Deontologia della

comunicazione

medico-pazienteOttavio Di Stefano

Comunicazione medico paziente nella malattia cronica

DIPARTIMENTO CURE PRIMARIESERVIZIO ASSISTENZA MEDICA TERRITORIALEViale Duca degli Abruzzi, 15 –25124 Brescia25 marzo 2017

A Tournament at Brescia

Ferramola, Floriano 1511

Victoria and Albert Museum London

"studio del dovere"

Comunicazione dal latino: communicare

Mettere in comune derivato di commune (cuminsieme e munis ufficio, incarico, dovere, funzione)

…la comunicazione avviene quando l'espressione è compresa e

diventa patrimonio comune per la costruzione di una discussione,

di un sapere, di una cultura….

“non prescrive nulla prima di non aver convinto il paziente“ (Nomoi, 720 c-d)

Morte di Socrate", di Jacques-Louis David, (1748–1825) Metropolitan Museum of Art di New York.

Rodrigo de Castro, medico del 17° sec.Trattato Medicus politicus (1614)

…come il sovrano

governa lo Stato e Dio

governa il mondo,

il medico governa il corpo

umano…. 1614

1919

1900 Salvarsan

Primo chemioterapico

Alexander Fleming

1928 PENICILLINA

1944 STREPTOMICINA ANTI TBC

1923Vaccino di Sabin iniziata nel 1957

Le guerreIl processo di Norimberga e gli

“esperimenti medici nazisti”

Il codice di Norimberga

Dichiarazione di Helsinkidel 1964, il concetto che solo il

consenso esplicito poteva giustificare

moralmente la ricerca sui soggetti umani e che "nella ricerca medica gli interessi della scienza e quelli della società non devono mai prevalere sul benessere del soggetto". Il consenso

•artic. 32 della Costituzione ……La Repubblica tutela la salute

come fondamentale diritto dell'individuoGazzetta Ufficiale n. 298, edizione straordinaria, e ntrò in vigore il 1º gennaio 1948.

•Legge n. 833 dicembre 1978, "Istituzione del servizio sanitario

nazionale“- Articolo 1:La La Repubblica tutela la salute come

fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività

mediante il servizio sanitario nazionale.

Titolarità del diritto alla salute

Il rapporto medico paziente è

cambiato

Più gioioso di tutti è il diretto interessato, che festeggia in quel giorno 65 anni:“Mi hanno detto che vivrò. C’è un milione di sensazioni che voglio ancora provare.Tutte voglio gustarle!”

Il medico comunica al figlio la prognosi reale infausta“Bugie. Ho mentito. Anche a lui ho mentito. Etica professionale”.

Alla timida protesta del figlio: “È giusto illuderlo così?”

Il medico non dà risposta.

TennesseeWilliam La gatta sul tetto che scotta, del 1955, Film1958

Imaging

Procedure diagnostiche

e terapeutiche

Chirurgia (laporo- endoscopica)

Laboratorio Istologia

Genetica

Terapie cellulari …poi

? Paziente

tecnomedicina

Specialità

Superspecialità

Microspecialità

Intravenous glucose-insulin-potassium (GIK)(soluzione ripolarizzante di Sodi-Pallares)

Out-of-Hospital Administration

of Intravenous Glucose-Insulin-Potassium

in Patients With Suspected Acute Coronary Syndromes:

The IMMEDIATE Randomized Controlled Trial

JAMA. 2012;307(18):1925-1933.

..Compared with placebo, GIK administration was not associated with improvement in 30-day survival but was

associated with lower rates of the composite outcome of cardiac arrest or in-hospital mortality…

1976 2017

innumerevoli conquiste vantaggiosedella tecnomedicina…..

il rapporto tra curanti e curati si è fatto via

via sempre più tecnologico tendendo a

sovrapporsi o addirittura a sostituire

l’accostamento umano, umanologico, del

medico al paziente………..

Contenuto: di che cosa si tratta? (lato blu del quadrato, in alto).Relazione: come definisce il rapporto con te, che cosa ti fa capire di pensare di te, colui che parla? (lato giallo, in basso).Rivelazione di sé: ogni volta che qualcuno si esprime rivela, consapevolmente o meno, qualcosa di sé (lato verde, a sinistra).Appello: che effetti vuole ottenere chi parla? Ciò che il parlante chiede, esplicitamente o implicitamente, alla controparte di fare, dire, pensare, sentire. (lato rosso, a destra).

L'articolo 1 le linee generali di disciplina del consenso informato

prevedendo che nessun trattamento sanitario possa essere iniziato o proseguito se privo del consenso libero e informato della persona interessata, tranne che nei casi espressamente previsti dalla legge..

Viene promossa e valorizzata la relazione di cura e di fiducia tra paziente e medico, che trova il suo presupposto e atto fondante nel consenso informato nel quale si incontrano l'autonomia decisionale del paziente e la competenza l'autonomia professionale e la responsabilità del medico.

Nella relazione di cura vengono coinvolti se il paziente lo

desidera, anche i suoi familiari, o la parte dell'unione civile, o il

convivente oppure una persona di sua fiducia.

Quanto alle modalità di espressione del consenso - che in qualsiasi forma sia espresso viene inserito nella cartella clinica e nel fascicolo elettronico - viene stabilito che sia espresso in forma scritta ovvero, qualora le condizioni fisiche del paziente non consentano di rispettare quest'ultima, attraverso videoregistrazione o dispositivi che consentano alla persona con disabilità di comunicare.

Comunicare non è informare, ma è cercare di entrare dentro la sfera cognitiva dell’altro, perarrivare a definizioni di percorso condivise sulla base del rispetto della conoscenza e della caricaemozionale di chi deve essere informato e curato. Comunicazione e perfomance professionale:

metodi e strumentiI Modulo Elementi teorici della comunicazione©Maggio 2015 Ministero della Salute

Reflections on the doctor–patient relationship: from evidence and experience

Moira StewartBr J Gen Pract 2005; 55 (519): 793-801.

▸Esplorare sia la malattia e l'esperienza di

malattia dei pazienti

▸ Comprendere tutta la persona

▸ Trovare un terreno comune

▸ Incorporando la prevenzione e

promozione della salute

▸Migliorare il rapporto medico-paziente

▸ Essere realistici

'Un ricordo ossessionante della mia

malattia è primavera. Dalla mia

finestra tutto quello che potevo

vedere erano le cime degli

ippocastani, ricoperti di bellissimi

fiori. Questi fiori sembravano dire a

me tutto quello che sentivo. Sono

diventati per me incoraggiamento

a perseverare, un simbolo di

recupero. Questa immagine mostra

anche il passero.

Ho cercato di contrastare

una serie di opposti: fuori e

dentro, l'uomo orizzontale

con l'uccello verticale e

alberi, passività e attività,

malattia e salute. L'uomo e

l'uccello condividono la

stessa vulnerabilità e forza '.

Exploring both disease and the patients'

illness experience

disease and the patients' illness experience

……valutare il processo della malattia dalla storia e dall'esame fisico……………

…………..il medico cerca attivamente di entrare nel mondo del paziente di comprendere la sua esperienza unica di malattia…

Exploring both disease and the patients'

illness experience

Understanding the whole person

Integrazione fradisease ed illness

Contesto: consapevolezza dei molteplici aspetti della vita del paziente come personalità,

storia dello sviluppo, le questioni del ciclo di vita , contesto prossimale, come la famiglia, e il contesto distale, come comunità e ambiente fisico.

An anachronistic division of the human condition into what is medical (having

to do with the body) and what is nonmedical (the remainder) has given medicine too narrow a notion of its calling.

Robert Pope's painting ‘Self portrait with Dr. Langley’

Finding common ground

Cercare un terreno comuneIn pratica definire

insieme il piani di

cura

� definizione del problema

� stabilire gli obiettivi di trattamento e / o di gestione

� identificare i ruoli che dovranno assumere paziente e medico

Migliori outcomesStewart M, Brown JB, Donner A. The impact of patient-centered care on outcomes. J Fam Pract. 2000;49(9):796–804.

Il quarto componente mette in evidenza l'importanza di utilizzare ogni contatto come un'opportunitàper la prevenzionee la promozione della salute

'Il molo diventa un palcoscenico. L'uomo e la sua compagna

sono ... i partecipanti in un dramma di guarigione '

Incorporating prevention and health promotion

contatto con il paziente

Enhancing the patient-doctor relationship

compassione empatia fiducia spiritualità

Being realistic

essere realistici, ricordando che ognuno di noi ha dei limiti e che il tempo e il lavoro di squadra possono aiutare nel lavoro multiforme in medicina generale.

“Meglio essere giovani, belli, ricchi e in buona salute piuttosto che vecchi,

brutti, poveri e malati” (Massimo Catalano)

TEMPO

Il tempo è un limite ?Giovane donna si rivolge al medico per una diarrea di recente insorgenza…. È agitata tesa, l’eloquio è concitato. «Mi faccia fare gli esami». E’ a disagio…Il medico vorrebbe affrontare il problema. Parlare con lei, capire cosa la angoscia..

… ma il tempo… i 15 minuti della visita stanno scadendo…..uno psichiatria suo amico dice : in questi casi 45 minuti non bastano…..Vorrebbe fermarsi.. Dimenticare che la sala di attesa è piena di gente che mormora.. Prescrive gli esami……

«Ordino le culture, prescrivo un farmaco antidiarroico e alcune modifiche dietetiche, cito brevemente la necessità di psicoterapia e lei se ne va..»

«Poi mi siedo davanti al PC per documentare il nostro incontro, arroccato sul bordo del mio sedile, sull'orlo della disperazione»

Il tempo e le risorse

Yarnall KSH, Pollak KI, Østbye T, et al. Primary care: is there enough time for prevention? Am J Public Health. 2003 Apr;93:635-64; and Østbye T, Yarnall KSH, Krause KM, et al.

L. Garattini, E. Castelnuovo, D. Lanzeni, C. Viscarra

Press MJ. N Engl J Med 2014;371:489-491.

Ambulatory Care Coordination for One Patient.

Defining “Patient-Centered Medicine”Charles L. Bardes, M.D.

The New England Journal of Medicinemarch 1, 2012

“the patient has become a shuttlecock”

“Patient-centered” contrasts with “doctor-centered” and replaces a Tolemaic

universe revolving around the physician with a Copernican galaxy revolving

around the patient

…..Transizione epidemiologica: processo continuo in base al quale alcune malattie declinano ( molte malattie infettive e da denutrizione) ed altre si diffondono (le malattie croniche non diffusive)……2014

… Le malattie coronariche

Causa di morte

17% paesi ad alto reddito

11% paesi a basso reddito…

Obesità

Sedentarietà

Ipertensione

Fumo

Diete sbilanciate

Negli ultimi decenni le tre transizioni, epidemiologica,demografica e sociale hanno radicalmente mutato ilsistema salute nel nostro paese, come in buona parte delmondo.

La crisi ha indotto a

rinunciare alle cure

11 italiane/i su cento

December 31, 2005, at age 97, Dr. DeBakey suffered an aortic dissectionThe operation lasted seven hours and required a complicated

postoperative course, including

eight months in the hospital

BRESCIA, LA MEDICINA CHE CAMBIA:LA PRESA IN CARICO SUL TERRITORIO DEL PAZIENTE A MEDIA INTENSITA’ DI CURA

Fra realtà delle risorse attuali e il futuro prossimo

La Comunicazione fra Ospedale e Territorio:

front office e condivisione del follow up

Dott.ssa Tucci Alessandra, SSVD Ematologia-Presidi perifericiASST Spedali Civili – Brescia

Brescia, 16 aprile 2016

Computers

Formazione del personale

ICM

Problema sanitario

clinico

Medico

Problema sanitario

organizzativo

Infermiere

Problema amministrativo

Segretaria

Urgenza medica

Medico di guardia

PAZIENTI

MEDICI

CARE GIVERS

Modello organizzativo

0

10000

20000

30000

2013 2014 2015

20954 2252225356

MEDIA PER ANNO

TOTALE ANNO

0

20

40

60

80

100

2013 2014 2015

79,07 87,63 95,68

MEDIA PER GIORNO

MEDIA GIORNALIERA

Numero dei contatti

Morire di ignoranza

L’incapacità di capire le

informazioni sulla propria

salute è un fattore di rischio

che genera anche alti costi

per il sistemaIl Sole 24 Ore domenica 19 marzo 2017Luigi Roberto Biasio e Gilberto Corbellini

….incremento dell’ospedalizzazione (da 29 al 52% in

più) e una maggiore mortalità…. (dati USA)

……..studio condotto su nove Paesi dell’UE fornisce risultati deludenti, con l’Italia che si

colloca piuttosto in basso (quasi il 55% della popolazione dimostra livelli di

alfabetizzazione inadeguata o problematica), anche se va detto che si trattava di

un’inchiesta auto-valutativa……

Rapporto Paziente Parenti

Un buon rapporto medico-paziente è utile????April 2014 | Volume 9 | Issue 4 |

“I nostri risultati mostrano che gli effetti benefici di una buona relazione medico-paziente sulla prognosi sono dello stesso ordine di grandezza di molti trattamenti medici standard. ( aspirina e statina ndr)

Molti di questi trattamenti medici, per quanto importanti, devono fare i conti con gli

effetti indesiderati.

Un buon rapporto medico-paziente invece non ha alcun tipo di controindicazione”.

John M. Kelley

Un cattivo rapporto medico-paziente èdannoso (sia per il paziente che per il medico)

Physician-Patient CommunicationThe Relationship With Malpractice Claims Among Primary

Care Physicians and Surgeons

Wendy Levinson, MD; Debra L. Roter, DrPH; John P. Mullooly, PhD; Valerie T. Dull, PhD; Richard

M. Frankel, PhD

JAMA. 1997;277(7):553-559.

Durata della visita > 18,3 minuti ( comunque non inferiore a 15 m’)Informazione adeguataMettere il paziente a suo agioSollecitare il paziente ad esporre i propri punti di vista

Netta riduzione delle richieste di indennizzo

Documentazione clinica

La cartella clinica è considerata un atto pubblico (atto pubblico di fede privilegiata)

Documentazione clinica

La cartella clinica è considerata un atto pubblico (atto pubblico di fede privilegiata)

“Due terzi dei medici accusati escono vincenti dai processi per malpractice e sono

quelli che possono esibire alla Corte cartelle cliniche accuratissime le quali comprendono precise spiegazioni ai pazienti, sono bene leggibili, dimostrano i motivi della diversità fra diagnosi di ingresso in ospedale e diagnosi di dimissione, ecc.”

Barton H., Medical records can win or lose a

malpractice case, Texas Med. 86, 33, 1990.

The use of EHRs was associated with a lower rate of malpractice claims

June 14, 2016Time at the Bedside (Computing)

JAMA. 2016;315(22):2399-2400. Giugno 2016 JAMA

Clic. Scorrere. Clic. Tipo. Clic. Scorrere. I miei polsi sono doloranti, la mia schiena un

po'dolorante. I miei occhi, stanchi volti all'orologio familiare sullo schermo, e mi chiedo: quanto

tempo sono stato seduta qui?

Da quanto tempo sono stato a questo computer rivedere i dati di laboratorio, i referti CT, scorrendo anni di lettere di dimissione, scrivendo note ?

Quanto tempo è passato da quando ho fatto il mio giro, entrando nelle camere di degenza a tirare indietro le coperte, a sussurrare notizie ai famigliari mentre il paziente dorme, o a dover alzare la voce perché il mio paziente è vecchio e non sente bene

Ora, di fronte a un monitor tremolante pieno zeppo di dati disincarnati, virtuali, faccio fatica a ricordare gli

occhi, le parole, il soffio al cuore del mio paziente reale che questi numeri, questi menu a discesa e questi grafici dei segni vitali rappresentano.

In momenti come questo, è facile pensare che la cartella digitale del paziente riceve più

attenzione che la persona in fondo al corridoio e che non vedo dalla sedia da ufficio ergonomica

dove sto radicata.

Inoltre, crediamo che nei prossimi anni, la comunità

medica degli Stati Uniti dovrà ripensare l'interfaccia

uomo-macchina e come unire il paziente reale

con l'iPatient.

……La nostra professione dovrà ricostruire il senso del lavoro di

squadra, di comunità, ed i legami che ci uniscono in quanto esseri

umani.

…..Noi crediamo che ciò richiederà trascorrere più tempo fra noi ed i

nostri pazienti…..

Temel JS et al. N Engl J Med 2010;363:733-742.

Kaplan–Meier Estimates of Survival According to Stu dy Group.

New training paradigms will also be necessary for tomorrow's doctors, who will benefit from a deeper, more holistic view of illness integrating traditional

pathophysiology-based models with emerging molecular

mechanisms. This shift would benefit from international-leveII Rivoluzionel attention.

Preparing for Precision Medicine

Reza Mirnezami, M.R.C.S., Jeremy Nicholson, Ph.D., and Ara Darzi, M.D.N Engl J Med 2012; 366:489-491February 9, 2012

Precision medicine

Precision Medicine:

la medicina caso per caso

Giugno 2017

Sir Arthur Conan Doyle Medical DoctorEdimburgo, 22 maggio 1859 – Crowborough, 7 luglio 1930

Sherlock Holmes

elementare Watson

Poi il medico è inevitabilmente una brava persona

315 miliardi di dati e 90 milioni di record unici.

Watson acquisirà la capacità di «vedere le immagini»

Stephen William Hawking è un fisico, matematico, cosmologo e astrofisico britannico, fra i più importanti e conosciuti fisici

teorici del mondo

"I computer raddoppiano velocità e memoria ogni 18 mesi. Il rischio è che prendano il potere"

La frontiera delle frontiere….I confini si spingono,

per la prima volta seriamente, sino a lambire

l’Intelligenza Artificiale……………..

Cervello e dissonanze evolutive: malattie e salute tra biologia e cultura

di Gilberto Corbellini e Luca Pani Rubbettino

Diventiamo coprotagonisti di drammi improvvisi che

sconvolgono la vita, le vite, e le segnano per sempre.

Insomma abbiamo incontrato ed incontriamo il

«dolore radicale che separa se stessi dagli altri e gli

altri da se».

A noi solo spetta il rispetto.

Il rispetto per il dolore di chi lo prova e di chi con lui o

con lei lo condivide.

“Tutte le famiglie felici sono simili le une alle altre; ogni famiglia infelice è infelice a modo suo”

Lo sa Watson?

Seeing Eye to EyeDaniel R. Wolpaw, M.D.2011

Sedersi al capezzale ci aiuta a non distogliere lo sguardo

Being realistic

essere realistici, ricordando che ognuno di noi ha dei limiti e che il tempo e il lavoro di squadra possono aiutare nel lavoro multiforme in medicina generale.

“Meglio essere giovani, belli, ricchi e in buona salute piuttosto che vecchi,

brutti, poveri e malati” (Massimo Catalano)

TEMPO

Appropriatezza

Relazione Tempo

La «malattia» di Baumol

Ci voleva il prof. William Jack Baumol (New York, 26

febbraio 1922) e la sua “maledetta” teoria.

Baumol, matematico ed economista, fu incaricato

dalla Rockefeller Foundation di ricercare le cause per

cui, mentre i costi delle loro produzioni

cinematografiche e televisive, con l’avanzare della

tecnologia diminuivano, le produzioni teatrali e

concertistiche vedevano gli stessi continuamente

lievitare.

La risposta fu semplice e disarmante.

La produttività aumenta certamente

con l’evoluzione della tecnologia.

Questo si è visto anche in medicina

(si pensi alla riduzione dei tempi di

degenza)…………..

ma noi rimaniamo artigiani di un lavoro, in gran

parte, fatto ancora a mano, dove ci vuole, esperienza,

cultura, intuizione …….e tempo…

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potremmo ridurre i costi così…….ma……..andrebbero perse identità ed unicità

……..soprattutto suonino all’unisono, interagiscano e comunichino senza

guardarsi, mettendo al centro la loro arte (il paziente) che non ha prezzo……….

Sinfonia k 421 Mozart

Il professore… tira fuori di tasca unmartelletto e batte sulle ginocchia,sui gomiti, poi, con uno strumentoappuntito, gli gratta la pianta dei piedi,due tre volte, con ariainteressata. “Gli avete dato delSintrom?”. “Ieri alla nove. Stamattinaaspettavo di sentire lei. Volevo anchechiederle se posso fargli prendere delsucco d’arancia…” Il professore alzale spalle senza rispondere, il che devesignificare che non ci vede niente dimale e che la cosa, ai suoi occhi, èpriva di importanza…Sembra evitare losguardo di Maugras, che all’improvvisosi domanda se da parte del professorenon ci sia impaccio, timidezza.

Per certi medici il sogno non sarebbe lamalattia senza malato?(George Simenon“Le campane di Bicêtre” 1963)

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Senza il camice e la bustina, ad esempio,

o in metropolitana, deve aver l’aria

di un piccolo funzionario scialbo e

insignificante. Con la malattia si sente

forte, alla pari. Con il malato è meno a

suo agio e tende ad evitarlo. A Maugras

vien da fare una battuta che dentro di sé

trova divertente.

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1888Medico condotto Ufficiale Sanitario

Nel 1885

Medici italiani8893

OMCEO Brescia 2017

7200

“CURARE SPESSO, GUARIRE QUALCHE VOLTA, CONSOLARE SEMPRE”

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Medicina Sociale

Anna Kuliscioff

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