Dott. Giacomo Carpenito Università degli studi di

Modena e Reggio Emilia Consulente Reumatologo Distretto di Mirandola

REUMATOLOGIA OGGI: segni, sintomi, diagnosi

Sabato 23 maggio 2009MEDOLLA (MO)

MEDICINA ORTOPEDICAconcetti generali

Medicina Ortopedica

Termine coniato da James Cyriax (1904-85) che ha avuto molto successo in Europa.

Non è una disciplina medica riconosciuta, ma rappresenta un’area di interesse culturale

che coinvolge discipline diverse come

l’ortopedia, la fisiatria, la reumatologia e

l’anestesiologia per la terapia del dolore.

Robert Maigne, reumatologo e fisiatra, dagli anni

‘60 ha posto le basi scientifiche del trattamento

manipolativo vertebrale e ideato una fine semeiotica per indagare e fare diagnosi

suiproblemi della colonna vertebrale

Medicina Ortopedica

Nelle patologie oggetto della medicina

ortopedica fare una diagnosi accurata

e certa non è solo la parte più difficile,

bensì quella che condiziona la scelta

di trattamento !

Ciò avviene in un ambito che notoriamente riconosce un’offerta terapeutica oggettivamente ridondante…

OBIETTIVO

• Artriti (concetto di sinovite)• Periartriti (tendiniti, borsiti, tenosinoviti,

entesiti, peritendiniti)

• Patologie degenerative (artrosi, tendinosi) • Patologie muscolari (lombalgia, cervicalgia,

sdr miofasciali)

’

Studenti del III anno di Medicina

Esame clinico vs diagnostica x immagini

LA RMN OFFRE RARAMENTE UNA SPIEGAZIONE AI NUOVI EPISODI DI MAL DI SCHIENA

Carragee, Annual Meeting of the North American Spine Society, 2006

“E’ altamente improbabile che i reperti osservati su una RMN effettuata entro 12 settimane dall’inizio della lombalgia

rappresentino variazioni strutturali nuove, clinicamente significative.”

TERAPIA

VISITA del PAZIENTE

ANAMNESI

PATOLOGIE osteo-articolari e muscolo-tendinee

DOLORE

Diffuso

Notturno

Da carico

DOVE?Localizzato

Il paziente viene solitamente perché ha:

VISITA - 3 segni da ricercare:

TUMEFAZIONEARTICOLARE

DEFICITARTICOLARE

DOLOREEVOCATO

Tender Points

Movimenti

• Attivi

• Passivi

• Contrastati

Cellulalgia

PATOLOGIE osteo-articolari e muscolo-tendinee

Trigger Points

Cellulalgia

Segno caratteristico del disturbo intervertebrale minore (DDIM)

PATOLOGIE osteo-articolari e muscolo-tendinee

MEDICINA ORTOPEDICAlesioni elementari

TUMEFAZIONE

versamento articolare?

ipertrofia sinoviale?

nodulo o deposito articolare?

edema peritendineo?

edema dei tessuti molli?

Ultrasonography is superior to clinical examination in the detection and

localization of knee joint effusion in rheumatoid arthritis.

Kane D, Balint PV, Sturrock RD. J Rheumatol 2003;30:966

Working Group for Musculoskeletal Ultrasound in the EULAR Standing Committee on International Clinical

Studies including Therapeutic Trials.

Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology

Backhaus M, Burmester GR, Gerber T, Grassi W, Machold KP, Swen WA, Wakefield RJ, Manger B

Rheumatol 2000;27:2131-8.

Ann Rheum Dis 2001;60:641-9.

Soggetto Sano

SINOVITE

1. essudativa - proliferativa - mista

2. attiva

Sinovite: ruolo dell’ecografia

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sinovite ginocchio

Sinovite: versamento

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borsite gastrocnemio-semimembranoso (Baker)

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Sinovite: power Doppler

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TENDINI

1. SCORRIMENTO = con guaina sinoviale es. flessori delle dita, CLB…

2. ANCORAGGIO = senza guaina sinoviale es. achilleo, sovraspinoso…

1. Tendini di scorrimento

Tenosinovite

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2. Tendini di ancoraggio

Entesite

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Erosioni ossee

ARTRITI DA MICROCRISTALLI

Cartilaginesoggetto sano

Condrocalcinosi

Artropatia gottosa

Riconoscere o sospettare:

1. SINOVITE invio allo specialista

2. ARTROSIspiegare al paziente cos’è e come evolverà

consigli pratici (rinforzo muscolare)

eventuali terapie (FANS, condroprotezione, viscosupplementazione)

indicazione chirurgica (fallimento della terapia conservativa)

3. PATOLOGIA VERTEBRALE MINORE (DDIM)

Artrite ReumatoideArtrite PsoriasicaArtrite ReattivaArtrite in pazienti con ConnettiviteArtrite da Microcristalli (gotta, condrocalcinosi)

Obiettivo x il MMG

MEDICINA ORTOPEDICAII parte

Nell'80%-90% dei casi si tratta di disturbi dolorosi benigni, non correlati a patologie specifiche.

Fra le cause scatenanti più significative riferite dagli studiosi per queste forme, vi sono:

LE CAUSE DEL MAL DI SCHIENA

• le posture e i movimenti incongrui• il sovrappeso• gli stress psicologici • una forma fisica scadente

LOMBALGIADolore localizzato a livello della regione lombare della colonna vertebrale.

ACUTA se dura da meno

di sette giorni

CRONICASe dura da più

di tre mesi

LOMBOSCIATALGIADolore urente che può interessare natica, regione posteriore della coscia e si estende fino al piede, solitamente accompagnato da parestesie; normalmente è monolaterale. Causata da una protrusione (ernia) del disco posto tra L3-L4-L5-S1.

Clinica: irradiazione precisa del dolore (vedi figura); segno di Lasegue positivo (30-60°); ROT rotuleo (L4) o achilleo (S1) ridotti, forza distale ridotta (punta di piedi=S1; talloni=L5).

L4 – L5 – S1

Cos’è il DDIM

“E’ una disfunzione vertebrale segmentaria dolorosa, benigna di natura meccanica e riflessa,

generalmente reversibile”.

Robert Maigne Nella patogenesi del disturbo doloroso del segmento mobile, gioca certamente un ruolo causale importante qualche alterazione o disfunzione primitiva o secondaria degli schemi motori che regolano la motricità automatica e involontaria della colonna.

La diagnosi è CLINICA.

Gli esami radiologici servono per escludere cause secondarie.

BRANCA POSTERIORE DEL NERVO SPINALE

La branca posteriore dei nervi spinali va ad innervare la cute e i muscoli di una regione metamerica ben precisa, che non corrisponde con il livello vertebrale (“decalage”)

DDIM C2-C3

1. Cellulalgia anteriore: segno del sopracciglio, zigomo

Cellulalgia posteriore: cute della regione postero-laterale del cuoio capelluto (segno della frizione)

2. CM: muscoli sottoccipitali3. Punto di cresta: Arnold

DDIM C5-C6

1. Cellulalgia anteriore C5: fossa sottoclavicolare, fossa sovraclavicolare

Cellulalgia anteriore C6: superficie postero-laterale del braccio, subito distalmente al deltoide e terzo prossimale dell’avambraccio

2. CM: muscoli della cuffia dei rotatori, deltoide, brachiale e supinatore

3. PE: CLB, epicondilo, stiloide radiale

Causa più frequente di dorso-lombalgia

DDIM D12-L1

”La Manipolazione è una mobilizzazione passiva forzata che tende a portare un’articolazione o un insieme di articolazioni oltre il loro arco di movimento abituale, fino al limite possibile della loro mobilità anatomica… è un atto medico… un gesto ortopedico preciso le cui coordinate sono determinate da un esame preliminare con delle precise indicazioni…”

Robert Maigne

COS’E’ UNA MANIPOLAZIONE VERTEBRALE

Per essere tecnicamente eseguibile sono necessarie:

1. La presenza di 3 direzioni libere di movimento

2. La possibilità di una messa in posizione indolore del paziente

3. La possibilità di una messa in tensione indolore del paziente

MANIPOLAZIONE VERTEBRALE

Sono esclusi da tale trattamento pazienti con• fibromialgia • malattie infiammatorie croniche (SA, AR, AP assiale, PMR) • patologie vertebrali maggiori (fratture…)• radicolopatia da protrusione discale• già operati al rachide • malattie psichiatriche

MEDICINA ORTOPEDICAIII parte

Mani e Polsi• ARTROSI (+rizoartrosi)• versamento articolare (sinovite)• patologia vertebrale irradiata (C6-C7-D1)

• cisti sinoviale• tenosinovite dei flessori (dito a scatto)• tenosinovite di De Quervain• sindrome del tunnel carpale

RIZOARTROSI: intervento?

• Artrodesi TMC• Trapeziectomia

DOLOREresistente

STC

Carpal tunnel sonography by the rheumatologist versus nerve

conduction study by the neurologist

Swen WA et al.

J Rheumatol 2001;28:62-9

L’esame ecografico si è rivelato meno sensibile, ma più specifico dell’EMG nella diagnosi di STC.

Inoltre l’ecografia è in grado di determinare la causa della compressione del mediano.

Gotta

Tenosinovite

Soggetto sano

Muscolo accessorio

Cisti sinoviale

STCDiscriminatory sonographic criteria for the diagnosis of carpal tunnel

syndrome

Wong SM et al.

Arthritis Rheum 2002;46:1914-21

Su otto criteri differenti utilizzati nello studio (effettuato su 35 pazienti con diagnosi

accertata e su 35 controlli sani) la misurazione dell’area di sezione del nervo mediano si è

rivelato il metodo più specifico e sensibile nel diagnosticare una sindrome del tunnel carpale

(>0.10 cm2)

Trattamento

Conservativo:1. RIPOSO (se la causa probabile = sforzi ripetuti)

2. FANS a dosaggio pieno per 15-20 giorni

3. LASERTERAPIA

4. INFILTRAZIONI (max 3 a distanza minima di 15 giorni una dall’altra)

Invio allo specialistain caso di STC secondario

(es. artrite, ipotiroidismo ecc.)

Trattamento Chirurgico

Quando? se persiste il quadro clinico nonostante i precedenti trattamenti se è presente una neuropatia MOTORIA se il quadro è particolarmente acuto se lavorate in una Clinica Privata convenzionata (rimborso ASL = 650 euro ad intervento)

Gomito• epicondilite (+ m.contrastati di supinazione ed estensione)

• versamento articolare (sinovite)• patologia vertebrale irradiata (C5-C6)• tender o trigger point

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Spallaperiarticolare • borsite SAD• tendinite calcifica del sovraspinoso • entesite dei tendini della cuffia• rottura dei tendini della cuffia• tenosinovite del CLB

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articolare (+ m. attivi e passivi)

• versamento articolare (sinovite)• capsulite adesiva

extra-articolare • patologia vertebrale irradiata (C4-C5)• trigger point

• ARTROSI coxo-femorale dolore inguinale

• versamento articolare (sinovite) dolore inguinale

Anca

• tendinite/borsite peri-trocanterica dolore laterale • sindrome retto-adduttoria dolore pubico

• patologia vertebrale irradiata (D12-L1 o L4-L5)• sacro-ileite dolore posteriore

Infiltrazione dell’anca

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Ginocchio• ARTROSI• versamento articolare (sinovite)• patologia vertebrale irradiata (L4-L5)

• condropatia rotulea• Borsite della zampa d’oca• Entesite del quadricipite e del rotuleo• Patologia dell’anca irradiata al ginocchio

Caviglia e piede• ARTROSI tarso - volta plantare - avampiede

• tendinite/peritendinite/entesite dell’achilleo• fascite plantare

• algoneurodistrofia (astragalo)

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• sinovite tibio-tarsica • sinovite sotto-astragalica• tenosinovite del tibiale posteriore

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GRAZIE PER

L’ATTENZIONE!