Fratture nei bambini

Ringraziamenti a F. Chotel

In flessione Fratture a panetto di burro Fratture a legno verde Fratture complete

Tipi di fratture nei bambini

Fratture a legno verde

Descrivete la manovra di riduzione di una frattura a legno verde dell’avambraccio ?

• Imprimendo un movimento inverso a quello che ha determinato la frattura • Necessità di iper-correggere la frattura per ottenere un buon allineamento• Non rompere la cerniera osteo-periostea per non perdere la stabilità del

focolaio• Riduzione seguita sistematicamente da un gesso

Descrivete la manovra di riduzione di una frattura a legno verde dell’avambraccio ?

Fratture a legno verde

Buona riduzione Riduzione insufficente

Esistono nei bambini delle fratture complete molto scomposte

(identiche a quelle degli adulti)

• IL trattamento ortopedico è la regola per le fratture diafisarie

• IL trattamento chirurgico è indicato quando la riduzione ortopedica è impossibile

• Non è possibile realizzare l’inchiodamento come negli adulti ,per la presenza delle cartilagini di accrescimento che non si devono danneggiare

• L’inchiodamento definito elastico, che utilizza dei piccoli chiodi che passano a distanza delle zone fertili, deve essere comunque preferito alle placche e viti

Fratture diafisarie

Inchiodamento elastico (Métaizeau)

Preservazione delle cartilagini di accrescimento

Proprietà meccaniche che favoriscono la consolidazione

Rimozione dopo 2 o 3 mesi

Fratture metafisarie

• Buona prognosi• Trattamento ortopedico• Rimodellamento • Sorveglianza dell’accrescimento

- Accrescimento iperstimolato

differenza di lunghezza

(trattamenti eccezionali con epifisiodesi alla fine della crescita)

– Asincronismo di accrescimento tibia-perone : varo-valgo

Fratture metafisarie basse di tibia (Gillespie)

• Flessione dorsale forzata

• Impattazione metafisaria anteriore

delle volte a panetto di burro

Bisogna Bisogna ingessare in ingessare in

equino!equino!

Gesso a 90° : scomposizione da impattazione

Frattura isolata della tibia Riduzione, consolidazione, valgo sviluppato in 6 mesi

Esempio di asimmetria tra la crescita della tibia e del perone

4 anni

Si può bloccare la crescita dal lato interno con delle cambre :correzione progressiva della deformazione in valgo

Dopo tre osteotomie successive per correggere il valgo ,epifisiodesi a 13 anni.

Tra gli elementi indicati che determinano la deformazione a livello di un callo vizioso diafisario in un bambino,indicate quali sono i meno

suscettibili alla correzione durante la crescita:

A L'angolazione sul piano frontale

B L’accorciamento

C Uno scivolamento o un difetto di rotazione

D L'angolazione sul piano sagittale

E La deformità a baionetta

Tra gli elementi indicati che determinano la deformazione a livello di un callo vizioso diafisario in un bambino,indicate quali sono i meno

suscettibili alla correzzione durante la crescita:

A L'angolazione sul piano frontale

B L’accorciamento

C Uno scivolamento o un difetto di rotazione

D L'angolazione sul piano sagittale

E La deformità a baionetta

Pulizia- lavaggio Stabilizzazione con F.E. di

Hoffmann Medicazioni in A.G. ogni 2 gg Riduzione rischi di

amputazione

Fratture esposte di III grado

4 anni

Esempio di possibilità di correzione spontanea del callo vizioso

Rimozione del fissatore : gesso, deformità Callo vizioso in varo

Esempio di possibilità di correzione spontanea del callo vizioso

25°

12°

Correzione spontanea quasi completa dal VIII al

XXX mese

Esempio di possibilità di correzione spontanea del callo vizioso

• Vita normale• Varo residuo discreto

dopo 30 mesi

Rimodellamento della frattura da rimodellamento in situ

e da ri-orientazione della fisi

Accrescimento asimmetico a livello della fisi

25°

2 ans

Accrescimeto iperstimolato

Seguire le strie «di arresto della crescita» o linee di Park e Harris

Fratture –Distacco epifisario

Traumatismi delle cartilagini di accrescimentoDistacchi epifisari-fratture di Salter ed Harris

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Tipo 4 Tipo 5

Cartilagini di coniugazione, placche di accrescimento

Aspetto delle cartilagini di accrescimento in radiologia e in RMN

Quali sono le caratteristiche radiologiche di un distacco epifisario del tipo I di SALTER ed

HARRIS ?

• Distacco per tutta la larghezza della cartilagine di coniugazione, senza fratture

• Distacco a volte non evidente, o modesto o completo con perdita di contatto

• Interposizione possibile del periostio, con instabilità persistente dopo riduzione

Quali sono le caratteristiche radiologiche di un distacco epifisario del tipo I di SALTER ed HARRIS ?

Tipo 1

Trattamento di una lesione del tipo 1 : fili percutanei

Riduzione manuale, controllo radiologico

Trauma in iper-estensione del

ginocchio

Assenza di problemi vascolari ma

disestesie al dorso del piede

Problemi cutanei alla faccia

postero-esterna del ginocchio 12 anni

Trazione assiale morbida sul ginocchio flesso fino a che l’operatore « riposiziona » l’epifisi in basso ed indietro

Correzione eventuale della traslazione laterale

Fratture in iper-estensione scomposte del ginocchio :

Stabilizzazione percutanea ascendente con fili

Dopo 5 settimane : rimozione dei fili

Tipo I : Trauma in iper-estensioneTipo I : Trauma in iper-estensione

Salter 1 della tibia in iper-estensione : Manovra di riduzione

Salter 1 della spalla

La riduzione necessita di un intervento chirurgico per la stabilizzazione con fili

Tipo 2 (40 %)

Interposizione possibile del

periostio

Tipo 2

Supinazione-flessione plantare Supinazione-rotazione esterna Pronazione-eversione-

RE

Nella caviglia, traumatismi differenti determinano delle lesioni specifiche

Salter 1

Salter 2

Salter 2

spiroidetrasversale

PEER

Riduzione per manipolazione

Presenza di instabilita’ => stabilizzazione con fli percutanei

Esempio di trattamento ortopedico per una frattura di PEER

Salter II con frammento interno, scomposizione secondaria dopo trattamento ortopedico:

stabilizzazione secondaria con fili

Tipo II : Trauma in valgo forzato

Tipo 3 (20 %)

Malleolo interno del tipo III con malleolo esterno del tipo I

Trattamento con una vite interna Epifisiodesi

Salter III Avvitamento

Ragazza di 15 anni

Esempio di un tipo III non evidente sulle radiografie semplici

Evidenziazione, con una rx grafia dinamica pre-operatoria in valgo forzato :

di una rottura del legamento collaterale interno

Tipo III : osteosintesi rispettando la fisi

IL tipo 4 della classificazione di distacco episario di SALTER-HARRIS

A E’ un distacco puro senza fratture

B E’ un distacco con una frattura di un piccolo frammento del lato epifisario

C E’ distacco parziale che si ferma a livello di una frattura che separa un piccolo frammento epifisario

D E’ una frattura che attraversa la cartilagine con un distacco

E Nessuna di queste definizioni è esatta

IL tipo 4 della classificazione di distacco episario di SALTER-HARRIS

A E’ un distacco puro senza fratture

B E’ un distacco con una frattura di un piccolo frammento del lato epifisario

C E’ distacco parzialeche si ferma a livello di una frattura che separa un piccolo frammento epifisario

D E’ una frattura che attraversa la cartilagine con un distacco

E Nessuna di queste definizioni è esatta

Tipo 4 (15 %)

Al momento di una rotazione esterna forzata, il legamento peroneo-tibiale antero-inf. provoca l’avulsione ossea corrispondente al nucleo di accrescimento (CDC) ancora aperto

Frattura di Tillaux

Riduzione ed osteosintesi percutanea

Trattamento chirurgico di una frattura di Tillaux

Utilizzazione di viti cannulate

Tipo 4

Trattamento chirurgico di una frattura di Mc Farland (Salter IV del malleolo interno)

• Necessita di una riduzione antomica• In caso di piccoli framenti: fili per stabilizzare• Un avvitamento diretto parallelo alla cartilagine di accrescimento

Tipo 1 al perone e tipo 4 alla tibia

Casi particolari della frattura triplanare obliqua della caviglia

Associazione dei tipi 2, 3 et 4

Frattura Triplanare

Frequenza : 6 % Gernersmidt : Tillaux /Triplanare : stadi differenti

di uno stesso trauma. Meccanismo in RE con il piede in supinazione Segni classici : carattristiche di Salter III su rx in

a.p. e e di Salter II sul cliché di profilo+/- frattura spiroide perone

Fratture a 2, 3, perfino 4 frammenti Importanza della TAC e della RMN pre-operatori

Differenti tipi di frattura triplanare

2 frammenti 3 frammenti 4 frammenti

13 anni, frattura triplanare

Triplanare interna extra-articolare : rara Gesso in eversione

Esempio di trattamento ortopedico per una frattura triplanare

IL trattamento è, a volte , chirurgico

• Fratture intrarticolari scomposte• Massimo 2 mm di spazio interframmentario

• Salter III o IV del tipo Tillaux o Triplanare,

Salter III del malleolo interno o frattura di Mc Farland

• Altre fratture dove la riduzione è stata insufficente

Triplanare a 4 frammenti

Tipo 5Contusione delle Cartilgini della Crescita

Non rilevabile alle rx

Rischio di epifisiodesi

Rx iniziali normali

Diagnosi retrospettiva per arresto della crescita

Fratture dell’astragalo

associate

Traumatismo in compressione (caduta dall’ alto)

Tipo 5

La diagnosi è retrospettiva in presenza di una epifisiodesi

Complicazioni delle fratture –distacchi epifisari

Precoci – Sindromi compartimentali– Complicazioni vascolari 10%– Complicazioni nervose 3%

Tardive – 20% instabilità e lesioni degenerative– 10% ritardi dlla crescita

• Rischio iniziale – Vascolare– Nervosi

• Rischio secondario– Epifisiodesi centrale

o periferica

Complicazioni dei distacchi epifisari del ginocchio

Doppler + +

Disturbi vascolari 

Fratture con grandi spostamenti: Salter IFratture con grandi spostamenti: Salter I

  Meccanismo in iperestensione Meccanismo in iperestensione

Tibia : 10% Tibia : 10%

Disturbi vascolari

Bilancio vascolare pre-op. preciso = medico-legale

Riduzione urgente :

-  Semplice scomparsa dei polsi arteriosi => osteosintesi e sorveglianza (ricomparsa dei polsi entro 24- 48 ore)

-   Piede ischemico prima della riduzione: allertare il chirurgo vascolare. Mancata rivascolarizzazione dopo riduzione=> Arteriografia sul tavolo chirurgico (Osteosintesi) poi riparazione vascolare per via posteriore

Disturbi nervosi 

Neuroprassia da stiramento

Manovre di riduzione delicate (soprattutto nelle trazioni in varo) Nessuna implicazione chirurgica immediata

Esplorazione chir ± riparazione se EMG tra i 3 e 6 mesi mostra velocitaà di conduzione debole o attività di denervazione dei muscoli distali

Esempio : Salter 1 del femore con grandi deformità + Salter 2 della tibia

Incidente di motociclistaFrattura non espostaPolsi presentiParalisi dello SPE

Bambino di 7 anni

Problemi concernenti danni dello SPE

Riduzione della fratturaRiduzione della frattura

FissazioneFissazione

Qualche segno di recupero a tre Qualche segno di recupero a tre mesimesi

Nessuna indicazione Nessuna indicazione chirurgica chirurgica

EMGEMG

Conseguenze dell’epifisiodesi

Epifisiodesi totale o parziale centrale– Eterometria senza disassiamenti– Al ginocchio : varo per all’ungamento del perone

Epifisiodesi periferica – Disassiazione in varo o valgo– In recurvato– In flessione

Eterometria nel 25 % dei casi– Epifisiodesi controlaterale– Allungamenti

Difetti di asse: 20%– Desepifisiodesi– Ostetomie

Fatture che determinano l’epifisiodesi

Trauma violento Apertura del focolaio di frattura Infezione Errori di trattamento

Riduzione forzata Osteosintesi inappropriata

13 anni

Sinistra Destra

Sinistra Destra

Disturbi della crescita Tentativo di desepifisiodesi ?

– Crescita residua > 2 anni– Importanza del ponte osseo <30 %

Supplemento di epifisiodesi ? – Secondo crescita residua

Tecnica di distrazione della fisi ?

Correzione dela lungezza ?– Ginocchio controlaterale secondo previsioni di

lunghezza

Osteotomia di raddrizzamento degli assi ?

Deformità differenti al ginocchio , risultato di una epifisiodesi parziale femorale distale

Gin. valgo Gin. varo Gin. recurvato Gin. flesso

Ginocchio valgo da Ginocchio valgo da epifisiodesi asimmetrica epifisiodesi asimmetrica

Osteotomia femorale di Osteotomia femorale di varizzazione alla fine della varizzazione alla fine della crescitacrescita

Epifisiodesi generata da un trauma della cartilagine di coniugazione della tibia

Normale Epifisiodesi anteriore : recurvato

Correzione di un recurvato con osteotomia di apertura anteriore

Nella classificazione dei distacchi epifisari di SALTER ed HARRIS, il tipo I si definisce con uno o parecchi dei caratteri seguenti

A Una frattura che accompagna il distacco

B La totalità della cartilagine di coniugazione è interessata

C Rischio d’interposizione del periostio in caso di grosse deformità

D L'assenza di disturbi della crescita

E Nessuna di queste definizioni è esatta

Nella classificazione dei distacchi epifisari di SALTER ed HARRIS, il tipo I si definisce con uno o parecchi dei caratteri seguenti

A Una frattura che accompagna il distacco

B La totalità della cartilagine di coniugazione è interessata

C Un rischio d'interposizione del periostio in caso di grosse deformità

D L'assenza di disturbi della crescita

E Nessuna di queste definizioni è esatta

FRATTURE DISTACCHI-EPIFISARI

A Sono frequenti entro 10 e 15 anni

B Possono essere seguite da pseudoartrosi

C Possono determinare disturbi della crescita

D Devono essere sempre operate per ottenere una perfetta riduzione

E Nessuna di queste definizioni è esatta

FRATTURE DISTACCHI-EPIFISARI

A Sono frequenti entro 10 e 15 anni

B Possono essere seguiti da pseudoartrosi

C Possono determinare disturbi delle crescita

D Devono essere sempre operate per ottenere una perfetta riduzione

E Nessuna di queste definizioni è esatta