E alla fine i Nefroni imboccano la Via del Paradiso …

I Trattamenti Sostitutivi della Funzione Renale

EMO-Dialisi

Dialisi Peritoneale

Funzioni normalmente svolte dai Reni

• Regolazione di- Bilancio Idrosalino:- Osmolarità dei liquidi corporei- Volume Plasmatico- Bilancio del potassio- Pressione Arteriosa- Equilibrio Acido-Base- Metabolismo Calcio-Fosforo• Produzione di Eritropoietina• Eliminazione Scorie Azotate

Quando Iniziare il Trattamento Dialitico ?(Terapia “Sostitutiva”)

• Insufficienza Renale Cronica avanzata (GFR= 5-6 ml/min, 10ml/min nei pazienti diabetici).

• Insufficienza Renale Acuta Ingestibile con la sola Terapia Medica

Cosa hanno in comune queste due condizioni ?1) Sovraccarico IdroSalino (con rischio di Edema Polmonare Acuto)2) Acidosi Metabolica (Ingestibile con la sola Terapia Medica)3) Iperpotassiemia(Ingestibile con la sola Terapia Medica) conseguente a

- Mancata Eliminazione- Acidosi Metabolica- Ipercatabolismo in corso di Insufficienz Renale Acuta

4) Pleuriti, Pericarditi e Gastriti5) IperAzotemia e Coma Uremico

Cosa hanno in comune queste due condizioni ?

1) Sovraccarico IdroSalino (con rischio di Edema Polmonare Acuto)

2) Acidosi Metabolica (Ingestibile con la sola Terapia Medica)

3) Iperpotassiemia(Ingestibile con la sola Terapia Medica) conseguente a- Mancata Eliminazione- Acidosi Metabolica- Ipercatabolismo in corso di Insufficienz Renale Acuta

4) Pleuriti, Pericarditi e Gastriti5) IperAzotemia e Coma Uremico

L’emodialisi

Il filtro per emodialisi

Sopravvivenza dei Pazienti in dialisi cronica

Prevalenti cause di morte:

•Mortalitá cardiovascolare causa il 50% dei decessi (rilevante peso delle comorbiditá)

•Le infezioni causano il 15-20% dei decessi

Spettanza di vita ridotta del 70% rispetto alla popolazione generale di pari etá.

Mortalità cardiovascolare in pazienti dializzati

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85

US popolazionemaschile

US popolazionefemminile

US popolazionemaschiledializzataUS popolazionefemminiledializzata

Lancet, July 8, 2000: 356Anni

100

1

0.1

0.01

10

Mort

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(%

)

L’accesso vascolare per emodialisi

•La fistola arterovenosa interna

•Il catetere venoso centrale

A: termino-terminale B: latero-terminale

C: latero-laterale D: latero-laterale terminalizzata

FAV alla tabacchiera anatomica (latero-terminale)

LE FISTOLE DISTALI

FAV alla Tabacchiera Anatomica (latero-terminale) FAV tipo Cimino-Brescia (1962)

latero-laterale (inizialmente descritta) latero-terminale

incisione più contenuta riduce iperaflusso

Fistola Transpalmare (termino-terminale)per recuperare la parte distale della radiale

durante l’era dello shunt oggi per ridurre la portata della FAV

Fistole Ulnari (utilizzate molto poco)

FAV alla Tabacchiera Anatomica (latero-terminale) FAV tipo Cimino-Brescia (1962)

latero-laterale (inizialmente descritta) latero-terminale

incisione più contenuta riduce iperaflusso

Fistola Transpalmare (termino-terminale)per recuperare la parte distale della radiale durante

l’era dello shunt oggi per ridurre la portata della FAV

Fistole Ulnari (utilizzate molto poco)

FAV al polso

o tipo Cimino-Brescia

LE FISTOLE PROSSIMALI

Modello base di FAV alla piega del gomito

Obiettivo: arterializzazione della vena

cefalica del braccio e potenziale

arterializzazione del tratto prossimale della

v. radiale superficiale dell’avambraccio

1. in latero-terminale con la v. mediana

basilica

2. in latero-terminale con una vena profonda

3. mediante lo stesso tipo di anastomosi con

la v. mediana cefalica

Complicanze Locali della FAV

• Ematoma

• Infezione

• Trombosi

• Psuedoaneurisma

• Danno da puntura iterativa nella stessa sede

• Stenosi Venose

• Aneurisma

TROMBOSI

• coagulazione intradialitica del circuito

• eccessivo aumento dell’ematocrito

• brusca ipotensione

• comparsa o accelerazione di uno stato di ipercoagulabilità

• presenza di una stenosi serrata nel versante venoso

“…Poiché ogni venipuntura comporta una

cicatrice e ogni cicatrice si trasforma in una

microzona di fibrosi, ne deriva che la parete

vasale perde le sue caratteristiche. La perdita di

elasticità tenderà a evolvere o in stenosi nel caso

di vasi piccoli o in sfiancamento”

Pseudoaneurisma: dilatazione della parete venosa.

CATETERE VENOSO CENTRALE +

COMPLICAZIONI

CATETERE VELENOSO CENTRALE

=

Evitabili inserzione

Trattabili gestione

InevitabiliReazione da corpo estraneo

InfezioneTrombosi

Fibrin sleeve

Errata incannulazione venosaMalposizionamento del tipErrata scelta del dispositivoAncoraggio inefficace

Correlate a: EventiComplicazioni

COMPLICAZIONI DEI CVC(Galli – VAS 4th Basic Multidisciplinary Access Course – Roma 8-9/11/2001)

Il CVC è un corpo estraneo

L’organismo non lo vuole accettare

La trombosi è il primo segno di “rifiuto” del

catetere

Sede di inserzione Posizione del tip Tempo di permanenza del catetere Trombofilia Materiali Patologie varie Non corretta gestione

Fattori che aumentano il rischio trombogeno

vena

cute

catetere

Fibrin sleeveTramite cutaneo Trombo

Lume

Soluzioni diinfusione

contaminate

Mani degli operatori sanitari

Disinfettanticontaminati

Microflora del paziente

Infezioniendogene

Diffusione dall’esterno

Diffusione per via ematogena

- -

PATOGENESI DELLE INFEZIONI

PUNTI DI ATTACCO e FONTI DI INFEZIONE PUNTI DI ATTACCO e FONTI DI INFEZIONE PUNTI DI ATTACCO e FONTI DI INFEZIONE

DIALISI PERITONEALE

Terapia sostitutiva dell’insufficienza renale terminale

che utilizza , per depurare il sangue, la membrana peritoneale

LIQUIDO DI DIALISI

Soluzione sterile costituita da:

acqua glucosio, sodio, cloro, potassio, calcio, magnesio, lattato.

Soluzioni alternative:

icodestrina, bicarbonato-lattato, aminoacidi.

CATETERE PERITONEALE

Catetere che mette in comunicazione la cavità peritoneale con l’esterno

DIALISI PERITONEALE

CAPD Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua

GESTIONE DEL CATETEREPERITONEALE POST-INTERVENTO

Medicazione dopo 48 ore dall’interventoImmobilizzazione del catetereLavaggi con piccoli volumi

Complicanze Leakage Infezioni Difficoltà di cicatrizzazione

GESTIONE DEL CATETERE PERITONEALE A LUNGO TERMINE

La cura dell’exit site da parte del paziente è fondamentale

Principali accorgimenti:Lavaggio delle maniEsame costante dell’E.S.Igiene personale Medicazione Immobilizzazione del catetere

TRAINING

Scelta del luogo dove effettuare la D.P.

Igiene personale Principi dell’asepsi Tipi di soluzioni Cambio medicazione Riscaldamento sacca Cambio sacca

Programmazione e preparazione macchina per APD

Rilevazione P.A., peso ed ultrafiltrazione

Alimentazione Modalità raccolta

dialisato e urine 24 ore Ordine, consegna e

custodia materiale

TRAINING

COMPORTAMENTO IN CASO DI:

Dubbio o certezza di inquinamento sistemi di connessione

PeritoniteInfezione E.S.Aumento di pesoAumento P.A., caduta P.A.Rottura set o catetereMalfunzionamento del catetere

CONTROLLI PERIODICI

Programma annuale con scadenza 4/6 settimane di esami ematochimici

di routine.

Consegna materiale per medicazione sufficiente per coprire il fabbisogno

del mese successivo

IL CONTROLLO PERIODICO E’ UN’ OTTIMA OCCASIONE PER DIALOGARE COL PAZIENTE E

COGLIERE DISAGI O DIFFICOLTA’ NELLA GESTIONE DELLA TERAPIA, CERCANDO INSIEME DI MIGLIORARNE LA

PROSECUZIONE

COMPLICANZE DELLA DIALISI PERITONEALE

INFEZIONE DELL’E.S.Sintomi: Rossore Dolore Indurimento della cute SecrezionePrimi accertamenti: Valutazione clinica Tampone dell’E.S. Inizio terapia antibiotica

PERITONITE

Sintomi: Dialisato torbido Dolore/febbre Nausea/vomito,

Primi accertamenti: Prelievo sterile del

dialisato per esame colturale e conta leucocitaria

Inizio terapia antibiotica

Cause di morte in dialisi peritoneale

• Vascolare 50%

• Neoplasie 5-10%

• Infettive 10-15%

• Cachessia 10-15%

Insufficienza Renale e Nutrizione

•La persistenza dello stato di malattia provoca tramite differenti mediatori (citochine ed ormoni ad esempio), un aumento delle richieste metaboliche generali e caloriche in particolare.

•In contemporanea tramite altri mediatori delle stesse classi dei precedenti, si alterano i sistemi che regolano la sete e la fame

Malnutrizione in DIALISI:

apporto inadeguato di nutrienti

•Per eccesso: ipernutrizione o sovrappeso ed obesità

•Per difetto: denutrizione o malnutrizione proteico, calorica, proteico-calorica, deficit di acqua, vitamine, sali minerali

Malnutrizione

e

Malattie Cardiovascolari

La malnutrizione per eccesso è il più importante fattore di rischio nei paesi ad elevato reddito pro-capite (> 1000 $ anno), per le principali malattie degenerative croniche (diabete mellito di tipo II, malattie dell’apparato cardiovascolare, tumori)

Malnutrizione per eccesso in dialisi

• Se preesistente spesso viene accentuata nei primi mesi di trattamento

• Si manifesta con elevato BMI ed incremento del peso attuale

• Iperglicemia, dislipidemia

Malnutrizione per difetto in dialisi

• Calo ponderale progressivo (ripetuti episodi settici, malattie intercorrenti, cambiamenti status sociale e familiare, sottodialisi)

• Riduzione di: BMI, peso, forza muscolare

• Bassi valori di: albumina, linfociti, transferrina

Malnutrizione e metabolismo dell’acqua in dialisi

• Iperidratazione

Malnutrizione e metabolismo glucidico in dialisi

• Assorbimento di glucosio (D.Peritoneale)

• Iperglicemia

• Iperinsulinemia

Malnutrizione e metabolismo lipidico

in dialisi

• Ipertrigliceridemia

• Ipercolesterolemia

Malnutrizione e metabolismo proteico

in dialisi

• Catabolismo proteico (malattie)

• Ridotto apporto alimentare

•Perdita di Proteine (drenate dal liquido di dialisi in corso di dialisi peritoneale)

Malnutrizione e metabolismo vitaminico in dialisi

•Ac. folico

•Vit. B12

•Vit. idrosolubili

•Vit. D

•Carnitina

L’incidenza di malnutrizione nei dializzati e trapiantati di rene

difetto eccesso

Emodialisi 15% 38% Peritoneale 30% 55% Trapianto 5% 60%

L’infermiere e la malnutrizione

nel malato in dialisi Attenzione a:

• Età del malato.

• Condizioni sociali e familiari del malato.

• Autosufficienza nell’espletamento delle funzioni vitali.

• Capacità masticatorie e protesi dentarie.

• Variazioni del peso corporeo.

• Variazioni dell’alvo.

L’infermiere e la malnutrizione

nel malato in dialisi

Attenzione a:

• Frequenti ricoveri ospedalieri.

• Ripetuti episodi di sepsi (peritoniti) e terapie antibiotiche protratte per lunghi periodi.

• Lesioni ischemiche periferiche e piaghe da decubito.

• Riduzione della forza muscolare e/o dell’appetito.

• Nausea, vomito, pirosi epigastrica.

Consigli pratici per i malati in dialisi• Seguire un regime alimentare non vuol dire

mangiare sempre gli stessi alimenti.

• Tutti i cibi devono essere cucinati senza aggiunta di sale o sostituti.

• Il quantitativo massimo ammissibile di bevande è uguale a 800 ml + l’eventuale diuresi residua.

• E’ opportuno suddividere gli alimenti in almeno tre pasti (meglio 4 o 5 negli anziani e nei diabetici).

Alimenti da evitare per controllare la sete e la pressione arteriosa

• Dadi, estratti di carne, maionese, senape, salsa di soia.

• Pane integrale, crackers salati, pane con olive.• Alimenti conservati con sale: salumi, formaggi

a lunga stagionatura.• Alimenti conservati sotto sale, sott’olio e

sott’aceto.• Superalcolici, succhi di frutta, bevande

zuccherate. • Dolci di produzione industriale ed in

particolare cioccolata e frutta secca.• Alimenti conservati in scatola.

Alimenti da evitare per controllare la potassiemia

• Verdure: funghi,valeriana, patate.

• Legumi: ceci, lenticchie, fave, piselli, fagioli.

• Frutta fresca: banane, kiwi, castagne e frutta sciroppata.

• Frutta secca: prugne, albicocche, datteri, noci, mandorle, nocciole.

• Pesce conservato: tonno, sgombro, sarde, acciughe

• Dolci con cioccolato e frutta secca.

• Farina integrale e farina di soia.

Parametri influenzati dal trattamento dialitico:

• Volume dei liquidi corporei (raggiungimento del peso “secco”)

• Riduzione a livelli fisiologici della potassiemia, della fosforemia, dell’ uricemia e dell’ acidosi

• Eliminazione delle scorie azotate e delle tossine in genere

Nel paziente dializzato, la DIALISI non rappresenta (e non potrebbe) l’unico

presidio per salvaguardarne la salute:

1) Terapia del Sovraccarico Idrico (in associazione a quanto sottratto in corso di dialisi)

Cause:

- Sete

- Potomania

Conseguenze:

- Ipertensione arteriosa

- Edemi (fino ad Edema Polmonare Acuto)

Nel paziente dializzato, la DIALISI non rappresenta (e non potrebbe) l’unico presidio

per salvaguardarne la salute:

2) Terapia della Dislipidemia3) Terapia dell’ eventuale Diabete4) Dieta

- Apporto Proteico- Apporto di Glucidi- Apporto di Lipidi- Apporto di Sodio e Potassio

5) Terapia dell’ Osteodistrofia Uremica6) Terapia dell’ Anemia7) Terapia dell’ inattività fisica (FISIOKINESITERAPIA)

Problemi clinici che possono insorgere nel corso del trattamento dialitico:

1) Sbadiglio, nausea, vomito e crampi muscolari:

le 4 facce dell’ ipovolemia

2) Collasso: il punto di arrivo dell’ ipotensione ipovolemica

3) Le contrazioni muscolari da ipocalcemia

4) Le aritmie da squilibri del potassio

 

CVVHDF: la Dialisi Continua• Quando si attua ?

Nei pazienti emodinamicamente instabili ed ipotesi, che con un trattamento emodialitico discontinuo non tolerelebbero tale terapia dal punto di vista pressorio.

• In cosa consiste ?

una dialisi a bassa flusso ematico che viene praticata nelle terapie intensive 24 ore/24.

• E’ efficace ?

Si supplisce alla minore efficacia depurativa oraria con la maggiore durata del processo. Riproduce gli effetti di un GFR di circa 30 mL/min.

Vantaggi della dialisi Peritoneale rispetto alla Emodialisi

• - Può essere eseguita ovunque• - Continuità e quindi maggiore fisiologicità del

processo• - Migliore eliminazione delle "medio-molecole"• - Anemia meno marcata• - Minori disturbi soggettivi• - Unica via dialitica in caso di mancanza o intervenuta

mancanza di accesso vascolare• - Nel soggetto diabetico consente di fornire in modo

continuo l'insulina e di evitare l'eparina (rischio di emorragie retiniche).

Svantaggi della dialisi Peritoneale rispetto alla Emodialisi

- Necessita di estrema collaborazione del paziente (o di chi lo assiste a domicilio)

- Necessità di praticare gli scambi tutti i giorni per tutto il giorno ( o, almeno, per tutta l notte).

- Presenza di un catetere a permanenza che fuoriesce dall'addome: ciò limita le attività quotidiane e crea problemi alla vita sessuale del paziente.

- Nonostante la massima attenzione all’ asetticità vi è un fatale rischio di peritoniti più o meno gravi.

-Perdita di proteine per via peritoneale: perdita che aumenta in corso di peritoniti.

• Impossibilità allo svolgimento della Dialisi Peritoneale:-Pazienti che hanno subito estesi interventi all’ addome con

aderenze residue e/o ernie.

Questa è stata una vera

“full immersion” !