLUSSO

a) ALTERAZIONE DEI MECCANISMI ANTIREFLUSSO

b) AUMENTO DELLA PRESSIONE

INTRAGASTRICA

c) INGESTIONE DI CIBO E TIPO DI CIBO

ESOFAGITE

CAUSE:

2. CARATTERISTICHE CHIMICHE DEL MATERIALE

REFLUITO

a) ENTITÀ DELLA SECREZIONE GASTRICA

b) CIBO INGERITO

c) PRESENZA DI REFLUSSO DUODENO-GASTRICO

d) TEMPO DI SVUOTAMENTO GASTRICO

ESOFAGITE

CAUSE:

3. TEMPO DI CONTATTO TRA MATERIALE REFLUITO E

MUCOSA ESOFAGEA

a) FREQUENZA ED ENTITÀ DEL REFLUSSO

b) CLEARANCE ESOFAGEA

ESOFAGITE

CAUSE:

4. RESISTENZA DELLA MUCOSA ESOFAGEA

a) MUCO

b) RIGENERAZIONE EPITELIALE

ESOFAGITE

FATTORI LESIVI

ACIDO CLORIDRICO: DENATURAZIONE PROTEICA

E RETRODIFFUSIONE H+

PEPSINA: DIGESTIONE DELLA SOSTANZA

INTERCELLULARE E DESQUAMAZIONE

SALI BILIARI: DISSOLUZIONE DEI LIPIDI DELLE

CELLULE EPITELIALI QUINDI AUMENTO DELLA

PERMEABILITÀ DELLA MUCOSA ESOFAGEA AGLI

H+

ENZIMI PANCREATICI: PROTEOLISI

ESOFAGITE

CLEARANCE ESOFAGEA

DIPENDE DA:

POSIZIONE CORPOREA (GRAVITÀ)

ATTIVITÀ PERISTALTICA

SALIVAZIONE

ESOFAGITE

NEL SONNO:

ASSENZA DI DEGLUTIZIONE

ASSENZA DI PERISTALSI PRIMARIA

DEFICIT CLEARANCE ESOFAGEA

DANNO DELLA MUCOSA EOSFAGEA

ESOFAGITE

FUNZIONE DELLA SALIVAZIONE

DEGLUTIZION

E

PERISTALSI

CLEARANCE

PH ALCALINO

NEUTRALIZZAZIONE DEL

MATERIALE ACIDO

GASTRICO

REFLUSSO GASTROESOFAGEOSOSTANZE E FATTORI CHE INFLUENZANO LA PRESSIONE DELLO SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE

AUMENTO DIMINUZIONE

GASTRINAVASOPRESSINACOLINERGICIPASTO PROTEICOMETOCLOPRAMIDE

SECRETINACOLECISTOCHININAGLUCAGONEPROGESTERONETEOFILLINACAFFEINAPASTO GRASSOCIOCCOLATOFUMO DI TABACCOETANOLOMENTAANTICOLINERGICICALCIOANTAGONISTIMORFINABENZODIAZEPINE

REFLUSSO GASTROESOFAGEOSI POSSONO DISTINGUERE 3 TIPI DIPERSONE CHE SOFFRONO :

CHI NE SOFFRE SOLO OGNI TANTO

CHI NE SOFFRE SPESSO, MA CON SINTOMI LIEVI

CHI NE SOFFRE IN MODO CRONICO E PRESENTA QUALCHE COMPLICANZA

L’ANZIANO È PIÙ PREDISPOSTO AL REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO ED ALLE SUE CONSEGUENZE, PERCHÉ LA MUCOSA ESOFAGEA È MENO RESISTENTE, LA CLEARANCE ESOFAGEA È RIDOTTA, LO SVUOTAMENTO GASTRICO È RIDOTTO.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

SINTOMI

TIPICI: QUELLI CHE SONO CARATTERISTICI DELLA MALATTIA E SONO SEMPRE PRESENTI.

ATIPICI: QUELLI CHE NON SEMPRE SONO PRESENTI E CHE SONO PIÙ

DIFFICILI DA ASSOCIARE AL REFLUSSO.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

TIPICI

1. BRUCIORE DI STOMACO O DOLORE ALLA BOCCA DELLO

STOMACO: DEFINIZIONE IMPROPRIA PERCHÉ QUELLO CHE

BRUCIA NON È LO STOMACO MA L’ESOFAGO. IL SUO NOME

SCIENTIFICO È PIROSI, PUÒ ESSERE INTERMITTENTE E

IRRADIARSI AL COLLO, LUNGO LO STERNO SIMULANDO UN

DOLORE CARDIACO. DI SOLITO SI AVVERTE DOPO I PASTI,

IN UN PERIODO DI TEMPO CHE VA DAI 30 AI 60 MINUTI. IL

DISTURBO SI AVVERTE QUANDO IL PAZIENTE SI SDRAIA, SI

PIEGA IN AVANTI O FA, DOPO AVER MANGIATO, DEI

MOVIMENTI SCORRETTI.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

TIPICI

2. RIGURGITO ACIDO: ESSO È DIVERSO DAL VOMITO PERCHÉ

AVVIENE SENZA SFORZO, NON SI ASSOCIA A NAUSEA, SI

HA LA SENSAZIONE DI AMARO IN GOLA; SI PUÒ

ACCOMPAGNARE AD ERUTTAZIONI.

3. DISFAGIA

4. IPERSALIVAZIONE:IL MATERIALE RIGURGITATO ARRIVA IN

GOLA E STIMOLA LA SECREZIONE DI SALIVA CHE CONTIENE

BICARBONATO PER NEUTRALIZZARE L’ACIDO RISALITO.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

ATIPICI:

1. TOSSE CRONICA CHE NON SCOMPARE E NON SI RIESCE A

CURARE CON LE CLASSICHE TERAPIE. E’ DOVUTA AL FATTO

CHE IL MATERIALE RISALITO IN GOLA ENTRA NELLE VIE

RESPIRATORIE E LE INFIAMMA. SI VERIFICA SPECIE DI

NOTTE.

2. DOLORE TORACICO CHE COINVOLGE COLLO E SPALLE, SI

VERIFICA NEL 20-30% DEI CASI E SIMULA UN DOLORE

CARDIACO.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

ATIPICI:

3. ODINOFAGIA: SVEGLIARSI CON IL MAL DI GOLA, SENZA

CAUSA APPARENTE, È SPESSO SEGNO DI REFLUSSO

GASTRO-ESOFAGEO.

4. SINTOMI RESPIRATORI:ASMA, BRONCHITE CRONICA,

BRONCOPOLMONITI RICORRENTI; CIRCA L’80% DEI

PAZIENTI CON ASMA NON ALLERGICO SOFFRE ANCHE DI

REFLUSSO GASTROESOFAGEO.

5. SINTOMI ORL: LARINGITI, RAUCEDINE, ALITOSI.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

TERAPIA : MISURE DIETETICHE

ELIMINARE I GRASSI, CIOCCOLATO,MENTA,FUMO DI

TABACCO CHE RIDUCONO LA PRESSIONE DELLO SFINTERE

ESOFAGEO INFERIORE E FAVORISCONO IL REFLUSSO.

ELIMINARE IL CAFFÈ (NORMALE E DECAFFEINATO) PERCHÉ

STIMOLA LA SECREZIONE GASTRICA.

ELIMINARE ALCOL E SUCCHI DI FRUTTA ACIDI PERCHÉ

IRRITANO LA MUCOSA ESOFAGEA.

EVITARE I PASTI ABBONDANTI.

RIDURRE IL PESO CORPOREO.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

TERAPIA : MISURE POSTURALI

EVITARE SFORZI CHE AUMENTANO LA PRESSIONE

ENDOADDOMINALE

EVITARE ABITI STRETTI

EVITARE IL CLINOSTATISMO NELLE 2 ORE POST-PRANDIALI

SOLLEVARE DI 5 CM LA TESTIERA DEL LETTO

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

TERAPIA : FARMACI

ALGINATI: SONO COMPOSTI CHE SI OTTIENGONO DALLE ALGHE MARINE.

NON HANNO SAPORE NÉ ODORE; SPESSO VENGONO USATI COME

ADDITIVO ALIMENTARE. NON HANNO UN’AZIONE FARAMACOLOGICA VERA

E PROPRIA, MA BLOCCANO IL REFLUSSO IN MODO MECCANICO:ARRIVATI

NELLO STOMACO ENTRANO IN CONTATTO CON GLI ACIDI GASTRICI E

FORMANO UN GEL CHE GALLEGGIA E FUNGE DA BARRIERA ANTIREFLUSSO

PERCHÉ SI COLLOCA A LIVELLO DELLA “BOCCA DELLO STOMACO” E

IMPEDISCE LA RISALITA DI MATERIALE ACIDO NELL’ESOFAGO. GLI

ALGINATI SONO IN PASTIGLIE O IN SOSPENSIONE LIQUIDA. HANNO

UN’AZIONE RAPIDA, NON INTERFERISCONO CON LA DIGESTIONE,NON

VENGONO ASSORBITI. IN GENERE SI PRENDONO DOPO I PASTI E PRIMA DI

ANDARE A DORMIRE. POSSONO ESSERE USATI INSIEME AD ALTRI

FARMACI; SONO SICURI PER I BAMBINI, DURANTE LA GRAVIDANZA E

L’ALLATTAMENTO.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

TERAPIA : FARMACI

ANTIACIDI: NEUTRALIZZANO IL PH ACIDO, AUMENTANO LA PRESSIONE

DELLO SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE; LA LORO AZIONE PROTETTIVA È

BREVE; VENGONO ELIMINATI RAPIDAMENTE DALLO STOMACO E SONO PIÙ

EFFICACI SE PRESI DOPO PRANZO, IN QUANTO IL CIBO RALLENTA LO

SVUOTAMENTO GASTRICO E QUINDI GLI ANTIACIDI RIMANGONO PIÙ A

LUNGO NELLO STOMACO.

 SUCRALFATO: FAVORISCE LA SECREZIONE DI MUCO E BICARBONATO,

AUMENTA IL FLUSSO EMATICO DELLA MUCOSA E FISSA LA PEPSINA ED I

SALI BILIARI.TUTTO QUESTO RENDE MENO DANNOSO IL MATERIALE CHE

RIGURGITA NELL’ESOFAGO.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

TERAPIA : FARMACI

PROCINETICI (METOCLOPRAMIDE): ACCELERANO LO SVUOTAMENTO

GASTRICO, DEVONO ESSERE ASSUNTI PRIMA DEI PASTI (CIRCA 30 MINUTI)

E PRIMA DI ANDARE A LETTO

 ANTAGONISTI DEI RECETTORI ISTAMINICI H2

 INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA (PPI): LA MALATTIA DA

REFLUSSO CON SINTOMI SOLO TIPICI PUÒ ESSERE TRATTATA CON

INIBITORI DELLA POMPA PROTONICA A SECONDA DEL GRADO DI

ESOFAGITE.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

INIBITORI POMPA PROTONICA

IL REFLUSSO SENZA ESOFAGITE O CON ESOFAGITE DI 1 GRADO O

ESOFAGITE DI 2 GRADO:IPP A DOSE PIENA PER 2 VOLTE AL

GIORNO PER 15 GIORNI SEGUITA DA DOSE PIENA UNA VOLTA/DIE

PER 45 GIORNI

LA MALATTIA CON ESOFAGITE DI 3 E 4 GRADO: IPP A DOSE PIENA

PER 2 VOLTE AL GIORNO PER 15 GIORNI SEGUITA DA DOSE PIENA

UNA VOLTA/DIE PER 45 GIORNI, SEGUITA DA 6 MESI A DOSE

DIMEZZATA

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

INIBITORI POMPA PROTONICA

NELLE FORME RECIDIVANTI È INDICATA LA TERAPIA CICLICA.

SE LA MALATTIA DA REFLUSSO È ASSOCIATA AD INFEZIONE DA

HP, L’ERADICAZIONE DEL BATTERIO PUÒ ESSERE INDICATA SE IL

REFLUSSO È ASSOCIATO AD ULCERA PEPTICA O A GASTRITE

CRONICA GRAVE ISTOLOGICAMENTE DOCUMENTATA O SE IL

CONTROLLO DEI DISTURBI RICHIEDE TRATTAMENTO

ININTERROTTO CON DOSI ELEVATE DI IPP (ES. OMEPRAZOLO, DOSI

PARI O SUPERIORI A 20 MG/DIE).

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

LINEE GUIDA TERAPEUTICHE

1. CASI LIEVI: SONO PRESENTI SOLO I SINTOMI DELLA

MALATTIA, MA NON SONO PRESENTI NÉ INFIAMMAZIONE NÉ

COMPLICANZE. SI DEVE CAMBIARE STILE DI VITA, SI DEVONO

CAMBIARE LE ABITUDINI DI VITA: IN QUESTI CASI SONO

INDICATI GLI ALGINATI E GLI ANTIACIDI PER UN PERIODO DI 6-8

SETTIMANE.

2. CASI DI MEDIA GRAVITÀ: SONO PRESENTI I SINTOMI DI

MALATTIA, INFIAMMAZIONE. VALGONO LE REGOLE PRECEDENTI

+ ANTISECRETORI E PROCINETICI. LA CURA DURA 8

SETTIMANE, SPESSO È NECESSARIA UNA TERAPIA DI

MANTENIMENTO PER EVITARE LE RICADUTE.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

LINEE GUIDA TERAPEUTICHE

3. CASI PIÙ GRAVI: SONO PRESENTI I SINTOMI

INFIAMMAZIONE GRAVE. SI USANO GLI INIBITORI DELLA

POMPA PROTONICA PER 8 SETTIMANE ED È NECESSARIA UNA

TERAPIA DI MANTENIMENTO

4. CASI RESISTENTI ALLA TERAPIA MEDICA: IN ESSI È

NECESSARIO RICORRERE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO.

DOLORE TORACICO DA GERD

• DURA ORE O GIORNI

• PEGGIORAMENTO POST-PRANDIALE

• PEGGIORAMENTO IN POSIZIONE SUPINA

• SEDE RETROSTERNALE

• MIGLIORAMENTO O RISOLUZIONE CON

ANTIACIDI

• ASSOCIAZIONE CON ALTRI SINTOMI

ESOFAGEI

DOLORE TORACICO CARDIACO

•DURATA DI QUALCHE MINUTO

•PEGGIORAMENTO DOPO SFORZI

FISICI

•MIGLIORAMENTO CON IL RIPOSO

•SEDE RETROSTERNALE CON

FREQUENTE IRRADIAZIONE LATERALE

(BRACCIO SX)

•MIGLIORAMENTO O RISOLUZIONE

CON NITRODERIVATI

•ASSOCIAZIONE CON ALTRI SINTOMI

E/O FATTORI DI RISCHIO

CARDIOVASCOLARE

I°GRADO II° GRADO III° GRADO

Esofago di Barrett

Area di metaplasia gatrica

Esofagite da reflusso