L’impiego di nab-paclitaxel nel trattamento terapeutico del carcinoma mammario metastatico (in prima/seconda linea)

Dott.ssa Agnese Latorre

Istituto Tumori ”Giovanni Paolo II”Oncologia Medica – BariDirettore: Dr. Vito Lorusso

Ostuni, 23 ottobre 2012

Descrizione del paziente

• Donna di 63 anni, in abs, sottoposta a MR dx ad ottobre del 2000 per CDI G3 T3N+(3/25)M0. RE 20%, RPg 35%, Mib-1 32%. CMF adiuvante per 6 cicli + Tamoxifene

• A Novembre del 2003 viene sottoposta a MR sx per CLI T1N0M0 G1. RE- , RPg < 5%, Mib-1 10%. Navelbine adiuvante x os per 3 cicli + Anastrozolo adiuvante per 5 anni.

Diagnosi

• A settembre 2008 comparsa di linfoadenopatia in sovraclaveare dx. Agobiopsia: E.I. metastasi linfonodale di ca. solido G3, compatibile con l’origine mammaria.

• TAC T-B: interessamento linfonodale in sede preclaveare e in fossa sovraclaveare. dx

• PET TB: iperaccumulo (SUV max 7,8) in sede sovraclaveare dx , riferibile a linfoadenopatia.

Intervento: CT di 1°linea

• Ottobre 2008: inizia CT di 1° linea con Doxorubicina Liposomiale non pegilata + CTX (protocollo di studio) x 6 cicli con RC cutanea e linfonodale.

• Segue RT complementare su regione sovraclaveare dx (D.T. 50 Gy dal 21/07/09 al 25/08/09) con residuo voluminoso linfedema dell’arto superiore omolaterale.

• Inizia terapia di mantenimento con Exemestane.

Storia Clinica: 2° recidiva

• Gennaio 2010: recidiva locale cutanea a livello della spalla

dx e della parete toracica in sede pericicatriziale.

PET TB: piccole

linfoadenopatie ad ↑ uptake in sede laterocervicale e

sovraclaveare dx (SUV max 4,5). TAC negativa.

• BIOPSIA delle lesioni cutanee allo scopo di ottenere una

caratterizzazione IIC

EI: infiltrazione cutanea e sottocutanea di CD della

mammella. ER 70%, PgR 20%, MiB/1 35%. HER2/neu: 1+.

Intervento: CT di 2°linea

• - Febbraio 2010: inizia CT con Taxotere 50 mg/mq e

Gemcitabina 1000 mg/mq ogni 2 settimane x 10

somministrazioni, fino a luglio, ottenendo una RC cutanea.

Sospende il trattamento CT per tossicità

gastroenterologica (diarrea G3) e neurotossicità G3.

TC T-B negativa. CEA e CA15.3 nella

norma.

• - Agosto 2010: inizia terapia ormonale di mantenimento

con Fulvestrant 250 mg ogni 28 giorni.

Storia Clinica: 3° recidiva

• - A Dicembre 2010: (solo 5 mesi ) nuova recidiva locale

cutanea in regione deltoidea e parete toracica ant.

• - TC- TB: negativa oncologicamente.

• - RM SPALLA DX: ispessimento distrettuale della cute e del

sottocute, con tralci fibrosi che in profondità raggiungono il

versante esterno del muscolo deltoide. Alcune nodulazioni

sottocutanee (del diametro tra 5 e 7 mm) a ridosso del

muscolo deltoide senza evidenti segni di infiltrazione diretta

del muscolo e dell’osso.

Intervento

• - La pz. non desidera intraprendere un nuovo trattamento CT.

•

• - Sospende Fulvestrant e inizia terapia con Letrozole ( gennaio 2010) ottenendo una RP.

Storia Clinica: 3° recidiva

• Dicembre 2011: franca PRO clinica cutanea alla spalla e parete toracica ant. e post. ( indurimento e arrossamento della cute con piccoli noduli rossastri rilevati in sede pericicatriziale)

• CEA e CA15-3 nella norma. CA125: 65 mg/dL.

• TC- TB: negativa oncologicamente.

“Based on the available data, the Task Force recommends sequential monotherapy as the preferred choice in advanced

disease, in the absence of rapid clinical progression, life-threatening visceral metastases, or the need for rapid

symptom and/or disease control.”

Decisione Terapeutica:

Randomisation (1:1)n = 460

NAB-P 260 mg/m2

iv over 30 min q3w No standard premedication

Paclitaxel 175 mg/m2

iv over 3 hrs q3w Standard premedication with

dexamethasone and antihistamines

Gradishar et al. J Clin Oncol. 2005;23:7794–7803

Phase III Trial of nab-Paclitaxel Compared with Polyethylated Castor Oil-Based Paclitaxel in Women with Breast Cancer

Trial CA-O12 Prior Chemotherapy

nab-Paclitaxeln=229

Paclitaxeln=225

Anthra (Adj and/or M1) 77% 78%

Anthra for M1 50% 58%

Prior Chemo for M1None1 regimen2 regimens> 2 regimens

42%41%10%7%

40%43%16%2%

Gradishar et al. J Clin Oncol 23: 7794-7803. Nov 2005.

Fase III: ABRAXANE® prolungato “time to disease progression” in

tutti i pazienti

Note: P value from log-rank test Gradishar et al. J Clin Oncol. 2005;23:7794–7803

P = 0.006HR = 0.75

Paclitaxel (n = 224)

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00

NAB-P (n = 229)

Median = 23.0 wks(19.4–26.1)

Median = 16.9 wks(15.1–20.9)

Pro

por

tion

not

pro

gres

sed

Wk0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96104 112120

• Median TTP was significantly longer with NAB-P vs. solvent-based paclitaxel for all patients (23.0 vs. 16.6 weeks; HR = 0.726; P = 0.002)

• Heavily pre-treated, taxane-refractory patients

PATIENT COHORTS

nab-Paclitaxel QW Regimen Phase II Trial in Taxane-Refractory MBC: Trial Design

Study initiated at 100 mg/m2 qw 3 of 4 wks. Because minimal toxicities were observed at this dose and schedule, protocol was amended to include additional cohort of patients to receive 125 mg/m2 qw 3 of 4 wks. Each cohort was analyzed separately.

Blum et al. Clin Breast Cancer. 2007;7:850–856

nab-Paclitaxel 100 mg/m2 qw 3/4n = 106

nab-Paclitaxel 125 mg/m2 qw 3/4n = 75

qw or q3w ABRAXANE® vs q3w docetaxel: (RECIST)

sperimentatore-ORR

Gradishar W, et al. J Clin Oncol, 2009; 27(22): 3611-3619.

A vs B; P = 0.024A vs C; P = 0.002B vs C; NSNS, not significant

46%

63%

74%

39%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

ABRAXANE®

A vs DNS

B vs DP = 0.002

C vs DP < 0.001

300 mg/m2

q3w(A: n = 76)

100 mg/m2

3q4w(B: n = 76)

150 mg/m2

3q4w(C: n = 74)

Docetaxel100 mg/m2

q3w(D: n = 74)

OR

R

Intervento

• Sospende Letrozolo.

• In data 24/11/2011 inizia CT con nab-paclitaxel 260 mg/mq q 3/w.

• Dopo il 1° ciclo la pz rinvia la CT di una settimana per neutropenia

G2 e neuropatia G1.

Continua la CT ogni 21 gg. con supporto di G-CSF 4 fl x ciclo

• Dopo il 4° ciclo RP cutanea >75%.

• TC-TB negativa

• Continua nab-paclitaxel

Follow up:dopo 4 cicli di nab-paclitaxel

dopo 6 cicli di nab-paclitaxel:

• - RC cutanea

• - Neurotossicità G2-3

• - Ipertrigliceridemia (332mg/dl)

• - SCAN osseo: neg

• - TC T-B: neg.

• - continua nab-paclitaxel

Follow up: dopo 6 cicli di nab-paclitaxel

Controllo degli eventi avversi

a partire dall’8° ciclo il nab-paclitaxel viene ridotto alla dose di 220mg/mq (per neuropatia G3)

terapia di supporto per la neurotossicità

(neurotrofici, vitaminici)

controllo con la dieta della ipertrigliceridemia

profilassi secondaria della neutropenia con G-CSF

Outcome 1

A luglio 2012 comparsa di 2 millimetrici nodulini sottocutanei in regione deltoidea.

continua nab-paclitaxel. Stretto f.u. dei

micronoduli sottocutanei che si mantengono in sostanziale SD

miglioramento della neurotossicità (G1)

ECOG PS =0; riduzione del linfedema dell’arto sup. dx.

Ca125 44; CEA e CA15.3 nella norma.

Riepilogo caso clinico - Fasi del trattamento ed evoluzione clinica corrispondente

Periodo Trattamento Evoluzione clinica

18/10/2000 M R dx +CMF+TAM adiuvante

25/11/2003 MR sx +Navelbine + Anastrozolo

adiuvante

10/ 2008 DL non pegilata + CTX x 6 cicli + RT

+ Exemestane(mant.)

RC

1/2010 Taxotere + Gemcitabina q 2/w

x 10 somministrazioni

Terapia interrotta per tossicità RC

8/2010 Fulvestrant (mantenimento)

PD

12/2010 Letrozolo RP

11/2011 Nab-paclitaxel (14 cicli)

RC

Outcome 2

la paziente ha effettuato in data 02.10.2012 il 14° ciclo di CT con nab-paclitaxel a 220mg/mq

è in attesa di effettuare la TC –TB di rivalutazione

non lamenta alcun effetto collaterale eccetto parestesie G1 mani e piedi e alopecia G3

gli esami di routine sono nella norma eccetto

TG 244 mg/dl

non effettua esami di controllo interciclo

ottima QoL; PS =0