1

Premessa alla semeiotica algologica: l’espressività topografica del dolore

Bertinoro, 14-16 dicembre 2005

Advanced Algology:Corso avanzato. Fisiopatologia, semeiotica e terapia del dolore di origine vertebrale

Guido OrlandiniMedicina del Dolore

Ospedale di TortonaTortona (Al)

2

…il prolungamento della vita media comporta l’aumento delle patologie degenerative e tumorali, responsabili di…

…un maggior numero di pazienti con dolore persistente-cronico...

…nei prossimi anni, la cura del dolore sarà uno dei più importanti obiettivi

terapeutici...

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

3

La “terapia del dolore”:

un errore semantico che comporta:

• un errore metodologico,

• errate convinzioni,

• errati comportamenti

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

4

Errore metodologico:

la terapia senza la diagnosi

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

5

Errate convinzioni:

persuasione che la preparazione dell’algologo si completi in tempi brevi…

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

6

Errati comportamenti:

“...improvvisazione...”

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

7

Non terapia del dolore… …ma…algologia…

…l’evoluzione della

“terapia del dolore” in “algologia”

presuppone la sequenza metodologica:

• diagnosi

• decisione terapeutica

• esecuzione della terapia

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

8

…il ruolo clinico dell’algologia…

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

9

               Cutaneo      Superficiale          Mucoso  Nocicettivo Dolore tessutale            Viscerale      Profondo   Muscoloscheletrico      Somatico          Nerve trunk pain N                 Da sensibilizzazione dei nocicettori E             Periferico Da neuroma U               Da dismielinosi R                 O           Dolore neuropatico Periferico-centrale   G

         Non nocicettivo

      E

      Da deafferentazione          N             Centrale   O             Da tensione muscolare  Dolore psicogeno      Da conversione     Dolore da iperecitabilità centrale (dolore limbico) Dolore di origine patogenetica sconosciuta o incerta   Rinforzo del dolore da “efferenza simpatica” (SMP)Diagnosi patogenetiche aggiuntive    Rinforzo psicologico del dolore   Classificazione patogenetica del dolore [Orlandini 1996]

10

…problema clinico-diagnostico

di

“riconoscere” nel paziente

il tipo patogenetico del dolore…

…e la sua causa…,

per impostare la terapia adeguata…

…necessità di applicare particolari tecniche di indagine e quindi di…

…conoscere la “semeiotica algologia”

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

11

I “criteri primari” nella diagnostica algologica:

• criterio “topografico”

• criterio “cronologico”

• criterio dei “caratteri del dolore”

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

12

…dei tre criteri primari,

il criterio “topografico”è il più importante ed affidabile perché è il

meno soggetto ad interpretazione da parte del paziente e concerne le informazioni più

facilmente comunicabili...

…per questo, la prima domanda al paziente è:

“…dove ha il dolore?”Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

13

…la coincidenza della sede del dolore e della nocicezione non è costante...

…spesso la nocicezione è in una sede e il dolore in un’altra (per es. nel dolore viscerale).

…risalire dall’identificazione della sede del dolore al riconoscimento della sede della nocicezione...

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

14

…importanza di…

…decifrare le regole in base alle quali la nocicezione di un tessuto produce dolore in

una data sede…

…vale a dire…

…le regole che governano l’espressività topografica della nocicezione…

Per decifrare queste regole si considerino i

seguenti quesiti

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

15

1° Quesito:

…perché il dolore è avvertito

in una particolare zona?

…e…perché la nocicezione in una zona può esprimersi altrove come dolore?

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

16

• perché la nocicezione è nella zona dov’è avvertito

• perché speciali meccanismi patogenetici attivati dalla nocicezione in una data area fanno sì che esso sia avvertito in un’altra particolare zona

•Dolore “primario”

•Dolore “secondario”

…il dolore si localizza in un certo modo:

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

17

Dolore secondario

…è il dolore “avvertito in una sede diversa dalla sede della nocicezione primaria”.

Dolore primario

…è il dolore “avvertito nella sede dello stimolo nocicettivo” per l’impegno dei nocicettori locali...

…sono tali molti dolori in corrispondenza di una lesione tessutale visibile.

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

18

2°Quesito:

…qual è la regola che governa l’espressività della nocicezione nel dolore secondario?

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

19

…la maggior parte dei dolori secondari obbediscono alla:

“regola della correlazione segmentaria”

…la sede del dolore secondario è in un’area che condivide l’innervazione con

la sede della nocicezione primaria...

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

20

3°Quesito:

…riconosciuta la sede del dolore si può risalire alla sede della nocicezione?

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

21

diagnostica algologica…

…come usare il

“criterio topografico”

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

22

Il percorso diagnostico

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

Rilievo dell’area del

dolore

…è primario… …è secondario…Il dolore è primario o

secondario?

Il dolore è riferito, riflesso o di proiezione?

…è riferito…

…è riflesso…

…è di proiezione…

…è riferito da…

…è riflesso da…

…è di proiezione

da…

23

Il dolore è primario o secondario?

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

24

Dolore primario Dolore secondario

Lesione algogena in loco dolente

Si No

Segni neurologici in loco dolente

No No/Si

Spasmo muscolare in loco dolente

No No/Si

Distribuzione metamerica del dolore

No No/Si

Anestesia locale Si No/Si

Blocco “peridurale selettivo”

No Si

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

25

Se il dolore è secondario,

si tratta di:

• dolore riferito,

• riflesso o

• di proiezione?

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

26

Riferito Riflesso Di proiezione

Lesione algogena in loco dolente

No No No

Segni neurologici in loco dolente

No No No/Si

Spasmo muscolare in loco dolente

No Si No

Distribuzione metamerica del dolore

Parziale Parziale Estesa

Anestesia locale No Si No

Blocco “peridurale selettivo”

Si Si Si

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

27

Se il dolore è riferito o riflesso, …da dove è riferito o riflesso?

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

28

Considerando la “regola della correlazione segmentaria”, il

dolore in una data area deve far pensare che la nocicezione origini da un viscere o da una struttura

muscoloscheletrica che con quell’area condivide

l’innervazione metamerica…

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

NB

29

…un esempio di dolore riferito è il dolore nelle target areas in presenza di trigger points miofasciali.

…un esempio di dolore riflesso è il dolore da spasmo muscolare riflesso...

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

30

Se il dolore è di proiezione,

…da dove è proiettato?

Medicina del Dolore - Ospedale di Tortona

31

…il dolore di proiezione interessa il territorio di innervazione di:

1) un nervo periferico

2) un intero territorio metamerico

3) un intero emisoma

…a seconda della topografia del dolore si risalire alla sede della nocicezioneMedicina del Dolore - Ospedale di Tortona