La VALUTAZIONE dello STATO NUTRIZIONALE

Valutazione dello stato nutrizionale

Lo stato nutrizionale è il risultato delrapporto tra i fabbisogni e le assunzioni di

energia e nutrienti

Per DIFETTO Per ECCESSO

MALNUTRIZIONE GLOBALEMALNUTRIZIONE GLOBALE

�Ridotto Apporto Di Nutrienti

�Aumento Del Dispendio

Energetico

�Perdita Di Nutrienti

MALNUTRIZIONE MALNUTRIZIONE SELETTIVASELETTIVA

(sindromi carenziali)

�Da Deficit Di Vitamine

�Da Deficit Di Sali Minerali

�Da Deficit Di Oligoelementi

�Da Altre Cause Nutrizionali

MALNUTRIZIONE GLOBALE MALNUTRIZIONE GLOBALE O OBESITAO OBESITA ’

� Aumento dell’Apporto Calorico

MALNUTRIZIONE SELETTIVAMALNUTRIZIONE SELETTIVA(sindromi carenziali)

� Eccessiva o Abnorme Assunzione Di Vitamine, Sali Minerali o Altri Nutrienti

Malnutrizione

Valutazione dello stato nutrizionale

Lo stato nutrizionale è indagabile tramite lo studio:

- della composizione corporea- del bilancio energetico- della funzionalità corporea

E’ il migliore indicatore a lungo terminedello stato nutrizionale poiché riflette la

disponibilità pregressa di nutrienti.

Composizione Corporea

I compartimenti corporei

P

e

s

o

Massa

magra

(85%)

Massa

grassa

Acqua

(60%)

Proteine

(20%)

2/3 IC

1/3 EC

Minerali (6%)

Glicogeno (1%)Massa

grassa

COME MISURARE

�Indicatori di facile impiego�Accessibili a vari operatori�Indipendenti dalla patologia�Ripetibili nel tempo�Attendibili (sensibili e specifici)�Economici

( L.Zoni, 2002)

Metodi più accessibili

Antropometria

Bioimpedenzometria

Metodi meno accessibili

Bod pod DEXA

Pesata Idrostatica

Antropometria: Gli strumenti

•• BilanciaBilancia

•• StadiometroStadiometro

•• PlicometroPlicometro

•• Metro flessibileMetro flessibile

•• AntropometroAntropometro

•• Calibro osseoCalibro osseo

I punti di forza dell’antropometria

• Assenza d’invasività

• Portabilità

• Semplicità d’esecuzione

• Basso costo

• Disponibilità di valori di riferimento

VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA “MINIMA” CONSIGLIATA

• Peso (BW)• Statura (BH)• Circonferenza del braccio (AC)• Circonferenza della vita (WC)• Circonferenza dei fianchi (HC) • Plica tricipitale (TSF)• Plica sottoscapolare (SSF)

La misurazione consente di calcolare:

• indice di massa corporea o BMI (body mass index)

• aree muscolari ed adipose del braccio (AMA, arm

muscle area; AFA, arm fat area)

• rapporto vita fianchi (WHR, waist-hip ratio)

• misurazione dei diametri e calcolo della taglia corporea

• misurazione delle lunghezze segmentali

Misurazione di BW

• Bilancia a bascula od elettronica.• Solo biancheria intima.• Peso distribuito uniformemente

sui piedi. • Approssimare la misura a 0.1 kg.• Nell’ infante e nel soggetto

incapace di mantenere la posizione eretta, utilizzare le bilance apposite.

Misurazione di BH

• Soggetto scalzo o calze leggere; solo biancheria intima.

• Piedi formanti angolo di 60°.• Capo nel piano orizzontale di

Francoforte; braccia ai lati del corpo, con il palmo delle mani rivolto verso le cosce.

• Scapole e natiche a contatto con la barra di misurazione.

• Effettuare la misurazione al termine di un’ inspirazione profonda.

• Approssimare la misura a 0.1 cm.

Valutazione antropometrica in adulti portatori di handicap

Misurazioni possibili:- Ampiezza gomito- Lunghezza gamba- Plica tricipitale- Plica sottoscapolare- Plica polpaccio- Circonferenza braccio- Circonferenza polp.

- Area muscolare braccio- Area muscolare polpaccio- Area adiposa braccio- Area adiposa polpaccio

BMI =BW (kg)

BH2 (m2)

Indice di massa corporea

BW = peso corporeo (body weight)BH = statura (body height)

Classificazione BMI (kg/m2) Rischio di complicanze

Sottopeso <18.5 Basso (aumento rischio altri problemi)

Normopeso 18.5-24.9

Sovrappeso >25 Medio

Pre-obeso 25-29.9 Aumentato

Obeso classe I 30.0-34.9 Moderato

Obeso classe II 35.0-39.9 Severo

Obeso classe III >40 Molto severo

BMI e diagnosi di sovrappeso nell’adulto (WHO, 1997)

BMI: indice prognostico

Prospective Studies Collaboration, Lancet. 2009 March 28; 373(9669): 1083–1096.

Incremento ponderale ideale in gravidanza:

L’aumento atteso è proporzionaleal IMC pregravidico :

18.5 < IMC < 19.9 12.5 - 18 Kg20 < IMC < 24.9 11.4 - 16 Kg

IMC > 25 7 - 11.4 Kg

Peso corporeo desiderabile• Partendo dal valore dell’IMC:

PESO DESIDERABILE = IMC DESIDERABILE* x ALTEZZA (m 2)

* IMC DESIDERABILE: valore minimo 18,5 x h 2

valore medio 22 x h 2

valore massimo 25 x h 2

• Formula di Broca:M altezza (cm) – 100F altezza (cm) – 104

• Formula di Lorenz:M h (cm) – 100 – (h (cm) – 150 / 4)F h (cm) – 100 – (h (cm) – 150 / 2)

Le circonferenze piùfrequentemente utilizzate

Circonferenza Sito di misurazione

Braccio Altezza del punto medio tra acromion ed olecrano

Vita Minor circonferenza del tronco.

Fianchi Massima circonferenza dei fianchi.

Radice coscia Solco gluteale.

Callaway CW, et al. Manuale di riferimento pe la standardizzazione antropometrica.(ed italiana a cura di Battistini N. e Bedogni G). Milano: EDRA; 1992. p.51-65

Circonferenze

• Indicatori trasversali delle dimensioni dei segmenti corporei

• Associazione col rischio di malattiaindipendentemente dal BMI.

• Indispensabili per seguire le modificazioni loco-regionali dell’adiposità.

Valutazione clinica degli indici antropometrici

Waist circumference

Waist circumference is a surrogate marker ofvisceral fat

Lean et al, 1998

Men > 102 cm> 102 cmincreasedincreased riskrisk

Women> 88 cm increased risk

WC = circonferenza vita (waist circumference)HC = circonferenza fianchi (hip circumference)

WHR =WC (cm)HC (cm)

Rapporto vita-fianchi

Rapporto c. vita/c. fianchi (WHR)

WHR Rischio

Uomo > 1.0 aumentato

Donna >0.85 aumentato

• La topografia della FM è più importante della sua quantità assoluta nel determinare il rischio di malattia.

• Il grasso viscerale è più importante di quello sottocutaneo nel determinare il rischio di malattia .

• Il WHR è un indicatore della topografia del grasso corporeo che predice le complicanze del sovrappeso spesso meglio del BMI .

Applicazioni del WHR

PlicometriaConsiste nel misurare lo spessore del pannicolo adiposo sottocutaneo in diversi siti del corpo.

In cosa consiste� Lo spessore del pannicolo adiposo sottocutaneo (pliche), attraverso equazioni di predizione, consente di stimare la quantità di tessuto adiposo corporeo totale.

� Si risale al valore di densità corporea utilizzando equazioni estremamente elaborate che cambiano in funzione del target di popolazione da esaminare

Come misurare

�Afferrare il Plicometro tra il pollice e l’indice della mano destra

�Sollevare la plica 1 cm. sopra il punto da misurare, con il pollice e l’indice della mano sinistra: più è spesso il pannicolo adiposo, più grande sarà la separazione tra le dita che trattengono la plica

�Mantenere lo spessore sollevato durante il rilevamento

�Posizionare le estremità del Plicometro in maniera perpendicolare alla plica

Come misurare

� Svolgere almeno un minimo di 2 rilevazioni per ogni plica sempre a circuito

� Non misurare le pliche subito dopo un allenamento, perché le variazioni dei fluidi potrebbero incidere nella valutazione

� Perché la misurazione sia attendibile, il tecnico esecutore deve avere una esperienza di almeno 50-100 plicometrie

� Utilizzare equazioni differenziate a seconda della persona che si sta misurando

� Utilizzare Plicometri referenziati in letteratura

� Seguire con estrema attenzione la descrizione dei punti anatomici per la rilevazione delle pliche

Pliche

• Indicatori obiettivi del grasso sottocutaneo

• Associazione col rischio di malattiaindipendentemente dal BMI.

• Indispensabili per seguire le modificazioni loco-regionali dell’adiposità.

• La plica di un arto e la circonferenza corrispondente vengono utilizzate nel calcolo delle aree muscolo-adipose degli arti.

Le pliche più frequentemente utilizzate

Plica Sito di misurazione

Tricipitale Faccia posteriore del braccio in corrispondenza del punto medio di una linea tracciata tra il margine laterale del processo coraco-acromiale della scapola e il margine inferiore del processo olecranico dell’ ulna.

Bicipitale Faccia anteriore del braccio 1 cm al di sopra del punto contrassegnato per la misurazione della plica tricipitale, su una linea verticale che congiunge il margine anteriore dell’acromion e il centro della fossa antecubitale.

Sottoscapolare Linea diagonale a inclinazione infero-laterale, a 45° rispetto al piano orizzontale.

Sovrailiaca Linea medio-ascellare, immediatamente al di sopra della cresta iliaca, a 45° rispetto al piano orizzontale.

Addominale Un cm al di sotto e 3 cm di lato all’ ombelico.

Coscia (anteriore) Faccia anteriore della coscia in corrispondenza del punto medio di una linea tracciata tra la piega inguinale e il margine prossimale della rotula.

Harrison GG, et al. Manuale di riferimento per la standardizzazione antropometrica. Milano: EDRA; 1992. P. 51-65

Impiego degli indicatori antropometrici dello stato nutrizionale

Percentile2SF

Stato adiposo0.0 – 5.0 Magrezza

(Lean)

5.1 – 15.0 Adiposità inferiore alla media(Below average)

15.1 – 75.0 Adiposità nella media(Average)

75.1 – 85.0 Adiposità superiore alla media(Above average)

85.1 – 100.0 Adiposità eccessiva(Excess fat)

2SF = sommatoria della plica tricipitale e sottoscapolare

Frisanco A. Anthropometric standards for the assessment of Growth and nutritional status. Ann Arbor: The University of Michigan press; 1990

Antropometria e stato di salute

2SF compresi tra l’85.1° e il 100.0°percentile dimostrano un aumentato rischio di ipertensione e dislipidemie(studio NHANES)

WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO; 1998

Circonferenze e pliche: usi

• unitamente per il calcolo delle aree muscolo-adipose degli arti

• come indicatori del rischio di malattia

• all’interno di equazioni predittive della FM

• come tali, per stabilire il grado di adiposità-magrezza(pliche )

• AMA = area muscolare del braccio (AMA, armmuscle area)

• AFA = area adiposa del braccio (AFA, arm fatarea)

Vengono calcolate dalla plica tricipitale e dalla circonferenza del braccio assumendo che questo abbia una sezione

circolare.

Aree muscolo-adipose dell’arto superiore

Plicometria e FM• la predizione della FM dalle pliche si basa

sull’esistenza di una relazione tra lo spessore del grasso sottocutaneo e la quantità totale di grasso nell’organismo

• l’aggiunta delle circonferenze tra i predittori può migliorare la predizione della FM

• le equazioni sono sempre popolazione-specifiche e raramente accurate nel singolo individuo (come per tutte le tecniche indirette di valutazione della composizione corporea)

Iter per la valutazione dello stato nutrizionale

ANAMNESI ed ESAME OBIETTIVO

� ANAMNESI FISIOLOGICA, FAMILIARE, PATOLOGICA� ANAMNESI ALIMENTARE

APPORTI DI ENERGIA E NUTRIENTI

� STORIA DIETETICA� INDAGINI PER RICORDO O PER REGISTRAZIONE� CONTROLLO DIRETTO DEI CONSUMI

INDICI ANTROPOMETRICI�PESO

�ALTEZZA

�INDICE DI MASSA CORPOREA

�AREA MUSCOLARE DEL BRACCIO

�PLICHE CUTANEE

�CIRCONFERENZE

INDICI BIOCHIMICI�GLICEMIA, TRIGLICERIDEMIA, COLESTEROLEMIA TOT, LDL, HDL

�ALBUMINA

�TRANFERRINA

�PROTEINA LEGAMTE IL RETINOLO (RBP)

�PREALBUMINA

�IPEROMOCISTEINEMIA

� CREATININA

� INDICE CREATININA-ALTEZZA

INDICI IMMUNOLOGICI�CONTA DEI LINFOCITI TOTALI

Glicemia v.n. 70 - 110 mg/dlaumento rischio insorgenza Diabete a

rischio cardiovascolare

Trigliceridemia v.n. 30 – 200 mg/dl dieta non equilibrata, con alto apporto

di zuccheri e grassi o alto consumo di alcolici

Colesterolemia tot v.n. 130 - 200 mg/dlaumento rischio cardiovascolareriduzione del 25% nell’ultimo anno

indice di malnutrizione proteico calorica

Colesterolemia LDL v.n. 60 - 175 mg/dlaumento rischio cardiovascolare

Colesterolemia HDL v.n. > 65 mg/dl (D) - > 55 mg/dl (U)aumento rischio cardiovascolare

INDICI BIOCHIMICI

Esami di I livello nella valutazione di condizioni di malnutrizione per difetto o eccesso

Albumina Emivita 20 giorni, bassi livelli circolantisono in grado di predire l’aumentatorischio di sviluppare complicanze

Transferrina Emivita 8 giorni, bassi livelli circolantiindicano un aumento del rischio di sepsi.Concentrazione influenzata da fattori non nutrizionali

RBP Emivita 10-12 ore, indice sensibile dellostato nutrizionale e della risposta allaterapia nutrizionale

Prealbumina Emivita 2-3 giorni, malnutrizione proteicocalorica ↓livelli circolanti ↑terapianutrizionale

Creatinina Livelli plasmatici e urinari proporzionalialla massa muscolare, dipendono dalcontenuto proteico della dieta e dalla fun. renale

Indice C/A Indice di perdita della massa muscolare

Iperomocisteinemia Indicatore di carenza nutrizionale di folati, vitamina B6, vitamina B12

PRINCIPALI INDICATORI BIOCHIMICI DIMALNUTRIZIONE PER DIFETTO

Entità della malnutrizione

Valori normali Lieve Moderata Grave

Albumina (g/L) 3.5-4.6 3-3.4 2.5-2.9 <2.4

Prealbumina (mg/ dL)

22-50 18-21 10-17 < 10

Transferrina (mg/dL)

220-350 150-200 100-149 < 100

RBP (mg/dL) 3-6 2.5-2.9 2.1-2.4 < 2.1

Indice C/A (%) 100 99-80 60-79 < 60

Valutazione del bilancio proteico

INDICI IMMUNOLOGICI

Conta dei linfocititotali

Malnutrizione

1500-1800/mm3 malnutrizione lieve

900-1500/mm3 malnutrizione moderata

≤ 900/mm3 malnutrizione grave

Immunocompetenza Ipersensibilità cutanea ritardataIndice morbilità e mortalità

VSN - Livello Operativo

Stato Nutrizionale

Composizione Corporea

Funzioni Corporee

Bilancio Energetico

Stato di Salute

VariabilePsico-sociale

ConclusioniLo studio della stato nutrizionale nell’intervento dietetico

è di ausilio per:

1. inquadrare appieno la relazione tra stato nutriziona le e stato di salute nell’uomo

2. comprendere i meccanismi che regolano eventi fisio logici e fisiopatologici

3. stabilire il grado di adiposità – magrezza, idratazion e, mineralizzazione come indicatori di rischio di malatti a sia nel singolo soggetto che studi epidemiologici

4. personalizzare intervento dietetico sui reali bisogni del paziente e monitorarne l’efficacia

Grazie per l’attenzione