Post on 06-Feb-2018
Modello 1
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE AL CORSO Conseguimento dellautorizzazione per lacquisto, la conservazione e lutilizzo dei prodotti
fitosanitari (conseguimento patentino)1
Allo STAPA CePICA
di ___________ Il sottoscritto_____________________________________________________________ Nato a ____________ il ___________ Codice Fiscale ________________________ Residente a _________________ via ____________________________________________ Cap __________ tel ___________________ Titolo di studio ________________________
CHIEDE di partecipare al corso per il Conseguimento dellAutorizzazione per lacquisto, la conservazione e lutilizzo dei prodotti fitosanitari classificati molto tossici, tossici o nocivi ai sensi del D.P.R. n. 290/2001 (conseguimento patentino)
e
il rilascio a seguito di valutazione positiva al termine del corso dellautorizzazione per lacquisto, la conservazione e lutilizzo dei prodotti fitosanitari classificati molto tossici, tossici o nocivi ai sensi del D.P.R. n. 290/2001 (conseguimento patentino)
il rinnovo a seguito di valutazione positiva al termine del corso dellautorizzazione per
lacquisto, la conservazione e lutilizzo dei prodotti fitosanitari classificati molto tossici, tossici o nocivi ai sensi del D.P.R. n. 290/2001 (conseguimento patentino)
Si allega:
- Fotocopia documento di riconoscimento in corso di validit
Il sottoscritto dichiara, inoltre, ai sensi dellart.14 del D.lgs 30 giugno 2003 n. 196, di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati anche con gli strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e Data Il Dichiarante
1 Le richieste compilate in modo errato, incomplete o illeggibili e prive degli allegati non saranno prese in considerazione.
Protocollo
Modello 2
DOMANDA DI ESAME per l Autorizzazione per lacquisto, la conservazione e lutilizzo dei prodotti fitosanitari (conseguimento patentino)1
Allo STAPA CePICA
di ______________________
Il sottoscritto______________________________________________ Nato a _______________ il ______________ Codice Fiscale ________________________ Residente a __________________________ via __________________________________ Cap __________ tel ___________________ Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsit negli atti, richiamate dall'art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA Di essere in possesso del seguente titolo di studio
Laurea in chimica Laurea in medicina e chirurgia Laurea in medicina veterinaria Laurea in scienze biologiche
Laurea in farmacia Diploma in farmacia Diploma di perito chimico
Conseguito il __________________ presso ____________________________________________
CHIEDE il rilascio o rinnovo con esame dellautorizzazione per lacquisto, la conservazione e lutilizzo dei prodotti fitosanitari classificati molto tossici, tossici o nocivi ai sensi del D.P.R. n. 290/2001. Si allegano:
- Fotocopia documento di riconoscimento in corso di validit Il sottoscritto dichiara, inoltre, ai sensi dellart.14 del Dlgs 30 giugno 2003 n. 196, di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati anche con gli strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e Data Il Richiedente 1 Le richieste compilate in modo errato, incomplete o illeggibili e prive degli allegati non saranno prese in considerazione.
Protocollo
Modello 3
DOMANDA DI RILASCIO dell Autorizzazione per lacquisto, la conservazione e lutilizzo dei prodotti fitosanitari (conseguimento patentino)1
Allo STAPA CePICA di ______________________
Il sottoscritto-------------------------------------------------------------------------
Nato a ------------------------------- Codice Fiscale ---------------------------
Residente a ---------------------- via ------------------------------------------------------
Cap ---------------- tel -----------------------------------
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsit negli atti, richiamate dall'art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000
DICHIARA Di essere in possesso del seguente titolo di studio
Laurea in scienze agrarie e forestali Diploma di perito agrario Diploma di agrotecnico
Conseguito il-------------------- presso ---------------------------------------------------------
CHIEDE il rilascio o rinnovo dellautorizzazione per lacquisto, la conservazione e lutilizzo dei prodotti fitosanitari classificati molto tossici, tossici o nocivi ai sensi del D.P.R. n. 290/2001 Si allegano:
- Fotocopia documento di riconoscimento in corso di validit - n. 2 foto formato tessera
Il sottoscritto dichiara, inoltre, ai sensi dellart.14 del Dlgs 30 giugno 2003 n. 196, di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati anche con gli strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e Data Il Richiedente
1 Le richieste compilate in modo errato, incomplete o illeggibili e prive degli allegati non saranno prese in considerazione.
Protocollo
Marca da Bollo 14,62
Modello 3
Vista la documentazione, si autorizza il rilascio
Il Dirigente
firma del richiedente PATENTINO N. ____________________ RILASCIATO il _____________________
foto
Modello 4
DOMANDA DI RILASCIO dell Autorizzazione per lacquisto, la conservazione e lutilizzo dei prodotti fitosanitari (conseguimento patentino)1
Allo STAPA CePICA
di _____________
Il sottoscritto______________________________________________ Nato a _______________ il ______________ Codice Fiscale ________________________ Residente a __________________________ via __________________________________ Cap __________ tel ___________________
avendo frequentato il corso n._11/NA/12_______ per il Conseguimento dellAutorizzazione per lacquisto, la conservazione e lutilizzo dei prodotti fitosanitari classificati molto tossici, tossici o nocivi ai sensi del D.P.R. n. 290/2001 (conseguimento patentino) autorizzato dalla Regione Campania con la D.G.R. n. _______ del ________ e superato positivamente lesame finale, chiede il rilascio del patentino ai sensi del D.P.R. n. 290/2001
avendo superato positivamente lesame per lautorizzazione per lacquisto, la conservazione e lutilizzo dei prodotti fitosanitari classificati molto tossici, tossici o nocivi, chiede il rilascio del patentino ai sensi del D.P.R. n. 290/2001
Si allegano:
- 2 foto formato tessera Il sottoscritto dichiara, inoltre, ai sensi dellart.14 del Dlgs 30 giugno 2003 n. 196, di essere informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati anche con gli strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e Data Il Richiedente
1 Le richieste compilate in modo errato, incomplete o illeggibili e prive degli allegati non saranno prese in considerazione.
Protocollo
Marca da Bollo 14,62
Modello 4
Visto il verbale desame, si autorizza il rilascio
Il Dirigente
firma del richiedente PATENTINO N. ____________________ RILASCIATO il _____________________
foto
Mod_1_ISTANZA DI PARTECIPAZIONEMod_2_domanda con esameMod_3_domanda per esentiMod_4_Rilascio Patentino