Giornate mediche canturine15 ottobre 2016

Il reflusso gastroesofageoDott. Andrea Favara

UO Chirurgia Generale laparoscopica e mininvasivaOspedale di Cantu'

Mission impossible ?

Il reflusso gastroesofageo

DEFINIZIONEcondizione clinica caratterizzata da reflusso

di contenuto gastroduodenale nell’esofago

MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO

G.E.R.D.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (MRGE), È UNA CONDIZIONE ANOMALA PER LA QUALE IL CONTENUTO ACIDO DELLO STOMACO RISALE NELL’ESOFAGO,

CREANDO INFIAMMAZIONE E DANNO ALL’ESOFAGO

PROVOCANDO DISTURBI

INDUCENDO ESOFAGITE PEPTICA DA REFLUSSO.

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

• È UN DISTURBO MOLTO DIFFUSO DA ESSERE DEFINITO “LA MALATTIA DEL TERZO MILLENNIO” IN AUMENTO, PERCHÉ È CAMBIATO IL MODO DI MANGIARE E DI VIVERE.

• PIÙ LE DONNE CHE GLI UOMINI• LE PERSONE PIÙ COLPITE SONO TRA I 55 E I 64 ANNI• IL REFLUSSO È FREQUENTE NELLE DONNE IN GRAVIDANZA

E NEI NEONATI.• AUMENTA CON L’ETÀ: IN PARTICOLARE DOPO I 40 ANNI.

È UN DISTURBO PIÙ COMUNE NEL MONDO OCCIDENTALE DOVE RIGUARDA IL 10-40% DI TUTTA LA POPOLAZIONE. IN ITALIA IL

DISTURBO È MOLTO COMUNE, COLPISCE CIRCA IL 30%.

Cibi piccantiMentaCaffèThè

AlcoliciPomodoro

AgrumiCioccolatoCibi fritti

UovaBanane

AglioCipolla

Bevande gasate

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

EDUCAZIONE

G.E.R.D.

ETIOLOGIA

GERD: patogenesi multifattoriale

Rilasciamenti transitori ed inappropriati del LESIpotonia del LESRidotta clearance esofageaDiminuita resistenza della mucosa esofagea

Ritardato svuotamento gastricoIncoordinazione motoria gastro-duodenale (reflusso biliare)

Fattori esofagei Fattori gastrici

Discinesia colecisticaIncoordinazione motoria intestinaleSIBO/CBOPatologie del colonPatolgie del rachide

Altri fattori

FARMACI IN GRADO DI RIDURRE LA PRESSIONE BASALE DEL L.E.S.

TEOFILLINA E DERIVATICALCIO-ANTAGONISTIANESTETICI GENERALI

PROGESTERONEANTIDEPRESSIVI E BENZODIAZEPINEANTICOLINERGICI

DOPAMINA E DERIVATINITRATI

FARMACI LESIVI PER LA MUCOSA ESOFAGEA

F.A.N.S.SALI DI FERROTETRACICLINECHINIDINAPOTASSIO

Diagnosi

Clinica : anamnesiSintomi tipiciSintomi atipici e/o di allarme

StrumentaleEndoscopia (biopsie?)Esame Rx con mezzo di contrasto esofago-gastricoPh- impedenziometria delle 24 oreManometria

SINTOMI GRAVI

SINTOMI LIEVI

SINTOMI SALTUARI

 

                                                                                                                                                                                             

 

Gastroscopiatransnasale

Sedazione endovenosa

Manometria esofagea

permette l’analisi dettagliata della motilità del corpo esofageo, fornendo in questo modo indicazioni circa il tipo di plastica più appropriata.misura la pressione basale e sotto stress del LES, la sua lunghezza intraddominale e totale.

pH-metria esofagea delle 24 ore

permette di identificare una anomala esposizione del lume esofageo ad acidi o alcali.fornisce indicazioni quantitative circa numero e durata degli episodi di reflusso.risulta insostituibile nello svelare il reflusso notturno.score di De Meester

Ernia iataleEsofagite eosinofilaNeoplasiaDolore toracico cardiacoDispepsia funzionaleDiscinesie

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.

Diagnosi differenziale !

REFLUSSO GASTROESOFAGEO

SINTOMITIPICI: CARATTERISTICI DELLA MALATTIA E SPESSO PRESENTI.

ATIPICI: NON SEMPRE PRESENTI E PIÙ DIFFICILI DA ASSOCIARE AL REFLUSSO.

SINTOMI

ESOFAGEI EXTRAESOFAG

EI

SINTOMI ESOFAGEI

TIPICIPIROSI

RIGURGITO

ATIPICIDISFAGIA

ODINOFAGIADOLORE TORACICO

SIMILANGINOSO

SINTOMI EXTRAESOFAGEI

OROFARINGEILARINGEI

POLMONARI

Modifica gli stili del testo dello schemaSecondo livello

Terzo livelloQuarto livelloQuinto livello

TIPICIBRUCIORE DI STOMACO O DOLORE ALLA BOCCA DELLO STOMACO: PIROSI INTERMITTENTE E IRRADIATO AL COLLO, LUNGO LO STERNO SIMULANDO UN DOLORE CARDIACODI SOLITO DOPO I PASTI QUANDO IL PAZIENTE SI SDRAIA, SI PIEGA IN AVANTI

Reflusso Gastroesofageo

TIPICI1.RIGURGITO ACIDO SENZA SFORZO, NON SI ASSOCIA A NAUSEA,

AMARO IN GOLA, ERUTTAZIONI.

2.DISFAGIA

3.IPERSALIVAZIONE:IL MATERIALE RIGURGITATO ARRIVA IN GOLA E STIMOLA LA SECREZIONE DI SALIVA CHE CONTIENE BICARBONATO PER NEUTRALIZZARE L’ACIDO RISALITO.

Reflusso Gastroesofageo

ATIPICI1.TOSSE CRONICA IL MATERIALE RISALITO IN GOLA ENTRA NELLE

VIE RESPIRATORIE E LE INFIAMMA SPECIE DI NOTTE.

2.DOLORE TORACICO CHE COINVOLGE COLLO E SPALLE 20-30% DEI CASI SIMULA UN DOLORE CARDIACO.

Reflusso Gastroesofageo

ATIPICI:1.ODINOFAGIA: SVEGLIARSI CON IL MAL DI GOLA, SENZA CAUSA

APPARENTE

2.SINTOMI RESPIRATORI: ASMA, BRONCHITE CRONICA, BRONCOPOLMONITI RICORRENTI CIRCA L’80% DEI PAZIENTI CON ASMA NON ALLERGICO SOFFRE ANCHE DI REFLUSSO GASTROESOFAGEO.

3.SINTOMI ORL: LARINGITI, RAUCEDINE, ALITOSI.

Reflusso Gastroesofageo

Odinofagia

Disfagia

Vomito

Sanguinamento

Calo ponderale

Allarme

Sintomi d’allarme

Ernia Iatale

brachiesofago paraesofagea da scivolamento

Ernie iatali

G.E.R.D. ED ERNIA IATALE

•L’ERNIA IATALE È FREQUENTE NELLA POPOLAZIONE GENERALE•È PRESENTE NEL 60% DEI PAZIENTI CON ESOFAGITE DA REFLUSSO•SOLO IL 10% DEI PAZIENTI CON ERNIA IATALE LAMENTA SINTOMI DA REFLUSSO

•CIRCA IL 60% DEI PAZIENTI CON SINTOMI TIPICI E REFLUSSO PATOLOGICO DOCUMENTATO, PRESENTA UNA LESIONE CONCOMITANTE DELLA MUCOSA ESOFAGEA•OLTRE IL 30% DEI PAZIENTI CON ESOFAGITE PRESENTA SINTOMI ATIPICI

G.E.R.D. ED ESOFAGITE

Prevalenza dell’esofagite da reflusso nei paesi occidentali

• Pazienti sottoposti a EGDS • Variabilità 0,5 - 22,8 %.

da: Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

Morelli-Fiorucci 2000

Il problema dell‘esofagite

I°GRADO II° GRADO III° GRADO

Esofago di BarrettArea di metaplasia gastrica

Esofagite da reflusso

EmorragiaPerforazione

Stenosi esofagea (10-20%)Ulcere (5%)Esofago di Barrett (10-20%)Adenocarcinoma esofageo

Esofagite:complicanze

Acute

Croniche

Esofago di Barrett

Sostituzione dell’epitelio squamoso esofageo con mucosa di tipo colonnare al di sopra del cardias anatomico (metaplasia intestinale con epitelio specializzato)

Fenomeno di adattamento della mucosa esofagea allo stimolo cloridro-peptico cronico secondario a reflusso gastro-esofageo

Riscontro endoscopico di Barrett : 1–2%

Riscontro di Barrett in caso di diagnosi di GERD: 10–15%

Maggior frequenza nei maschi di razza bianca

Incrementa il rischio di cancro esofageo da 50 a 100 volte

Esofago di Barrett: epidemiologia (Europa/USA)

Barrett e adenocarcinoma

Incidenza annuale di Adenok su Barrett 1 – 1,8%Incidenza annuale di Adenok nella popolazione Generale negli stessi paesi e di pari età 0,02%

Incidenza di Adenok su Barrett ( studi retrospettivi) 1/441Gruppo Operativo Studio Precancerosi Esofago 1995

Obiettivi della terapia

Controllo dei sintomi

Ripristino della qualità di vita

Guarigione delle lesioni endoscopiche

Prevenzione delle recidive e complicanze

PPI Anti-H2

Modifiche dello stile di

vita

Procinetici e farmaci

motilizzanti

Antiacidi e alginato

Chirurgia

Opzioni

Terapia

Riduzione di peso

Stop al fumo

Basso consumo di sostanze pro-

reflusso (es. alcool, caffè, cioccolata,

menta…)

Sollevamento della testata del

letto

Valutare modifiche farmacologiche(es. Teoflllina, anticolinergici)

Stile di vita

Pasti piccoli,non mettersi a

letto subito dopo I pasti, ridurre I

cibi grassi

Norme comportamentali

PPI Anti-H2

Modifiche dello stile di

vita

Procinetici e farmaci

motilizzanti

Antiacidi e alginato

Chirurgia

Opzioni

Terapia

Innalzano il pH del contenuto gastricoRapido sollievo dei sintomi di lieve entitàPoco efficaci per la terapia di esofagite da GERDEffetti collaterali:

Accumulo nei pazienti con insufficienza renaleSindrome alcalinizzante (ad alte dosi)StipsiDiarrea

Antiacidi da contatto

Incrementano il tono del LES e accellerano lo svuotamento gastricoAgiscono sul sintomo pirosi ma non guariscono l’esofagite sottostanteLa Cisapride e’ stata tolta dal commercio per effetti collaterali cardiologiciQuelli presenti in commercio (Domperidone, Metoclopramide) sono generalmente poco efficaci o con effetti collaterali

Procinetici

Inibiscono la stimolazione istaminica della cellula parietale gastrica, riducendo la secrezione acidaInizio d’azione ritardato ma di più lunga durata rispetto agli antacidiPiu’ potenti degli anticidi sia sui sintomi che sulle lesioni

RANITIDINA, FAMOTIDINA, CIMETIDINA..

Antagonisti dei recettori H2 (Anti-H2)

OmeprazoloLansoprazoloPantoprazoloRabeprazoloEsomeprazolo

Inibitori della pompa protonica (PPI)

L = lansoprazolo P = pantoprazolo O = omeprazolo R = rabeprazoleo

% di guarigione dell’esofagite con i diversi PPI

Thomson, Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 482–93.

Petite et al. L30/O20

Castell et al. L30/O20

Mee et al. L30/O20

Mulder et al. L30/O40

Mossneret al. P40/O20Corinaldesi et al. P40/O20

Hotz et al. P40/O20Vicari et al. P40/O20

Thjodleifsson et al. R20/O20

Dekkers et al. R20/O20

Pazienti guariti a 8 settimane (%)

30 = 30 mg/die, 20 = 20 mg/die, 40 = 40 mg/die

0 20 40 60 80 100

PPI Anti-H2

Modifiche dello stile di

vita

Procinetici e farmaci

motilizzanti

Antiacidi e alginato

Chirurgia

Opzioni

Terapia

Reflusso sintomatico ed evidenza manometrica di difetto meccanico del SEI in caso di 'fallimento' della terapia medica

Complicanze della MRGEesofagite persistente stenosi esofago di Barrett inalazione ricorrente

Incapacità o rifiuto del paziente di assumere cronicamente farmaci

Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo:Indicazioni alla chirurgia

Terapia ChirurgicaCOSTITUZIONE DI UN GRADIENTE

PRESSORIO FRA ESOFAGO E STOMACOUTILIZZANDO UNA PARTE DEL FONDO

GASTRICO CHE VIENE AVVOLTOCOMPLETAMENTE O PARZIALMENTE

ATTORNO ALL’ESOFAGO ADDOMINALE

Nissen 1956: la plicatura del fondo gastrico attorno all’esofago distale è in grado di correggere il

reflusso gastro-esofageo.

Terapia chirurgica della GERD

Riduzione dell’ernia

Jatoplastica

Fundoplicatio

TERAPIA CHIRURGICA

Dallemagne e Geagea 1991

Fundoplicatio sec. Nissen laparoscopica

Linee Guida AGAAmerican Gastroenterological Association

La chirurgia antireflusso, eseguita da un chirurgo esperto, è un opzione di mantenimento in pz con GERD ben documentata

La chirurgia è superiore rispetto a Omeprazolo 20 mg e paragonabile ad Omeprazolo 40-60 mg nel trattamento della GERD a 3 anni

La presenza di reflusso alcalino sta emergendo come un indicazione addizionale alla chirurgia

American Journal of Gastroenterology 1999

Buoni risultati solo su - pazienti con tracciato pH-metrico/24h patologico - pazienti con anomalie manometriche a livello del

LES - pazienti con adeguata motilità a livello del corpo

esofageo

Studio funzionale pre e postoperatorio

Profonda soppressione della secrezione acida

Dilatazione endoscopica: necessarie più sedute per alto tasso di recidive

Stenosi esofagea

Soppressione acida

Sorveglianza endoscopico/istologica

Ablazione (elettrocauterizzazione, laser o terapia fotodinamica)/EMR in combinazione con terapia di soppressione

Resezione esofagea distale

Esofago di Barrett

ASMA BRONCHIALE Quando sospettare l’origine esofagea

Insorgenza prevalentemente notturnaAssociazione con sintomi esofagei tipici ed atipiciInsorgenza in periodi stagionali non associati a pollinosiPrima insorgenza in età adultaAssociazione con obesità

MRGE E ASMAPrevalenza di lesioni esofagee in 186 pazienti

asmatici

Lesioni Esofagee

113 Paz.

10 Paz.15 Paz.

48 Paz.

Sontag SJ 1999

 

                                                                                                                                                                                             

 

È men male l’agitarsi nel dubbio che il riposar nell’errore (A.Manzoni)

Il dubbio è l’inizio della conoscenza (Cartesio)

Chi più sa, più dubita (E.S.Piccolomini) 

Dubitare di se stesso è il primo segno di intelligenza (Onetti)

MRGE 2016 LE NOVITÀ

Grazie

 

                                                                                                                                                                                             

 

Ottime notizie: non ha ernia hiatale, nessuna esofagite,

acalasia, stenosi, ulcerazioni, esofago di Barrett,

adenocarcinoma, cancro squamoso

dell’esofago,esofagite eosinofila, da candida, da

caustici…

 

                                                                                                                                                                                             

 

Sarà…ma io ho certi

bruciori...

Ottime notizie: non ha ernia hiatale, nessuna esofagite,

acalasia, stenosi, ulcerazioni, esofago di Barrett,

adenocarcinoma, cancro squamoso

dell’esofago,esofagite eosinofila, da candida, da

caustici…

..NON SOLO GERD:ESOFAGITE EOSINOFILA

Definizione

Patologia infiammatoria idiopatica dell’esofago (tipo Th2) con infitrazione di eosinofili intraepiteliali

Epidemiologia

La più frequente sindrome eosinofila primitivaPrevalenza/incidenza sconosciuteColpisce specie i maschiPicco di insorgenza: 20-40 aa

ClinicaAdulti: - disfagia x cibi solidi, vomito, dolore

- spesso associata ad allergie respiratorie

Bambini: - disfagia x cibi solidi, dolore toraco-addominale

- vomito, ritardo di crescita- spesso associata ad allergie alimentari

Diagnosi: Istologica!!

Minimo eritema, lesioni sporadiche rilevate biancastreInfiltrato costituito da eosinofili (>24 x campo) e mastocitiProcesso infiammatorio limitato al solo esofagoEsclusione di cause secondarie di ipereosinofilia

ESOFAGITE EOSINOFILA

ESOFAGITE EOSINOFILA – IPOTESI ETIOLOGICHE

PATOLOGIA ALLERGICA?

Atopia presente nel 50-80% dei pazienti con EE (coesistenza di dermatite atopica, rinite allergica, asma bronchiale, positività

prick-tests, IgE antigene-specifiche)

Eosinofilia (X 2) nel 10-50% degli adulti e nel 20-100% dei pz. pediatrici

Citokina IL-13 nel 50% dei pz. adulti

Straumann - Gastroenterology 2003

Endoscopic grading of theprimary eosinophilic esophagitis

TerapiaLimitata a casi sintomatici

Forme non stenosanti:-corticosteroidi topici e/o sistemici-anti-leucotrienici-dieta da eliminazione di proteine

Forme stenosanti:-dilatazione meccanica

TERAPIA DELL’ESOFAGITE EOSINOFILA