Allegato 1

BREAST UNIT ASL TO 5

GIC – GRUPPO INTERDISCIPLINARE di CURE di SENOLOGIA Radiologia Senologica: dott. Burke, Oncologia: dott. ssa Barone, Anatomia Patologica: dott.ssa Pietribiasi, Chirurgia: dott. Bonazzi, Ginecologia: dott.ssa Cuccorese, dott.ssa Sussio, dott. Paracchini, Inf Professionale: sig.ra Civiero

VALUTAZIONE PRE-CHIRURGICA PAZIENTE : DATA DI NASCITA : RESIDENZA : TEL . ESAME OBIETTIVO:.

DATI RADIOLOGICI Mammografia: Giudizio Rad.: R Ecografia mammaria: Giudizio Eco:U Ecografia ascellare: DATI CITO -ISTOLOGICI pre-operatori FNA: MICROISTOLOGICO (core-biopsy): FNA ascellare: INDICAZIONI : Il referto verrà consegnato il alle ore c/o l’ ambulatorio di Senologia Moncalieri, Alfieri, Barone, Bonazzi, Civiero, Cuccorese, Emmer, Marenco, Paracchini, Pietribiasi, Sussio, Ujcic

Allegato 2

BREAST UNIT ASL TO 5

GIC – GRUPPO INTERDISCIPLINARE di CURE di SENOLOGIA Radiologia Senologica: dott. Burke, Oncologia: dott.ssa Barone, Anatomia Patologica: dott.ssa Pietribiasi, , Chirurgia: dott. Bonazzi, Ginecologia: dott.ssa Cuccorese, dott.ssa Sussio, dott. Paracchini, Inf Professinale: sig.ra Civiero

VALUTAZIONE POST-CHIRURGICA

PAZIENTE : DATA DI NASCITA : RESIDENZA: TEL . Dati anamnestici significativi Sintesi DATI PRE-OPERATORI : nodo/microcalcificazioni Q mammella RADIOLOGICI: R -U CITO-ISTOLOGICI: C -B TIPO DI INTERVENTO CHIRURGICO : ampia resezione e biopsia del linfonodo sentinella DATA :

ESAME ISTOLOGICO n. STRINGA DIAGNOSTICA CONCLUSIVA: C. inf. N.A.S., GRADO #, INVASIONE VASCOLARE #, MARGINI #; pT# (# mm), pN # (#/#), ER: positivi %; PGR: positivi %; Ki67: #%; HER 2 (HERCEPTEST, DAKO): #. INDICAZIONI TERAPEUTICHE : visita oncologica () prenotata il alle ore c/o DH Oncologico dell'ospedale di Carmagnola La visita radioterapica verrà programmata durante la visita oncologica, se necessaria. Presentarsi minuti di impegnativa mutualistica per visita oncologica Per annullamenti o spostamenti della prenotazione si prega contattare il DH di Carmagnola al n. 011-9719665. Il referto sarà consegnato il alle ore c/o Moncalieri, Alfieri, Barone, Bonazzi, Civiero, Cuccorese, Emmer, Marenco, Paracchini, Pietribiasi, Sussio, Ujcic

Allegato 3

Allegato 4

Allegato 4a - Istruzioni

Allegato 5

Allegato 6

Allegato 7

Allegato 7a – istruzioni

Allegato 8 pagina 1

pagina 2