ANDREA FONTANELLA M.D, Ph.D, FCCP. Presidente Nazionale Eletto FADOI Direttore del Dipartimento di Medicina dell’Ospedale del Buon Consiglio-Fatebenefratelli Napoli

Il sottoscritto Andrea Fontanella, ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, per conto di Fondazione FADOI

dichiara che negli ultimi due anni ha avuto i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: Sanofi Aventis, Novo Nordisk, Bayer, Alfa Wassermann, Boehringer-Ingelheim, Pfizer, Bristol Myers Squibb. Il sottoscritto dichiara altresì che detti rapporti non sono tali da poter influenzare l’attività di docenza espletata nell’ambito di codesto evento pregiudicando la finalità esclusiva di educazione/formazione di professionisti. Il dott. Andrea Fontanella non si trova pertanto in una situazione di conflitto di interessi rispetto all’evento ai sensi e per gli effetti dell’Accordo Stato-Regioni del 5 /01/2009.

ANDREA FONTANELLA

Quando chiama in causa l’Internista il Cardiologo ?

When the calls the into play on Internist Cardiologist ?

Sempre o, meglio, ogni volta che l’internista ha il sospetto clinico

GL for Diagnosis and Treatment of Myocarditis Circulation Journal Vol.75, March 2011

o quando è necessaria la specifica competenza diagnostica del cardiologo

GL for Diagnosis and Treatment of Myocarditis Circulation Journal Vol.75, March 2011

………….

Caforio ALP et Al. European Heart Journal (2013). 34, 2636-2648

Sandeep Sagar, Peter P Liu, Leslie T Cooper Jr Lancet 2012; 379: 738–47

This panel is a partial list of categories and criteria within common classification schemes.

Miocarditi: classificazione

Nonostante la sua definizione piuttosto chiara, la classificazione, la diagnosi e il trattamento della miocardite continuano a essere oggetto di notevole dibattito.

Magnani JW, Dec GW. Circulation. 2006; 113: 876-890

ANDREA FONTANELLA

Quando chiama in causa l’Internista il Cardiologo ?

When the calls the into play on Internist Cardiologist ?

ANDREA FONTANELLA

Quando chiama in causa l’Internista il Cardiologo ?

When the calls the into play on Internist Cardiologist ?

Certamente quando vi è da identificare o trattare le condizioni etiologiche associate

Cardiac sarcoidosis: diagnosis and management

Chest radiograph showing

characteristic hilar and

right paratracheal

lymphadenopathy

Dubrey SW, et al. Postgrad Med J 2015

Cardiac sarcoidosis: diagnosis and management

Dubrey SW, et al. Postgrad Med J 2015

1. Ischaemic heart disease

2. Idiopathic dilated cardiomyopathy

3. Lyme disease ( particularly when presenting with heart block)

4. Infiltrative cardiomyopathies (eg, amyloid heart disease)

5. Giant cell myocarditis

6. Lymphocytic myocarditis

7. Connective tissue disease

8. Vasculitis ( particularly Takayasu arteritis)

9. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy

10. Wegener’s granulomatosis

11. Other infective causes of cardiomyopathy (eg, dengue fever, Chagas disease, syphilis, fungal infections and tuberculosis)

Differential diagnoses for cardiac sarcoidosis

Cardiac sarcoidosis: diagnosis and management

Dubrey SW, et al. Postgrad Med J 2015

1. Histological diagnosis group

Cardiac sarcoidosis is confirmed when

Myocardial Biopsy specimens demonstrate

non-caseating Epithelioid Granuloma with

histological or clinical diagnosis of

Extracardiac sarcoidosis

2. Clinical diagnosis group

Although myocardial biopsy specimens do not

demonstrate non-caseating epithelioid

Granuloma, extracardiac sarcoidosis is

diagnosed histologically or clinically and

satisfies the following conditions and more

than one in six basic diagnostic criteria

▸ More than 2 of 4 major criteria are satisfied

▸ 1 in 4 major criteria and more than 2 in 5

minor criteria are satisfied

Guidelines for diagnosing cardiac sarcoidosis (from the Japanese Ministry of Health and Welfare)

Major criteria A. Advanced atrioventricular block B. Basal thinning of the interventricular septum C. Positive cardiac gallium 67 uptake D. Depressed ejection fraction of the left ventricle (<50%) Minor criteria Abnormal ECG findings: ventricular arrhythmias (ventricular tachycardia, multifocal or frequent Premature Ventricular complexes (PVCs)), complete right bundle branch block, axis deviation or abnormal Q wave Abnormal echocardiography: regional wall motion or morphological abnormality (ventricular aneurysm, wall thickening) Nuclear medicine: perfusion defects detected by thallium 201 scintigraphy or technetium 99m myocardial scintigraphy Gadolinium-enhanced MRI: delayed enhancement in the myocardium Endomyocardial biopsy: interstitial fibrosis or monocyte infiltration of moderate grade

Cardiac sarcoidosis: diagnosis and management

Dubrey SW, et al. Postgrad Med J 2015

Cardiac MRI

Cardiac MRI demonstrating late contrast enhancement involving the anterior interventricular septum (arrows), anterior and anterolateral wall with transmural involvement and reduced wall thickness (A). The same patient, with unexplained heart failure for several years, also demonstrates mediastinal lymphadenopathy (B).

Cardiac sarcoidosis: diagnosis and management

Dubrey SW, et al. Postgrad Med J 2015

Cardiac MRI demonstrating late contrast enhancement involving the anterior interventricular septum (arrows) and adjacent anterior wall with sparing of the subendocardium in short axis (A) and two-chamber long axis (B) views.

Cardiac MRI

Cardiac sarcoidosis: diagnosis and management

Dubrey SW, et al. Postgrad Med J 2015

FDG-PET

The images are coronal (left) and sagittal (centre) tomograms through the left ventricle, with an anterior maximum intensity projection image (right). There is irregular abnormal left ventricular myocardial activity (open arrows) indicating active inflammation, and also abnormal bilateral hilar and pulmonary activity (closed arrows). LV function was abnormal with LVEF of 32%. After 2 years of medical therapy, the inflammation was significantly reduced and LV function improved

Cardiac sarcoidosis: diagnosis and management

Dubrey SW, et al. Postgrad Med J 2015

SPECT

MPS suggested transmural scarring without inducible ischaemia, and coronary angiography was normal. LV function was impaired. Cardiac sarcoidosis was suspected. Resting tetrofosmin MPS SPECT images are shown (left) in apical, mid and basal short axis planes with central HLA and VLA planes together with the polar plot (top right). Corresponding FDG-PET (centre) and polar plot (bottom right) are shown. There is basal inferior and septal scarring (s) with corresponding inflammation (i). The non-scarred myocardium (n) is not inflamed. The mismatch pattern is typical of active sarcoidosis inflammation with myocardial scarring.

Cardiac sarcoidosis: diagnosis and management

Dubrey SW, et al. Postgrad Med J 2015

Suggested algorithm for the investigation of patients with a positive biopsy for extracardiac sarcoidosis

Cuore e tiroide

Wang W, et al. J Clin Endocrinol Metab 2015, DOI: 10.1210/jc.2014-4159.

In un recente studio è stata esaminata la relazione tra funzione tiroidea, funzione cardiaca e mortalità in 458 pazienti (follow-up medio 17 mesi) con scompenso cardiaco da cardiomiopatia dilatativa idiopatica: · il 12% dei pazienti era affetto da ipotiroidismo (conclamato nel 3% e subclinico

nel 9%), · il 7% da ipertiroidismo subclinico e · il 4% da sindrome da bassa T3 (TSH ed FT3 inferiori ai valori normali). Al ridursi di FT3 e all’aumentare di TSH la funzione cardiaca è risultata peggiore (classi NYHA III e IV) nell’analisi trasversale e la mortalità è aumentata nell’analisi di sopravvivenza. Considerando la funzione tiroidea globale piuttosto che i singoli parametri ormonali, l’ipotiroidismo conclamato è risultato il più forte predittore di mortalità (RR = 4.2), seguito dalla sindrome da bassa T3 (RR = 3.1) e dall’ipotiroidismo subclinico (RR = 2.9), mentre l’ipertiroidismo subclinico non ha mostrato impatto sulla mortalità. Risultati del tutto analoghi sono stati riscontrati limitando l’analisi alla mortalità cardiovascolare.

Cuore e diabete

Diabete mellito tipo 1 come causa di miocarditi su base autoimmunitaria ma, soprattutto, ….

gestione del diabete in corso di miocardite e nelle sue varie fasi di stabilità o instabilità emodinamica.

…………. e per la gestione della complessità.

è cambiato il rapporto Medico - Paziente

Il paziente è “condiviso”

(“shared patient”)

in un

sistema di assistenza

Conseguenza …

Frammentazione del paziente: politerapia, interferenze farmacologiche, Tra farmaco e farmaco, tra farmaco e patologie concomitanti….

Conseguenza …

Complexity as an entanglement of several conditions

• the entanglement / overlapping influences of two or more systems in the same individual, for example, presence of:

– physical diseases,

– psychological dysfunctions,

– social and economic stress,

– polypharmacy.

L. Boltzmann Istitute for the Sociology of Health and Medicine,

(University of Vienna)

Definition: Complex Patient

Complex patient:

• Person with two or more chronic conditions

• Where each condition may influence the care of the other condition(s) through

– Limitations of life expectancy,

– Interactions between drug therapies,

– And/or direct contraindications to therapy for one condition by other conditions themselves

Funding Opportunity Announcement (FOA) - Technical Assistance Conference Call, October 15, 2007

Agency for Healthcare Research and Quality

La Medicina centrata sul paziente è , prima di tutto, una metafora.

«Paziente-centrica» in contrasto con «Medico-centrica» e sostituisce un universo tolemaico che ruota attorno al medico,

con una galassia copernicana che ruota attorno al paziente. Il difetto nella metafora è che il paziente e il medico devono

coesistere in un rapporto terapeutico, sociale ed economico di prerogative reciproche e molto intrecciate.

Nessuno è il re, nessuno è il sole.

N Engl J Med 2012; 366:782-783

GRAZIE PER L’ATTENZIONE