Le anemie

ERITROCITA

• Cellula priva di nucleo, disco biconcavo, vita media 120gg.

• Membrana lipoproteica deformabile (per attraversare un capillare diventa elissoidale)

Proteine di membrana:

-proteine integrali: glicoforine (sedi di determinanti antigenici)

-proteine del citoscheletro (impalcatura e deformabilità)

• Il citoplasma contiene emoglobina in soluzione. Trasporta O2 CO2

• Metabolismo:

-mantiene l’integrità di membrana utilizzando ATP (glicolisi anaerobia)

-mantiene il ferro allo stato ferroso (Fe++)

-protegge l’emoglobina dalla denaturazione ossidativa, mantenendola in soluzione

STRUTTURA DELLA EMOGLOBINA

ERITROPOIESI

• Caduta della tensione di ossigeno (emolisi, emorragie,ipossia

da alta montagna)

• L’ipossia stimola la sintesi di HIF-1 α (hypoxia inducible factor-

1-α) che induce l’attivazione del Gene che codifica per EPO

•EPO attraverso recettore transmembrana attiva JAK-2 (tirosin-chinasi

citoplasmatica) ed una cascata di eventi fosforilativi che determinano

sopravvivenza, proliferazione e differenziazione cellulare.

•Eritropoiesi inefficace: 10-15% fisiologica

eritrocateresi

• Il globulo rosso invecchiato esprime nuovi antigeni a cui si

legano anticorpi e vengono distrutti dai macrofagi

• Emoglobina: eme+globina

• Eme perde il ferro , l’anello tetrapirrolico viene aperto e

trasformato in bilirubina che legata all’albumina va al fegato

ANEMIA: riduzione della quantità di

emoglobina

• Hb g/dl: concentrazione della emoglobina (influenzata dal volume plasmatico, poco attendibile in gravidanza, in caso di disidratazione o emorragie). Anemia Hb<11.5 g/dl nella donna, Hb<12,5 g/dl nell’uomo.

• N di globuli rossi : non attendibile, aumenta nella talassemia

• Ematocrito %

• MCV volume corpuscolare medio >100µ3 macrocitosi (Ht/GR) <80µ3 microcitosi

. MCHC g/dl concentrazione emoglobinica corpuscolare media(Hb/Ht)

. MCH pg contenuto emoglobinico corpuscolare medio (Hb/GR)

<27 ipocromia

. Reticolociti: 5-20 per 1000 GR

Classificazione delle anemie

>patogenetica

• Da difetto di produzione

• Da accelerata distruzione

>morfologica

• Normocitica, normocromica

• Microcitica, ipocromica

• Macrocitica, normocromica

SINTOMATOLOGIA

• Astenia

• Pallore cutaneo e mucoso

• Vertigine, lipotimia e sincope

• Crampi notturni

• Claudicatio intermittens

• Angina pectoris

• Dispnea da sforzo

• Tachicardia

• Acufeni

• Scompenso cardiocircolatorio

• Uomo di 65 aa

• Giunge in PS per sincope

• Riferisce:diarrea, vertigine,

astenia marcata, fame d’aria

• Hb 8g/dl

Anamnesi

• In attesa di intervento

chirurgico per coxartrosi

• Assume FANS per dolore

• Donna di 40aa

• Giunge in ambulatorio per

visita urgente

inviata dal curante

• Riferisce lieve astenia,

deconcentrazione, eseguiti

esami su sollecitazione

familiare

• Hb 5g/dl

• Anamnesi

• Due gravidanze a termine

(figli di 5 e 3 aa)

10 gg prima Hb 15g/dl H2 aa prima Hb 9g/dl

ANEMIA DA INSUFFICIENZA RENALE

• Patogenesi multifattoriale, ma prevalentemente da carenza di

ERITOPOIETINA

• Anemia normocitica normocromica, correlata al filtrato

glomerulare

• Possono coesistere deficit marziale o vitaminico

• Diagnosi differenziale:

-s.emolitico-uremica

TERAPIA

rHuEPO 80/120 U/Kg/ settimana in tre dosi

Oppure darbopoietina

Se necessario supporto marziale

ANEMIE MEGALOBLASTICHE

-carenza di vitamina B12 e/o acido folico, farmaci >blocco sintesi

DNA

-anemia macrocitica

-basso numero di reticolociti

-midollo ricchissimo di eritroblasti

deossiuridina

deossiuridilato

timidilato

DNA

TIMIDILATO

SINTETASI

5-METIL THF

THF

5-10 Metilene THF

diidrofolato

Diidrofolato

reduttasi

omocisteina

metionina

VITB12

PATOGENESI

• Difetto nella sintesi del DNA

• Sproporzione fra sintesi di RNA, emoglobina e DNA per cui gli

eritroblasti si ingrandiscono, non riescono a dividersi e

muoiono o danno origine a eritrociti giganti

CAUSE DI ANEMIA DA CARENZA

DI VIT B12

• Insufficiente apporto dietetico (carne, latte, pesce, tuorlo d’uovo)

• Deficit di assorbimento:

-deficit di fattore intrinseco

-malassorbimento ileale

-parassitosi intestinale, diverticolosi

. Farmaci

ANEMIA PERNICIOSA: deficit del fattore intrinseco per causa autoimmune

Si associa spesso ad altre patologie autoimmuni

APCA e Ab anti fattore intrinseco presenti

Istologia: infiltrazione plasmocellulare della parete gastrica

ANEMIE PERNICIOSIFORMI

CAUSE DI ANEMIA DA CARENZA DI

FOLATI

• INSUFFICIENTE APPORTO (anziani, alcolisti…)

• AUMENTATO FABBISOGNO

gavidanza, allattamento, crescita, emolisi, eritropoiesi inefficace

• MALASSORBIMENTO

sprue tropicale, farmaci (difenilidantoina, barbiturici)

• FARMACI (methotrexate, pirimetamina)

Clinica della anemia da carenza di B12

• Segni e sintomi della anemia, caratteristica la cute giallastra

(cera vecchia)

• Patologia gastrointestinale

-glossite di Hunter: bruciori,ipoatrofia, parestesie,aftosi

-diarrea e malassorbimento

• Patologia neurologica: danno delle fibre nervose periferiche,

dei cordoni laterali e posteriori del midollo spinale. Andatura

paretico spastica, iperreflessia

LA ANEMIA DA CARENZA DI ACIDO FOLICO HA LO STESSO

QUADRO MA NON PRESENTA SINTOMI NEUROLOGICI

Esami di laboratorio

• Anemia normocromica macrocitica (MCV anche >120),

macroovalociti con anisopoichilocitosi

• Neutrofili ipersegmentati e ridotti di numero

• Piastrinopenia modesta

• ASPIRATO MIDOLLARE: “midollo blu” ricco di megaloblasti

con cromatina lassa, asincronia maturativa

nucleo/citopasmatica

• Carenza vitB12 e/o acido folico

• Iperbilirubinemia indiretta

• Aumento delle LDH

E’indispensabile individuare la causa (gastroscopia, esame feci,

test di Schilling)

TERAPIA

• Vitamina B12 per via parenterale 100µg/die per 7 gg,

• Mantenimento 1000µg ogni 30-90gg

• Acido folico per os 1-5mg die

METABOLISMO DEL FERRO

• ASSORBIMENTO

-ferro emico(mioglobina, emoglobina): assorbimento diretto da

parte delle cellule intestinali soprattutto del duodeno e digiuno

-ferro non emico deve essere prima ridotto a livello gastrico allo

stato ferroso

. ELIMINAZIONE

esfoliazione intestinale,sudore… sono sempre quantità molto

piccole

L’organismo ha un buon sistema di regolazione dell’assorbimento

intestinale del ferro, ma NON ha meccanismi per eliminare il

ferro in eccesso

Normal body iron distribution

and storage

Andrews NC. N Engl J Med 1999;341:1986–1995, Massachusetts Medical Society, with permission

Dietary iron

Utilization Utilization

Duodenum (average, 1–2 mg

per day)

Muscle (myoglobin)

(300 mg)

Liver (1000 mg)

Bone marrow (300 mg) Circulating

erythrocytes (hemoglobin)

(1800 mg)

Reticuloendothelial macrophages

(600 mg)

Sloughed mucosal cells Desquamation/menstruation

Other blood loss (average, 1–2 mg per day)

Storage iron

Functional

iron pool

Iron loss

Transferrin Transferrin

Hepcidin: a key iron regulator in humans

Hepatocyte Tfr2

Fe

Hepcidin

Fe

Macrophage Enterocyte

Fleming and Sly, PNAS 2001; 28: 8160-8162

EPCIDINA

• Peptide di 25 aa

• Sintetizzato da epatociti e macrofagi

• Dosabile nel siero e nell’urina

• Epcidina degrada la ferroportina, proteina transmembrana che

consente la fuoriuscita del ferro dalle cellule intestinali e dai

macrofagi

• Eccesso di epcidina= il ferro non viene assorbito dall’intestino

• Carenza di epcidina= molto ferro viene assorbito

• La sintesi di epcidina è regolata dalla quantità di ferro presente

nell’organismo

METABOLISMO DEL FERRO

• TRANSFERRINA: trasporta il ferro nel sangue (dall’intestino,

dai macrofagi, dell’emocateresi

• È prodotta dagli epatociti ( il contenuto di ferro fa feedback

neg)

• Forme: apotranserrina, transferrina monoferrica e diferrica

• RECETTORE DELLA TRANSFERRINA: molecola presente sulla

membrana delle cellule che lega la transferrina, il complesso

viene internalizzato nella cellule, il ferro staccato e

l’apotransferiina liberata

• FERRITINA ed EMOSIDERINA: depositi tissutali di ferro (nel

fegato: epatociti e cell. di Kuppfer

CAUSE DI SIDEROPENIA

• Carenza dietetica (vegetariani)

• Aumentato fabbisogno (gravidanza, allattamento, crescita)

• Malassorbimento (celiachia, acloridria, gastrectomia)

• PERDITE EMATICHE

>donatori di sangue

>metrorragie

>perdite gastroenteriche(ernia iatale, varici esofagee, emorroidi,

diverticosi, ulcera peptica, poliposi, colite ulcerosa, neoplasie,

farmaci) bastano 15ml/die

>ematuria

>epistassi

FISIOPATOLOGIA

• Sideropenia latente

• Anemia microcitica sempre più marcata

• Ruolo del ferro in molti coenzimi: tutte le cellule ad elevato

turnover sono interessate.

CLINICA

• Sintomi dell’anemia, legati al tempo di insorgenza

• Sintomi della carenza di ferro

>unghie fragili, desquamate, coilonichia

>perdita di capelli

>lingua liscia, arrossata, urente

>stomatite angolare

>disfagia

>alterazioni del gusto

>atrofia gastrica

>riduzione della concentrazione, della memoria, labilità

psichica

DIAGNOSI

• Anemia microcitica

• Sideremia bassa

• transferrina alta

• Ferritina bassa

• Bassa saturazione della transferrina

• Recettore solubile della transferrina alto

TERAPIA

• Solfato ferroso per os per almeno sei mesi per reintegrare i

depositi

ANEMIA DA FLOGOSI CRONICA

• Neoplasia o patologia infiammatoria cronica

• Incremento di epcidina, proteina di fase acuta

• Ridotto assorbimento intestinale di ferro

• Accumulo del ferro nei macrofagi

• Ridotta eritropoiesi anche per inibizione diretta da parte di

citochine infiammatorie

• Ridotta produzione di eritropoietina

• Attivazione della emocateresi

DIAGNOSI

• Anemia normocitica

• Sideremia bassa

• Transferrina bassa

• Ferritina alta

• Recettore solubile della trensferrina basso

• Insufficienza relativa di eritropoietina

• Reticolociti bassi

emoglobina = tetramero di 4 catene globiniche + 4 gruppi eme

Ferro++ + protoporfirina IX

eme

eme eme

eme

CATENE GLOBINICHE- GENETICA

• Cromosoma 16: 2 copie gene codificante catene δ

2 copie gene codificante catene α

• Cromosoma 11: 1 copia gene per le catene ε

1 copia gene per le catene γ

1 copia gene per le catene δ

1 copia gene per le catene β

nascita 3 mesi 6 mesi prenatale

sacco vitellino

midollo osseo fegato

nascita 3 mesi 6 mesi prenatale

HbA: 22 95%

HbA1c: 22(glic) 3%

HbA2: 22 2%

HbF: 22 <1%

Gower 1 22

Gower 2 22

Portland 22

HbH 4

Hb Barts 4

HbA HbF

HbA2

eccesso catene globiniche

- talassemia: difetto produzione catene globiniche

GENETICA DELLE TALASSEMIE

sano

/- trait talassemico

-/- talassemia maior

sano

portatore silente

trait talassemico

trait talassemico

malattia da HBH (4)

--/-- idrope fetale con Hb Barts (4)

VARIANTI GENETICHE • Il difetto è una mutazione puntiforme che interessa il gene nei punti di

trascrizione o di traduzione. Ci sono almeno 200 difetti che aboliscono o riducono fortemente la sintesi delle catene

HbF HbA HbA2

βo omozigote> tal major (Cooley) +++ - +

βo eterozigote> tal minor +++ +

β+ omozigote> tal intermedia ++ ++ +

β+ eterozigote> tal minor +++ +

δβ talassemia

Hb Lepore crossingover asimmetrico tra gene delle catene β e gene delle catene δ. Hb anti-lepore sono i prodotti reciproci

HPFH (persistenza di emoglobina fetale): mancato switch perinatale F>A

eccesso

catene

precipitazione

catene

corpi inclusi nei

progenitori eritroidi

eritropoiesi inefficace

a livello midollare

ridotta quantita Hb per RBC

(ipocromia)

ridotta produzione RBC maturi

(iporigenerazione)

ridotta sopravvivenza RBC

maturazione

di pochi RBC difettosi

anisopoichilocitosi sequestrazione

splenica

splenomegalia

ipersplenismo

anemia ipossia tessutale

iperproduzione Epo

espansione

emopoiesi

deformita’ ossea

fratture

emopoiesi extramidollare deficit folati

aumentato

assorbimento Fe

difettoso

utilizzo Fe

accumulo Fe

emocromatosi

trasfusioni ittero

calcoli biliari

cirrosi

endocrinopatie

cardiomiopatia

TERAPIA

• Supporto trasfusionale cronico

• Ferrochelazione (desferoxamina, deferasirox, deferiprone)

• Monitoraggio endocrinologico, cardiaco, epatico,

diabetologico, renale

• La Terapia corretta consente una lungo sopravvivenza

IN ITALIA CI SONO ALCUNI NONNI AFFETTI DA THALASSEMIA

MAIOR

>TRAPIANTO DI MIDOLLO ALLOGENICO

>DIAGNOSI PRENATALE

>PRIMA DI TUTTO L’INFORMAZIONE

Talassemia intermedia

• Sviluppo fisico normale

• Anemia senza fabbisogno trasfusionale

• Reticolocitosi

• Epatosplenomegalia

• colelitiasi

-talassemia eterozigote

GENETICA DELLE TALASSEMIE

sano

/- trait talassemico

-/- talassemia maior

sano

portatore silente

trait talassemico

trait talassemico

malattia da HBH (4)

--/-- idrope fetale con Hb Barts (4)

-talassemia = difetto produzione catene globiniche

eccesso produzione catene globiniche

idrope fetale

Nell’idrope fetale, non essendo prodotte catene alfa

si formano tetrameri gamma Hb BARTS, che ha elevata

affinità per l’ossigeno

EMOGLOBINOPATIE

• Ereditarie

• Sintesi di globine STRUTTURALMENTE anomale, spesso

sostituzione di un solo aminoacido per mutazione puntiforme, a

volte di più aminoacidi, più raramente anomalie complesse tipo

HbLepore

• 400 varianti, solo 1/3 patologiche

• Alabama β39 Gln > Lys

QUADRI CLINICI

• Alterata affinità per l’ossigeno

• Formazione di HbM con metaemoglobina e cianosi

• Emoglobine instabili, corpi di Heinz, emolisi

• Formazione di tattoidi (HbS HbC)

EMOGLOBINA S

• HbS valina>ac.glutammico in posizione della catena β

• Quando la pressione parziale di ossigeno scende al di sotto di

50-60 mmHg HbS abitualmente distribuita in modo cauale

polimerizza formando fasci di fibre tubulari dette tattoidi a

struttura solida, cristallina regolare, ciò determina la

falcizzazione delle emazie

• Il fenomeno avviene se HbS>50%

• ANEMIA FALCIFORME (SICKLE CELL DESEASE) omozigosi S (africa,

nord america)

• Trait falcemico: eterozigosi S (caraibi)

• Microdrepanocitosi: eterozigosi S/βthal (calabria e sicilia)

ANEMIA FALCIFORME

QUADRO CLINICO

• La falcizzazione inizialmente è reversibile

• Fenomeni vasocclusivi acuti e crisi dolorose (torace, addome, arti)

• Acute chest sindrome

• Dolore da crisi emolitica

• Sequestro splenico acuto

• Infarti cerebrali

• Infarti splenici atrofia splenica

• Aumentata sensibilità alle infezioni

• Infarti ossei, osteomielite, necrosi asettica del femore

• Ulcere atrofiche arti inf (caviglia e tibia)

• Priapismo

• Colelitiasi

• Cardiomegalia, scompenso, cuore polmonare cronico

DIAGNOSI

• Test di falcizzazione su vetrino: incubare del sangue con

metabisolfito di sodio sotto un coprioggetto sigillato

• Dosaggio HbS

TERAPIA

• IDROSSIUREA

• IDRATAZIONE

• TRASFUSIONI EMAZIE

• ERITROEXCHANGE

• ANTIDOLORIFICI

EMOCATERESI

• Il globulo rosso invecchiato viene smontato nella milza

• Il ferro viene incorporato nei depositi di ferritina

• Le globine vanno nel pool delle proteine

• L’eme viene convertito in bilirubina che legata all’albumina

(bilirubina indiretta) viene portata al fegato dove viene

coniugata ( bilirubina diretta) ed eliminata attraverso le vie

biliari. La bilirubina indiretta non attraversa il filtro renale.

• Se si verifica una massiva distruzione di globuli rossi nel

circolo (emolisi intravascolare) l’emoglobina libera si lega alla

aptoglobina consumandola. L’emoglobina rimasta libera viene

eliminata attraverso i reni (emoglobinuria)

ANEMIA EMOLITICA

• Acuta o cronica

• Intravascolare o extravascolare

ANEMIA EMOLITICA ACUTA

• Sintomi dell’anemia

• Dolori addominali (se intravascolare)

• Ittero scelrocutaneo

• Urine ipercromiche per emoglobinuria ( se intravascolare)

ANEMIA EMOLITICA

• Anemia macrocitica, reticolocitosi

• Aumento LDH

• Consumo aptoglobina (se intravascolare)

• Aumento bilirubina indiretta

• Emoglobinuria ( se intravascolare)

• Possibile insufficienza renale acuta

STRUTTURA MEMBRANA ERITROCITARIA

DIFETTI MEMBRANA ERITROCITA

- Deficit di proteine del citoscheletro sottostante la

membrana:

anchirina, spectrina, proteina 4.1, proteina 4.2

o della membrana stessa:

banda 3.

- Sferocitosi

- Ellissocitosi

- Ovalocitosi

SFEROCITOSI EREDITARIA

- Più frequente difetto di membrana

- Autosomica dominante nel 75% dei casi

- Nel 25% casi autosomica recessiva o

dominante a penetranza incompleta o

neomutazione

- Deficit anchirina o spectrina o banda 3 o

proteina 4.2

SFEROCITOSI EREDITARIA

- Deficit di proteine determina perdita di coesione

citoscheletro con strato lipidico soprastante

- Perdita lipidi, riduzione superficie e assunzione

di forma sferica

- Eritrociti sferici trattenuti nei capillari splenici.

- Emolisi cronica.

- Sopravvivenza eritrocitaria variamente ridotta.

SFEROCITOSI EREDITARIA

QUADRO CLINICO – EMATOLOGICO

- Anemia di gravità variabile: da casi asintomatici

(Hb ~ 11 g/dl) a casi gravi con dipendenza

trasfusionale.

-Reticolocitosi spiccata.

- Segni di emolisi: iperbilirubinemia indiretta, LDH

e urobilinogeno, aptoglobina.

- Splenomegalia e calcolosi biliare.

- Raramente “crisi aplastiche”: per deficit folati o

infezione da parvovirus blocco temporaneo dell’

eritropoiesi con grave anemizzazione.

SFEROCITOSI EREDITARIA

DIAGNOSI

- Segni di anemia emolitica iperrigenerativa

normo-microcitica.

- Morfologia eritrocitaria.

- Ipersensibilità eritrocitaria alla lisi osmotica.

- Analisi proteine di membrana

SFEROCITOSI EREDITARIA

TERAPIA

SPLENECTOMIA: migliora nettamente la

sopravvivenza eritrocitaria.

aumenta rischio di sepsi da meningococco,

pneumococco, hemophilus,

previa vaccinazione contro i suddetti batteri.

ANEMIE EMOLITICHE PER

DIFETTI ENZIMATICI

- Descritti difetti congeniti per quasi tutte le tappe

della glicolisi anaerobia e della produzione di GSH

(molti rarissimi):

determinano ridotta sopravvivenza eritrociti di

varia gravità

- Difetti più frequenti a carico di glucosio-6 fosfato

deidrogenasi (G6PD) e piruvato chinasi (PK)

DEFICIT G6PD: GENETICA

Gene per G6PD su cromosoma X

Malattia recessiva, legata al sesso:

- maschi emizigoti: sani o malati

- femmine omozigoti (sane o malate) o

eterozigoti (portatrici)

DEFICIT G6PD: PATOGENESI

ANEMIA

La scarsa attività enzimatica riduce la disponibilità

di NADPH, indispensabile a glutatione-reduttasi

per rigenerare GSH da GSSG.

In carenza di GSH, Hb suscettibile a stress

ossidativi (farmaci): ossidazione dei gruppi SH di

cisteina, distacco di EME e precipitazione di

globina corpi di Heinz.

DEFICIT G6PD: QUADRO CLINICO

- Quadro di anemia emolitica normocitica ad

insorgenza acuta, correlata all’ esposizione ad

alcuni farmaci o alle fave (solo alcuni soggetti

con G6PD “tipo mediterraneo):

Rapida insorgenza di sintomi di anemia, dolori

lombari, subittero, urine ipercromiche per alcuni

giorni.

Nel favismo possibile febbre, emoglobinuria e

insufficienza renale acuta.

In rari casi, con deficit molto grave: anemia

emolitica cronica.

DEFICIT G6PD: DIAGNOSI

- Esami di laboratorio indicativi di anemia

emolitica con reticolocitosi.

- Dosaggio attività enzimatica: valore molto

ridotto lontano dalla crisi emolitica; durante la

crisi possibile valore normale dovuto a GR

giovani sopravvissuti.

Deficit di G6PD

Farmaci che possono causare anemia

emolitica in soggetti con deficit di G6PD

Farmaci che possono essere somministrati

a soggetti con deficit di G6PD e senza

NSHA

Antimalarici

Pirimetamina con sulfadossina

(Fansidar)

Pirimetamina con dapsone (Maloprim)

Primachina

?Clorochina

Sulfonamidi

Sulfametossazolo, Altri sulfonamidi

Sulfoni

Dapsone, Tiazolosulfone

Altri composti antibatterici

Nitrofurantoina, Acido nalidixico

Antielmintici

Beta-naftolo

Miscellanea

?Vitamina K, Naftalene (palline

antitarma)

Blu di metilene Doxorubicina,

rasburicasi

Acido ascorbico

Aspirina

Colchicina

Isoniazide

Menadiolo

Fenitoina

Probenecid

Procainamide

Pirimetamina

Chinidina

Chinino

Trimetoprima

? - C’è qualche dubbio su questi composti

SISTEMA ABO

ISOANTICORPI NATURALI IgM

Ag proteici

• Sistema Rhesus: 3 loci ciascuno con due possibili alleli

D d

C c

E e

variante Du (Ag debole)

• Kell (K)

• Duffy (Fy)

• Kidd (Jk)

Non esistono anticorpi naturali anti D, si formano per immunizzazione.

Gli anti D sono IgG e attraversano la placenta.

I sistemi Kell, Duffy, Kidd sono responsabili di alloimmunizzazione nei

politrasfusi

ANEMIE

IMMUNOEMOLITICHE

Le emazie vengono distrutte prematuramente da

anticorpi diretti contro gli antigeni di membrana

ALLOIMMUNIZZAZIONE: si producono anticorpi

contro emazie di un altro organismo isoanticorpi

AUTOIMMUNIZZAZIONE: si producono autoanticorpi

in corso di infezioni, malattie neoplastiche

soprattutto linfoproliferative o dopo assunzione

di farmaci

Il test di Coombs evidenzia anticorpi adesi (diretto) alle emazie o

circolanti (indiretto)

ANEMIE IMMUNOEMOLITICHE DA

ALLOANTICORPI

• REAZIONI EMOLITICHE POST-TRASFUSIONALI

• MALATTIA EMOLITICA DEL NEONATO DA

ISOIMMUNIZZAZIONE MATERNO FETALE

REAZIONE EMOLITICA POST-

TRASFUSIONALE

• Grave emolisi dovuta a incompatibilità di gruppo

• l’emolisi può essere ritardata qualaora si rasfonda

sangue contenente anticorpi anti A o anti B ad alto

titolo che determinano emolisi del ricevente

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI

In base alle caratteristiche dell’auto-Ab •Ab caldi (IgG, IgA): optimum termico a 37 °C •Ab freddi (IgM): optimum termico a 4 °C

•Ab misti: pantermici

In base alla presenza o meno di mm. associate •Primitive •Secondarie -LES o altri disordini immunologici -mm. Linfoproliferative croniche (es. LLC) -infezioni (es. Mycoplasma Pn.) -farmaci (es. alfa-metil-dopa)

DIAGNOSI DI ANEMIA EMOLITICA

• Anemia macrocitica

• Aumento dei reticolociti

• Iperbilirubinemia indiretta

• Aptoglobina consumata ed emoglobinuria

• Aumento LDH

• TEST DI COOMBS DIRETTO E INDIRETTO

>POS anemia immunoemolitica

>NEG anemia emolitica non immune

ANEMIE EMOLITICHE NON IMMUNI

• Talassemie (elettroforesi Hb)

• Emoglobinopatie (elettroforesi Hb)

• Sferocitosi (Resistenze osmotiche eritrociarie)

• Deficit enzimatici (G6PDH piruvato chinasi)

• Emoglobinuria parossistica notturna

• Porpora trombotica trombocitopenica (m. di Mosckowitz)

• Da sostanze chimiche o veleni (serpenti) per effetto tossico

diretto

• Da ustioni o radiazioni

• Da trauma (marcia, valvole cardiache)

• Coagulazione intravascolare disseminata

EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA

NOTTURNA

• Difetto acquisito della membrana eritrocitaria che la rende

particolarmente sensibile al complemento

• Crisi emolitiche acute intravascolari con emoglobinuria

• Pancitopenia

• Trombosi ricorrenti

• Possibile aplasia o mielodisplasia

TERAPIA

Ab monoclonale (eculizumab)

Trapianto di midollo

PORPORA TROMBOTICA

TROMBOCITOPENICA

• Multimeri del fattore vonwillebrand che inducono la formazione

di microtrombi piastrinici in tutto il microcircolo ed emolisi.

• Anemia e piastrinopenia

• Iperbilirubinemia

• Aptoglobina consumata

• LDH alte

• Emazie frammentate

• Reticolociti alti

• Emoglobinuria

• Segni neurologici transitori

• possibile febbre e insuff. Renale

>ospedalizzazione immediata in centro con possibilità di

plasmaferesi

CONTROINDICAZIONE ASSOLUTA ALLA TRASFUSIONE DI

PIASTRINE

COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE

DISSEMINATA

• INR del PT e del PTT alti

• FIBRINOGENO consumato

• D-dimero alto

• Anemia emolitica

• Piastrine basse per consumo

>paraneoplastica o parainfettiva. Ospedalizzazione immediata

(tranne in caso di nota neoplasia terminale)

ANEMIE DA INSUFFICIENZA MIDOLLARE

• Aplasia midollare

• Infiltrazione midollare da patologia ematologica:

• Leucemie acute

• Mieloma

• Patologie mieloproliferative croniche

• Patologie linfoproliferative croniche

• Linfomi

• Metastasi midollari da tumore solido

PANCITOPENIA:

Anemia, granulocitopenia, piastrinopenia